.

1. VÉRTIGO
MIGUEL SIMÓN SERRANO
ALICIA MARIA CABALLERO GUINDO
13 JUNIO 2017

2. ÍNDICE
1. CONCEPTO
2. CLASIFICACIÓN
3. DIAGNÓSTICO
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
5. EXPLORACIÓN FÍSICA: NISTAGMO
6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
7. CRITERIOS DE INGRESO
8. TRATAMIENTO

3. 1.CONCEPTO
El vértigo se engloba dentro de las patologías que se describen como “inestabilidades”,
con un 10% de incidencia y siendo una de las causas más frecuentes de consulta tanto
en Atención Primaria como en Urgencias. El 30% de los vértigos ocurre en pacientes
mayores de 65 años, y es más frecuente en mujeres. Puede llegar a ser un síntoma
incapacitante.
En primer lugar, lo que define al vértigo es la sensación de rotación en el espacio, ya
sea del propio paciente o del medio que le rodea (el conocido “giro de objetos”).
Para adoptar una correcta posición corporal intervienen diversos sistemas, como el
visual, el vestibular, el propioceptivo, el estereoceptivo, y el cerebro como coordinador
de toda la información enviada por los demás.
El problema que nos encontramos como profesionales de la salud, es que hay muchas
alteraciones del equilibrio que a veces son descritas por los pacientes de forma similar
al vértigo, y que sin embargo tienen orígenes totalmente diferentes (del total de
sospechas de vértigo, solo el 50% acaban siendo reales, siendo el 40% del mismo de
origen periférico. El resto se engloban en trastornos psiquiátricos, pre-síncopes, y otras
enfermedades de diversa etiología). Por tanto, una correcta historia clínica y una
buena exploración básica son esenciales para poder orientar el diagnóstico.
2.CLASIFICACIÓN
Clínicamente y etiológicamente, el vértigo se clasifica en dos grupos:
1- Vértigo periférico (80%): la causa asienta en la primera neurona o en el órgano
terminal (el sistema vestibular del oído). Su causa suelen ser enfermedades
benignas pero no por ello menos incapacitantes. El más freciente es el Vértigo
paroxístico benigno de Bárány (o cupulolitiasis).
2- Vértigo central (20%): la causa radico en los núcleos vestibulares o por encima
de ellos. Requieren ingreso hospitalario para extender estudio.
Dentro de las patologías que causan vértigo periférico, cabe destacar por su frecuencia
las siguientes:

4.  Vértigo postural benigno (vértigo postural paroxístico benigno)
 Ciertos medicamentos como antibióticos aminoglucósidos, cisplatino,
diuréticos o salicilatos
 Lesión física del órgano vestibular por traumatismo
 Inflamación del nervio vestibular (neuronitis)
 Laberintitis
 Enfermedad de Ménière
 Compresión directa en el nervio vestibular de origen tumoral, como es el caso
de algunos meningiomas o el schwanoma
Por otra parte, en las patologías que provocan vértigo central destacaríamos aquellas
que afectan al sistema nervioso central:
 Accidente cerebrovascular u otras enfermedades de origen vascular
 Ciertos fármacos como los antiepilépticos
 Alcohol
 Migraña
 Esclerosis múltiple
 Convulsiones (rara vez)
 Tumores
3.DIAGNÓSTICO
Deben indagarse durante la anamnesis diferentes aspectos, encaminados a diferenciar
si estamos ante sintomatología que exprese una enfermedad benigna o si hay un
proceso a estudio detrás:
- Sensación de giro verdadera: el paciente debe sentir movimiento literalmente,
sino no estaremos ante un verdadero vértigo.
- Evolución: duración del episodio, si se repite intermitentemente o es continuo
- Síntomas acompañantes: incidir en si existe presencia de cortejo vegetativo y si
está asociando acufenos o hipoacusia.
- ¿Lo modifica la postura? Muy típico de alteración vestibular

5. La mayoría de los casos de vértigos son periféricos, de ahí que nuestras preguntas se
centren en intentar capturar características del mismo. Dentro de los vértigos
periféricos, incluimos 3 patologías que son importantes dada su frecuencia:
1- Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB): episodio brusco que aparece al
cambiar de posición (sobre todo al girar en la cama), con una duración de
segundos. Se acompaña de nistagmo y no tiene cortejo vegetativo. Es el tipo de
vértigo más frecuente.
2- Neuronitis vestibular: inicio gradual durante 24-48h, que incapacita al paciente
durante 3-5 días ya que se relaciona mucho con movimientos cefáicos. Se
acompaña de cortejo vegetativo, pero no presenta hipoacusia ni acufenos.
3- Síndrome de Ménière: lo compone la triada de: Crisis de vértigo de horas con
cortejo vegetativo y asintomático entre crisis + Acúfenos + Hipoacusia. Suele
ser un diagnóstico tardío por ser de descarte y además de necesitar recidivas.
4.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como hemos mencionado al principio, no siempre es fácil determinar que un paciente
tiene vértigo, sobre todo cuando es de origen central. En general, el vértigo periférico
difiere del central en que suele ser más intenso, de inicio más brusco, empeora más
con los cambios de posición y se asocia en mucha más frecuencia a cortejo vegetativo,
así como síntomas cocleares. Además, en el periférico suele predominar la sensación
vertiginosa sobre la intensidad del nistagmo. Por otra parte, la presencia de focalidad
neurológica sugiere enfermedad del sistema nervioso central.
PERIFÉRICO CENTRAL
ANAMNESIS
Comienzo Brusco Insidioso
Intensidad +++ +
Evolución Episódico Continuo y progresivo
Duración Segundos, minutos, días Meses
Cortejo vegetativo +++ +
Hipoacusia +++ -
Empeora con postura +++ +/-
EXPLORACIÓN
Nistagmo Horizonal, fijación cede Mixto, no abolido
Romberg + +
Marcha Lateropulsión a lesión Tambaleante
Focalidad neurológica - +

6. 5.EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL VÉRTIGO
Para comenzar este apartado, primero quiero hacer hincapié en que el vértigo no se
trata de una enfermedad en sí mismo, sino de un síntoma que puede traducir
múltiples etiologías, por lo que es muy importante realizar un diagnóstico diferencial
una vez que lo sospechemos.
Para ello, en primer lugar, habremos hecho una correcta anamnesis con preguntas lo
más abiertas posibles y durante la entrevista clínica iremos trazando un esquema
mental acerca de las características del síntoma que nos cuenta el paciente
(deberemos concretar duración, frecuencia, síntomas asociados, factores
desencadenantes, factores agravantes y antecedentes personales).
En este momento deberemos pasar a realizar una exploración física completa.
Generalmente, comenzaremos observando sus constantes vitales (Tensión arterial,
saturación de oxígeno, temperatura y glucemia) y continuaremos con auscultación
cardio-pulmonar, exploración abdominal y de extremidades.
Aquí es muy importante realizar una exploración neurológica completa (como ya nos
explicaron nuestros compañeros en otra sesión) y así descartar que se trate de un
proceso de etiología central.
Si sospechamos un vértigo periférico, que es lo más probable llegados a este punto,
deberemos:
1. Realizar una otoscopia: ya que podríamos detectar tapones de cerumen o cuerpos
extraños impactados en la membrana timpánica que fueran los responsables del
vértigo.
2. También investigaremos brevemente si hay hipoacusia, ya que suele acompañara a
algunos síndromes vestibulares periféricos.
3. Exploración del reflejo vestíbulo-ocular investigando una serie de signos que pueden
aparecer durante el reposo o durante el movimiento.
El signo más importante que debemos investigar es el NISTAGMO.
Nistagmo es un movimiento ocular que consiste en oscilaciones rítmicas e
involuntarias, que alternan una fase lenta con otra rápida en sentido opuesto. La
dirección del nistagmo la podremos definir como el plano en el que baten los ojos (por
ejemplo, en el plano horizontal o en el plano vertical) y el sentido lo definiremos en
función del componente rápido o compensatorio.
Existen diferentes manifestaciones del nistagmo, ya sea de forma espontánea o
evocada con la mirada. En este segundo caso, se explora pidiendo al paciente que mire
un objeto colocado a unos 50 cm y situado arriba, abajo, derecha e izquierda con un
ángulo de 30º de la posición primaria y manteniendo la vista en cada una de esas
posiciones un unos 20 segundos. La maniobra oculo-cefálica valora la estabilidad
ocular al generar un movimiento cefálico brusco de alta aceleración (podríamos
observar pequeños y rápidos movimientos oculares en sentido contrario al del
movimiento cefálico).

7. El nistagmo horizontal y rotatorio indican un origen periférico y el vertical y mixto
tendrán origen central.
El nistagmo provocado que se emplea para estudiar el vértigo posicional paroxístico
benigno se observa en la maniobra de Dix-Hallpike: sentado en la camilla, se le gira la
cabeza hacia la izquierda suavemente y se le reclina bruscamente, de modo que la
cabeza quede por debajo de la horizontal, sujetándola con la mano y haciendo que el
paciente mire un dedo de la otra mano hacia la izquierda, con los ojos del examinado
dirigidos lateralmente y algo hacia abajo. El nistagmo debe aparecer en 15 segundos.
4. La exploración del reflejo vestíbulo-espinal se realizará mediante el control postural
estático con la prueba de Romberg y el control postural durante la marcha. Con la
prueba de Romberg se pondrá al paciente en posición firme con los ojos cerrados y los
pies juntos. Se evalúa sobre todo el laberinto posterior y será positiva cuando al cerrar
los ojos el paciente desplaza la posición de los pies para mantener el equilibrio.
Cuando el desequilibrio está presente tanto con los ojos abiertos como cerrados, la
prueba de Romberg se considera negativa e indica patología cerebelosa.

8. También se puede explorar la marcha en tándem que tendrá el mismo significado que
la prueba de Romberg. En pacientes con una lesión vestibular periférica unilateral
aguda puede haber una lateropulsión hacia un lado en la marcha.
ES MUY IMPORTANTE REALIZAR UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE
VÉRTIGO PERIFÉRICO Y VÉRTIGO CENTRAL.
6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Ninguna prueba es patognomónica del vértigo, por lo que se decidirá las que se
realizan en función de la historia clínica y de la exploración física del paciente, según
orienten a un origen central o periférico del vértigo.
Si tenemos altas sospechas de que sea un vértigo periférico podemos solicitar una
glucemia mediante tira reactiva, un ECG y analítica si el síndrome vertiginoso se
acompaña de vómitos, pero aparte de eso no serán necesarias otras pruebas de
manera urgente.
Si sospechamos afección intracraneal se solicitará un TAC.
De forma ambulatoria se pueden solicitar EEG, electronistagmografía, TAC craneal y
audiometría.
7. CRITERIOS DE INGRESO
a) Ingreso en sala de observación si:
- Vértigo periférico de intensidad moderada o grave que no mejoran después
del tratamiento en Urgencias
- Vértigo periférico acompañado de intolerancia oral, a pesar del tratamiento
de urgencia y que, por lo tanto, requieren administración de fármacos y
sueroterapia por vía intravenosa.
- Pacientes en los que no pueda concluirse sobre origen central o periférico del
vértigo.
b) Ingreso en neurología: pacientes con vértigo de características centrales
8. TRATAMIENTO:
El abordaje terapéutico dependerá de la etiología del vértigo. En general, el
más frecuente es el vértigo posicional paroxístico benigno que suele
evolucionar de forma natural hacia la curación espontánea. Ante la persistencia
de la clínica el tratamiento de elección consiste en la maniobre de reposición
de partículas o maniobra de Epley (Consta de 4 posiciones de 30 segundos de
duración cada una. Primero paciente sentado y las piernas estiradas a lo largo
de la camilla, se le realiza una rotación de la cabeza hacia la derecha de unos

9. 45º. Se coloca entonces al paciente en decúbito lateral izquierdo para
posicionar la cabeza recta y se procede a realizar otra rotación de cuello hacia
la izquierda colocando la cabeza del paciente mirando al suelo. Transcurridos
otros 30 segundos, se recoloca al paciente sentándolo en el borde de la camilla.
Cada vez que aparezca el nistagmo hay que esperar 30 segundos, hasta que
desaparezca).
En situación de crisis de vértigo resulta útil el tratamiento de urgencia con:
A) MEDIDAS GENERALES
- Reposo absoluto en cama (normalmente mejoría clínica en decúbito lateral
con el lado afecto hacia arriba) y fijación de la mirada en un punto.
- Dieta absoluta o líquida si la tolera
- Si dieta absoluta: Vía venosa periférica con suero glucosado al 5% 2000ml/24h
- Control de la presión arterial
- Corrección de las alteraciones electrolíticas si las hubiera.
B) MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
*Sedantes vestibulares: Sulpiride (Dogmatil) 200mg/8h vo o Betahistina (Serc)
16mg/8h vo. Durante 2 días.
*Antieméticos: Metoclopramida (Primperan) 10mg/8h iv
*Ansiolíticos: Diazepam (Valium) 5mg/8h vo. Midazolam 0,1mg/kg im.
Lorazepam (orfidal) 1mg/8h sl. Muy útiles ante la vivencia de un vértigo.
*Acción mixta: Dimenhidrinato (Biodramina) 50mg/4h vo. Se podría considerar
tratamiento de elección en Atención Primaria por su perfil beneficio-riesgo.
Tener en cuenta que el tratamiento farmacológico es sintomático, por lo que la
duración ha de ser lo más reducida posible (48-72h).
Las medidas generales y farmacológicas también serán útiles si la etiología
fuera neuritis vestibular y también se administrará prednisona 1mg/kg/dia
durante 5 días y posteriormente pauta descendente 15 días.

10. BIBLIOGRAFÍA
- Jiménez Murillo, L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. 5º
edición. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Grupo de Urgencias y Atención continuada de la semFYC. Manual de Urgencias
y Emergencias. Los 10 problemas de salud que solicitan asistencia urgente. 2ª
edición. Barcelona: semfyc ediciones 2012
- SemFYC. Guía terapéutica en Atención Primaria. 6ª edición. Barcelona: semfyc
ediciones 2016
- Casado Vicente. V, Calero Muñoz. S, Cordón Granados. F. Tratado de Medicina
de Familia y Comunitaria. Vol II. 2ª edición. Barcelona: semfyc ediciones 2012