En 1991, la Organización Mundial de la Salud declaró la TBC como una emergencia mundial, siendo una de las diez primeras causas de muerte. En 2015 seguía siéndolo. En España aumentó en los años 80-90 debido al VIH y a las drogas por vía parenteral consiguiendo posteriormente estabilizarla. Sin embargo, en estos últimos años ha aumentado de nuevo por los flujos migratorios. Por ello es importante mantener esta entidad dentro del diagnóstico diferencial y saber cómo actuar ante una sospecha o confirmación de un caso.

1. ALTO A LA TUBERCULOSIS
Violeta González Guillén
Belén Torre Pérez
Centro de Salud Torre Ramona

2. Historia de la TBC
• Primeros indicios : momias egipcias y restos neolíticos (mal
de Pott).
• Hipócrates: describió la “pthisis”
• Galeno: sugirió una naturaleza infecciosa.
• Siglo XVII-XIX epidemia
• Villemin: inoculó tejido tuberculoso en animales,
reproduciendo la enfermedad agente inoculable
• 1882, Koch:
- Bacilo que no se tiñe con una tinción normal
- Necesita un cultivo especial
- Reproducir la enfermedad tras la inoculación de este
bacilo en animales de experimentación.
• 1944, Selman Waksman: primer antibiótico la estreptomicina,
• 1952: isoniazida

3. Patología de la TBC
 La infección tuberculosa se produce
cuando el sujeto entra en contacto,
asintomáticas, pero riesgo de poder
desarrollar la enfermedad en algún momento
de su vida.
 La enfermedad tuberculosa síntomas y/o
hallazgos, sugestivas de enfermedad activa.
INFECCION ENFERMEDAD
Contacto estrecho y duradero Factores endógenos: sistema
inmune

4. No desarrolla la
infección
TBC primaria
El bacilo comienza a
multiplicarse tras la
infección
TBC latente.
Equilibrio bacilo-sistema
inmune
10% TBC activa.

5. Epidemiología de la
tuberculosis
 2015: la TBC una de las diez principales causas de
mortalidad en el mundo.
 2016: 10,4 millones de personas enfermaron y 1,7
millones murieron por ella.
 El 64% de la mortalidad total: India, Indonesia, China,
Filipinas, el Pakistán, Nigeria y Sudáfrica.

7.  La incidencia en España se estima en 20 casos
por 100.000 habitantes.
 España está entre los países europeos que más
casos notifican.
 En Aragón, la evolución es paralela a la del resto
de España.

8. Factores
sociodemográficos
Favorecedores de la
evolución TBC
Condicionantes de
estructura y
organización
Aumento infección por
VIH.
Demora en el
diagnóstico
Abordaje complejo
compartido
Deterioro
socioeconómico y
condiciones de vida.
Abandono del
tratamiento y
quimioprofilaxis.
No suficiente
concienciación
Deficiente desarrollo
servicios de salud.
Dificultad en la
investigación de
contactos.
No existe un
procedimiento
establecido.
Movimientos migratorios Escasa investigación
activa en población de
riesgo
Mala integración del
Programa de
Prevención y Control.

9. Detección precoz, diagnóstico
y tratamiento de la
enfermedad tuberculosa

10. Búsqueda de casos:
Anamnesis
 Tos y/o expectoración >2
semanas
 Otros síntomas
 Antecedentes de:
◦ Enfermedad tuberculosa
◦ Vacuna BCG
◦ Prueba de tuberculina
◦ Tratamiento infección latente o
QP
 Área alta prevalencia (3 años)
 Contacto con enfermo (2
años)
 Grupo de riesgo

11. Pruebas diagnósticas
 Prueba de la tuberculina
◦ Mismo día de la anamnesis
Infección tuberculosa Respuesta tuberculínica
No vacuna BCG/vacuna
reciente
≥5mm
Vacuna BCG (excepto:
UDVP, silicóticos, fibróticos,
contactos, microepidemia,
viraje tuberculínico,
conversores recientes)
≥15mm (≥5mm)
VIH, inmunodepresión,
vesiculación o necrosis
Cualquier tamaño

12.  Rx tórax
◦ No signos patognomónicos
◦ S, poco E
◦ MAP:
 Urgente e informada (<48h)
 Motivo: “sospecha de tuberculosis”
 ¿Contacto de otro caso?
 Síntomas

13.  Microbiología: baciloscopia y cultivo de
Lowenstein
◦ Diagnóstico de certeza
◦ Diariamente durante tres días
◦ MAP:
 Urgente (<48h)
 ¿Contacto de otro caso?
 Síntomas
◦ Baciloscopia de esputo:
 Si positiva: inicio tratamiento
 E, poco S
◦ Cultivo de esputo:
 Confirma presencia M. tuberculosis, identifica
especie y evalúa sensibilidad a fármacos
 Mayor S y E
 6-8 semanas

14.  Estudio histológico: granulomas con necrosis
caseosa
 Detección de ácido nucleico de microorganismos
del complejo Mycobacterium tuberculosis
 Determinación de interferón gamma (ensayos
IGRA)

15. Analítica sanguínea
 Hemograma y bioquímica
 Transaminasas
 Reactantes de fase aguda
 Serología VIH (previo consentimiento)

16. Notificación del caso
 MAP:
◦ ¿tratamiento?
◦ ¿hospitalización?
 Concurren otras patologías
 TBC miliar
 Resistencias a antituberculosos
 MEG
 Caso muy bacilífero
 Dificultad aislamiento domiciliario
 Caso con convivientes con riesgos específicos (niños
pequeños, imunodeprimidos)
 Situación socioeconómica desfavorable
 Embarazada
◦ ¿Atención Especializada?
 Duda diagnostica
 Casos con tratamiento previo sin indicación de
hospitalización

17. Tratamiento TBC activa
 2HRZE+4HR (etambutol si zona de
alta resistencia a isoniazida)
 Dosis única en ayunas
 TDO si sospecha:
◦ mala adherencia terapéutica
◦ TBC resistente
 Valoración por expertos:
◦ VIH, inmunodepresión…
◦ Fracaso terapéutico
◦ Recaídas
 Mayor duración: VIH,
inmunodepresión, no fármacos
habituales

18. Medidas de prevención de
contagio
 Baciloscopia:
◦ -: medidas higiénicas universales hasta
cultivo-
◦ +: aislamiento respiratorio hasta cambios
en baciloscopia, mejoría clínica o
ausencia expectoración tras 2 semanas
de tratamiento
 Otras:
◦ aislamiento hospitalario
◦ aislamiento domiciliario (AS y tomas de
muestras domiciliarias, partes laborales
recogidos por otra persona)

19. Estudio de contactos
 Contacto =
relación con
enfermo de TBC
en los 3 meses
anteriores al
inicio de
síntomas.

20.  En cada caso diagnosticado de TBC
 Lo antes posible
 Prioritario en:
◦ TBC pulmonar con baciloscopia o cultivo de esputo
positivo
◦ <15 años con PT+
◦ Contactos de conversores recientes de la PT
 Contactos familiares, laborales, en escuelas…
 Contactos de alta prioridad:
◦ contacto estrecho o prolongado (>6h/d)
◦ <5 años
◦ inmunodeprimidos.
 “Hoja de seguimiento de contactos”

21. Anamnesis específica
 Síntomas TBC
 Antecedentes de:
◦ Enfermedad tuberculosa
◦ Vacuna BCG
◦ Prueba de tuberculina
◦ Tratamiento infección latente o
QP
 Área alta prevalencia (3 años)
 Contacto con enfermo (2 años)
 Grupo de riesgo

22. Pruebas de investigación
 Síntomas +: pruebas diagnósticas
 Síntomas -:
◦ Mantoux + Rx de tórax:
 Contactos íntimos y convivientes de enfermo
BK+
 Detección precoz de la fuente de infección del
caso
◦ Mantoux ± Rx de tórax (según resultados
del Mantoux): resto contactos

23. Tratamiento infección latente o
QP primaria
1. Descartar enfermedad tuberculosa:
o Ausencia síntomas
o Rx tórax negativa
2. Isoniacida 300mg/d (5mg/kg en niños, máximo
300mg/d)
En primera fase de un estudio de contactos: Duración 2-3 meses y
repetición de la PT al
finalizar ese periodo:
QP1ª:
contactos con
PT-
-Contactos íntimos o convivientes <35 años, de caso
BK(+).
-Contactos íntimos o convivientes o frecuentes, valorar si
inmunodepresión, en cualquier edad.
-Contactos íntimos o convivientes o frecuentes de
cualquier edad, en un grupo con microepidemia.
Viraje +: tratamiento
hasta los 6 meses.
PT-: fin
Tratamiento de
infección
latente:
contactos con
PT+ o contactos
VIH con PT-
-Contacto íntimo, de cualquier edad, de un caso BK(+).
-Cualquier contacto <35 años.
-Contactos íntimos, convivientes o frecuentes, de
cualquier edad con enfermedad o tratamiento que causan
gran inmunosupresión.
-Viraje tuberculínico en cualquier edad.
6 meses.
6 meses.
12 meses.
6 meses.

24.  Antes de iniciar tratamiento:
◦ AS con función hepática
◦ Serología VIH (previo consentimiento
informado).
 Derivar a Atención Especializada si:
◦ Hipersensibilidad/resistencia isoniazida
◦ VIH, inmunodepresión, trasplante o lesión
fibrótica pulmonar.

25. Cribado con prueba de
tuberculina
 Para detectar infección tuberculosa
 Indicaciones:
◦ Mayor riesgo de desarrollar enfermedad
activa a partir de reactivación de infección
latente (VIH, inmunodepresión…)
◦ Mayor probabilidad de estar infectadas
(inmigrantes, larga estancia en zonas
endémicas)
◦ Mayor riesgo por su actividad social/laboral
(MIR)

26.  ¿Tratamiento infección tuberculosa?
◦ 1º descartar enfermedad tuberculosa
◦ Indicaciones:
 Absolutas:
 Conversor en PT en los dos últimos años
 VIH, inmunodeprimidos, trasplantados o con tratamiento
inmunosupresor
 Lesión fibrótica pulmonar sospechosa de antigua TBC no
tratada
 recomendable derivar a Atención Especializada.
 Relativas (valorar):
 Riesgo individual de TBC por otras causas.
 Mayor riesgo por su actividad social/laboral.
 <20 años con PT+.

27. Seguimiento de los casos
 Objetivo: adherencia y
efectos secundarios.
 Las visitas las pauta el
médico.
 Tras el tratamiento NO
revisiones, EXCEPTO:
◦ Incumplimiento
◦ Inmunodeprimidos
◦ Silicóticos
◦ Pautas alternativas por
intolerancia o
resistencia.
 Enfermería evalúa la
adherencia.

28. Efectos secundarios
 Clínica toxicidad + Transaminasas>x3
VR
 Transaminasas>x5 VR
ISONIAZIDA Hepatotoxicidad, neuropatía periférica, hipersensibilidad
cutánea
RIFAMPICINA Hepatotoxicidad, síntomas gripales, púrpura trombocitopénica,
IRA, hipersensibilidad cutánea/fotosensibilidad.
Interacción anticonceptivos orales
PIRAZINAMIDA Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artromialgias, dolores
musculares, nauseas y vómitos, anorexia, hipersensibilidad
cutánea
ETAMBUTOL Neuritis óptica, hiperuricemia, erupciones/palidez cútanea,
vómitos, anorexia

29. Tuberculosis en Urgencias
 Aislamiento.
 Rx tórax
 Baciloscopia+cultivo
 Mantoux
 Analítica

30. Coordinación con enfermería

31. Vigilancia
1)Notificar casos:
Enfermedad de declaración obligatoria.
1ª semana del diagnóstico a la Subdirección Provincial de Salud
Pública.
Recogida del antibiograma
2) Contactos
Resultados de la investigación de contactos.
El estudio de contactos continuará si:
- Último contacto + Mantoux <2-3meses: repetir a los
negativos.
- Elevada transmisión y Salud Pública decide ampliar el
estudio.
3) Notificación de la finalización del tratamiento
Curación/no curación
Al finalizar cada fase, se debe rellenar la “Hoja de seguimiento de

33. Futuro de la tuberculosis
 Farmacorresistencia:
◦ Prescripción incorrecta
◦ Mala calidad
◦ Interrupción prematura
 TBC-MDR : no responde a la isoniazida y rifampicina.
Se trata con medicamentos de segunda línea.
 TBC-XDR: no responde a los antituberculosos de
segunda línea.

34.  2016: 490,000 TBC-MDR

35. Conclusiones
 Enfermos tuberculosos:
◦ Diagnóstico precoz: anamnesis, pruebas (Rx tórax,
microbiología)
◦ Notificación: Enfermedad de Declaración Obligatoria!!
◦ Tratamiento + medidas de prevención de contagio
 Estudio de contactos:
◦ Anamnesis + pruebas
◦ Tratamiento de la infección latente o QP primaria (descartar
enfermedad tuberculosa)
 Cribado con PT en personas con riesgo de infección o
enfermedad
◦ Valoración tratamiento infección tuberculosa (descartar
enfermedad tuberculosa)
 Seguimiento
◦ Adherencia, educación y efectos secundarios.