La insuficiencia cardiaca constituye una entidad de creciente incidiencia y prevalencia debido al aumento de la esperanza de vida al mejorar las condiciones de vida y los tratamientos existentes. Por ello, es importante actualizar los conocimientos basándonos tanto en la evidencia científica como en la práctica clínica. En una primera parte se expondrá la definición de insuficiencia cardiaca y los diferentes factores de riesgo .En una segunda parte se planteará una serie de casos clínicos con el objetivo de clarificar actuaciones médicas.
2. ¿ Qué es la insuficiencia cardiaca?
• Sindrome clinico : signos y sintomas
– Todos muy sensibles, pero poco específicos
– Más especificos: disnea paroxistica
nocturna,estertores, ingurgitacion yugular, tercer
ruido
• Consecuentes a una alteracion cardiaca
– Primer episodio : ecocardio ( etiologia y calculo de
FEVI)
– Cardioresonancia magnetica goald standard
15. Mujer acude a Urgencias por
disnea de medianos esfuerzos
• Antecedentes personales: HTA
Hipercolesterolemia . Hernia de Hiato
• Tratamiento : Candesartan, Hidroclorotiazida,
Lansoprazol
• Exploración general: PA 124/74 mmHg. Fc 94
lpm. Tª 36,2ºC. SO2 98%. Buen estado
general. Eupneica en reposo. No IY. ACP:
normal. Abdomen: normal. EEII: no edemas,
varices en ambas piernas sin signos aparentes
de TVP.
19. • Analitica sanguinea :
• Creatinina, Urea, Glucosa e Iones
normales
• Troponina T 16,6
• CK 86 / CK-MB 4,7
• ProBNP 2.704
• Hemograma normal, Leucocitos 10.000
con fórmula normal / INR 1,06
• Dimero D 973.
20. • Impresión diagnostica:
Insuficiencia cardiaca incipiente.
Se deja en sala de observacion por Onda
T negativa
• Tratamiento
Furosemida: 2 ampollas de 20 mg :
se monitoriza diuresis comprobandose efecto.
Mejoria clinica de la paciente. Quiere marcharse
21. Pero…….
Al levantarse para ir al baño se acelera su
respiración: taquipnea sin uso de musculatura
accesoria, sin dolor torácico. Vuelve a la camilla y
cede su disnea, SO2 97%.
La paciente se mantiene asintomática. ECG sin
cambios. Al cabo de 5 horas se realiza nueva
determinación de enzimas cardiacos -> normales.
La paciente se encuentra bien, pregunta cuándo se
va a ir a casa, ha invitado a su nieto a cenar.
Se decide solicitar TAC por mala
evolucion del paciente
24. Paciente acude a consulta AP
• Varon 72 años de edad
• AP: Fumador 10 paquetes/ año, HTA 15 años de
evolución
• Refiere que desde hace tres semanas presenta
astenia importante, fatiga al moverse y que tose
al acostarse.
• Exploracion fisica: IMC 31 ,.TA 160/90. Frecuencia
cardiaca 110 latidos/minuto, soplo sistolico
aortico. Reflujo hepatoyugular positivo.
Estertores en bases pulmonares. Minimos
edemas perifericos
25. Con los datos clinicos mencionados, ¿cuál
podría ser nuestra hipótesis diagnóstica?
1.Agudización de broncopatía crónica
2.Insuficiencia cardíaca
3.Asma bronquial
4.Enfermedad tromboembólica
5.Infección aguda respiratoria
26. ¿Qué pruebas complementarias estaría indicado solicitar?
1.Radiografía de tórax, analítica de sangre
2.Radiografía de tórax, analítica de sangre, ecocardiograma
3.Radiografía de tórax, analítica de sangre,
electrocardiograma y ecocardiograma
4.Radiografía de tórax, analítica de sangre,
electrocardiograma
27. Se realiza una radiografía de tórax que objetiva edema
intesticial y cardiomegalia.
En el ecocardiograma se detecta hipertrofia ventricular
izquierda y una fracción de eyección de 35% (moderadamente
deprimida).
En el EKG presenta ritmo sinusal y datos compatibles con
hipertrofia de ventrículo izquierdo
En la analítica de sangre se detecta una leve anemia
normocítica-normocrómica.
Con los datos clínicos y de pruebas complementarias se
diagnostica al paciente de Insuficiencia cardíaca secundaria a
afectación orgánica por la hipertensión arterial.
28. En relación a la hipertensión arterial en un
paciente con insuficiencia cardíaca, ¿cuáles
serían las cifras tensionales adecuadas en
nuestro paciente?
1.140/95 mmHg
2.145/90 mmHg
3.130/80 mmHg
4.135/95 mmHg
29. ¿Qué tratamiento farmacológico al diagnóstico
crees que sería el adecuado en nuestro paciente?
1. Espironolactona e inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA)
2. Hidroclorotiazida y antagonistas de los receptores
de la angiotensina (ARA II)
3. Furosemida, IECA y beta-bloqueantes
4. Furosemida e IECA
30. ¿Cuál seria una contraindicación para el
uso de IECAs en nuestro paciente?
1. Estenosis unilateral de la arteria renal
2.Potasio sérico de 5.2 mmol/L
3.Creatinina sérica de 2.4 mg/dl
4.Tensión arterial sistólica de 110 mmHg
31. • Se inicia tratamiento con furosemida a
dosis de 40 mg/dia y con enalapril a dosis
de 5 mg/12 horas con buena respuesta, el
paciente un mes más tarde acude a nuestra
consulta y refiere que no tiene disnea con
las actividades de la vida diaria y que
clínicamente se fatiga al subir escaleras o
cuestas. A la exploración se objetiva una
tensión arterial de 135/80, una frecuencia
cardíaca de 80 latidos/minuto y no se
objetivan estertores pulmonares ni edemas
periféricos.
32. ¿ Cual seria la actitud terapeutica adecuada ?
1. Continuar con el mismo tratamiento
2. Añadir un ARA 2
3. Iniciar tratamiento con betabloquenate
4. Añadir espironolactona
33. ¿Qué beta-bloqueante no estaría indicado en
un paciente con insuficiencia cardíaca?
1.Carvedilol
2.Metoprolol
3.Nevivolol
4.Bisoprolol
5.Atenolol
34. ¿Qué dosis inicial de carvedilol sería la
adecuada?
1 25 mg cada 12 horas
2 6.25 mg cada 12 horas
3 12.5 mg cada 12 horas
4 6.125 mg cada 12 horas
35. Quince días más tarde nuestro paciente
refiere aumento de disnea, ¿qué actitud sería
la adecuada?
1. Suprimir los beta-bloqueantes
2.Aumentar dosis de diuréticos
3. Suspender el IECA
4. Añadir un ARA II
El ecocardiograma tiene indicacion ante un primer episodio de IC para filiar la posible causa ( miocardiopatias congenitas, valvulopatias... ) como para establecer el pronóstico en vase a la funcion de eyeccion.
No hay tiempo marcado para la repeticion de ECOCARDIO, se indica por la mala evolucion o por la no resolución pese a tratamiento médico correcto.
Tenemos que tener en cuenta que la fraccion de eyeccion se calcula en base a parametros indirectos y que es muy operador dependiente. Además ecografias no regladas ( realizadas con vscan a pie de cama ) tienen poco valor. La fraccion de eyeccion no es fiable si se calcula con el paciente en fibrilacion auricular.
VERDADERO VALOR PROBADO DEL PROBNP : VALOR PREDICTIVO NEGATIVO PARA DISNEA DE ORIGEN CARDIACO EN CONTEXTO CLINICO DE INCERTIDUMBRE.
EN NINGUN CASO VALOR PREDICTIVO POSITIVO
EN ESTUDIO, AÚN RECOMENDADO/NO VALIDADO : FACTOR PRONOSTICO : NO SE HAN ACOTADO PUNTOS DE CORTE
TRATAMIENTO GUIADO POR PROBNP : MUCHA VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL
Tanto la intensidad de los sintomas y signos como la alteracion cardiaca van a tener implicaciones pronosticos.
Clasificacion funcional de la NYHA.
El poder predictivo de la clase funcional para la mortalidad es bajo pero es que para las hospitalizaciones es aún menor.
Lo unico en lo que parece haber consenso es que el estadio 4 es un estadio terminal con un 50% de riesgo de mortalidad a un año Y QUE IMPLICA INGRESO.
En la nueva guia de practica clinica 2016 aparece clasificacion de fraccion de eyeccion moderada.
CONSERVADA: EL FALLO ES DIASTÓLICO. MUJERES , HIPERTENSAS, AUMENTA CON LA EDAD. LA ENFERMEDAD DE LOS ANCIANOS, UNA EPIDEMIA
DEPRIMIDA : EL FALLO ES SISTÓLICO. VARONES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA
EL TRATAMIENTO AGUDO EN URGENCIAS VA A SER IGUAL EN LOS DOS, CON DIURETICOS Y VASODILATADORES. SIENDO LA URGENCIA EL EDEMA AGUDO DE PULMON QUE REQUIERE SIEMPRE INGRESO.
MUJER , HIPERTENSA DE LARGA EVOLUCION MAL CONTROLADA. SIN COMPROMISO DE FRACCION DE EYECCION. CUIDADO CON DIURETICOS Y VASODILATADORES FUERA DE LA FASE AGUDA, PUES SE PUEDE COMPROMETER GASTO CARDIACO POR DISMINUCION DE LA PRECARGA
CONTRAINDICADOS VERAPAMILO Y DILTIAZEM POR EFECTO CRONOTROPICO NEGATIVO.
LA BASE DEL TRATAMIENTO SON BETABLOQUEANTES + IECAS. BETABLOQUEANTES EN FASE ESTABLE Y TITULANDO.
ARM : ANTAGONISTA RECEPTOR DE LOS MINERALOCORTICOIDES: EPLERENONA
UNA FA QUE PRODUCE IC ES INDICACION TANTO DE MEDIDAS AGRESIVAS COMO PARA EL EMPLEO DE DIGOXINA
EL VALOR ES EL MISMO, VALOR PREDICTIVO NEGATIVO. EL UNICO MATIZ ES QUE SUBE EL PUNTO DE CORTE.
Onda T invertida
TEP CRÓNICO BILATERAL CON DISFUNCION VENTRICULAR.
La clinica y el contexto del paciente deben guiar la interpretacion de los resultados analiticos.
Incluso con un probnp elevado y la mejoria clinica al tratamiento con diuréticos una disnea brusca con intolerancia al esfuerzo ( la de insuficia cursa con intolerancia al decubito o asma cardial) , sin crepitantes en la auscultacion pulmonar, sin edema de extremidades y con rx normal no sería compatible con IC.
Un Tep crónico , que se inicia lentamente puede provocar hipertension pulmonar que debuta con intolerancia al ejercicio de evolucion insidiosa y a la larga puede provocar dilatacion de ventriculo derecho, evolucionando a insuficiencia cardiaca y edema de pulmon, elevando probnp y mejorando con diuréticos.
3. ECOCARDIOGRAMA POR SER EL PRIMER EPISODIO
Aunque el punto de corte de control adecuado de la tensión arterial, en un paciente con hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca, no están plenamente establecido las Sociedades europeas de hipertensión arterial y de cardiología recomiendan mantener la tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg y menor de 130/80 mmHg en pacientes diabéticos o de alto riesgo. Considera a este de alto riesgo por fumador.
OJO : La hipertension se maneja con los mismos valores. La hipotension no tiene cifras a tratar, se trata la clinica. Ya hemos dicho que betabloqueantes, iecas y eplerenona prolongan la supervivencia y disminuyen numero de ingresos. Luego si un paciente viene por cansancio, debilidad o mareos buscar causas alternativas en lugar de bajar directamente la dosis. Si hubiese que bajar alguno, se bajarian los diureticos porque en principio no han demostrado prolongar la supervivencia. Y digo en principio porque no hay estudios por la antigüedad aunque la practica clinica diga que si
4. FUROSEMIDA Y ECAS
Con posterioridad, una vez que el paciente alcance estabilidad clínica, se puede iniciar el tratamiento con beta-bloqueantes.
SE ENTIENDE COMO ESTABILIDAD CLINICA UN MES SIN CAMBIO EN LA INTENSIDAD Y CARACTERISTICAS DE LOS SINTOMAS.
Muy tramposa contraindicados con potasio a partir de 5 y con creatininas a partir de 2,5
Una vez estabilizado un paciente con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica debe iniciar tratamiento con beta-bloqueantes siempre y cuando no exista contraindicación para su uso. EL EPOC NO ES CONTRAINDICACION PARA USO.
Los beta-bloqueantes que han demostrado mejorar la morbi-mortalidad de los paciente con insuficiencia cardíaca sistólica son: metoprolol, carvedilol, nevivolol y bisoprolol
DOSIS MINIMAS EN IDOCTUS. MULTIPLICAR POR 2 CADA DOS SEMANAS HASTA EL MAXIMO TOLERADO. ES LA DOSIS MINIMA DEL IDOCTUS
EPISODIOS DE DESCOMPENSACION SE TRATAN CON DIURETICOS. MALA TOLERANCIA POR HIPOTENSION SE RETIRAN LOS DIURETICOS
Muy frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca al estar constantemente subiendo y bajando diureticos.
LOS AINES SON LA PRINCIPAL CAUSA DE DESCOMPENSACION DE LAINSUFICIENCIA CARDIACA
DILTIAZEM Y VERAPAMILOPOR IONOTROPOS NEGATIVOS SI HAY COMPROMISO SISTOLICO. EN PRINCIPIO EN FEVI CONSERVADA AL SER EL FALLO DIASTOLICO PODRIAN SER HASTA BENEFICIOSOS POR AUMENTO DE PRECARGA AL AUMENTAR TIEMPO DE LLENADO
TAMPOCO SERIA IDEAL FARMACOS CON MUCHO COMPONENTE SALINO COMO LA CLOXACILINA O SALES DE LITIO PUES AUMENTAN RIESGO DE EDEMAS
NO COLCHICINA, EL PACIENTE TIENE 72 AÑOS Y PRODUCE MUCHAS DIARREAS QUE PODRIAN VOLVER A METERLO EN INSUFICIENCIA CARDIACA