Se describe como hematuria a la emisión simultánea de sangre y orina en la micción. Se trata de un motivo de consulta frecuente en las consultas de Atención Primaria y una de las principales causas de consulta urológica en Urgencias y su presencia suele alarmar a los pacientes que la padecen. El origen del sangrado puede estar a cualquier nivel del aparato urinario, por lo que existe una etiología muy variada que puede ser responsable de este cuadro. Por todo ello resulta de gran importancia conocer esta patología en profundidad y saber enfocar de manera adecuada su diagnóstico y manejo.

1. HEMATURIA
Sesión 21 de marzo de 2019
Blanca Cabañuz Plo
R1 MFYC C.S. Torrero La-Paz
Guilène Mallet Redín
R1 MFYC C.S. Torrero La-Paz

2. 1
ÍNDICE
1. Introducción y conceptos......................................................................2
2. Etiología............................................................................................5
3. Evaluación inicial ...................................................................................11
4. Diagnóstico diferencial........................................................................12
5. Exploración......................................................................................13
6. Pruebas complementarias..................................................................16
7. Criterios de ingreso............................................................................17
8. Tratamiento......................................................................................18
9. Microhematuria................................................................................20
10. Algoritmo resumen de actuación..........................................................22
11. Bibliografía......................................................................................25

3. 2
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
Se define como hematuria al aumento de la cantidad fisiológica de hematíes filtrados
por el glomérulo, o bien como el vertido anormal de hematíes a la vía urinaria por lesión
de su epitelio.
Se trata de un motivo de consulta frecuente en las consultas de Atención Primaria y una
de las principales causas de consultaurológica en Urgencias y su presenciasuele alarmar
a los pacientes que la padecen. Resulta importante diferenciar entre varios conceptos:
1. Hematuria: concepto que permite describir la emisión simultánea de sangre y orina
en la micción.
El origen del sangrado puede estar a cualquier nivel del aparato urinario. Podemos
diferenciar dos tipos diferentes según el aspecto de la orina y el número de hematíes
presentes en el sedimento de la orina
 Hematuria microscópica: presencia de entre tres o más hematíes por campo en
el sedimento de orina fresca sin cambio en el color de la orina a simple vista. En
este documento hablaremos posteriormente sobre la microhematuria.
 Hematuria macroscópica: aparición de orina rojiza o marrón apreciable a simple
vista debido a la emisión de 100 o más hematíes por campo en la orina.
Es importante destacar que la presencia de un mililitro de sangre disuelta en un
litro de orina produce un tono rojizo visible; los pacientes que consultan por este
motivo acuden muy alarmados ante el aspecto de la orina pero, en general, la
pérdida de sangre que acontece es mínima.
La hematuria puede presentar o no coágulos; cuando están presentes la causa
suele presentar origen no glomerular de la hematuria, ya que en el glomérulo y
en los túbulos existe uroquinasa y activadores del plasminógeno que ejercen un
papel fibrinolítico, de modo que seimpide laformación de coágulos o seeliminan
los mismos de manera fisiológica una vez formados.
La presencia de coloración roja o rosa suele indicar un sangrado no glomerular,
ya que el largo recorrido a través de la nefrona y el pH ácido producen la
formación de metahemoglobina de color marrón.
A la presencia de macrohematuria se le otorga una sensibilidad de 83% para
cáncer vesical, 66% para cáncer ureteral y 48 % para cáncer renal.
La hematuria macroscópica se suele relacionar con enfermedad de las vías inferiores,
mientras que la microscópica es más frecuente en las superiores.

4. 3
2. Uretrorragia: sangrado a través de la uretra independientemente de la micción y no
contiene orina. Sugiere lesión por debajo del esfínter externo de la uretra.
3. Pseudohematuria o falsa hematuria: presencia en la orina de sustancias que le
proporcionan una coloración diferente a la habitual. Puede ser debida a:
 Pigmentos endógenos: bilirrubina directa, hemoglobina, mioglobina, porfirina,
uratos.
 Alimentos: remolacha, mora, setas.
 Fármacos: rifampicina, nitrofurantoínas, fenotiacina, levodopa, fenitoína,
ibuprofeno, citostáticos, metildopa, metronidazol, antipalúdicos, azatioprina.
 Menstruación.
Alimentos Remolacha, setas, moras.
Fármacos Fenoftaleina (laxantes), ibuprofeno, citostáticos (adriamicina), L-
dopa, metil-dopa, fenotiacina, nitrofuantoina, rifampicina,
sulfamidas, antipalúdicos, metronidazol, azatioprina.
Pigmentos
endógenos
Mioglobina, hemoglobina, porfirias, bilirrubina, uratos.
Tabla 1: Causas de pseudohematuria
Es de suma importancia descartar que el motivo de consulta de nuestros pacientes por
cambios en la coloración de la orina pueda ser debido a uno de estos factores, por lo
que siempre debemos investigarlo al realizar la historia clínica.
En elestudio de lahematuria, es importante analizar eltiempo de aparición del sangrado
en relación a la micción. De este modo podemos diferenciar varios tipos de sangrado,
que vamos a describir a continuación:
 Inicial: sangrado que aparece en la primera fase de la micción, y disminuye hasta
dejar de evidenciarse a partir ya de la mitad de la misma. Es la menos frecuente
y se relaciona con patología inflamatoria, infecciosa o tumoral a nivel uretral.
 Terminal: aquella que se evidencia sólo al final de la micción. Puede traducir la
existencia de patología a nivel del cuello vesical, por la contracción de ésta al
finalizar la misma, o prostático.
 Total: presente a lo largo de toda la micción, en ocasiones acompañada de la
expulsión de coágulos, bien sean amorfos en el caso de sangrado vesical, o
vermiformes, que semejan el molde ureteral, en las hematurias altas. Indica
patología vesical, ureteral o renal.

5. 4
 Intermiccional: evidenciada como manchas de sangre en la ropa interior, aun
cuando laorina de lamicción es clara. Sugiere lesiónen la parte distal de la uretra
o del meato (uretrorragia).
2. ETIOLOGÍA

6. 5
La hematuria puede ser debida a causas muy variadas. En mayores de 50 años, es con
frecuencia secundaria a tumor de vía urinaria, siendo la causa más frecuente el tumor
vesical, aunque puede ser debida a neoplasias de cualquier punto de la vía urinaria.
A continuación vamos a desarrollar las causas que pueden justificar la hematuria, y que
deberemos valorar en nuestros pacientes mediante una adecuada anamnesis,
exploración y solicitud de pruebas complementarias en los casos que sea necesario.
1. Hematuria de origen nefrológico
Es poco frecuente. En la fase aguda puede debutar como hematuria macroscópica.
Debemos sospecharla cuando existe:
 Proteinuria superior a 1g/24 horas.
 Afectación de la función renal con HTA.
 Antecedentes familiares de enfermedad nefrológica.
La presencia de hematíes dismórficos en el sedimento urinario indica origen glomerular
como causa. En nuestro medio la causa más frecuente es la nefropatía IgA.
En la siguiente tabla se presentan las causas más frecuentes de hematuria de origen
nefrológico, tanto de origen primario como de origen secundario.
PRIMARIA SECUNDARIA
Nefropatía mesangial IgA (Berger) LED
GMN proliferativa difusa postestreptocócica Púrpura de Schölein-Henoch
GMN rápidamente progresiva Síndrome de Goodpasture
GMN membrano-proliferativa Vasculitis
GMN proliferativa y mesangial Síndrome de Alport
GMN focal y segmentaria Síndrome de Fabry
Microangiopatía trombótica
Endocarditis y sepsis
Amiloidosis
Tabla 2: Causas más frecuentes de hematuria de origen nefrológico
2. Hematuria secundaria a tumores

7. 6
Es la causa de hematuria más frecuente en mayores de 50 años, y con más frecuencia
setrata de tumores vesicales,aunque un tumor a cualquier nivel de lavíaurinaria puede
ser responsable de hematuria. De estemodo, pueden causarhematuria tumores a nivel:
 Renal: existen múltiples tipos de tumores a nivel renal. Con gran frecuencia se
trata de tumores asintomáticos que se diagnostican de manera incidental. La
presentación de la expresión clínica en forma de dolor en flanco, tumoración
palpable y hematuria es infrecuente,apareciendo en menos del 20% de los casos.
 De vía urinaria superior: en este grupo se engloban aquellas neoplasias que
afectan a la vía excretora comprendida entre el meato ureteral y la papila renal.
La mayoría se originan de las células epiteliales transicionales. Su localización
más frecuente es pielocalicial (75%) seguida del uréter. Son poco frecuentes (1-
2 casos /100000 habitantes/año). Al diagnóstico el 50% están en estadíos
avanzados, con una supervivencia de 2-3 años.
La hematuria suele ser el síntoma más frecuente, siendo la forma de
presentación en el 70-80% de los casos.Puede haber sintomatología dolorosa en
el 20-30 % de pacientes por obstrucción de la vía y puede aparecer incluso
anulación funcional.
 Vesical: es el tipo de tumor de vía urinaria que se presenta con mayor frecuencia
como hematuria. En estos casos la hematuria suele ser total, intermitente, con
coágulos e indolora.
Puede provocar anemia y producir repercusión hemodinámica en los pacientes.
La presencia de clínica de vejiga hiperactiva puede hacer pensar en tumores
infiltrantes o en el carcinoma "in situ".
3. Hematuria de origen prostático
La hiperplasia benigna de próstata es una entidad anatomopatológica caracterizada por
un incremento del estroma y de las células epiteliales originarias de la zona transicional
de la glándula prostática. Su presentación clínica típica se conoce como “síntomas
miccionales del tracto urinario inferior”, cuadro en que se engloba la disminución de
fuerza y calibre del chorro urinario, retraso en el inicio de la micción, micción
entrecortada, enlentecimiento del vaciado vesical, nocturia y urgencia miccional.
Estaentidad puede también ocasionarhematuria inicialque sueledeberse ala presencia
de varices cervicales.
Su diagnóstico es por exclusión al haber descartado otros cuadros.
El carcinoma prostático es uno de los principales problemas de salud al ser la tercera
neoplasia más frecuente en varones a nivel mundial y la tercera causa de muerte por
cáncer en el hombre en nuestro país y en la Unión Europea.

8. 7
La mayoría de los pacientes que la padecen están asintomáticos y cuando aparece
sintomatología suele ser de tipo obstructivo e irritativo del tracto urinario inferior. Se
puede manifestar como hematuria en estadios avanzados o en enfermos tratados con
radioterapia, por la coexistencia de cistopatía radical y varices cervicales.
4. Hematuria por litiasis urinarias
Las litiasis son la tercera enfermedad más común de la vía urinaria. Se trata de
estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica que se forman en las papilas
renales y crecen hasta que se rompen, pasando los fragmentos al sistema excretor, y
existen diversos tipos según la composición.
Clínicamente se manifiestan como:
 Cólico nefrítico: es lapresentación más frecuente, presentándose con frecuencia
como dolor en flanco irradiado a hipogastrio. Según la clínica puede deducirse la
localización del cálculo, pero el dolor puede confundirse con el que producen
otras patologías, por lo que es importante realizar un adecuado diagnóstico
diferencial.
 Hematuria: es debida a la liberación de la litiasis de la papila y suele aparecer de
manera intermitente y en escasa intensidad.
 Infección urinaria: Una complicación grave es la pielonefritis obstructiva
infectiva.
Cuando aparecen litiasis a nivel vesical, suelen asociarse a clínica de vejiga hiperactiva
(necesidad urgente e imperiosa de orinar que puede llevar a la pérdida involuntaria de
orina).
5. Hematuria en infecciones urinarias
Tanto en el caso de infección de vía urinaria de vía inferior o de vía superior puede
aparecer hematuria, pero en estos casos en los que aparece en relación a una infección
de vía urinaria, la hematuria tiene una importancia secundaria.
Para el diagnóstico es fundamental realizar una adecuada historia clínica, valorando la
presencia de clínica miccional asociada o clínica compatible con infección de vía
superior.
6. Enfermedades quísticas (poliquistosis)
Cuando hablamos de poliquistosis nos referimos a dos enfermedades de origen
hereditario: la poliquistosis renal autosómica dominante y la poliquistosis renal
autosómica recesiva. A nivel renal provocan alteración en la morfología renal,
alteraciones en la función renal e hipertensión arterial entre otras manifestaciones.

9. 8
Es frecuente que se asocie hematuria debido a la coexistencia de litiasis, infecciones o
"quistes complicados".
7. Traumatismos urológicos
No es infrecuente que aparezca hematuria de manera secundaria a traumatismo de vía
urinaria, ya sea por un traumatismo externo o tras instrumentación de la vía urinaria
(cirugía de vía urinaria, catéteres, sondajes etc).
En ocasiones la hematuria puede ser anemizante, constituyendo una de las principales
y más importantes urgencias urológicas. Sólo las lesiones traumáticas de pedículo sin
lesión parenquimatosa (muy raras) o las lesiones retroperitoneales pueden cursar sin
hematuria.
La intensidad de la lesión no está en relación con la magnitud de la hematuria. La
correcta evaluación inicial del paciente es básica para poner en marcha los métodos
diagnósticos adecuados (ECO, TAC) y terapéuticos adecuados (angiografía y
embolización).
8. Fármacos o procedimientos médicos
Existen ciertos fármacos, como la ciclofosfamida,laanfotericina o los AINES que pueden
producir hematuria, por lo que es importante que los conozcamos e investiguemos
sobre el consumo de los mismos en aquellos pacientes que consultan por hematuria.
Además, otros fármacos como los anticoagulantes pueden fomentar la misma. El
tratamiento con fármacos antirretrovirales favorece la aparición de microhematuria.
Aquellos pacientes con antecedentes de radioterapia pélvica presentan con frecuencia
hematuria debido a la presencia de lesiones vesicales secundarias al tratamiento que
pueden sangrar. Además tanto la ciclofosfamida y como la radioterapia parecen
favorecer la aparición de tumores vesicales, siendo estos causa de hematuria como ya
se ha comentado previamente.
9. Discrasias sanguíneas
Patologías como hemofilia, púrpura, leucemias o anemia de células falciformes, pueden
estar acompañadas de alteraciones en la coagulación, favoreciendo la aparición de
hematuria.
10. Origen vascular

10. 9
Elinfarto renal produce hematuria; sueleserdebido aembolia y se asociaadolor lumbar
y proteinuria. Debe sospecharse en pacientes vasculópatas, tras cirugía arterial de la
región o con aneurismas. La trombosis de la vena renal es un cuadro casi exclusivo del
niño deshidratado o después del trasplante renal.
La presencia de fístulas arteriovenosas puede ser secundaria a biopsia renal. El eco-
doppler puede sugerir su presencia y la arteriografía es la técnica diagnóstica y
terapéutica de elección. Los angiomas pueden ser también causa de hematuria.
11. Hematuria de esfuerzo
Puede aparecer hematuria tras la realización de esfuerzos deportivos intensos o
postparto, aunque no estáclarasuetiología íntima. Se resuelve de manera autolimitada,
por lo que debemos tranquilizar a los pacientes que consultan por la misma.
12. Post-retención urinaria
En ocasiones puede producirse hematuria tras cuadros de retención urinaria.
13. Endometriosis vesical
Aparece en casos de mujeres con diagnóstico de endometriosis. Es importante realizar
una adecuada anamnesis descartando que las pacientes que consultan por hematuria la
padezcan, y en otros casos la hematuria puede ser la primera manifestación que lleve
tras el estudio pertinente al diagnóstico de endometriosis.
14. Hematuria idiopática benigna
Ciertos pacientes pueden presentar episodios de hematuria sin encontrarse una causa
que justifique dicho sangrado.
15. Hematuriasecundariaa procesosinfecciososcomoesquistosomiasisotuberculosis
Proceso tumoral
Hematuria monosintomática,
intensa y con coágulos.
Puede asociar síndrome
constitucional.
Infección urinaria Disuria, polaquiuria y fiebre
Obstrucción ureteral (cálculos o coágulos) Dolor lumbar con irradiación en
trayecto ureteral

11. 10
Hipertrofia prostática o cáncer de próstata Síndrome prostático en pacientes
de edad avanzada
Tumor de vía urinaria Síndrome constitucional
Tuberculosis renal Antecedentes de tuberculosis y
piuria con urocultivo negativo
Nefropatía Edemas o hipertensión arterial
Nefritis hereditaria Historia familiar de hematuria
Trombosis de la vena renal, fístula
arteriovenosa renal, tromboembolismo
arterial renal
Hipertensión arterial aislada
LES Fiebre y artralgias
Síndrome de Schönlein-Henoch Rash cutáneo
GMN postinfecciosa o nefropatía mesangial
IgA
Infección reciente del tracto
superior
Granulomatosis de Wegener o enfermedad
de Goodpasture
Disnea o hemoptisis
Coagulopatías o tratamiento anticoagulante Sangrado en otros niveles
Endometriosis vesical Hematuria cíclica
Tabla 3: Patología a valorar en presencia de la clínica mencionada asociada a
hematuria
3. EVALUACIÓN INICIAL
En principio la hematuria por sí misma no es peligrosa, a no ser que el sangrado sea muy
intenso o se produzcan coágulos que obstruyan el uréter.
Tal y como se ha presentado en el punto anterior, puede ser debida a una amplia
variedad de trastornos, en algún caso con importantes implicaciones pronósticas y
terapéuticas.

12. 11
En situación de urgencia, nuestras primeras medidas deben consistir en descartar la
repercusión hemodinámica, mediante la valoración de las constantes vitales del
paciente en aquellos casos en los que su estado nos impresiona de gravedad.
En caso de que el paciente se encuentre inestable, adoptaremos las medidas necesarias
de estabilización inicial.
En aquellos casos en los que el paciente consulte en Atención Primaria o en el servicio
de Urgencias pero estando el paciente en situación de estabilidad, comenzaremos el
estudio mediante la realización de una anamnesis e historia clínica completa, con el
objetivo de valorar la posible existencia de alguna de las situaciones que hemos
comentado previamente, que pueden ser causa de hematuria. Posteriormente
realizaremos la exploración de los pacientes y solicitaremos en caso de que sea
necesario pruebas complementarias, para llegar al diagnóstico de la causa de la
hematuria y la instauración de tratamiento oportuno.
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La presencia de sangre en la orina siempre se debe confirmar con el examen del
sedimento urinaria. La presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria puede dar lugar a
falsos positivos.
 HEMATURIA DE CAUSA UROLÓGICA:

13. 12
 Infecciones urinaria
 Litiasis urinaria
 Tumores: del parénquima renal, uroteliales, uretrales o prostáticos
 Traumatismos
 Tuberculosis
 Post-cirugía/post-litotricia
 Cuerpos extraños
 Infarto renal
 HEMATURIA DE CAUSA NO UROLÓGICA:
 Enfermedades sistémicas:
Lupus eritematosas sistémico
Vasculitis
Síndrome hemolítico urémico
 Enfermedades infecciosas
 Enfermedades hematológicas
 Enfermedad ginecológica: metrorragias
 Enfermedades metabólicas
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
 Enfermedades glomerular
 Fármacos: antibióticos, inmunosupresore, antioagulantes
 Seudohematurias
5. EXPLORACIÓN
1. Anamnesis
Realizaremos una anamnesis completa, incidiendo en los aspectos que nos ayudan a
determinar el origen y causa de la hemorragia. De este modo, estudiaremos el contexto
de aparición de la hematuria, sus características, la presencia de sintomatología
acompañante, y los antecedentes personales y familiares de nuestros pacientes.

14. 13
 Características de la hematuria: preguntaremos a nuestros pacientes acerca de:
 Momento de la micción en que se produce: la hematuria “inicial” sugiere
como origen del sangrado uretra anterior o a nivel prostático. La
“terminal” puede orientar hacia un origen vesical. La hematuria “total”
suele corresponder con lesión de vía urinaria alta o a nivel vesical.
 Tiempo de evolución
 Forma de inicio
 Intensidad (color)
 Presencia o ausencia de coágulos: la existencia de coágulos indica
hematuria no glomerular. Si son grandes y gruesos sugieren un origen
vesical, y si son pequeños y filamentosos su causa está en el tracto
urinario superior.
 Síntomas acompañantes: debemos analizar si nuestros pacientes han
presentado otra clínica acompañando la hematuria, que nos orientará hacia
diversas patologías.
 Dolor suprapúbico, disuria: cistitis.
 Dolor lumbar, fiebre y vómitos: pielonefritis aguda.
 Dolor o sensación de peso perineal, disuria, polaquiuria, estranguria,
tenesmo vesical y fiebre: prostatitis aguda.
 Síndrome constitucional: neoplasias de vía urinaria
 Edemas periféricos e hipertensión arterial: glomerulonefritis.
 Sordera: síndrome de Alport.
 Relación con la menstruación: endometriosis vesical.
 Síndrome prostático: hiperplasia benigna de próstata
 Antecedentes de tuberculosis con hematuria y piuria con urocultivo
negativo: tuberculosis renal.
 Edema e HTA: nefropatía
 Fiebre y artralgias: procesos sitémicos de origen autoinmune
 Rash cutáneo: síndrome de Schönlein-Henoch.
 Infección reciente del tracto superior: glomerulonefritis postinfecciosa o
nefropatía mesangial IgA.
 Disnea o hemoptisis: granulomatosis de Wegener o enfermedad de
Goodpasture.
 Diátesis hemorrágica: En caso de que el paciente refiera sangrado por otros
puntos, debemos descartar la existencia de coagulopatías o tratamiento
anticoagulante.

15. 14
 Factores de riesgo de cáncer urológico:
Debemos incidir en el estudio de distintos aspectos que han demostrado tener
asociación con el desarrollo de cáncer de vía urinaria:
 Edad: en pacientes mayores de 50 años aumenta el riesgode sufrir cáncer
de vía urinaria.
 Exposición al tabaco.
 Abuso de analgésicos.
 Radioterapia previa de vía urinaria.
 Exposición a ciclofosfamida.
 Exposición a pinturas, productos químicos, colorantes o tintes.
 Otros antecedentes personales: debemos incidir en la investigación de factores
desencadenantes o agravantes que justifiquen la hematuria como traumatismos
recientes, ejercicio intenso (hematuria benigna o postesfuerzo), aparición sólo
matutina (hemoglobinuria paroxística nocturna), sondaje vesical o intervención
de vía urinaria reciente, diabetes mellitus, etilismo, antecedentes urológicos
(cólicos nefríticos, neoplasias urológicas previas, cirugía urológica previa,
prostatismo o ser portador de sonda vesical permanente), o antecedentes de
poliquistosis hepatorrenal, tal y como se ha comentado en puntos anteriores.
Es importante descartar antecedentes de tratamiento radioterápico, ya que los
síntomas pueden aparecer incluso meses después de haber concluido el
tratamiento.
Además debemos investigar antecedente de viajes a zonas endémicas de
esquistosomiasis.
Debemos investigar la existencia de antecedentes de episodios similares
anteriores.
 Medicación y alimentación: tal y como ya se ha presentado, existen fármacos
que pueden estar relacionados con el desarrollo de hematuria (analgésicos,
antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales) y alimentos con
colorantes o fármacos que puedan pigmentar la orina.
 Antecedentes familiares: debemos investigar acerca de antecedentes familiares
de enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, anemia
drepanocítica, sordera-síndrome de Alport) y antecedentes familiares de
neuropatía.
2. Exploración física:

16. 15
La exploración física deberá ser completa, con constantes, búsqueda de petequias,
equimosis, adenopatías y esplenomegalia (para descartar posible discrasia sanguínea o
alteraciones de la coagulación).
 Exploración abdominal:
El dolor que aparece con la palpación del ángulo costovertebral con fiebre sugiere
infección de las vías urinarias altas, mientras que el dolor que aparece con la palpación
suprapúbica orienta hacia una cistitis o un globo vesical (retención urinaria).
Palpación de las fosas renales, buscando el agrandamiento del tamaño de los riñones
(poliquistosis) o masas (tumor). Debe realizarse siempre puño-percusión renal que
orienta hacia una litiasis o infección.
 Exploración de genitales externos:
Fundamentalmente en mujeres descartar sangrado vaginal o heridas genitales
 Tacto rectal:
En varones siempre debe realizarse un tacto rectal para valorar el tamaño, la
consistencia y la sensibilidad de la próstata (descartar patología prostática)
6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Deben realizarse las siguientes pruebas en la consulta de urgencias:
• Análisis de orina: mediante tira reactiva de detección rápida o por laboratorio. Solo
si se sospecha síndrome nefrótico o glomerulonefritis se solicita estudio de sedimento
urinario, donde la presencia de cilindros hemáticos orienta hacia el origen glomerular
de la hematuria. Asimismo, en mujeres con sintomatología miccional irritativa se solicita
cultivo de orina.

17. 16
• Hematimetría: con fórmula y recuento leucocitarios.
• Estudio de coagulación: cuando se trate de una hematuria sin coágulos o haya
antecedentes de coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.
• Bioquímica sanguínea: para determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio y
potasio.
 Urocultivo ante la sospecha de infección urinaria
• Radiografía simple de abdomen, prueba de imagen de mayor rentabilidad
diagnóstica en Urgencias: permite valorar las siluetas renales, la presencia de litiasis en
el tracto urinaria, masas (en hipogástrio globo vesical).
• Ecografía abdominal. Está indicada ante la sospecha o presencia de hidronefrosis,
litiasis ureteral con dolor resistente al tratamiento médico, insuficiencia renal, he-
maturia postraumática o aneurisma de aorta abdominal.
• Tomografía computarizada abdominal si existe antecedente de traumatismo
abdominopélvico.
7. CRITERIOS DE INGRESO
Dejaremos en observación a los pacientes con hematurias importantes hasta que
aclaren los lavados o a aquellos que se hayan anemizado hasta comprobar su
estabilidad.
Además, son criterios de ingreso todos los pacientes con hematuria macroscópica que
presenten:
 Inestabilidad hemodinámica.

18. 17
 Retención aguda de orina por coágulos.
 Anemia grave o alteraciones de la coagulación sanguínea que justifiquen la
hemorragia.
 Insuficiencia renal. Cuando, además, se observan hipertensión arterial, edemas
o alteraciones del sedimento urinario (proteinuria, cilindros hemáticos, etc.),
propias de nefropatía médica, el paciente debe ingresar para esudio nefrológico.
 Hematuria postraumática.
 Coexistencia de dolor renoureteral resistente al tratamiento analgésico.
 Sospecha de glomerulonefritis con alto riesgo de desarrollar complicaciones,
como sobrecarga de volumen, edema agudo de pulmón, uremia o emergencia
hipertensiva.
 Intolerancia oral, comorbilidades importantes o circunstancias sociales que
impidan un control adecuado.
8. TRATAMIENTO
El tratamiento de la hematuria depende de la causa, de la intensidad de la hematuria, la
presencia de obstrucción por coágulos y las complicaciones.
1. Medidas generales:
Como norma general, a todo enfermo con hematuria macroscópica franca,
independientemente de la gravedad, debe realizarse:
 Abundante ingesta hídrica y vigilar la evolución de la hematuria.

19. 18
 Sondaje vesical con sonda antihematúrica de tres vías, número 20/22 Ch.
 Lavado vesical con suero fisiológico para extraer posibles coágulos,
manteniendo la sonda continuamente permeable.
Sin embargo, debe evitarse el sondaje vesical en la hematuria causada por
anticoagulantes orales y en la de origen infeccioso sin coágulos. Asimismo, debe
valorarse no sondar en la hematuria sin coágulos de otras causas, en ausencia de
obstrucción urinaria y en casos autolimitados y recidivantes.Tratamiento sintomático
2. Tratamiento sintomático:
 Tratamiento de ingreso:
Si el paciente presenta criterios de ingreso hospitalario, se procede de la siguiente
forma:
 Lavado vesical continuo con suero fisiológico, manteniendo permeable la
sonda urinaria.
 Si la hemoglobina es inferior a7 g/dly elhematocrito inferior al 27%, se cursan
allaboratorio pruebas cruzadas, y sesolicitalatransfusión inicialde 2 unidades
de hematíes. De manera general, se necesita una bolsa de hematíes por cada
g/dl de hemoglobina que se desee aumentar.
 Ingesta hídrica oral de 3L/día para forzar la diuresis. Si el paciente presenta
intolerancia oral, se administra suero glucosalino a razón de 1.000 ml/ 8 h,
excepto que haya una afección cardiopulmonar de base, en cuyo caso se
reduce el aporte de líquidos, e incluso se asocia un diurético como furosemida
(Seguril®, ampollas con 20 mg; comprimidos de 40 mg) en dosis inicial de 20
mg/24 h por vía intravenosa o 40 mg/24 h por vía oral.
 En caso de síndrome miccional asociado se administra una cefalosporina de
segunda o tercera generación por vía oral durante 3 días, como cefuroxima
(Zinnat®, comprimidos y sobres de 250 y 500 mg) en dosis de 250 mg/12 h; o
ceftibuteno (Cedax®, cápsulas de 400 mg) en dosis de 400 mg/24 h. Como
alternativa puede administrarse amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®
875/125 mg; Augmentine Plus® 1.000/62,5 mg) en dosis de 875/125mg cada
8h o 1.000/62,5mg cada 8h, por vía oral durante 3 días.
 Tratamiento ambulatorio:
Si el paciente no presenta criterios de ingreso hospitalario, se procede a su alta médica,
con el siguiente tratamiento:

20. 19
 Sondaje uretral abierto permanente (conectado a colector), siha sido necesario.
Deber ser retirado en 4- 5 días, previa profilaxis con ciprofloxacino (Baycip® 500
mg en dosis única por vía oral), si no ha recibido antibioterapia.
 Ingesta hídrica oral mínima de 3L/día.
 Antibióticos, como cefuroxima (Zinnat® de 250 o 500 mg) en dosis de 250
mg/12h o ceftibuteno (Cedax® 400 mg) en dosis de 400 mg/24 h, por vía oral
durante 3 días. Como alternativa, puede administrarse amoxicilina-ácido
clavulánico (Augmentine® 875/125 mg o Augmentine Plus® 1.000/62,5 mg) en
dosis de 875/125 mg /8h vía oral durante 3 días.
9. MICROHEMATURIA
 Concepto
Se define como microhematuria lapresencia de más de 3-5 hematíes por campo de gran
aumento en el sedimento de orina.
 Pauta de actuación
En nuestro sector existe un algoritmo de actuación para Atención Primaria ante el
hallazgo en un análisis básico de orina de un paciente de microhematuria.

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El hallazgo de hemoglobinuria sin microhematuria (< 3-5 hematíes por campo) no es
criterio de derivación a Urología.
Ante el hallazgo de microhematuria (> 3-5 hematíes/campo) debemos descartar en
primer lugar la existencia de causas benignas de microhematuria, como infección del
tracto urinario (a valorar según la clínica y hallazgos en la analítica de orina), ejercicio
físico intenso (según anamnesis realizada al paciente), menstruación o infecciones
extraurológicas; en dichos casos deberemos tratar la causa.
En caso de que el paciente no presente ninguna de las causas benignas que pueden
justificar el hallazgo de microhematuria, debemos descartar la existencia de un proceso
nefrológico que justifique la microhematuria; para ello debemos valorar la existencia de
deterioro en la función renal en comparación con estudios previos, la presencia de
proteinuria o hipertensión arterial de reciente aparición. Dichas situaciones son
criterios de derivación a nefrología para estudio con el fin de investigar acerca de la
existencia de patologías que puedan justificar este hallazgo.
Finalmente debemos valorar sielpaciente presenta factores de riesgopara el desarrollo
de cáncer urotelial, que son historia previa de:
o Tabaquismo actual o pasado.
o Hematuria macroscópica o con coágulos.
o Exposición laboral a tintes o colorantes.
o Radioterapia pelviana.
o Síntomas miccionales de llenado o irritativos.
En casode que elpaciente presente uno de estos antecedentes, es criterio de realización
de una ecografía de vía urinaria y derivación para valoración por urología.
En caso de que el paciente no presente ninguno de estos antecedentes, debemos
realizar ecografía de vía urinaria y seguimiento del paciente desde Atención Primaria en
caso de que no se identifique ninguna anomalía en la ecografía.
El paciente deberá realizarse una analítica urinaria de modo anual. Si persiste la
microhematuria deberá realizarse la ecografía de vía urinaria cada 3-5 años y se
continuará el seguimiento desde atención primaria siempre que no se encuentren
alteraciones en la exploración ecográfica. En caso de que se presente alguna anomalía
es criterio de derivación para valoración por parte de Urología.

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En caso de que el paciente presente dos analíticas de orina dos años consecutivos sin
microhematuria, se finalizará el seguimiento desde Atención Primaria del proceso, sin
requerirse nuevos controles salvo en caso de reaparición de la micohematuria.
10. ALGORITMO DE ACTUACIÓN
Para realizar un adecuado estudio desde Atención Primaria ante una hematuria
debemos de seguir determinada sistemática.

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En primer lugar deberemos realizar una adecuada anamnesis y exploración física, tal y
como se ha explicado en los puntos anteriores, incidiendo en aspectos que puedan
orientar hacia determinada patología.
Posteriormente deberemos realizar una exploración de la orina mediante el estudio por
tira reactiva o valorando los resultados del sedimento de orina. En caso de que no
obtengamos como resultado la presencia de más de 5 hematíes por campo, nos
orientará hacia pseudohematuria, causada por fármacos, alimentos, porfirias, fiebre,
elevación de bilirrubina o mioglobinurias, tal y como se ha expuesto anteriormente.
En caso de obtener resultados de más de 5 hematíes por campo, deberemos valorar si
el paciente está o no sintomático. En caso de presentar sintomatología, deberemos
valorar como causa de hematuria un cólico renal o infección del tracto urinario, en
función de la clínica que presente el paciente.
Sin embargo, en aquellos casos enque el paciente sepresente asintomático, deberemos
realizar analítica sanguínea y urocultivo. En caso de que la hematuria pueda justificarse
por fármacos deberá ser seguidaennefrología o en atención primaria. En casocontrario,
deberemos valorar la presencia de alteraciones en la coagulación.
Si existen dichas alteraciones, hay que analizar si el paciente toma tratamiento
anticoagulante, en cuyo caso el paciente deberá ser seguido en atención primaria; en
caso de que no tome dicho tratamiento deberá ser remitido al servicio de hematología
para valoración y estudio.
Si no existen alteraciones en la coagulación, deberá realizarse un urocultivo. Si es
positivo, será seguido en Atención Primaria mientras que si es negativo valoraremos si
existe piuria.
En caso de existencia de piuria con urocultivo negativo, debemos realizar cultivo del
Bacilo de Koch para descartar la existencia de tuberculosis renal. En caso de que el
cultivo sea positivo es diagnóstico y debemos derivar a Urología.
Si es negativo, debemos realizar frotis ureteral; si este es positivo se diagnostica de
uretritis e instauraremos el tratamiento oportuno, mientras que si es negativo, o si el
urocultivo realizado es negativo, debemos valorar si en el sedimento urinario existen
cilindros, proteinuria, hematíes dismórficos o alteraciones analíticas.
En caso de que existan estas alteraciones, se sospecha causa glomerular y es motivo de
derivación a nefrología.
En caso de que no existan, está indicada la realización de ECO renal y RX de abdomen;
en caso de que se objetive alguna alteración que permita el diagnóstico de una entidad
debe instaurarse eltratamiento oportuno. En casode que las pruebas resulten anodinas

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, debe realizarse una citología vesical. Si se obtiene resultado positivo, es motivo de
derivación a Urología.
Si el resultado de la citología es negativo, debe estudiarse en la Orina de 24 horas la
calciuriay lauricosuria. Ante resultado positivo debe instaurarseel tratamiento indicado
desde atención primaria.
En caso de resultado negativo, actuaremos en dependencia de la edad.
En menores de 45 años está indicado el seguimiento desde Atención Primaria, con
indicación de nuevas pruebas en caso de presentar nueva sintomatología.
En mayores de 45 años está indicada la realización de Uretrografía intravenosa. En caso
de que mediante ella se diagnostique de determinada entidad, debe instaurarse el
tratamiento indicado, mientras que sino sealcanzaningún diagnóstico,elpaciente debe
ser derivado a Urología para estudio.

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12. BIBLIOGRAFÍA
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protocolos y actuación en Urgencias. 4º ed. España: Sanidad y Ediciones, S.L.
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2009. p. 126-136
 De Arriba Alonso M. et al. Hematuria. En: Vázquez Lima MJ et al. Guía de
actuación en urgencias. 4º ed. España; 2012. p. 243-244.
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adults (2013) [Internet] [acceso 29/9/2013]. Disponible en: www.
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