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TRASTORNOS DEL
SUEÑO EN EL
ANCIANO
Autores:
Alberto Jacinto Martín (CS Almozara)
Javier López Coscojuela (CS San José Centro)

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ÍNDICE:
INTRODUCCIÓN - Página 3
La importancia del insomnio en Atención Primaria. - Página 3
Insomnio y edad avanzada. - Página 3
FISIOLOGÍA DEL SUEÑO - Página 4
Una breve revisión de la arquitectura del sueño - Página 4
"Funciones" y "beneficios" del sueño - Página 5
Cambios de la arquitectura del sueño e impacto en los hábitos del
paciente anciano - Página 6
MANEJO DEL INSOMNIO EN EL PACIENTEANCIANO- Página7
Valoración y clasificación del insomnio - Página 7
Criterios diagnósticos y clasificación del insomnio - Página 7
Consideraciones previas a pauta de tratamiento - Página 11
Detección de problemas en el sueño- Página 11
Higiene del sueño - Página 12
Terapia cognitivo-conductual- Página 15
Tratamiento farmacológico- Página 17
Hipnóticos benzodiacepínicos - Página 19
Hipnóticos no benzodiacepínicos - Página 21
Otros tratamientos- Página 22
Fármacos a evitar - Página 23
CONCLUSIONES- Página 24
El insomnio en el anciano. Su impacto - Página 24
El insomnio en el anciano. Su manejo; puntos clave - Página 25
BIBLIOGRAFÍA- Página27

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Introducción: La importancia del insomnio en Atención Primaria.
Los seres humanos dedican un tercio de la vida a dormir. El sueño es parte integral de
la vida cotidiana, una necesidad fisiológica que permite establecer las funciones físicas
y psicológicas esenciales para un pleno rendimiento diario.
Según los criterios DSM-IV-TR, el insomnio está definido como la dificultad para iniciar
o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador durante al menos un mes, que
provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes en la actividad del individuo, sin existencia de otras comorbilidades
asociadas.Se trata, por tanto, de un trastorno con un alto componente subjetivo;
también podría definirse como la insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño.
Por otro lado, y a efectos de la atención sanitaria profesional, sólo se considera
clínicamente relevante cuando ocasiona disfunción durante el día (somnolencia,
estrés, cansancio, etc).
El insomnio es un motivo de consulta frecuente en atención primaria y constituye un
problema de salud pública que afecta a millones de personas en los países
industrializados, aunque no todos los pacientes con quejas de mal dormir solicitan
atención sanitaria de forma específica. Los resultados de estudios de prevalencia del
insomnio varían mucho según la definición utilizada. En un estudio español, el 20,8%
de la población general presenta al menos un síntoma de insomnio durante 3 o más
noches por semana, pero solamente el 6,4% fueron diagnosticados de insomnio
siguiendo los criterios DSM-IV.
La prevalencia del insomnio aumenta con la edad, y es más común en mujeres de 40-
50 años, personas con bajo nivel socioeconómico, y pacientes con trastornos
médicos, psiquiátricos (siendo el más frecuente la ansiedad) o con antecedentes de
abuso de sustancias; del mismo modo, el estrés también juega un papel importante en
su establecimiento.
Teniendo en cuenta los impactos indirectos sobre la actividad laboral y la vida
personal, es necesario plantear la detección y el manejo terapéutico del insomnio ya
desde la consulta de atención primaria.
Introducción: Insomnio y edad avanzada.
Como ya hemos dicho, la prevalencia del insomnio se incrementa con la edad; de
hecho, debe tenerse en cuenta que hay una evolución en la estructura y el patrón del
sueño que aparece fisiológicamente con la edad y no que debe confundirse con un
trastorno del sueño. Dada la altísima prevalencia de síntomas de sueño poco
reparador en pacientes de edad avanzada, las actuaciones por parte del médico de
actuación primaria suelen limitarse, perpetuándose el mito de que "los mayores no
necesitan dormir tanto"; como veremos más adelante, se ha determinado que adultos
jóvenes y mayores tienen requerimientos similares en cuanto a la duración del sueño
nocturno, siempre que éste sea reparador.

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Sin embargo, esta falta de atención médica contrasta con la elevada utilización de
fármacos para tratarlas, fundamentalmente Benzodiacepinas (sobre todo está
aumentando su utilización en la población española) y como consecuencia se
presentan efectos secundarios, tolerancia y dependencias. La sobremedicalización en
el paciente ya polimedicado es un enemigo a batir, también en este frente.
Otro estudio demuestra que la mitad de los pacientes que toman benzodiacepinas
diariamente durante más de 6 meses habían iniciado el tratamiento por quejas de
insomnio. Suelen utilizarse benzodiacepinas para tratar el insomnio, como
depresores del sistema nervioso central que provocan relajación física y mental por
acción gabaérgica. Su utilización debería ser de corta duración y supervisada, para
evitar dependencias. Del mismo modo, la utilización prolongada aumenta el riesgo de
caídas en pacientes ancianos y disminuye el nivel de atención durante el día. Dado el
aumento de su consumo en la población general, siendo la mayoría de las
prescripciones realizadas desde Atención Primaria, debería ser un objetivo prioritario
al respecto la reevaluación de las indicaciones de su uso.
Por estos motivos, con esta revisión intentaremos aportar alternativas terapéuticas a
la medicalización de los trastornos del sueño en el anciano.
FISIOLOGÍA DEL SUEÑO
Fisiología del sueño: Una breve revisión de la arquitectura del sueño.
Las fases del sueño, o su arquitectura, pueden estudiarse mediante
electroencefalograma (EEG), electromiograma y electrooculograma, todos ellos
métodos de estudio de parámetros electrofisiológicos que se aúnan en la
POLISOMNOGRAFÍA. Mediante esta técnica se pueden comparar la actividad nerviosa,
cardíaca y respiratoria en diferentes momentos del sueño, lo que permite distinguir
dos grandes fases dentro del mismo: el sueño MOR y el sueño NMOR. Estas fases se
suceden en ciclos de 90-120 minutos, hasta completar el sueño nocturno habitual.
El SUEÑO SIN MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS (NMOR, no-REM o NREM), también
llamado "de ondas lentas" por las ondas largas y cortas que se identifican en EEG
durante el mismo, dura unos 90 minutos al comienzo del sueño. El sueño NMOR
incluye:
· La Etapa I, o de duermevela, la más breve (unos diez minutos, o un 5% del sueño en
cada ciclo de sueño). Marca la transición de vigilia y sueño, con el paso de la actividad
en patrón alfa (de vigilia) a la de patrón theta (de obnubilación) en el EEG.
· La Etapa II (que implica el 25% de su ciclo), que comprende el sueño ya establecido y
en la que se pueden encontrar complejos K y husos de sueño en el EEG, imágenes
superpuestas a una actividad de base similar a la de la duermevela.

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· La Etapa III presenta patrón delta durante un 20-50% de su duración, ondas de
amplitud elevada y baja frecuencia que pueden asociarse a husos del sueño. La Etapa
IV, o de sueño profundo, presenta el mismo patrón delta, pero en este caso ocupa más
del 50% del registro de su etapa. A efectos prácticos, las etapas III y IV se categorizan
como "sueño de ondas lentas" o "delta", el período de mayor descanso y relajación
durante el sueño (y que ocupa cerca de un 45% del ciclo completo).
En el SUEÑO DE MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS (MOR o REM), también llamado
Etapa V, sueño paradójico o desincronizado, se puede encontrar un EEG de baja
amplitud y frecuencia variable, similar al patrón theta de la Etapa I; esta actividad
nerviosa se asocia a movimientos oculares rápidos detectables mediante
electrooculograma, similares a los que se producen durante la vigilia. Es durante esta
fase que se presentan las ensoñaciones.
Durante todas las etapas del sueño, lo más habitual es encontrar un tono muscular
uniformemente reducido en el electromiograma, señal de la relajación que
caracteriza el sueño fisiológico, con contracciones ocasionales durante las
ensoñaciones y en el sueño de menor calidad.
Fisiología del sueño: "Funciones" y "beneficios" del sueño.
"As far as I know, the only reason we need to sleep that is really, really solid is
because we get sleepy."- William C. Dement
Las "funciones" fisiológicas en el mantenimiento del organismo animal no están claras,
pese a que se conoce su relación con el desarrollo cognitivo, la personalidad y el
mantenimiento de las funciones superiores; los mecanismos por los que contribuye a
mantenerlas, sin embargo, siguen siendo un misterio hasta cierto punto. Se ha
confirmado experimentalmente que el sueño facilita la regeneración de heridas; que
un sueño REM adecuado en neonatos reduce el riesgo de problemas conductuales,
trastornos del sueño, atrofia cerebral y la muerte neuronal prematura; que las
memorias procedimental y de trabajo sufren y fallan en ausencia de sueño
reparador; etcétera.
Por otro lado, un estudio de 2013 determinó que el sueño tiene una función biológica
de drenaje metabólico en ratones, en los que se drenaba con más rapidez el beta-
amiloide incluido entre neuronas y células gliales debido a un incremento del 60% en
el espacio intersticial entre las mismas durante el sueño. Esta activación "glinfática"
podría justificar el sustrato orgánico, molecular, del sueño en el reino animal.
En todo caso, también se ha demostrado que un sueño nocturno completo y
reparador se relaciona con menor riesgo cardiovascular, de diabetes y de obesidad;
esto indicaría que el sueño, cuanto menos, tiene una función de mantenimiento y
protección generales que justifican su cuidado y apoyo, cuando el paciente lo requiere,
por parte del profesional sanitario de Atención Primaria.

6. 6
Fisiología del sueño: Cambios de la arquitectura del sueño e impacto en
los hábitos del paciente anciano.
Por desgracia, el sueño nocturno habitual se fragmenta en el paciente anciano. Se
suceden múltiples despertares en un sueño más predominantemente ligero, con una
duración de fase I más larga, y un sueño de fase IV menos estable y duradero. A pesar
de ello, sí son posibles ciclos aislados en siestas diurnas que no bastan para
compensar la pérdida de sueño nocturno, más reparador; por ello, es frecuente la
hipersomnia compensadora a pesar del insomnio nocturno en el paciente anciano.
Del mismo modo, la latencia de inicio del sueño es más prolongada, con un retraso en
la conciliación del sueño (la etapa I se retrasa, manteniéndose la vigilia incluso una vez
en la cama). El tiempo total de sueño se reduce y se producen microdespertares con
frecuencia creciente; al mismo tiempo, los esfuerzos diurnos se incrementan y se
reduce la eficacia del sueño, siendo el tiempo de sueño auténtico menos reparador
que en un paciente más joven. A pesar de ello, como el paciente pasa más tiempo en la
cama sin estar dormido, se crea la percepción falsa de que "no duerme lo suficiente",
lo que conduce a períodos más prolongados de postración (con el riesgo que estos
conlleva en pacientes ya vulnerables).
Según un panel de expertos de la Fundación Nacional del Sueño, el sueño mínimo
recomendado para un adulto mayor (de 65 años o más) debe ser de entre 7 y 8 horas
diarias, pudiendo ser suficiente un sueño de entre 5 y 6 horas; se recomienda no
exceder las nueve horas de sueño ni dormir menos de cinco horas al día para este
grupo de edad.

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MANEJO DEL INSOMNIO
EN EL PACIENTE ANCIANO
Manejo del insomnio en el paciente anciano: Valoración y clasificación
del insomnio
Ante la queja del paciente el profesional debe averiguar la naturaleza del trastorno
valorando la rutina sueño-vigilia, tiempo de evolución, secuelas diurnas, posibles
desencadenantes, fármacos que toma, hábitos de salud y enfermedades actuales, así
como algunos parámetros relevantes como el tiempo total dormido, la eficiencia del
sueño, el tiempo de conciliación y el despertar tras la conciliación del sueño.
La entrevista clínica es el método más eficaz para obtener esta información así como
valorar la percepción del paciente acerca del problema.
Manejo del insomnio en el paciente anciano: Criterios diagnósticos y
clasificación del insomnio primario y secundario.
La Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con insomnio en Atención
Primaria recomienda clasificar el insomnio en función de su etiología, de su momento
de aparición en la noche y de su duración; de este modo, las clasificaciones con las que
podemos contar son:
1. ETIOLÓGICA:
 Insomnio primario: constituye un diagnóstico de exclusión. Según el DSM-IV, se
define como la dificultad para conciliar el sueño, mantenerlo o conseguir un sueño
reparador que no se justifica por otros procesos subyacentes. Para confirmar el
diagnóstico, debe prolongarse por lo menos durante un mes; provocar malestar
clínicamente significativo o deterioro en la actividad diurna del individuo; haberse
descartado narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración,
trastorno del ritmo circadiano o parasomnia u otro trastorno mental (por ejemplo,
trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium; léase
más adelante); y no deberse a los efectos directos de sustancias (drogas, fármacos,
etc.) o de una enfermedad médica.
 Trastornos primarios o intrínsecos del sueño: implican a aquellos procesos
patológicos que se deben a las alteraciones de los mecanismos fisiológicos del
sueño. El ejemplo más típico (y con un tratamiento medicalizado más evidente) es
la apnea obstructiva del sueño, pero dentro de este grupo también pueden
incluirse el síndrome de las piernas inquietas, el trastorno por movimiento
periódico de miembros o las parasomnias.

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 Síndrome de las piernas inquietas: Se caracteriza por un malestar
generalmente inespecífico en las piernas, que se traduce en una irresistible
necesidad de moverlas e incluso de caminar para aliviarlo. El motivo por el
que compromete el sueño reparador es que se da en períodos de
inactividad, sobre todo por la noche, antes de o durante la etapa I
(transición de la vigilia al sueño) sin interrumpir etapas posteriores.
Constituye una de las causas más frecuentes de insomnio; la mayoría de los
casos son idiopáticos, si bien se ha relacionado con déficit de hierro,
neuropatías periféricas e insuficiencia renal crónica.
 Trastorno por movimiento periódico de miembros: Consiste en
movimientos asociados con microdespertares, ya en el sueño establecido,
pero los pacientes sanos rara vez los consideran motivo de consulta, ya que
no suelen producir insomnio con hipersomnia diurna; de producirse esta
pérdida de la calidad del sueño, hay que valorar posible concomitancia con
el síndrome de las piernas inquietas, que suele asociarse al trastorno por
movimiento periódico de miembros.
 Apnea obstructiva del sueño: os referimos a la sesión del 24 de Noviembre
de 2015 sobre el SAHS.
 Insomnio secundario o comórbido: se da como consecuencia de otros cuadros
clínicos o de diferentes situaciones adaptativas. Dentro de las distintas formas de
insomnio secundario distinguimos:
 Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes. Léase más
adelante.
 Alteraciones psiquiátricas asociadas al insomnio: hasta un 50% delos casos
de insomnio crónico pueden relacionarse con enfermedades psiquiátricas,
como son la ansiedad (en la que se da insomnio de conciliación), el
trastorno bipolar (la manía produce una reducción del tiempo total de
sueño que no se traduce en mal descanso ni hipersomnia al día siguiente),
la esquizofrenia(debido a pesadillas, que facilitan la fragmentación del
sueño), la depresión mayor (donde se producen despertares precoces) y de
especial interés en este caso, enfermedades neurológicas como la demencia
tipo Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, etc.
 Alteraciones en el ritmo circadiano o cronobiológicas: Cuando se obtienen
períodos de sueño o vigilia en horas inoportunas, sea por actividad laboral,
desplazamiento geofísico, etc, se suelen dar insomnio o somnolencia
diurnas. En condiciones fisiológicas, son alteraciones autolimitadas y no
requieren más tratamiento que el retorno estructurado a los períodos
ordinarios de sueño; en el anciano, el retorno estructurado es
particularmente importante, puesto que la variación de hábitos de sueño
dificulta el mantenimiento del mismo, y un sueño irregular y fragmentado a

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partir de los 65 años es difícil de recuperar. Ejemplos de las mismas
incluyen:
 Adelanto de fase: consiste en un patrón de conciliación temprana con
despertar precoz que coexiste con un tiempo total de sueño normal,
puesto que existe un adelanto del ciclo normal de sueño/vigilia.
 Retraso de fase: consiste en la dificultad para iniciar el sueño a la hora
convencional o deseada, asociada a la dificultad subjetiva para
levantarse por la mañana a la hora prevista. El tiempo de sueño total
está dentro de los límites normales; sólo se acorta por la necesidad de
cumplir con los horarios establecidos. Es típico de adolescentes.
 Ritmo vigilia-sueño irregular: consiste en la distribución caótica de los
períodos de sueño/vigilia durante el día y la noche. En estos casos
puede existir un período principal de sueño nocturno, con el resto
distribuyéndose en 3 o más siestas de menos de 4 h; es frecuente en
afectaciones cerebrales difusas de carácter vascular o metabólico. El
tiempo de sueño total es normal, pero disperso a lo largo del día, lo que
puede ocasionar hipersomnia diurna o insomnio.
 Trabajo en turnos cambiantes: evidentemente, los cambios de períodos
de trabajo y descanso pueden ocasionar insomnio o excesiva
somnolencia de forma transitoria, secundaria a la desestabilización de
los períodos esperables de sueño a los que se hubiese acostumbrado el
paciente.
 Jet lag (síndrome del cambio rápido de zona horaria): en viajes
transoceánicos aparece una desincronización transitoria del ciclo sueño-
vigilia por el desajuste entre el horario del punto de partida y el de
llegada. Durante la desincronización se experimenta insomnio y/o
hipersomnia diurna.
 Ingreso en UCI y ambientes medicalizados: en los que se mantenga una
actividad y/o iluminación suficientemente disruptiva durante la noche.
Es, evidentemente, especialmente importante para el paciente anciano,
pudiendo provocar alteraciones cognitivo-conductuales importantes a
raíz de un ingreso prolongado.
 Insomnio por enfermedades médicas y neurológicas: es el insomnio
secundario por excelencia; se da como consecuencia de los síntomas
característicos de la enfermedad o por efecto fisiológico directo de la propia
enfermedad. De entre las causas médicas de insomnio, pueden destacarse
las patologías dolorosas, como traumatismos, cefaleas rebeldes a
tratamiento o el cáncer. Del mismo modo, pueden darse cuadros
neurológicos con compromiso del sueño, como son la enfermedad vascular
cerebral (agitación, confusión, etc.) y las demencias. Finalmente, todas

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aquellas patologías del aparato endocrino que induzcan la secreción de
mediadores endógenos de activación metabólica, como ocurre en el
hipertiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, etc., son
susceptibles de causar insomnio nocturno, con una plétora de síntomas
diurnos asociados.
 Insomnio familiar fatal: Es una enfermedad de origen priónico, progresiva y
de herencia dominante. Se manifiesta en el adulto como insomnio de
consolidación y se desarrolla rápidamente hasta producir una incapacidad
completa para iniciar y mantener el sueño. Debuta con signos de
hiperactividad vegetativa que se asocian con el tiempo con disartria,
temblor, mioclonías, ataxia, distonía y signos piramidales. Progresa hacia el
coma y la muerte menos de 2 años después de su inicio.
2. ARQUITECTURAL:
 Insomnio de conciliación; se caracteriza por la dificultad para conciliar el sueño. Es
la forma de insomnio más frecuentemente asociada a problemas médicos,
fármacos o estados de ansiedad.
 Insomnio de mantenimiento; se caracteriza por la dificultad para mantener el
sueño una vez conciliado, apareciendo periodos de vigilia (despertares) frecuentes
o prolongados durante el sueño.
 Despertar precoz; como su nombre indica, se produce un último despertar como
mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente.
3. CRONOLÓGICA:
 Insomnio transitorio; aquel de duración inferior a una semana. Suele asociarse
causalmente a factores desencadenantes estresantes que, una vez resueltos,
permiten al sujeto recuperar su sueño basal.
 Insomnio de corta duración o agudo; aquel que persiste entre una y tres semanas,
y en el que también pueden existir factores desencadenantes (si bien pueden dejar
secuelas incluso una vez resueltos).
 Insomnio crónico; aquel que se desarrolla durante un período superior a cuatro
semanas. Puede deberse a diferentes enfermedades o procesos físicos o psíquicos
o no tener causa evidente. Su manejo se complica por la mala respuesta a la
mayoría de las actuaciones médicas. En la actualidad, representa en torno al 50%
de los casos de insomnio en la población general.

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Manejo del insomnio en el paciente anciano: Consideraciones previas a
pauta de tratamiento.
Dado el carácter ambulatorio del insomnio, particularmente el primario, y su impacto
en la vida diaria, el profesional de atención primaria suele decidir el manejo del mismo
como patología a estudiar y tratar.
Puesto que el insomnio puede derivarse de múltiples desencadenantes o causas
(médicas u orgánicas, psicológicas o psiquiátricas, sociofamiliares, etc.), el tratamiento
del insomnio y sus síntomas debe dirigirse siguiendo un abordaje integral. Frente a
un tratamiento exclusivamente farmacológico, el planteamiento integral del insomnio
permite menores costes, menores efectos secundarios y la inclusión del paciente en el
manejo de su patología como actor protagonista; del mismo modo, tiene menor riesgo
de recaídas.
Esto es particularmente cierto en pacientes ancianos, con el beneficio añadido de
reducir la dependencia de fármacos en situaciones de polimedicación (más de tres
fármacos tomados de forma crónica) en pacientes con abundantes casos de
insuficiencia metabólica, cardíaca, respiratoria, renal... Del mismo modo, todos los
ancianos vulnerables deberían ser sometidos a screening de problemas del sueño
porque los síntomas relacionados con el sueño son frecuentes y no suelen informarse
al profesional sanitario.
Manejodel insomnioen el paciente anciano: Detecciónde problemas en
el sueño.
Identificar aquellas patologías causantes de insomnio secundario sobre las que
podemos incidir o que podamos derivar para su estudio por parte de especialistas es
fundamental; un ejemplo evidente es el síndrome de la apnea-ortopnea del sueño, una
patología que puede acarrear importantes complicaciones en el anciano si no se
controla y trata.
En el caso que nos ocupa, el insomnio, cerca de un 13.5% de los ancianos vulnerables
reconocen dificultades a la hora de iniciar o mantener el sueño, y el 32.5% refieren
sufrir insomnio con sintomatología diurna; del mismo modo, hasta un 37% de los
ancianos vulnerables (mayores de 65 años, en riesgo de deterioro funcional y muerte)
sufren de insomnio crónico, con un 21% admitiendo insomnio ocasional previamente
con su médico de atención primaria. Es decir: merece la pena plantearse el screening.
Cuando un anciano vulnerable, o con posibilidades de serlo, informa de un desorden
en su sueño habitual se debe recabar una historia completa y dirigida a patologías
del sueño. De este modo, detectaremos factores que causen o exacerben el problema,
tratándolos sin recurrir a medicación como primera línea terapéutica.
La historia dirigida a problemas del sueño en el anciano debe explorar:

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 la duración del problema de sueño.
 la aparición de cambios de humor, signos de alteraciones psiquiátricas de novo
o crónicas reagudizadas.
 todo cambio y déficit cognitivo de nueva aparición.
 todo cambio en su condición de paciente de riesgo o vulnerable
(encamamiento reciente, ingreso reciente, pluripatológico recientemente
diagnosticado, de patología crónica sin control reciente, de patología sin
tratamiento hasta el momento de la historia...).
 todo cambio en sus prescripciones medicamentosas habituales.
 las disrupciones en el ambiente del paciente, tanto nocturno como diurno
(incluyendo convivientes, comunidad en la que reside, etc); hay que tener en
cuenta que este aspecto comprende un marcado componente subjetivo, y
debe explorarse siempre dirigiéndolo hacia aquellos problemas que puedan
comprometer el sueño de calidad.
 la toma de sustancias que afecten el sueño, sean farmacológicas o no.
 la presencia no referida o aparición reciente de nicturia, por su gran
importancia en pacientes con incontinencia urinaria y por la prevalencia de ésta
en la población envejecida.
Una vez se tienen en consideración estos síntomas, se pueden descubrir patologías
que podrían haber pasado desapercibidas, desde procesos degenerativos e
inextricables del envejecimiento a patologías tratables. Del mismo modo, una vez se
han descartado los demás síndromes o procesos patológicos (de manejo médico o
farmacológico), podemos pasar a determinar el manejo terapéutico inicial
(eminentemente no farmacológico) del insomnio de carácter primario.
Es importante recalcar que muchos de los pacientes incluidos en estudios referentes
al insomnio en ancianos vulnerables no experimentaron mejoría suficiente con
tratamiento farmacológico, pero aún más importante es insistir en que muchos otros
no recibieron ningún tratamiento, puesto que sus médicos lo consideraron
innecesario o contraproducente; de nuevo, el insomnio primario no es una patología
de manejo exclusiva, ni siquiera predominantemente farmacológico, sino que debe
enfocarse a través de la modificación de ciertos estilos de vida, el recurso a estrategias
conductuales de refuerzo y, cuando éstas no sean suficientes, el tratamiento
farmacológico (y asociaciones de las antedichas).

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Manejo del insomnio en el paciente anciano: Higiene del sueño.
Cuando un anciano vulnerable sufre síntomas relacionados con el sueño, es
recomendable iniciar toda actuación médica por la educación sobre la higiene del
sueño.
Tanto una educación de higiene para el sueño básica y dirigida hacia el problema del
paciente como la modificación de los patrones de sueño (es decir, los horarios y la
duración del mismo) pueden reducir el impacto de un desorden del sueño. Por otro
lado, no ofrecer información completa y adecuada a un paciente anciano con
problemas relacionados con el sueño podría limitar la eficacia potencial de otros
tratamientos con los que se puede combinar una higiene del sueño adecuada.
Entre otras medidas significativas, las medida de refuerzo y modificación conductual
tienen una importancia fundamental para mejorar la higiene del sueño.
Durante la entrevista con un paciente que acude por problemas en la conciliación del
sueño, debe hacerse hincapié en:
 La limitación del uso de cafeína, nicotina o alcohol, particularmente en las dos
horas antes de acostarse.
o La cafeína estimula el cerebro e interfiere con el sueño. Por esta misma
razón se recomienda no tomar café, té, bebidas estimulantes con
cafeína, chocolate y medicamentos que contengan cafeína las tres o
cuatro horas previas al inicio del sueño. En general, una ingesta
moderada de cafeína a lo largo del día no interfiere con un buen dormir;
una toma abundante y crónicamente mantenida de cafeína durante el
día puede producir síntomas de privación en la noche los que
dificultarán el mantenimiento del sueño, tanto en pacientes ancianos
como adultos jóvenes.
o La nicotina es otra droga estimulante que interfiere con el sueño
reparador. Los síntomas de privación de nicotina nocturnos pueden
interrumpir el sueño; un fumador que suspenda su consumo habitual de
tabaco puede desarrollar un estado de privación de la droga que
provoque insomnio de iniciación o conciliación.
o Uno de losefectos másconocidos del alcohol eslaralentizaciónde laactividad
cerebral. La toma de alcohol antes del sueño nocturno puede crear la
impresiónde que induce al sueño,facilitandoyacelerandolatransiciónsueño-
vigilia. Sin embargo, lo interrumpirá y disgregará el sueño en sus etapas
posteriores, produciendo abundantes movimientos musculares con
despertares durante la noche. Por descontado, el alcohol facilita la aparición
de pesadillas y cefalea matinal, que empeoran la calidad del sueño.
 La limitación del ejercicio físico antes de acostarse, particularmente en
aquellos pacientes que hayan visto limitada su capacidad para el esfuerzo por
patologías cardiovasculares (disnea por insuficiencia cardíaca, etc) o del
aparato locomotor (artrosis dolorosa, etc). Esto incluye el ejercicio reglado,
pero no los ejercicios de relajación (cuando se realizan de acuerdo con las
indicaciones proporcionadas por un especialista).

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 Ingerir una comida abundante antes de irse a la cama puede interferir con el
inicio del sueño y su mantención durante la noche. Las comidas pesadas o
alimentos que puedan causar dispepsia pueden producir un efecto disruptor
muy importante en el mantenimiento del sueño normal, con un impacto en
especial durante la cena. Por contra, una comida liviana antes de acostarse la
que, generalmente, promueve el sueño. La ingesta de leche y otros productos
lácteos que contengan triptófano, un principio nutricional con un suave efecto
hipnóticos, es aconsejable como cena liviana antes de irse a la cama.
 Reducir la ingesta de líquidos antes de acostarse. Además de seguir la línea de
la recomendación anterior, evitaremos o reduciremos la nicturia en exceso
típica de pacientes ancianos con problemas de hábitos miccionales.
 Una cama confortable y un espacio tranquilo y oscuro, que constituyen un
ambiente adecuado para el sueño nocturno. Algunos pacientes parecen
adaptarse fácilmente a los cambios ambientales, pero otros como sucede en el
caso de los insomnes resistentes al tratamiento y en ancianos, pueden ver
afectado su sueño por los más ínfimos cambios de temperatura, luz, ruidos, etc.
o al alojarse en casas de amigos o parientes o en un hotel. En el caso de la luz
de la calle también puede ser un problema, hay que solucionarlo con buenas
cortinas oscuras, persianas especiales o un antifaz; del mismo modo, los ruidos
ambientes pueden evitarse con orejeras o material de aislamiento en las
ventanas.
 El mantenimiento de un horario de sueño estable, y si es posible constante,
manteniendo o adoptando rutinas previas al sueño.
 Evitar las siestas diurnas (si bien hay diferentes planteamientos al respecto,
varios estudios han demostrado que la toma de múltiples siestas diurnas no
compensa la falta de reposo nocturno; es más, sí se conoce la mayor
fragmentación del sueño nocturno conforme los ancianos vulnerables se
acuestan múltiples veces a lo largo de un día. Se carece de estudios al respecto,
pero las siestas a las que el paciente esté "acostumbrado" podrían tener un
efecto positivo sobre la calidad del sueño, puesto que se tratan de un horario
preestablecido y estático al que el paciente se habitúa. En un único estudio, se
demostraron mejorías notables y similares al seguir medidas de higiene del
sueño, higiene con restricciones del sueño e higiene con restricciones y un
período de siesta vespertina de 30 minutos).
 Evitar el recurso a dormitorio y cama para actividades distintas al sueño.
 La limitación del tiempo total en decúbito, sea en somnolencia o insomne.
Se ha demostrado que la práctica de una buena higiene del sueño mejora las
dificultades de iniciación del sueño en muchos pacientes. Es primordial la constancia
en la observancia de hábitos como los descritos, por lo que debemos inculcar en el

15. 15
paciente anciano la idea de que la calidad de su sueño mejorará con esfuerzos
mínimos o reducidos, mejorando su sintomatología diurna (de haberla) e impidiendo
el desarrollo futuro de nuevos problemas.
Sin embargo, numerosos artículos han demostrado que las medidas de higiene del
sueño por sí solas, no son capaces de resolver el insomnio crónico. Tampoco hay
información sobre la eficacia de las medidas de higiene del sueño para el tratamiento
del insomnio agudo. Por estos motivos, y si el cuadro de insomnio del paciente no se
acompaña de una pérdida significativa de la funcionalidad diurna, puede intentarse . Si
en un mes y medio no se aprecian mejorías (sea por falta de adherencia a las medidas
de higiene o por simple falta de respuesta), debería animarse al paciente a acudir de
nuevo a la consulta de atención primaria para reevaluación y asociación a otras
medidas de intervención terapéutica.
Manejo del insomnio en el paciente anciano: Terapia cognitivo-
conductual.
Más allá del campo de la higiene del sueño, las terapias cognitivo-conductuales han
sido capaces de introducir hábitos positivos en los pacientes con desórdenes en el
sueño habitual. Se ha conseguido con estas técnicas mejoría en la calidad del sueño, la
cualidad subjetiva del despertar tras el sueño, el tiempo en vigilia completa al día y la
eficiencia del sueño tras la intervención cognitivo-conductual a los tres meses, siendo
la valoración general del sueño progresivamente mejor para el paciente durante este
tiempo.
Entre otras, las terapias cognitivo-conductuales aplicables en el tratamiento del
insomnio son:
 CONTROL DE ESTÍMULOS. Se centra en la creación de un vínculo cognitivo
entre el ambiente preferido para el sueño (cama, dormitorio, etcétera) con el
propio acto del sueño, y en la asociación de ambos con el período nocturno
para reestablecer el ciclo de sueño-vigilia, es decir, el objetivo es el de asociar
el dormitorio con inicio rápido del sueño. Al evitar el estado de alerta ya una
vez en decúbito, se evita la noción del "temor a la cama", en la que el paciente
no se siente impelido a dormir a pesar de tener sueño porque no puede
conciliar el sueño; al romper esta retroalimentación, el paciente puede
recuperar un sueño estructurado. Se fundamenta en conseguir un horario de
sueño estable, y se incrementa su eficacia al asociarse a otras medidas de
higiene del sueño.
 RESTRICCIÓN DEL SUEÑO. Para conseguir un sueño de calidad, la mejor
solución no es necesariamente un sueño más largo. Con esta técnica se
persigue evitar el tiempo de vigilia pasado en la cama, haciendo que el
paciente asocie el descanso con el reposo en cama, para así lograr aumentar la
eficiencia del sueño (si se pasa menos de un 80% del tiempo en cama
durmiendo, se reduce el tiempo en decúbito en unos 15 minutos; si se pasa

16. 16
más de un 95%, se incrementa del mismo modo). Esta técnica es
particularmente útil en ancianos vulnerables colaboradores o bien
supervisados.
 TÉCNICAS DE RELAJACIÓN. Un recurso a menudo utilizado por parte del
psicólogo clínico, puesto que estas técnicas requieren más entrenamiento y
esfuerzo por parte del paciente y pueden plantear un desafío para el
profesional (particularmente, en tanto en cuanto requieren más tiempo de
consulta y múltiples sesiones). Estas técnicas persiguen instaurar un estado de
hipoactivación que contrarreste y ayude a controlar la ansiedad anticipatoria
que surge en estos pacientes, para así impedir el insomnio de conciliación. En
pacientes ancianos sin experiencia previa, las técnicas más empleadas y con
más éxito terapéutico en nuestro medio son el control de la respiración
diafragmática y abdominal y el uso de cintas de relajación.
 RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA. Otra de las técnicas que requieren derivación
al psicólogo clínico. Se basa en el reemplazo de pensamientos irracionales o
distorsionados (creencias, actitudes, expectativas y atribuciones disfuncionales
que una persona puede tener sobre el sueño), para reestructurarlas
sustituyéndolas por otras con más valor adaptativo. A largo plazo, una
intervención de reestructuración puede utilizarse para vencer todas las
preocupaciones referidas al sueño y eliminar la ansiedad asociada con la mala
calidad y cantidad del sueño o la incapacidad de dormirse. Es especialmente
aplicable en pacientes ancianos con fondo emocional ansioso y / o rasgos
hipocondríacos.
 INTENCIÓN PARADÓJICA. Esta técnica se aplica en conjunción con la anterior,
pero, a diferencia del anterior, sí puede llevarse a cabo desde Atención
Primaria. La premisa es sencilla; se asume que una parte muy importante del
problema de sueño son, sencillamente, los intentos por tratar de resolverlo y la
ansiedad que produce el fracaso por controlar el sueño. Por tanto, se pide al
paciente que haga lo contrario, es decir, que se esfuerce en no dormir y vaya a
la cama cuando tenga ganas de descansar, y no antes. De utilidad variable en el
paciente anciano
Hay que tener en cuenta que la efectividad alcanzada mediante el tratamiento con
técnicas cognitivo-conductuales es menor en las personas mayores que la conseguida
en personas más jóvenes, pero que sin embargo este tipo de tratamiento sigue siendo
particularmente beneficioso a corto plazo. No obstante, los efectos no siempre son
duraderos; son necesarios estudios a largo plazo para evaluar los resultados reales del
mismo.
Por supuesto, las terapias cognitivo-conductuales son de escasa o nula utilidad en
pacientes no colaboradores, con demencias graves o con patologías concomitantes.
Requieren la participación por parte del paciente. Sin embargo, han demostrado su
clara superioridad frente a placebo "hipnótico" en aquellos pacientes colaboradores
que también siguen las indicaciones de higiene del sueño mencionadas.

17. 17
En este campo, se ha demostrado que una reducción de hasta media hora de tiempo
de sueño nocturno es compatible con una calidad del sueño superior si se siguen las
medidas de higiene del sueño mencionadas. Por último, el uso de grabaciones de
entrenamiento y relajación antes del sueño también ha demostrado superioridad
frente a placebo al asociarse al control de estímulos, pero su asociación con otras
medidas de higiene del sueño es superior al uso independiente de control de estímulos
y cintas de relajación.
En la práctica, no hay evidencia suficiente para apoyar ninguna monoterapia no
farmacológica para tratar el insomnio primario en el anciano vulnerable. Por otra
parte, ambas podrían emplearse como parte de terapias compuestas que no se
pueden evaluar fácilmente de forma independiente. La terapia de control de
estímulos, una forma de terapia cognitivo-conductual, ha demostrado ser la medida
más efectiva al respecto; suelen manejarla psicólogos clínicos o especialistas en
trastornos del sueño.
Finalmente, las guías clínicas recomiendan la educación para la higiene del sueño en
todos aquellos pacientes ancianos que hayan padecido más de dos noches
consecutivas de insomnio, con adendas que recomiendan la restricción del sueño en
pacientes que intenten compensar su deuda de sueño (el sueño "pendiente" que no
puede tomarse una noche hasta completar las necesidades del día) durmiendo de más
en días siguientes; esto sólo provoca una mayor fragmentación del sueño nocturno. En
este sentido, la terapia cognitivo-conductual también ha demostrado tener mayor
eficacia que la higiene del sueño por sí sola, pero pertenece al campo de influencia y
trabajo de los especialistas.
Dado que la educación para el sueño y la modificación de los patrones de sueño
pueden realizarse con un entrenamiento y aprendizaje mínimos por parte de los
sanitarios de Atención Primaria y sin comprometer seriamente el ritmo de la consulta
diaria, debería incidirse en estas medidas, reservando las demás para casos en los que
no sean suficientes.
Manejo del insomnio en el paciente anciano: Tratamiento
farmacológico.
En primer lugar, debe incidirse en que el tratamiento farmacológico del insomnio se
debería asociar a una educación en higiene del sueño y/o las intervenciones
cognitivo-conductuales, ya que como hemos mencionado anteriormente, no hay
evidencia suficiente para apoyar ninguna monoterapia no farmacológica para tratar el
insomnio primario en el anciano vulnerable pero sí para apoyar su uso en conjunción
con otros tratamientos. De hecho, el tratamiento farmacológico es una medida
coadyuvante dentrodel modelo de tratamiento integral del insomnio, un apoyopara
facilitar la iniciación del sueño y su mantenimiento hasta que se pueda retirar por
completo su pauta, de ser posible. Esto se debe a que los tratamientos farmacológicos
pueden resolver los síntomas de insomnio de forma aguda mientras que el

18. 18
tratamiento no farmacológico puede mantener asintomático al paciente una vez
retirados los fármacos.
Al iniciar una pauta, es importante insistir al paciente anciano sobre el carácter
preferiblemente transitorio de una prescripción de hipnóticos, pactando una retirada
pautada conforme se aprendan e instauren los efectos de las medidas no
farmacológicas.
Para el establecimiento de la terapia farmacológica en un paciente anciano, se deben
tener en cuenta la duración del problema, el tipo de insomnio que sufre y las
características individuales del paciente (personalidad, psicopatología e historia de
abuso de sustancias que pudiera presentar, además de no olvidar el grado de alerta
necesario al día siguiente); todo ello, teniendo en consideración la adecuación o
inviabilidad de ciertos tratamientos farmacológicos en pacientes ya polimedicados
por interacciones, insuficiencia renal o hepática, etc.
Como ya hemos adelantado en la introducción, no es infrecuente que el paciente que
consulta por insomnio crónico venga haciendo un uso crónico de depresores del SNC
para intentar tratarse. El evitar en la medida de lo posible la utilización crónica de los
hipnóticos es una de las tareas pendientes para nuestra sanidad, ya que hay estudios
que demuestran un abuso de prescripción de benzodiacepinas; más concretamente,
estos estudios reconocen la existencia de este problema en la Atención Primaria en
España.
En todo caso, las pautas de hipnóticos se utilizarán exclusivamente en monoterapia,
en la menor dosis posible y durante períodos cortos (menos de 7 días todas las
noches) o en prescripciones intermitentes (2-3 noches por semana). Las
recomendaciones actuales establecen como período de utilización de hipnóticos para
el tratamiento del insomnio un máximo de 14 días (incluyendo el período de retirada).
Sobra decir que cuando el tratamiento farmacológico sea la opción que más se adapte
al paciente es importante su seguimiento para valorar la aparición de efectos adversos
y evitar la dependencia a largo plazo mediante la programación de deshabituación a
los fármacos, en la medida de lo posible.
Los grupos terapéuticos más utilizados y eficaces para el tratamiento del insomnio,
también en los pacientes mayores, son las Benzodiacepinas (BDZ) y los compuestos
no benzodiacepínicos (que a su vez comprenden tres subgrupos: ciclopirrolonas,
imidazopiridinas y pirazolopirimidinas), que mantienen una seguridad y eficacia
superiores en comparación con otros hipnóticos como los barbitúricos.
Los estudios que comparan fármacos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos no
han aportado pruebas convincentes de superioridad en cuanto a utilidad clínica se
refiere si se siguen las posologías recomendadas. Lo mismo puede decirse de eficacia y
riesgos de su uso; en la práctica, son equivalentes terapéuticos.

19. 19
Por otra parte, una revisión de artículos sobre el uso de benzodiacepinas en el anciano
insomne revela que los fármacos no benzodiacepínicos son los más seguros en
ancianos por el menor deterioro del rendimiento diurno estimados según controles
cognitivos y psicomotores. La interrupción de pautas de tratamiento con fármacos no
benzodiacepínicos no parece producir insomnio de rebote, agitación ni ansiedad, lo
que sí se da en pautas con benzodiacepinas. Sin embargo, se necesitan más ensayos
clínicos de calidad que hagan comparaciones entre ambas familias de fármacos antes
de confirmar este aspecto en concreto.
Concluimos, pues, que a no ser que se observe que un paciente tiene efectos
secundarios directamente relacionados con un hipnótico específico (alergias, efecto
adversos, reacciones paradójicas, etcétera), debe iniciarse el tratamiento
farmacológico recurriendo al de menor coste antes que utilizar otra alternativa más
cara. Los principales fármacos con indicación hipnótica comercializados en España son:
Manejo del insomnio en el paciente anciano: Hipnóticos
benzodiacepínicos.
Las BDZ son fármacos depresores del SNC, que actúan como agonistas no selectivos
del receptor ácido gammaaminobutírico A (GABA-A). Poseen acciones hipnóticas,
ansiolíticas, miorrelajantes y antiepilépticas, lo que los convierten en una buena
asistencia farmacológica a la conciliación y el mantenimiento del sueño. De hecho, son
eficaces para el tratamiento del insomnio ocasional y a corto plazo, pero no hay
evidencia de la eficacia del uso de las BZD a largo plazo. Además, incrementan la
eficiencia del sueño pero alteran su arquitectura, puesto que alteran los tiempos de las
diferentes fases del sueño.
La duración máxima del tratamiento no debe superar las 4 semanas (incluyendo la
retirada gradual),pues su utilización por encima de este período incrementa el riesgo
de dependencia y los fenómenos de retirada. Las BDZ tienen buena absorción por vía
oral y son muy liposolubles.

20. 20
En cuanto a su uso en el paciente anciano, las benzodiacepinas requieren ajuste de
dosis, en los que se recomienda empezar con la mitad de la dosis normal para los
adultos, al igual que en la insuficiencia hepática. Compuestos como Loprazolam,
Lormetacepam y Oxacepam, al ser conjugados directamente sin sufrir oxidación
previa en el hígado, son de especial interés en hepatópatas y ancianos.
El efecto adverso más frecuente es la habituación al fármaco; esto hace vital un
control cuidadoso con vistas a su retirada y la continuación de terapia no
farmacológica. Para evitarla se utilizarán fármacos por períodos cortos y dosificaciones
intermitentes.
El riesgo de dependencia a BZD aumenta con:
o La duración prolongada del tratamiento (superior a 3 meses)
o Las dosis elevadas y el uso de BZD de vida media corta (alprazolam,
loracepam, midazolam)
o La potencia ansiolítica del fármaco (alprazolam, lorazepam, etc.)
Otros efectos adversos serían la sedación diurna residual, el riesgo de trastornos y/o
deterioro cognitivos, la descoordinación motora, la amnesia y la lentitud de reflejos
(sobre todo en el uso las BDZ de vida media larga), así como el insomnio de rebote y el
síndrome de abstinencia tras su retirada; todos ellos factores potencialmente
degradantes de la calidad del sueño. Sin embargo, en el caso de los ancianos tenemos
que ser más cautos con su utilización; la somnolencia residual y el riesgo de ataxia y
confusión pueden provocar caídas accidentales, con las consiguientes lesiones y
fracturas en pacientes ya vulnerables y de homeostasis frágil.
Por otro lado, el síndrome de abstinencia tras su retirada ocasiona insomnio,
ansiedad, disminución del apetito, acúfenos, alteraciones de la percepción, insomnio de
rebote, pesadillas y disminución de la memoria. Los síntomas aparecen a las pocas
horas de discontinuar la BZD de acción rápida o hasta las 3 semanas de interrumpir las
de acción prolongada.
A la hora de retirar las BZD en las personas mayores tendríamos que valorar el papel
que desempeña la motivación de estos al minimizar los inconvenientes (efectos
adversos) del consumo de estos fármacos y la sobrevaloración, por nuestra parte, de la
dificultad que pueda conllevar la retirada de dichos fármacos (sobre todo tras haber
llevado una pauta crónica; de ahí que sea preferible evitar la inercia terapéutica).
Varios estudios han demostrado que la forma más eficaz de apoyo para que insomnes
mayores de 60 años disminuyan o dejen el consumo de BZD es la reducción gradual de
fármaco combinada con terapias cognitivo conductuales.
Finalmente, debe recordarse que la sobredosis de las BZD ocasiona somnolencia,
estupor, relajación muscular, depresión respiratoria, etc; aunque en la actualidad, el

21. 21
riesgo de muerte por sobredosis es bajo. El tratamiento de la sobredosis por BDZ es el
Flumacenil.
Manejo del insomnio en el paciente anciano: Hipnóticos no
benzodiacepínicos.
Los hipnóticos no benzodiacepínicos constituyen un grupo diverso cuyos integrantes
no tienen relación química con las BZD pero sí una acción farmacológica similar. La
mayoría actúan como hipnóticos sin incluir efectos miorrelajante, ansiolítico ni
antiepiléptico que es el caso de las BZD. Su principal indicación es el insomnio de
conciliación, al disminuir el período de latencia del sueño.
Han demostrado su eficacia para el tratamiento del insomnio grave e incapacitante a
corto plazo (máximo 4 semanas para Zolpidem y Zopiclona y de 2 semanas para el
Zaleplón, incluyendo los períodos de retirada). Por desgracia, no hay estudios para su
uso a largo plazo; la única excepción es la Eszopiclona (un isómero de la zopiclona que
aún no se ha comercializado en España, pero cuyo uso lleva aprobado desde 2005 en
EEUU, bajo el nombre comercial de Lunesta), que es el único hipnótico cuyo uso
durante más de 35 días está aprobado por la FDA, existiendo evidencias de su
efectividad durante más de 6 meses de terapia.
Una importante ventaja sobre las BZD es que los hipnóticos no benzodiacepínicos
parecen respetar la arquitectura del sueño fisiológico en personas sanas y la mejoran
en los insomnes, presentando un mínimo impacto sobre las fases del sueño y el sueño
REM. En cambio, se ha confirmado un mayor riesgo de toxicidad hepática y
degradación en la función hepática, por lo que debemos disminuir la dosis en los
pacientes ancianos y con disfunción hepática, y valorar su retirada en pacientes
anticoagulados de forma crónica.
Su utilización prolongada se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos, como
somnolencia diurna, vértigo, fatiga, dolor de cabeza, alucinaciones, nauseas,
desorientación y confusión, debilidad, temblor, palpitaciones, y taquicardia (esto
último es más raro); también provocan síndrome de abstinencia y dependencia y su
toma se ha asociado a mayor riesgo de accidentes de tráfico.
Además, la utilización de dosis excesivas o durante períodos prolongados, superiores
a los recomendados, sin retirada gradual y progresiva, puede ocasionar efectos
secundarios como amnesia anterógrada, ansiedad o insomnio de rebote. Deben
valorarse estos síntomas cuando su aparición de novo se relacione con la toma de
fármacos de este grupo, y realizarse diagnóstico diferencial con procesos neurológicos
y eventos tromboembólicos propios del anciano vulnerable.
Finalmente, potencian el efecto del alcohol y de otros depresores del SNC, además de
los efectos sedantes de neurolépticos y antidepresivos. Por este motivo, insistimos en

22. 22
la necesidad de asociar el tratamiento farmacológico a un manejo no farmacológico;
en este caso, a una completa educación para la higiene del sueño.
La sobredosis por este grupo farmacológico se trata, al igual que en el caso de las BDZ,
con Flumacenil.
Manejo del insomnio en el anciano: Otros tratamientos.
La Fitoterapia es una terapia muy empleada por la población para el tratamiento del
insomnio crónico. El producto más empleado dentro de este grupo es la valeriana y, en
otros países, la melatonina (no comercializada en España), aunque la evidencia sobre
la eficacia de ambos continua siendo variable e insuficiente.
La Valeriana presenta escasos efectos secundarios para el tratamiento del insomnio
cuando se utiliza en dosis entre 270 a 450 mg en extracto acuoso o 2-3 g de extracto
seco. Se necesitan estudios con muestras más grandes para probar o descartar su
efectividad.
En algunas ocasiones, la valeriana se ha asociado con pasiflora y espino blanco en
asociación estandarizada, existiendo estudios que demuestran una mayor efectividad
de esta combinación que el placebo para el tratamiento del insomnio. Lo más
problemático respecto al uso de hierbas medicinales sería determinar cuáles de las
presentaciones de productos que hay en el mercado y las dosis de valeriana podrían
ser eficaces.
La Melatonina exógena de liberación retardada está aprobada en España como
monoterapia a corto plazo para el insomnio primario en pacientes mayores de 55 años
(comercializada en nuestro país como Melatozinc). Se ha demostrado que a dosis de 1
miligramo al día, ingerida una o dos horas antes del inicio del sueño, se asocia con
mejoría en la calidad subjetiva del sueño. En la literatura se encuentran todavía se
hallan pocos estudios de eficacia a gran escala de la melatonina, pero los ensayos
clínicos a corto plazo han demostrado que la administración de melatonina consigue
una mejora, tanto de la calidad del sueño, como en los índices de somnolencia diurna
frente al placebo.
En general la melatonina es bien tolerada tanto en su presentación regular como la PR;
en varios ensayos clínicos se encontró que el perfil de tolerabilidad de la melatonina
PR de 2 mg fue similar al placebo, tanto en tratamiento de fase aguda como crónica.
Se han hecho varios estudios de pacientes con comorbilidades importantes como
Hipertensión arterial (HTA), patologías cardiovasculares, Diabetes Mellitus tipo 2 e
Hiperplasia Prostática Benigna, hallando buena tolerancia en la absorción y
metabolismo de la melatonina. En numerosos estudios realizados no se ha recabado
ninguna prueba significativade insomnio de rebote ni de efectos de retirada después
de la interrupción de tratamiento; estos estudios concluyen que la melatonina
demuestra ser eficaz y segura para las personas mayores con insomnio primario.

23. 23
En España también está aprobado el Tasimelteon (Hetlioz), un agonista selectivo de los
receptores MT1 y MT2 de melatonina que actúa como un regulador circadiano al
reajustar el reloj biológico mediante su actuación sobre el núcleo supraquiasmático.
Aunque se produce un retorno al ciclo de sueño pre-tratamiento al retirarlo, estaría
indicado en las alteraciones cronobiológicas del sueño.
Manejo del insomnio en el anciano: Fármacos a evitar.
Los Antidepresivos sedantes se suelen prescribir como parte del tratamiento del
insomnio en el anciano, tanto por considerar el profesional que este síntoma es una
consecuencia de la depresión (cuando puede ser independiente de la misma) como
por sospechar que los sentimientos de tristeza o disabilidad causados por su insomnio
y sus síntomas son parte de un cuadro depresivo establecido; en principio, no se indica
su uso en insomnio aislado. Por tanto, la indicación más obvia de los antidepresivos en
el manejo del insomne de edad avanzada se da en el momento en que forma parte de
un síndrome depresivo. En cualquier otra circunstancia, hay poca evidencia sobre la
efectividad y seguridad de estos principios activos en el tratamiento del insomnio.
Cabe recalcar que algunas investigaciones señalan que ni siquiera aquellos
antidepresivos conocidos por su acción sedante, como son la Amitriptilina y la
Trazodona, han sido estudiados suficientemente respecto a su uso en el tratamiento
del insomne no depresivo, haciéndose necesarios más estudios en este campo antes
de recomendar su uso. Debe tenerse en cuenta que el uso de la trazodona en
ambientes hospitalarios para aquellos pacientes ancianos con agitación psicomotriz
con o sin demencia es frecuente, si bien en este caso no se persigue tanto el facilitar el
sueño como el calmar el estado de agitación de los pacientes.
De otros fármacos, como los Barbitúricos (propofol) y Antipsicóticos, y debido a sus
significativos efectos adversos, debe destacarse que no se recomienda su uso
ambulatorio en personas mayores (tanto por el riesgo de complicaciones y reacciones
adversas que acarrean su uso como por el impacto sobre las funciones renal y hepática
en pacientes ya afectos de nefropatía crónica o insuficiencia metabólica). Lo mismo es
aplicable a Antihistamínicos (difenhidramina, hidroxicina, doxilamina), que aunque
tienen propiedades hipnóticas de diferente intensidad, no se recomiendan en
pacientes ancianos por la potente acción anticolinérgica que presentan.
Como nota importante, los llamados “Criterios Beers” para la adecuación del
tratamiento farmacológico en ancianos vulnerables reúnen criterios de consenso de
expertos aceptados a nivel internacional que listan los fármacos que no deben ser
utilizados en tratamiento del insomnio en ancianos por la gravedad de sus efectos
secundarios. Véase un extracto más adelante.

24. 24
CONCLUSIONES
Conclusiones: El insomnio en el anciano. Su impacto.
Las consecuencias del insomnio crónico en el paciente anciano no tratado son
múltiples: van desde un incremento en el gasto de recursos del sistema de salud (en
infraestructura, recursos humanos y materiales, puesto que no tratarla incrementa los
riesgo de ingreso en virtud del incremento del riesgo de patología crónica) hasta una
mayor carga de trabajo al cuidador primario del anciano, lo cual provoca ausentismo
laboral y gastos secundarios.
Los costes directos del insomnio crónico manejado de forma convencional son
considerables; los costes indirectos de una patología tan prevalente e
infradiagnosticada son, como es habitual, incalculables.
Por ejemplo, el incremento en el riesgo de accidentes en la vía pública
(atropellamiento, choque, caídas, etcétera) en ancianos ya vulnerables con insomnio
crónico sólo puede acelerar la degradación de su estado funcional; esto es un ejemplo
de coste indirecto. El gasto anual generado por la automedicación con

25. 25
antihistamínicos, sedantes, melatonina y otros medicamentos utilizados para dormir
(así como el consumo abusivo de alcohol) es de millones de euros cada año; este es el
componente más importante de los costes directos del manejo convencional del
insomnio, y en absoluto el único.
En una dimensión puramente humana, las consecuencias del insomnio en el adulto
mayor incluyen la limitación de las actividades de la vida diaria, la pérdida progresiva
de la funcionalidad e independencia, el deterioro en su calidad de vida, el
incremento de mortalidad y morbilidad (principalmente psiquiátrica, pero también
relacionadas con patologías para las que la postración y la astenia diurna son factores
de riesgo) y el empeoramiento del curso de enfermedades crónicas preexistentes,
como la diabetes, la hipertensión y otras. El impacto para pacientes y cuidadores, que
pueden terminar sufriendo alteraciones mantenidas del riesgo circadiano por ocuparse
de insomnes crónicos durante la noche, es innegable.
Conclusiones: El insomnio en el anciano. Su manejo; puntos clave.
Para resumir, existen dos vertientes a la hora del tratamiento del insomnio:
El planteamiento de la medicina convencional, la cual mira al individuo parcialmente y
atribuye la curación a la medicación administrada. En efecto, es más tiempo-efectiva si
sólo consideramos el insomnio como patología a tratar ("tome estas pastillas"), y no al
paciente y su estado psicofisiológico, funcional, en su conjunto ("pero doctor, me
atontan mucho"). En términos directos: la medicina convencional resuelve los
síntomas de queja, pero no resuelve el síndrome... e incluso puede llegar a
complicarlo.
Por contrapartida, la medicina integral hace uso de todos los enfoques terapéuticos,
no solo farmacológicos, para obtener la curación de los malestares y enfermedades,
generando sobre todo cambios en el estilo de vida, que permiten obtener salud y
bienestar, actuando a nivel preventivo y en educación para la salud. Aplicado al
paciente anciano, un enfoque integral ofrece resultados sin depender exclusivamente
de soluciones farmacológicas, haciendo partícipe al paciente del plan terapéutico y
apoyándole para facilitar su propia curación. No sólo es coste-efectiva, sino que es más
segura, permite un manejo reversible y no causa el impacto metabólico y los efectos
secundarios de los fármacos hipnóticos o sedantes.
Como parte de un enfoque integral debemos prestar atención a los siguientes puntos
clave:
Han de enseñarse y reforzarse las conductas que mejoren la higiene del sueño del
paciente desde la atención primaria. Las intervenciones didácticas son poco costosas
en términos de tiempo y esfuerzos, y viables en términos de resultados terapéuticos
en pacientes colaboradores.

26. 26
Deben valorarse también las terapias cognitivo-conductuales, derivando al paciente
cuando sea necesario y se muestre cooperador, al psicólogo clínico.
El uso de fármacos para el tratamiento del insomnio en ancianos vulnerables debe ser
limitado en tiempo y dosis, y es una prioridad su pronta retirada una vez se consigan
controlar insomnio nocturno y síntomas diurnos para evitar complicaciones derivadas
del mismo; el enfoque terapéutico, pues, se centrará en resolver patología aguda con
tratamiento farmacológico, que servirá de puente entre el tratamiento farmacológico
y el no farmacológico.
El uso crónico de fármacos para tratar el insomnio no es recomendable en el
paciente anciano; de no poder evitarse por carecer de efecto otras alternativas
terapéuticas, deberán tenerse en cuenta sus patologías de base y emplear dosis
mínimas, posologías intermitentes... y controlar cuidadosamente la aparición de
efectos secundarios.
El uso de fármacos antidepresivos (fuera del tratamiento de una depresión
concomitante) o antihistamínicos debe quedar descartado en el manejo del paciente
anciano insomne, persiguiendo su discontinuación si el paciente los llevaba antes de
seguir el tratamiento. Los antihistamínicos tomados de forma crónica favorecen
alteraciones en el comportamiento y efectos anticolinérgicos a evitar en el anciano; los
antidepresivos sólo tienen indicación completa en procesos depresivos establecidos.
El uso prolongado de fármacos hipnóticos, tanto benzodiazepínicos como no
benzodiacepínicos, se asocia a disgregación del sueño, con pérdida de su calidad y de
la sensación de descanso subjetivo. Asimismo, existe mayor riesgo de caídas y
accidentes en un uso crónico de estos medicamentos; por tanto, la evolución del
estado general y la funcionalidad de los pacientes ancianos debe estar supervisada por
el médico de cabecera, planteando interrupciones o reducciones del tratamiento
conforme sean viables.

27. 27
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