(2023-01-06) Efectos adversos de la corticoterapia (doc).docx

EFECTOS ADVERSOS
DE LA
CORTICOTERAPIA
Clara María Muñoz Villanova
Andrea Barrado Ballestero
CS. SAN JOSE CENTRO R1

INDICE
1. Justificación
2. Anatomía
3. Fisiología
3.1 Glucocorticoides endógenos
3.2 Glucocorticoides sintéticos
4. Mecanismo de acción
5. Usos terapéuticos
6. Efectos adversos
6.1 Hiperglucemia
6.1.1 Hiperglucemia por glucocorticoides transitorios
6.1.2 Pacientes con glucemias <200mg/dl
6.1.3 Pacientes con glucemias >200mg/dl
6.1.4 Hiperglucemia por glucocorticoides permanentes
6.2 Osteoporosis
6.2.1 Aspectos clínicos
6.2.2 Manejo clínico
6.3 Obesidad
6.4 Inmunodepresión
6.5 Ulcera gástrica
6.6 Enfermedad cardiovascular
6.7 Función gonadal
7. Indicaciones para retirar la corticoterapia
7.1 Régimen recomendado
8. Conclusiones
9. Bibliografia

1. Justificación
Los corticoides fueron descubiertos en 1935 y aprobados por la FDA (Food and Drug
Administration) en 1950. Son potentes antiinflamatorios e inmunosupresores, sus
múltiples posibilidades de administración asi como su espectro de acción hacen que
sean unos fármacos habituales en la práctica diaria. Según el Ministerio de Sanidad,
Consumo y Bienestar Social, el consumo de corticoides se ha mantenido estable en los
últimos años. En 2019, se vendieron un total de 78.530.478 unidades de corticoides en
España, lo que representó un gasto total de 170,5 millones de euros.
Durante su uso se recomienda el control de la glucemia, el lipidograma, los electrolitos
séricos, el peso, la tensión arterial, la temperatura corporal, la visión y la densidad ósea.
Si bien sus efectos son en múltiples y pueden ser muy beneficiosos, sus efectos adversos
también son numerosos y aumentan con las dosis más altas, más prolongadas y más
frecuentes. La justificación de esta sesión se basa en la publicación de estudios, uno de
ellos en la revista American Journal of Medicine donde se encontró que la educación de
los pacientes y por tanto de los sanitarios, sobre los efectos secundarios de los
glucocorticoides redujo significativamente la incidencia de efectos secundarios en
comparación con un grupo control.
2. Anatomía
Las hormonas corticosteroides son producidas por las glándulas suprarrenales,
glándulas de secreción endocrina que están situadas en la parte superior de los riñones.
Algunos autores refieren que estas glándulas constan de dos órganos endocrinos
separados: la corteza suprarrenal y la médula suprarrenal. Estos órganos son diferentes
por su origen embriológico y por las hormonas que secretan, sin embargo, comparten
el riego sanguíneo, y su principal fuente de sangre arterial son las arterias
diafragmáticas, aorta abdominal y renal; su vía venosa de drenaje está dada por un
sistema porta-intraadrenal, que va desde la corteza hasta la médula suprarrenal.
Histológicamente, la corteza está dividida en tres zonas diferentes:
a. La zona glomerular, donde se sintetizan los mineralocorticoides (aldosterona).
b. La zona fasciculada, donde se secretan los glucocorticoides (cortisol).
c. La zona reticular, de donde deriva la síntesis de andrógenos
(dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y androstenediona). A su vez, la
médula produce epinefrina y norepinefrina.

Figura 1. Anatomia glándula suprrarenal
3. Fisiología
El colesterol es la molécula precursora (80% exógeno) de la cual derivan, por medio de
diferentes vías metabólicas, la aldosterona, el cortisol y los andrógenos; las dos primeras
hormonas se caracterizan por poseer 21 carbonos (C) en su estructura, en tanto que los
andrógenos sólo cuentan con 19 C; sin embargo, su estructura química es similar, lo que
hace que la especificidad de unión a sus receptores no sea total, esto explica el concepto
de que ninguna de las tres hormonas tiene acciones puras.
La Figura 2 esquematiza el proceso metabólico para la síntesis de las hormonas
suprarrenales a partir del colesterol. Esta síntesis es un proceso continuo, ya que en
ninguna parte del organismo hay reservorios de estas hormonas. El estímulo para la
producción de cada una de las hormonas es diferente; la síntesis de aldosterona se
aumenta cuando hay bajas concentraciones séricas de sodio (Na) o altas
concentraciones de potasio (K), por la acción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH)
o por la estimulación directa de la angiotensina II y III sobre receptores específicos en la
zona glomerular.
Por su parte, el cortisol está autorregulado por el eje hipotálamo-hipofisiario-
suprarrenal (H-H-S), el cual tiene un sistema de retroalimentación negativa: al haber
aumento de las concentraciones séricas de cortisol, subsecuentemente disminuye la
secreción de hormona liberadora de cortisol (CRH) en el hipotálamo y, por lo tanto, de
ACTH en la hipófisis anterior. En condiciones fisiológicas el adecuado funcionamiento
del eje H-H-S mantiene la secreción de cortisol a razón de 20 mg/día, lo que permite la
sincronización con un patrón circadiano; sin embargo, en situación de estrés
inflamatorio, la liberación de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF),
e interluquinas (IL 1 y 6) estimulan el eje H-H-S y éste bloquea la respuesta inflamatoria;
de la misma manera, otras situaciones de estrés, como la hipoglucemia y la fiebre,
estimulan la liberación de ACTH.
Así mismo, la regulación de la síntesis de andrógenos está determinada por la ACTH; no
obstante, hay que recordar que sólo un 5% de los andrógenos provienen de la glándula

suprarrenal, su producción masiva se genera en los testículos y ovarios, por lo tanto allí
los sistemas de regulación son otros.
Figura 2. Origen metabólico de las hormonas suprarrenales
3.1 Glucocorticoides endógenos
Es indiscutible que la supervivencia del ser humano, fisiológicamente hablando,
depende del cortisol, pero ¿qué ocurre en cada sistema, cada célula, cada proceso para
que estas hormonas sean indispensables para la vida?
Los glucocorticoides endógenos desempeñan un papel fundamental en la homeostasis
de casi todos los sistemas corporales, sus influencias directas e indirectas sobre éstos
permiten un adecuado funcionamiento e interacción para mantenernos activos. El
cortisol es la hormona biológicamente activa que se metaboliza a cortisona y otros
metabolitos inactivos y cuyo papel no ha sido establecido claramente aún. La producción
de cortisol fluctúa con el ciclo circadiano, al variar entre 10 mg a 400 mg día en
situaciones de estrés. La concentración mayor de cortisol está entre las 6:00 a. m. y las
9:00 a. m. y su menor concentración se encuentra entre las 8:00 p. m. y las 2:00 a. m.
Ésta es la razón por la cual los corticoides deben ser administrados en la mañana
simulando la producción endógena.
Figura 3. Ciclo del fisiológico del cortisol
Algunos de los sistemas corporales que se ven influenciados por el cortisol son por
ejemplo, el metabolismo de los carbohidratos, proteínas, lípidos y el balance de líquidos
y electrolitos.
En el tejido periférico, los glucocorticoides bloquean la utilización de glucosa y la
captación de ésta por adipocitos, fibroblastos, timocitos y leucocitos; inducen lipólisis y
proteólisis, lo que genera aminoácidos y glicerol para la gluconeogénesis hepática, y, a
este mismo nivel, el depósito de glucosa en forma de glucógeno.
Clínicamente, el cortisol actúa antagonizando la insulina, lo que mantiene adecuadas
concentraciones séricas de glucosa.

Los glucocorticoides en el tejido adiposo facilitan la respuesta lipolítica al AMPc, sin
embargo, no ejercen ningún cambio en el perfil lipídico plasmático. Respecto al Ca++,
éstos reducen su absorción intestinal, al antagonizar la vitamina D y aumentar su
excreción renal. En el estómago mantienen una adecuada producción de ácido
clorhídrico. En el espacio renal aumentan la filtración glomerular y la eliminación de
ácido úrico, e inducen la reabsorción de Na+ y la excreción de K+ en los túbulos distales.
Mantienen el tono vascular por medio de una acción permisiva en el sistema renina-
angiotensina y aumenta la sensibilidad a las catecolaminas en el sistema circulatorio.
El sistema nervioso central también se ve afectado indirectamente por la acción del
cortisol, el cual ayuda a mantener un apropiado estado de ánimo y vigilia; la hipótesis
planteada es que los glucocorticoides aumentan la excitabilidad neuronal mediada por
receptores citoplasmáticos. Los glucocorticoides realizan sus acciones a través de la
unión a un receptor intracitoplasmático específico, llamado receptor glucocorticoide
humano (HGR), el cual pertenece a la superfamilia de receptores hormonales nucleares
de factores de transcripción activados por ligando. Al igual que todos los miembros de
esta superfamilia, el HGR en su estado dimérico, media la transactivación de genes diana
mediante su unión a "Elementos de respuesta a glucocorticoides" (GRE) específicos en
una región promotora del DNA , y su interacción con determinados coactivadores, darán
lugar a los dos mecanismos de acción génica: transactivación (inducción de la
transcripción génica) o transrepresion (represión de la transcripción genética) ,
controlando de esta forma la expresión de genes vinculados con procesos de
inflamación, respuesta a estrés, homeostasis de la glucosa y del metabolismo lipídico.
En el sistema hematopoyético induce la producción de leucocitos y eritrocitos por medio
de la estimulación indirecta de la eritropoyetina. Así mismo, reduce:
a. La concentración, distribución y función de linfocitos T (más que de linfocitos B).
b. La cantidad de eosinófilos e histamina liberada por los basófilos.
c. La adherencia, capacidad fagocitaria y citotoxicidad de los monocitos-macrófagos.
d. La síntesis de prostaglandinas y leucotrienos.
El sistema neuroendocrino interactúa con el eje H-H-S regulando la respuesta
inflamatoria. Las citoquinas y los mediadores de la inflamación activan receptores
periféricos del dolor, sus axones se proyectan al asta dorsal de la médula, donde hacen
sinapsis con el tracto lemniscal, el cual lleva señales de dolor al tálamo y la corteza
somatosensorial. La activación de esta vía nociceptiva estimula el eje H-H-S.
Con lo anteriormente nombrado, se entiende que un aumento suprafisiológico de la
concentración de glucocorticoides genera efectos adversos indeseables ampliamente
distribuidos en los diferentes procesos.
3.2 Glucocorticoides sintéticos
Existe, en la actualidad, una gran variedad de moléculas de laboratorio, las cuales se
asemejan en su núcleo que posee 21 C; pero pequeños cambios, generalmente en sus
radicales, las hace diferentes en términos de potencia antiinflamatoria, acción
terapéutica y efectos adversos mineralocorticoideos, lo cual impacta de manera
importante los resultados terapéuticos, la tolerabilidad y la seguridad de los pacientes.

Potencia
Aunque la potencia es un término netamente farmacológico, en el manejo de
corticoides es importante por su relación directa con los efectos terapéuticos. La
potencia en los esteroides hace referencia a la capacidad de éstos para producir efectos
sobre el metabolismo de los carbohidratos, la respuesta inflamatoria y la dinámica del
Na y K. Según lo anterior, los esteroides se han clasificado en glucocorticoides para
aquellas moléculas que preferentemente tienen acción sobre los carbohidratos y la
inflamación, así como se han llamado mineralocorticoides los que afectan al Na y K.
El cortisol es el referente para el cálculo de la potencia glucocorticoide, mientras que
para la potencia mineralocorticoide el referente es la aldosterona.
La eficacia clínica es, entonces, el resultado de esa potencia farmacológica sumado al
tiempo que cada molécula logre estar en contacto con el receptor de las células donde
el esteroide va a producir el efecto.
La potencia antiinflamatoria se mide como la relación entre el efecto (E) producido y la
duración de la concentración (C) del fármaco. Esta medición se realiza al observar el
cambio en biomarcadores introducidos en un medio celular donde se ha inducido la
liberación de fosfolípidos de la membrana citoplasmática, la producción de
fosfolipasa A2 y, adicionalmente, los corticoides a los cuales se desea determinar la
potencia. A partir de este momento se observa el grado de inhibición de la
fosfolipasa A2 y de la ciclooxigenasa 2. El Emax (efecto máximo conseguido) y
CE50 (concentración a la que se logra el 50% del máximo efecto) darían lugar a la
siguiente fórmula:
Tabla 1. Moléculas sintéticas corticosteroides
En la práctica clínica es importante tener en cuenta la vida media, así como la potencia
glucocorticoide y mineralocorticoide, para lograr el efecto terapéutico deseado en cada
condición y disminuir el riesgo de producir eventos adversos .
Farmacocinética
Los glucocorticoides generalmente son profármacos lipofílicos, que alcanzan una
biodisponibilidad del 60% al 100% cuando se administran por vía oral. Más del 90% de
los glucocorticoides se unen reversiblemente a dos proteínas para su distribución; éstas
son la albúmina, la cual tiene una alta capacidad de unión, pero baja afinidad por el
cortisol, y la transcortina, o también llamada globulina de unión al
corticosteroide (CBG), que posee una alta afinidad, pero poca capacidad. Sólo la porción

libre de corticoide en sangre obtiene la interfase e interactúa con los receptores de
membrana.
El metabolismo de los glucocorticoides es un proceso de dos pasos: en el primero, se
adicionan átomos de oxígeno o hidrógeno y, en el segundo, ocurre la conjugación, para
posteriormente ser excretados por el riñón en metabolitos inactivos hidrofílicos.
Tabla 2. Tabla comparativa de potencias, tiempo de vida media y dosis equivalentes de
corticoides.
La enzima encargada de controlar la disponibilidad de los glucocorticoides en los
receptores de glucocorticoides o mineralocorticoidese es la 11 β hidroxiesteroide
dehidrogenasa (11β - HSD). La tipo 1 (11β - HSD1) se encuentra bien distribuida en el
tejido blanco de los glucocorticoides y convierte la cortisona inactiva en cortisol,
mientras que la tipo 2 (11β - HSD2) está más distribuida en los tejidos blancos de los
mineralocorticoides y convierte el cortisol en cortisona; de esta manera, conforma un
papel protector para que los receptores de mineralocorticoides no sean ocupados por
cortisol. Cuando la capacidad de esta enzima se excede, el efecto de los glucocorticoides
aumenta; de esta manera, a dosis bajas de glucocorticoides se esperarían efectos
mineralocorticoides reducidos, y a altas dosis de glucocorticoides se esperarían efectos
mineralocorticoides aumentados).
La influencia de otros fármacos en la farmacocinética de los glucocorticoides: la
coadministración de inductores enzimáticos, como barbitúricos, carbamazepina,
fenitoína, rifampicina, aumentan la depuración y disminuyen la vida media de la
prednisolona y la metilprednisolona. Este concepto es muy importante, ya que en
condiciones clínicas en que se utilizan simultáneamente, como en el lupus eritematoso
con compromiso del SNC, esta asociación disminuiría la eficacia del corticoide y

justificaría dosis más altas de éste. La coadministración de los inhibidores del citocromo
p450 como el ketoconazol y la claritromicina disminuyen la depuración y aumentan la
vida media de la metilprednisolona y la dexametasona, mientras que la prednisolona no
se ve afectada. Sin embargo, la administración de macrólidos a corto plazo no requiere
reducción de las dosis de glucocorticoides. Los anticonceptivos orales disminuyen la
depuración de prednisolona.
4. Mecanismo de acción
Los glucocorticoides tienen dos vías principales para producir sus efectos:
1. Mecanismos no genómicos: generados a dosis altas y de manera rápida, como la
alteración de membranas celulares.
2. Mecanismos genómicos: generados a dosis bajas y de manera lenta; por ejemplo:
síntesis de proteínas antiinflamatorias inhibidoras de citoquinas.
Mecanismos no genómicos
Los mecanismos no genómicos están caracterizados por el rápido inicio del efecto < 15
minutos, tiempo en el cual no alcanza a ocurrir transcripción génica ni traducción
proteica. Adicionalmente, pueden ser clasificados en mecanismos específicos (cuando
los GC interactúan con el RG) y mecanismos inespecíficos (donde no hay interacción con
el receptor). El mecanismo no genómico ha sido usado para explicar el aumento del
efecto clínico de la terapia de pulso con dosis de GC > 250 mg. El mecanismo no
genómico específico está medido por la vía clásica de interacción GC-RG, mientras que
el inespecífico se debe a la interacción directa de los glucocorticoides con la membrana
celular, que se explica debido a las características lipofílicas de los GC, que hacen que se
disuelvan en la membrana celular lipídica y modifiquen las propiedades físico-químicas
de ésta, afectando la actividad de las proteínas asociadas a la membrana.
Mecanismos genómicos
Los receptores de glucocorticoides pertenecen a una superfamilia que incluye los
receptores de hormonas tiroideas, vitamina D, ácido retinoico y hormonas sexuales.
Actúan como factores transcripcionales activados por el ligando (la hormona o vitamina
correspondiente), que alteran, por diversos mecanismos, la transcripción génica.

Figura 4. Mecanismo de acción genómico de los glucocorticoides
En el espacio plasmático los glucocorticoides (GC) se encuentran ligados a las proteínas
ligadoras de glucocorticoides (CBG). Al penetrar el GC al interior celular, en el citoplasma
se unen a su receptor específico (R), se dimerizan y se traslocan al núcleo donde ejercen
su acción sobre el ADN, se une a secuencias específicas de bases,
denominadas elemento de respuesta a glucocorticoides (GRE); de esta manera, actúa
sobre el gen promotor, e induce la síntesis de ARN mensajero. Éste sale al citoplasma y
es traducido en los ribosomas, para formar proteínas que son secretadas o permanecen
dentro de la misma célula, lo que constituye el brazo efector de la respuesta .
5. Usos terapéuticos
Como antiinflamatorios, los glucocorticoides logran la reducción de la concentración,
distribución y función de los leucocitos periféricos, de la síntesis de prostaglandinas,
leucotrienos, enzimas proinflamatorias, producción de peróxido por los neutrófilos,
eosinófilos e inmunoglobulinas, desencadenando la apoptosis y disminuyendo factores
quimiotácticos, como la IL 3, IL5. Causan vasoconstricción, lo que disminuye la
permeabilidad capilar, inhibiendo la actividad de kininas, endotoxinas bacterianas y
cantidad de histamina liberada por basófilos. A continuación, se enumeran algunas de
las múltiples indicaciones de los glucocorticoides en la práctica clínica.
Tabla 3. Indicaciones de los glucocorticoides en la práctica clínica.
6. Efectos adversos de la corticoterapia
Si la farmacovigilancia de los glucocorticoides se hiciera de manera controlada, se
encontrarían muchos más eventos adversos reportados por los pacientes y por los
médicos y serían subsecuentemente relacionados con el uso de dichos esteroides. Lo
que ocurre en la práctica clínica real es que moléculas de alta potencia y larga duración
están generando eventos adversos hasta por doce meses después de su utilización,
momento en el cual el paciente no hace la asociación, se obvia el reporte del evento
adverso y la retroalimentación que los médicos deberían recibir en torno al manejo
cuidadoso y racional de los corticoides se pierde en el tiempo.

A continuación, describimos los principales efectos indeseables de una terapia a altas
dosis, por largo tiempo, o de esquemas terapéuticos inapropiados.
6.1 Hiperglucemia: el aumento de la gluconeogénesis y resistencia a la insulina; esto
puede llevar a diabetes mellitus.
El mecanismo predominante responsable de la hiperglucemia después de la
administración de corticoides es la reducción de la captación de glucosa por resistencia
a la insulina hepática y periférica pero también por inhibición de la secreción de la
insulina, lo que condiciona sobre todo hiperglucemia postpandrial. A pesar de la amplia
experiencia con el uso de corticoides, sorprendentemente, disponemos de escasa
información respecto al patrón de la hiperglucemia inducida por los mismos.
El patrón de la hiperglucemia inducida por los glucocorticoides se caracteriza por una
hiperglucemia postprandial muy marcada y un escaso efecto sobre la glucemia basal. En
la actualidad no disponemos de evidencia científica sobre qué fármacos
hipoglucemiantes y qué pautas de administración son más eficaces a la hora de
conseguir un adecuado control glucémico y una menor tasa de complicaciones en los
pacientes con hiperglucemia inducida por glucocorticoides. Por lo tanto, las
recomendaciones propuestas se basan en la fisiopatología del proceso, el mecanismo y
perfil de acción de los diferentes fármacos hipoglucemiantes y la experiencia clínica.
Para ello es importante evaluar, en primer lugar, el grado de intolerancia a la glucosa
preexistente y el tratamiento de la misma, y la situación clínica del paciente y el grado
de hiperglucemia que presenta. En segundo lugar, es imprescindible determinar el tipo,
la dosis y la frecuencia de la administración del glucocorticoide. Finalmente, es necesario
conocer el mecanismo de acción, la farmacocinética y la farmacodinamia de los distintos
fármacos hipoglucemiantes disponibles. Otro aspecto relevante, al afrontar el
tratamiento de la hiperglucemia inducida por glucocorticoides, es diferenciar si el
tratamiento con glucocorticoides será transitorio y de corta duración o indefinido y de
larga duración. Todo ello condicionará tanto los objetivos como la selección y la pauta
de administración de las medidas hipoglucemiantes.
En el caso de los glucocorticoides de acción intermedia (prednisona, metilprednisolona
y deflazacort) administrados en una dosis matutina, la hiperglicemia tiene un pico a las
4-8 h y una duración de 12-16 horas, causando una hiperglucemia postprandial muy
marcada, que se manifiesta con hiperglucemias por la tarde y noche, mientras que la
finalización del efecto durante la noche se refleja en la ausencia o mínima elevación de
la glucemia basal.
En cambio, los glucocorticoides (dexametasona, triamcinolona acetónido
intraarticular…) de vida media larga, tienen un efecto más prolongado alcanzando una
duración estimada de 20 horas en sujetos sanos, pero, en la práctica clínica parece
prolongarse hasta las 36 horas, por lo que la hiperglicemia se prologara por mayor
tiempo, manifestando hiperglicemia en ayunas. Así también en el caso de usar doble
dosis de corticoides de corticoides de acción intermedia alcanzaremos una cobertura de

entre 24 a 36 horas, por lo que el efecto hiperglicémico se prolongara por este lapso de
tiempo, también manifestando hiperglicemia en ayunas.
 GAA: Glucemia Ayunas alterada
 GPA: Glucemia postalmuerzo
 GAC: Glucemia antes de la cena.

En el diagnóstico de la diabetes / hiperglicemia inducida por corticoides diversos
estudios recomiendan los mismos criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus:
a) glucemia en ayunas superior a 126 mg/dl
b) glucemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl acompañada de
síntomas clásicos
c) HbA1c >6,5%, d) glucemia a las 2 h de la sobrecarga oral de glucosa >200 mg/dl.
Sin embargo, dada la fisiopatología, farmacocinética / farmacodinamia, así como el
patrón de la hiperglucemia inducida por glucocorticoides los diversos artículos revisados
indican la baja sensibilidad diagnóstica de estos criterios, siendo que por una parte el
uso de la glucemia en ayunas, por las razones que se expusieron, infravalora la
hiperglucemia inducida por glucocorticoides en caso de tratamiento con
glucocorticoides de acción intermedia en monodosis matutina. Por este motivo se
recomienda el uso de la HbA1c como método para el diagnóstico en los pacientes con
tratamiento con corticoides por más de 2 meses, no siendo útil en casos de tratamiento
con glucocorticoides con duración menor, ofreciendo un resultado falsamente negativo.
Por este motivo se considera que el criterio más útil para el diagnóstico de la diabetes
esteroidea es la presencia de glucemias >200 mg/ dl. Por tanto una de las preguntas que
siempre debemos hacernos en este tipo de casos es cuánto tiempo durara el
tratamiento con corticoides.
Un aspecto que debemos tomar en cuenta que en la mayor parte de los artículos
revisados no se realizó glicemia previo al inicio de tratamiento con corticoides, incluso
existen trabajos en los que se reporta que pese al uso de dosis de corticoide a dosis
inmunosupresoras no se realizaron glicemias de control hasta que los pacientes
desarrollaron síntomas evidentes de hiperglicemia, constituyendo un ejemplo de la poca
importancia que se le otorga a este efecto secundario.
Es inevitable preguntarse cuál es entonces la estrategia diagnostica que debemos
emplear en este tipo de casos. Un estudio realizado por la Universidad de Mie (Japón),
en la que se administró prednisolona a un grupo de pacientes con enfermedades
neurológicas, determino que la glicemia plasmática realizada a las dos horas posteriores
al consumo del almuerzo tuvo una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de
pacientes con diabetes / hiperglicemia inducida por corticoides, y el control de glicemia
2 horas posterior a la ingesta de la cena tuvo una sensibilidad del 76,9% . Por esto,
podemos indicar que la glicemia postprandial, realizada tras la ingesta del almuerzo
diario puede ser tomada como el Gold estándar.
Como se ha comentado, en la actualidad no existe clara evidencia sobre qué fármacos
hipoglucemiantes y qué pautas de administración son más eficaces para mantener un
adecuado control glucémico, así como tampoco cuales ofrecen menor tasa de
complicaciones.

El objetivo general es conseguir glucemias lo más estables posibles, con pocas
fluctuaciones, reduciendo las hiperglucemias postprandiales, previniendo
probables descompensaciones agudas que puedan conducir al enfermo a situaciones
graves, por ejemplo, coma hiperosmolar, así como evitando el riesgo de hipoglucemias.
Por ello, es aconsejable planificar con antelación un esquema terapéutico adecuado
para evitar imprevistos. En general en casos de tratamientos cortos, lo más aconsejable
es reforzar las medidas higiénico-dietéticas, incrementando temporalmente la dosis de
fármacos antihiperglicemiantes, así como optimizar la frecuencia y número de controles
glucémicos. Sin embargo, en caso de tratarse de una indicación que parece probable
prolongue la necesidad de tratamiento corticoide, tarde o temprano habrá que
considerar insulinizar al paciente. De hecho, el tratamiento esteroideo es una de las
indicaciones de insulinización temporal o transitoria.
Tratamiento de la hiperglucemia inducida por glucocorticoides
6.1.1 Hiperglucemia por glucocorticoides transitorios
Representan una gran proporción de las indicaciones de los tratamientos con
glucocorticoides. Se caracterizan por dosis altas iniciales y reducción progresiva de las
mismas, según la respuesta obtenida y la evolución del proceso para el que se indicó,
hasta la supresión. Este tipo de pautas de glucocorticoides se caracterizan por
hiperglucemias moderadas-severas iniciales con cambios bruscos de la glucemia, en
respuesta a los cambios de la dosis de glucocorticoides, y su carácter transitorio al volver
la glucemia al estado inicial después de suspender el tratamiento con glucocorticoides.
Por tanto, las medidas hipoglucemiantes ideales para tratar estas situaciones tienen que
ser potentes, con inicio de acción inmediato y sin límite de acción hipoglucemiante, para
contrarrestar la hiperglucemia habitualmente importante y de instauración rápida como
lo es la hiperglucemia desencadenada por los glucocorticoides. También es importante
que sean titulables y con suficiente flexibilidad para adaptar el efecto hipoglucemiante
al patrón de hiperglucemia y los cambios de dosis de glucocorticoides.
En general, la eficacia de los antidiabeticos orales en el tratamiento de la hiperglucemia
inducida por glucocorticoides es limitada. Dada la limitada potencia hipoglucemiante,
que no permite corregir la hiperglucemia en muchas situaciones, asi como a la duración
de su acción. En general, el perfil de acción de los hipoglucemiantes orales a lo largo del
día no suele coincidir con el patrón de hiperglucemia inducida por los glucocorticoides.
Además, la mayoría de los hipoglucemiantes orales disponibles tienen un inicio de
acción lento y/o una titulación muy limitada o nula, lo que les confiere escasa capacidad
de adaptación a los importantes cambios en los requerimientos de acción
hipoglucemiante que conllevan los cambios en las de dosis de glucocorticoides. También
debemos tener en cuenta que muchas de las situaciones que requieren corticoides
representan una contraindicación formal para la utilización de hipoglucemiantes orales.
Por estos motivos, el uso de hipoglucemiantes orales quedará reservado para el
tratamiento de hiperglucemias inducidas por glucocorticoides de carácter leve
(glucemias <200mg/dl) en pacientes sin diabetes conocida o con diabetes conocida y
adecuadamente controlada con medidas higiénico-dietéticas o hipoglucemiantes

orales. En el resto de las situaciones, la insulina suele ser el tratamiento de elección por
razones de eficacia y seguridad. Ofrece un inicio de acción inmediato, potencia
hipoglucemiante ilimitada, fácil y rápida titulación de dosis, y los diferentes tipos de
insulina disponibles permiten confeccionar pautas de administración con efecto
hipoglucemiante adecuado a los diferentes perfiles hiperglucemiantes inducidos por los
glucocorticoides. Las pautas de manejo de la hiperglucemia inducida por corticoides que
proponemos a continuación tienen en cuenta estos aspectos
6.1.2 Pacientes con glucemias <200mg/dl
En los pacientes sin diabetes previa, cuando se administran glucocorticoides a dosis
bajas y las glucemias preprandiales son <200mg/dl, se puede intentar el tratamiento con
hipoglucemiantes orales. Al no disponer de estudios que comparen diferentes
estrategias, la elección del hipoglucemiante oral dependerá del tipo y pauta de
glucocorticoide iniciado y de las ventajas e inconvenientes potenciales de los
hipoglucemiantes orales para el tratamiento de la hiperglucemia inducida por
glucocorticoides .
Agentes Ventajas Inconvenientes
Metformina • Mecanismo de acción
(insulinosensibilizador)
• No hipoglucemia
• Elevada seguridad
• Inicio de acción lento
• Efecto predominante sobre la glucemia basal
• Necesidad de titulación de dosis inicial
(tolerancia)
• Efecto hipoglucemiante poco predecible y no
modificable
• Contraindicada en la insuficiencia renal y en
situaciones hipoxemiantes que puede requerir
corticoides
Sulfonilureas(gliben
clamida,
glimepirida,
glipizida y
gliclacida)
• Inicio de acción
inmediato
• Efecto prolongado (24 h)
• Efecto predominante sobre la glucemia basal
• Efecto hipoglucemiante poco predecible y
poco modificable
• Riesgo moderado-alto de hipoglucemia
Glinidas(repaglinid
a)
• Inicio de acción inmediato
y sobre glucemia
postprandial• Corta
duración de efecto (4-6 h)
• Posibilidad de titulación
mínima de dosis
• Riesgo bajo de hipoglucemia
• Efecto poco predecible
Glitazonas(pioglitaz
ona)
• Mecanismo de acción
(insulinosensibilizador)
• No hipoglucemia
• Inicio de acción en 4-6 semanas
d) Efecto predominante sobre la glucemia
basal
e) Efecto hipoglucemiante poco predecible y
no modificable

• Riesgo de insuficiencia cardíaca por retención
de líquidos (posiblemente aumentado con
corticoides)
Idpp4 (sitagliptina,
vildagliptina y
saxagliptina)
y sobre la glucemia
postprandial• No
hipoglucemia
modificable
• Escasa experiencia de uso
Análogos GLP-
1(exenatida ,
liraglutida)
y sobre la glucemia
postprandial
• No hipoglucemia
modificable
• Escasa experiencia de uso
• Mala tolerancia inicial (30% náuseas y
vómitos)
• Necesidad de titulación progresiva de dosis
para mejorar tolerancia
• Administración subcutánea
Tabla 4. Agentes hipoglucemiantes no insulínicos disponibles. Ventajas e inconvenientes
en la hiperglucemia inducida por el tratamiento transitorio con glucocorticoides
En los pacientes con glucocorticoides de acción intermedia en dosis matutina, los
preparados con acción incretina y las glinidas son preferibles a las sulfonilureas por
razones de seguridad, ya que el tratamiento con sulfonilureas conlleva un importante
riesgo de hipoglucemia nocturna. Los fármacos con efecto incretina, sobre todo los
inhibidores de la DPP-4 por su buena tolerancia y comodidad, son probablemente los de
primera elección por su inicio de acción inmediato, efecto predominante sobre la
glucemia postprandial y la ausencia de riesgo de hipoglucemia al ser su efecto
hipoglucemiante glucosa-dependiente. Además, en una publicación reciente la
perfusión intravenosa de exanetida previene la intolerancia a la glucosa inducida por
altas dosis de prednisolona en sujetos sanos. Las glinidas permiten una mínima titulación
de dosis, tienen un inicio de acción inmediato y corta duración de efecto, lo que facilita
la adaptación al perfil hiperglucemiante de los corticoides y reduce el riesgo de
hipoglucemias en la madrugada, coincidiendo con la desaparición de la acción
hiperglucemiante de los corticoides. El papel de la metformina y sobre todo de la
pioglitazona en estas situaciones es muy limitado por su inicio de acción lento. Esta
estrategia terapéutica también se puede aplicar en pacientes con diabetes tipo 2 bien
controlada con medidas higiénico-dietéticas solas o con medidas higiénico-dietéticas e
hipoglucemiantes orales. En estos casos se añadiría al tratamiento habitual el fármaco
hipoglucemiante seleccionado, considerando aquellos con efecto sinérgico e indicación
aceptada, durante el periodo de tratamiento con glucocorticoides.
En los casos que la hiperglucemia haya sido inducida por glucocorticoides de acción
intermedia en 2 o más dosis diarias, preparados de larga duración como la
dexametasona o por glucocorticoides intraarticulares, las sulfonilureas también podrían
ser una opción terapéutica ya que, al mantenerse el efecto hiperglucemiante las 24h, el

riesgo de hipoglucemia nocturna es menor. Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia
existe cuando se reducen las dosis y es muy elevado cuando se retira la dosis nocturna
de glucocorticoides.
6.1.3 Pacientes con glucemias >200mg/dl
Ésta será la situación con que nos encontraremos en la mayoría de ocasiones, tanto si
se trata de una diabetes esteroidea como, sobre todo, si se trata de una
descompensación hiperglucémica en pacientes con diabetes previa. En esta situación la
insulina será el fármaco de elección. La dosis inicial o el incremento de la dosis de
insulina la obtendremos a partir de dos variables que sabemos que aumentan la
resistencia insulínica, como son el peso del paciente y la dosis de corticoides
administrada. Posteriormente, la dosis de insulina se ajustará según las glucemias
capilares, con incrementos/reducciones en torno al 20%. Los cambios en la dosificación
de los glucocorticoides requieren ajustes paralelos y proporcionales de las dosis de
insulina. En los pacientes ambulatorios es primordial instruir al paciente o familiares en
el ajuste de la dosis de insulina según la glucemia y las modificaciones de la dosis de
glucocorticoides. La elección del tipo y pauta de insulina vendrá determinado por la
pauta hipoglucemiante previa del paciente y por el tipo y pauta de glucocorticoide
instaurada
En los pacientes con glucocorticoides de acción intermedia en monodosis matutina
(prednisona, prednisolona, deflazacort, triamcinolona) y sin tratamiento previo con
insulina:la dosis de insulina estimada se administrará en una única dosis de insulina
NPH/NPL/bifásica (mezclas de insulinas de acción rápida e intermedia) antes del
desayuno, manteniendo los hipoglucemiantes orales. Estos preparados de insulina son
los de elección, ya que su perfil de acción hipoglucemiante (pico de acción a las 4-6h y
duración del efecto de 12-15h) es el que mejor mimetiza el perfil de acción
hiperglucemiante de los corticoides de acción intermedia. La dosis inicial de insulina se
obtiene a partir del peso del paciente y la dosis de corticoides administrada. En los
pacientes tratados con insulina, la dosis adicional estimada (un 20-30% o según la dosis
de corticoides) se añadiría a las que recibía el paciente. El objetivo en la mayoría de
pacientes será alcanzar y mantener glucemias precena <140mg/dl sin hipoglucemias
prealmuerzo.
En los pacientes tratados con dos o más dosis de glucocorticoides de acción intermedia,
el total de la dosis de insulina estimada se repartirá como 2/3 antes del desayuno y 1/3
antes de la cena. Para la titulación de la dosis de la mañana se considerará la glucemia
precena y para la titulación de la dosis de la noche la glucemia antes del desayuno. Las
modificaciones de la dosis de glucocorticoide administrada por la mañana afectaran a la
dosis de insulina antes del desayuno, y los cambios de la dosis de glucocorticoide de la
noche a la insulina de antes de la cena.
Cuando se utilizan glucocorticoides de acción prolongada o intraarticulares
(betametasona, dexametasona), los análogos de insulina basal (glargina o detemir)
serán el tratamiento hipoglucemiante de elección. Por la ausencia de pico de acción y la

duración más prolongada, en comparación con las insulina intermedias, su perfil
hipoglucemiante se adapta mejor al perfil de hiperglucemia de estos preparados de
glucocorticoides y también se asocian con menor riesgo de hipoglucemia. La dosis de
insulina estimada se administrará en una dosis de insulina glargina o en 1 o 2 de insulina
detemir. Para la titulación de la dosis debemos tener en cuenta la glucemia basal o la
preprandial de la cena. En los pacientes con glucocorticoides administrados por vía
intraarticular, la retirada de la insulina o la vuelta a las dosis previas se realizará 2-3 días
después de la última infiltración.
En los pacientes tratados previamente con insulina, lo más práctico es modificar la pauta
habitual. El incremento de la dosis habitual de insulina diaria se estimará considerando
el peso corporal, el preparado y la dosis de glucocorticoide, como se indica en la tabla
5. El incremento de dosis calculado se sumará a la dosis total habitual del paciente,
distribuyéndola en las distintas administraciones de insulina en función de la pauta de
insulina habitual y la pauta de glucocorticoide, como se indica en la tabla 6.
Pauta de insulina
habitual
1 dosis matutina
de
glucocorticoide
de acción
intermedia
2 dosis de
glucocorticoide de
acción intermedia
Glucocorticoides de acción
prolongada/intraarticulares
Monodosis nocturna
de insulina
NPH/NPL/bifásica
Añadir el
incremento de
dosis estimado
en 1 dosis de
insulina
NPH/NPL/bifásica
predesayuno
Añadir el
incremento de
dosis estimado
como insulina
NPH/NPL/bifásica:
• 2/3
predesayuno
• 1/3 precena
Añadir el incremento de
dosis estimado como
insulina
NPH/NPH/bifásica:• 2/3
predesayuno• 1/3 precena
Insulina basal
(glargina/detemir)
Añadir el
incremento de
dosis estimado
en 1 dosis de
insulina NPH/NPL
predesayuno
Añadir el
incremento de
dosis estimado
como:
• 2/3 insulina
NPH/NPL
predesayuno
• 1/3 dosis
insulina basal
precena
dosis estimado como
insulina basal

2 dosis de insulina
(NPH/NPL/bifásicas)
Añadir el
incremento de
dosis estimado
como insulina
NPH/NPL/bifásica
predesayuno
Añadir el
incremento de
dosis estimado
como insulina
NPH/NPL/bifásica:
• 2/3
predesayuno
• 1/3 precena
dosis estimado como
insulina NPH/NPL/bifásica
:• 2/3 predesayuno
• 1/3 precena
Pauta de insulina Añadir el Añadir el Añadir el incremento de
basal-bolus incremento de incremento de dosis estimado como:
dosis estimado dosis estimado • 25% basa
como bolus:• como: l• 75% bolus (1/3 en cada
20% desayuno• • 25% basa comida)
40% almuerzo• l• 75% bolus (1/3
40% cena en cada comida)
Tabla 5.Adaptación del tratamiento en los pacientes tratados previamente con insulina,
considerando la pauta de insulina habitual y la pauta de glucocorticoides
Dosis de
prednisona
(mg/día)
Dosis de insulina
NPH/NPL
(UI/kg/día)
Dosis de
dexametasona
(mg/día)
Dosis de insulina
glargina/detemir
(UI/kg/día)
≥40 0,4 ≥8 0,4
30 0,3 6 0,3
20 0,2 4 0,2
10 0,1 2 0,1
Tabla 6. Estimación de la dosis de inicio de insulina en situaciones de hiperglucemia
inducida por glucocorticoides, según el preparado y la dosis de glucocorticoide.
6.1.4 Hiperglucemia por glucocorticoides permanentes
La indicación del tratamiento con glucocorticoides de forma indefinida o por periodos
muy prolongados es frecuente como tratamiento antiinflamatorio en procesos
reumatológicos, renales y neurológicos, y como tratamiento inmunosupresor en los
trasplantes de órganos.
La pauta de administración más frecuente es la administración de glucocorticoides de
acción intermedia en una sola dosis matutina, generalmente a dosis bajas y estables, y
a menudo en asociación con otros fármacos inmunosupresores, que también afectan el
metabolismo de los hidratos de carbono. En este contexto, la hiperglucemia es menos
prevalente, menos marcada y más estable. Estas características de la hiperglucemia
junto a su carácter permanente o prolongado condicionan objetivos de control y un

abordaje terapéutico distinto al planteado por los tratamientos con glucocorticoides
transitorios.
Los objetivos de control serán los recomendados para la mayoría de pacientes con
diabetes mellitus: glucemia preprandial <130mg/dl, postprandial <180mg/dl y
HbA1c <7%.
En resumen:
Figura 1. Algoritmo de manejo de la hiperglucemia inducida por el tratamiento
transitorio con glucocorticoides en pacientes sin tratamiento previo con insulina. En
ausencia de contraindicación, el tratamiento hipoglucemiante previo del paciente
deberá mantenerse.
Es también primordial en esta patología, diferenciar el manejo de ella desde Atención
Primaria o desde una planta de hospitalización, por eso, de manera resumida, se
exponen las principales diferencias:
Hospitalizados Atención Primaria

• Realizar glucemia capilar pre-prandial y 2 horas
post-prandial durante las primeras 48 horas de
inicio del Glucocorticoides, independientemente
de la pre-existencia o no de diabetes.
• Todo paciente con al menos un evento de
hiperglicemia ≥140 mg/dl posterior al inicio del
glucocorticoides, se hace el diagnóstico de
hiperglicemia inducida por esteroides y se deberá
solicitar HbA1c para diferenciar diabetes previa
entre diabetes de novo.
• El tratamiento de la hiperglicemia inducida por
esteroides debe plantearse cuándo los valores de
glucemia pre-pandriales son ≥140 mg/dl y las post-
prandiales son ≥200 mg/dl.
• Iniciar insulinoterapia a todo paciente
hospitalizado, considerando el tipo de
glucocorticoide indicado, dosificación y tiempo de
uso.
• Idealmente, preferir la insulina que su acción sea
similar al patrón de elevación glicémico del tipo de
glucocorticoide administrado por ejemplo: Insulina
NPH para pacientes en tratamiento con
glucocorticoides de acción intermedia o insulina
Glargina o Detemir para pacientes con
glucocorticoides de acción prolongada.
• Iniciar terapia con insulina a una dosis de 0,3 a 0,5
unidades/Kg/día.
• Aumentar la dosis de insulina cada 24 horas,
según el patrón de glucemia y cantidad total de
insulina por dosis de corrección utilizada según sea
el caso, hasta lograr las metas glucémicas.
• En pacientes hospitalizados que, a pesar de tener
un esquema basal-bolo, presentan hiperglicemia
severa (>400 mg/dl) o persistente y reciben altas
dosis de esteroides o por vía endovenosa, en los
que los requerimientos de insulina son difíciles de
predecir, iniciar bomba de infusión de insulina.
Las metas glicémicas para paciente en general son:
Glucemia pre-prandial <140 mg/dl y glicemia al
azar <180 mg/dl; en pacientes críticos o con riesgo
de hipoglicemia, flexibilizar las metas.
• Dado el patrón glucémico de los
glucocorticoides, el criterio de la ADA (American
Diabetes Asocciation) de glucemia en ayunas
>126mg/dl no es útil. La determinación de
glucemia capilar al azar >200mg/dl, asi como la
glucemia postalmuerzo y la precena los 2-3
primeros días de tratamiento, son los mejores
indicadores.
• En pacientes crónicos, que reciben
glucocorticoides por un tiempo prolongado, se
deberá realizar seguimiento glicémico cada 3-6
meses durante el primer año de su uso.
• Se deberá solicitar HbA1c para diferenciar
diabetes previa entre diabetes de novo.
• Considerar el tipo de glucocorticoide indicado,
dosificación y tiempo de acción para decidir el
tipo de tratamiento a utilizar.
• Estimar el uso de antidiabéticos orales en todo
paciente con glucemias <200 mg/dl, que tengan
diabetes controladas solo con medidas no
farmacológicas o en pacientes sin diabetes
previa o con tratamiento crónico con dosis bajas
de glucocorticoides, para
otros casos la insulina es la terapia de elección.
• Preferir el esquema basal-bolo de insulina
subcutánea
e iniciar dosis de insulina entre 0,1 a 0,2
unidades/Kg/ día y aumentar la dosis de insulina
en un 10 al 20% del total cada 24 a 48 horas
hasta lograr las metas glucémicas.
• Las metas glucémicas para pacientes en
general son:
Glucemia pre-prandial 80-130 mg/dl, post-
prandial <180 mg/dl y HbA1c <7%.
Tabla 7. Principales diferencias en el manejo entre el control de la glucemia en paciente
con corticoides en Atención Primaria y en planta de hospitalización.
6.2 Osteoporosis: Aumento del catabolismo proteico; esto puede generar emaciación,
osteoporosis (OP) y adelgazamiento de la piel.

Las concentraciones séricas suprafisiológicas de glucocorticoides causan numerosas
alteraciones en el metabolismo óseo y mineral. En conjunto, los glucocorticoides van a
disminuir la formación de hueso y a favorecer el aumento de la resorción ósea,
ocasionando un desequilibrio en el proceso de recambio óseo. Esto va a producir una
rápida pérdida de masa ósea, además de una alteración de la calidad del hueso.
Se considera actualmente que los glucocorticoides causan osteoporosis debido
principalmente a la acción directa que ejercen sobre las células óseas. La alteración
fundamental consiste en una reducción de la formación ósea. Los estudios
histomorfométricos han demostrado tanto una marcada reducción en los índices de
formación, como una disminución en la aposición mineral ósea y un tiempo de
mineralización prolongado, pudiendo estar reducida la cantidad de hueso reemplazado
en cada ciclo de remodelación hasta en un 30%. Además de esta acción primordial sobre
la formación ósea, también inducen, de forma temprana, un incremento acelerado de
la resorción ósea tras iniciar su administración, pudiendo ser el mecanismo responsable
de la rápida pérdida ósea que se produce. Con el uso continuado de glucocorticoides,
esa acelerada resorción ósea, mediada por osteoclastos, se ralentiza, manteniéndose la
acción supresora sobre la formación ósea como efecto dominante. En conjunto, la
resorción excederá a la formación ósea de forma persistente, con la consiguiente
pérdida progresiva de hueso.
6.2.1 Aspectos clínicos
Se va a producir una rápida pérdida de hueso trabecular (10-20%) ya en los 3 primeros
meses de iniciada la administración de corticoides, seguido de una pérdida más lenta de
un 2% por año a lo largo del tratamiento, por encima de lo que cabría esperar para la
edad o estado postmenopáusico en el caso de la mujer. A nivel de cuello femoral, sin
embargo, el ritmo de pérdida ósea es más lento (2-3% en el primer año), pero continúa
a lo largo del tiempo.
Parece que la mayor afectación corresponde a regiones del esqueleto con alto contenido
en hueso trabecular, manifestándose de forma característica por un aumento del
número de fracturas a nivel de vértebras, costillas y pelvis. La afectación del hueso
cortical ha sido menos evaluada y reconocida, pero parece que también podría tener
una participación relevante en el desarrollo de las fracturas secundarias.
6.2.2 Manejo clínico
En pacientes que reciben o van a recibir tratamiento con glucocorticoides debe
evaluarse el riesgo de fractura y valorar iniciar tratamiento para la osteoporosis lo antes
posible, de igual manera se recomienda iniciar tratamiento farmacológico para prevenir
la osteoporosis en pacientes que vayan a recibir glucocorticoides durante más de 3
meses en los siguientes casos
 Pacientes con dosis inicial ≥30 mg/día de prednisona. En estos casos se
recomienda iniciar tratamiento para la osteoporosis de forma inmediata.
 Mujeres posmenopáusicas y varones >50 años con dosis de prednisona ≥5 mg/d
que además presenten alguna de las siguientes:

1. Antecedentes de fractura por fragilidad.
2. Baja densidad mineral ósea (DMO) (T-score ≤-1,5 en columna o cadera).
3. Riesgo elevado de fractura: FRAX para cadera ≥3% o para fractura principal
≥10% sin DMO o ≥7,5% con DMO.
En pacientes con pauta intermitente de glucocorticoides y que alcancen una dosis
acumulada de prednisona >5 g/año o en aquellos con pérdidas anuales de DMO
superiores al 10%.
Las mujeres premenopáusicas o los varones < 50 años tienen menos riesgo de fractura,
lo que unido a que en esta población se disponen menos datos de eficacia y de seguridad
de los tratamientos para la osteoporsis, las indicaciones de tratamiento son más
restrictivas. Como medidas generales se han efectuado una serie de recomendaciones
generales entre las que se encuentran:
 Individualizar la dosis de GC en cada paciente y usar la mínima dosis posible.
 Evaluar el riesgo e implementar medidas para la prevención de caídas.
 Ejercicio físico regular, ajustado a las condiciones físicas de cada paciente.
 Mantener una dieta equilibrada con una ingesta cálcica y de vitamina D
adecuadas.
 Limitar la ingesta de cafeína.
 Evitar el tabaco y limitar el consumo de bebidas alcohólicas.
Calcio y vitamina D (25-hidroxi vitamina D)
Los estudios coinciden en la necesidad de asegurar un aporte adecuado de calcio como
aspecto fundamental en cualquier programa de tratamiento de la osteoporosis. Así,
todo paciente que vaya a recibir tratamiento con glucocorticoides deberá recibir
diariamente la cantidad entre 1.000 y 1.200 mg de calcio y 800 unidades internacionales
(UI) de vitamina D Algunos alimentos ricos en calcio son los lácteos (leche, queso, yogur),
los pescados azules en conserva, las judías y las almendras. Si el aporte dietético no es
suficiente deberán ser suplementados vía oral.
Respecto al tratamiento farmacológico de la osteoporosis propiamente, la elección la
constituyen los bifosfonatos orales (ácido risedrónico y ácido alendrónico) o el ácido
zoledrónico iv ya que estabilizan o incrementan la DMO y reducen el riesgo de fracturas
vertebrales en comparación con los grupos control. Según las fichas técnicas, los
fármacos que tienen indicación en la osteoporosis por glucocorticoides en España son
teriparatida, ácido risedrónico y ácido zoledrónico. En pacientes con intolerancia o
contraindicación a bifosfonatos o que tengan muy baja DMO (T-score ≤ -4), se puede
valorar tratamiento con teriaparatida y en segundo lugar con denosumab. En mujeres
con OP establecida teriparatida ha demostrado ser más eficaz que ácido risedrónico en
la reducción de fracturas vertebrales y de fracturas clínicas, independientemente de
haber recibido tratamiento previo con bifosfonatos.

Por este motivo, el panel de expertos considera que en pacientes de alto riesgo o en
aquellos refractarios o que presenten contraindicación al tratamiento antirresortivo
podría valorarse el tratamiento con teriparatida. Según las recomendaciones de grupos
internacionales, el tratamiento debe mantenerse tanto como dure la terapia con
glucocorticoides y mantenerlo al menos 6 meses después de suspender el tratamiento,
salvo fracturas, en cuyo caso se continuará.
6.3. Obesidad: Aumento y redistribución de la grasa corporal: se produce obesidad de
predominio central, facie de luna, joroba de búfalo (acumulo dorsal de grasa), pero
manteniendo las extremidades relativamente delgadas.
6.4. Inmunodepresión: se produce una involución del tejido linfático y disminución de
la respuesta inflamatoria, disminuyendo la inmunidad celular y humoral, con lo que
aumenta la susceptibilidad a infecciones.
Respecto a las vacunas los corticoides pueden suprimir la respuesta inmune a las
vacunas. Las vacunas de organismos vivos están contraindicadas en inmunodeprimidos:
 Sarampión, paperas, rubéola (vacuna MMR combinada)
 Rotavirus.
 Viruela.
 Varicela.
 Fiebre amarilla.
Los pacientes tratados con corticoides a dosis altas durante más de 2 semanas no deben
vacunarse hasta al menos 1 mes después de suspender el tratamiento.
6.5. Ulcera gástrica
Se produce un aumento de la secreción de ácido por el estómago, lo que lleva a una
predisposición a úlcera gastroduodenal. Como otros antiinflamatorios, por su
mecanismo de acción, tienen entre otras dianas la inhibición de la fosfolipasa A2. La
fosfolipasa A2 pertenece a una familia de al menos 19 enzimas distintas que intervienen
en la producción final de un ácido graso libre, el ácido araquidónico, que a su vez
interviene en la formación de prostaglandinas. Las prostaglandinas son secretadas en
diferentes partes del organismo y con una función característica en cada una de ellas.
En el aparato digestivo, las prostaglandinas, PGE2 y PGI2, tienen la función de protección
gástrica porque aumentan el bicarbonato en el estomago. Por eso, si los corticoides
interfieren en cierta manera en la producción de dichas barreras de protección, es lógico
pensar que habrá un mayor riesgo de padecer una lesión gástrica. En estudios previos,
se ha sugerido que el riesgo de padecer una hemorragia digestiva alta podría depender
entre otras causas, de las dosis y duración del tratamiento, de la asociación con otros
fármacos y lo más importante, de la presencia en los pacientes de factores de riesgo
previos que conlleven un mayor riesgo de padecer una hemorragia digestiva alta. Así,
en revisiones los autores concluyen que han encontrado una asociación pequeña pero
altamente probable entre los corticoides y la aparición de úlcera gastroduodenal.
Además, se identifican una serie de características que parecen estar presentes en los
pacientes con alto riesgo de desarrollar úlceras inducidas por corticoides como son la
asociación con AINE, administrar corticoides a una dosis total superior a 1.000 mg de

prednisona o dosis equivalentes de los demás corticoides, una duración del tratamiento
superior a 30 días, y una historia previa de ulcera duodenal. Por ello se recomienda:
 En pacientes de cualquier edad, en tratamiento con corticoides, si presentan
factores de riesgo de HDA se recomienda asociar IBP. Grado de recomendación
A.
 En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con corticoides, si se pauta un
AINE concomitantemente de forma aguda, se recomienda asociar IBP. Grado de
recomendación A.
 Pautar un IBP en lugar de otros métodos de prevención, debido a su
conveniencia y perfil de seguridad relativamente bueno. Grado de
recomendación C.
6.6 Enfermedad cardiovascular Los glucocorticoides producen a nivel renal un efecto
similar al efecto de la aldosterona (poder mineralocorticoide): favorecen la excreción de
potasio y la retención de sodio. El exceso de glucocorticoides genera además, un estado
protrombótico con disfunción endotelial, que se traduce en un alto riesgo cardiovascular
con mayor probabilidad de sufrir infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus, así
como, eventos tromboembólicos venosos.
En cuanto a la hipercoagulabilidad, el exceso de cortisol es capaz de producir cambios
cualitativos y cuantitativos en la hemostasia. El aumento de la síntesis de varios factores
de la coagulación, entre ellos, el X, XI, XII —pero principalmente el VIII y el factor von
Willebrand— que también sufre cambios estructurales, son capaces de inducir
agregación plaquetaria espontánea.
Altas concentraciones de complejos trombina-antitrombina y de plasmina-antiplasmina
apoyan la hipótesis de la activación de la cascada de la coagulación. Una reducida
capacidad fibrinolítica y la agregación plaquetaria se han reportado en algunos estudios,
pero no en todos. Todo ello genera hipercoagulabilidad sanguínea con deterioro de la
fibrinólisis, que se traduce en un estado protrombótico.
6.7 Función gonadal: los glucocorticoides afectan la secreción de gonadotrofinas. En los
hombres disminuye la concentración de testosterona. En las mujeres, suprime la
respuesta de LH a la GnRH, lo que produce supresión de la secreción de estrógenos y
progestinas, anovulación y amenorrea.
7. Indicaciones para retirar la corticoterapia
Según la ultima actualización de UptoDate de 2023, es necesario identificar una de las 3
situaciones para la suspensión de glucocorticoides antes. Estas indicaciones incluyen lo
siguiente:
 Cuando se ha obtenido el máximo beneficio terapéutico deseado
 Cuando se ha obtenido un beneficio terapéutico inadecuado después de un
ensayo adecuado

 Cuando los efectos secundarios, como la osteoporosis o la hipertensión, se
vuelven graves o incontrolables con medicamentos
Además, hay dos complicaciones que requieren el cese inmediato de los
glucocorticoides o una reducción rápida significativa, en lugar de una reducción gradual:
 Psicosis aguda inducida por esteroides que no responde a los medicamentos
antipsicóticos
 Ulcera corneal inducida por herpesvirus, que puede conducir rápidamente a la
perforación de la córnea y posiblemente a la ceguera permanente
Si la interrupción inmediata no es posible (p. ej., debido a una necesidad clínica crítica),
se recomienda el uso de la dosis más baja necesaria y despues la interrupción de los
esteroides lo antes posible.
7.1 Régimen recomendado
La terapia con glucocorticoides a corto plazo (dos semanas o menos) puede
simplemente suspenderse y no es necesario reducirla. La supresión del eje hipotálamo-
pituitario-suprarrenal (HPA) debido al uso de glucocorticoides durante esta duración es
poco probable, pero puede ocurrir.
En pacientes que han tomado un glucocorticoide durante más tiempo, se sugiere un
régimen que se basa en gran medida en la experiencia y se basa en las siguientes
suposiciones:
 Se tienen en cuenta los factores de edad, fragilidad, enfermedades
concomitantes, peligrosidad y probabilidad de reagudización de la enfermedad
subyacente, factores psicológicos y duración del uso previo de glucocorticoides.
 En ese momento enfermedad es lo suficientemente estable como para que sea
apropiado disminuir gradualmente la dosis.
 El paciente ha recibido terapia con esteroides a largo plazo, no "pulsos"
recurrentes como los que podrían usarse en el asma.
 La observación de que la supresión de HPA es poco común con dosis de
prednisona por debajo de 5 mg/día.
El régimen que se recomienda también asume que las determinaciones matutinas
repetidas de cortisol son demasiado costosas para el uso rutinario y que los criterios de
valoración apropiados son los signos y síntomas del paciente. Se asume que el eje esta
suprimido:
◦ Pacientes que han recibido 20mg/d de prednisona (o equivalente) durante más de 3
semanas.
◦ Pacientes que han recibido prednisona por la tarde o noche durante al menos 2
semanas.
◦ Pacientes con aspecto Cushingoide.

El objetivo de la reducción gradual es usar una dosis de cambio que prevenga tanto la
actividad recurrente de la enfermedad subyacente como los síntomas de deficiencia de
cortisol debido a la supresión persistente de HPA. Por lo general, se recomienda una
disminución relativamente estable del 10 al 20 por ciento, mientras nos adaptamos a la
conveniencia y la respuesta individual del paciente. La dosis se reduce por:
 5 a 10 mg/día cada una o dos semanas a partir de una dosis inicial superior a 40
mg de prednisona o equivalente por día.
 5 mg/día cada una o dos semanas a dosis de prednisona entre 40 y 20 mg/día.
 2,5 mg/día cada dos o tres semanas a dosis de prednisona entre 20 y 10 mg/día.
 1 mg/día cada dos a cuatro semanas a dosis de prednisona entre 10 y 5 mg/día.
 0,5 mg/día cada dos a cuatro semanas en dosis de prednisona de 5 mg/día hacia
abajo. Esto se puede lograr alternando dosis diarias, por ejemplo, 5 mg el día uno
y 4 mg el día dos.
Este régimen generalmente prevendrá los síntomas de la deficiencia de cortisol. En
algún momento, sin embargo, muchos pacientes con enfermedades reumáticas se
quejan de síntomas recurrentes de la enfermedad subyacente. En este contexto, puede
ser difícil distinguir entre los síntomas leves de abstinencia de glucocorticoides (es decir,
artralgia y mialgia o "pseudoreumatismo") o el recrudecimiento de la enfermedad
reumática subyacente.
Si los síntomas no son mayores, tratamos de esperar de 7 a 10 días y usar un
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) u otro analgésico. La resolución de los síntomas
durante este período sugiere pseudorreumatismo. Si los síntomas no desaparecen
dentro de este período de tiempo, aumentamos la dosis de prednisona en un 10 a 15
por ciento y mantenemos esa dosis durante dos a cuatro semanas. Si los síntomas se
resuelven, se puede reanudar el régimen de disminución gradual anterior, empleando
de dos a cuatro semanas entre disminuciones en lugar de una o dos semanas.
Si este modesto aumento de dosis no es suficiente para aliviar los síntomas, se duplica
la dosis de prednisona. Se deja que el brote de la enfermedad disminuya y se reinicia la
reducción a un ritmo más lento (p. ej., una vez al mes) o en decrementos más pequeños
(p. ej., la mitad del decremento original).
También se debe tener en cuenta que el cambio incremental es inapropiado si ocurren
brotes que amenazan la vida (como en la recurrencia aguda de la nefritis lúpica,
hemólisis grave, polimiositis aguda o vasculitis). En estos entornos, se debe instituir un
regreso a la dosis original más alta de esteroides. La reducción gradual que se ralentiza
o disminuye puede llevarse a cabo una vez que desaparece el brote, pero las pautas
específicas se vuelven intrincadas y poco prácticas en las últimas situaciones.
8.Conclusiones
 Los glucocorticoides son un arsenal terapéutico con una gama de moléculas que se
diferencian en potencia, vida media y efectos mineralocorticoides, cada una con

indicaciones específicas; su uso está sustentado en la evidencia científica publicada
y en los resultados de la práctica clínica.
 El balance entre el efecto terapéutico, la seguridad y la tolerabilidad es diferente
para cada molécula.
 El adecuado análisis de la patología que se va a manejar y del corticoide que se va a
usar en virtud de su potencia, duración de acción y sus efectos adversos es
responsabilidad del médico, fundamentada en el conocimiento.

Bibliografia
 García García Y, Turcios Tristá S, Acosta Cedeño A, Díaz Socorro C, Cabrera Gámez
M, Robles Torres E. Riesgo cardiovascular en el síndrome de Cushing. Rev Cubana
Endocrinol. 2014; 25(3): 178-190.
 Adami G, Saag KG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: 2019 concise clinical
review. Osteoporos Int. 2019;30(6):1145-56.
 Naranjo Hernández A, Díaz del Campo Fontecha P, Aguado Acín MP, Arboleya
Rodríguez L, Casado Burgos E, Castañeda S, et al. Recomendaciones de la
Sociedad Española de Reumatología sobre osteoporosis. Reumatol Clin.
2019;15(4):188-210
 Navarro Pérez J. Insulinización. Situaciones especiales. Pract. Diabetes.
2017;08(Supl Extr 4):1-24
 Gómez Ordóñez S, Gutiérrez Álvarez AM, Valenzuela Plata EL. Corticoides: 60
años después, una asignatura pendiente. Rev. Cienc. Salud . 2007; 5(3): 58-69.
 Atención de la diabetes en el hospital. Cuidado de la diabetes. 2017; 40
(suplemento 1):S120–S127.
 Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Prevalence of long-term oral glucocorticoid
prescriptions in the UK over the past 20 years. Rheumatology 2011;50:1982-
1990
 Daniel EF, Kenneth GS. Glucocorticoid withdrawal. En:UpToDate. Kenneth JW
(Ed), UpToDate.
 Midvedt K, Hjelmesaeth J, Hartman A, Lund K, Paulsen D, Egeland T, et al. Insulin
resistance after renal transplantation: the effect of steroid dose reduction and
withdrawal. J Am Soc Nephrol. 2004; 15:3233–9.
 Saag KG, Furst DE. Principales efectos secundarios de los glucocorticoides
sistémicos. UpToDate. Rev 2021
https://www.uptodate.com/contents/majorside-effects-of-
systemicglucocorticoids?search=hiperglucemia%20inducida%20por%20esteroi
des&topicRef=1461&source=see_link
 Saigí Ullastre I, Pérez Pérez A. Hiperglucemia inducida por glucocorticoides.
Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12(3):83–90 13.
 Pernicova I, Kelly S, Ajodha S, et al. M. Metformin to reduce metabolic
complications and inflammation in patients on systemic glucocorticoid therapy:
a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept, phase 2 trial.
Lancet Diabetes & Endocrinology 2020;8:278-291
 Botargues M, ENZ PA, Musso CG. Tratamiento con corticoides. Evid actual pract
ambul. 2011; 14(1).
 American Diabetes Association. Position statement: standards of medical carein
diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34 Suppl1:S11–61.

(2023-01-06) Efectos adversos de la corticoterapia (doc).docx

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Semelhante a (2023-01-06) Efectos adversos de la corticoterapia (doc).docx

Semelhante a (2023-01-06) Efectos adversos de la corticoterapia (doc).docx (20)

Mais de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II

Mais de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II (20)

Último

Último (20)

(2023-01-06) Efectos adversos de la corticoterapia (doc).docx