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1. RAZONAMIENTO
CLÍNICO EN
PEDIATRÍA
Ineva Santafé, María del Carmen
Sarvisé Mata, María
CS Las Fuentes Norte
05/06/2018

2. 2
INDICE
Introducción………………………………………………………………………………………………………3
CASO 1 - Laringitis……………………………………………………………………………………………..4
CASO 2 - Bronquiolitis……………………………………………………………………………………..…6
CASO 3 - Bronquitis-sibilantes recurrentes…………………………………………………..……10
CASO 4 - Diarreas y vómitos………………………………………………………………………..……14
CASO 5 - Neumonía…………………………………………………………………………………………..17
CASO 6 - Dolor abdominal………………………...………………………………………………….......20

3. 3
INTRODUCCION
Nosotros somos médicos de familia, por lo que tratamos habitualmente aquellas
patologías del adulto, el cuál a nivel asistencial se considera de los 14 años en
adelante. Previamente a esta edad, su salud se aborda en pediatría, donde han
podido padecer enfermedades que condicionen su salud en edad adulta, por lo que
nos interesa conocerlas. Por otro lado, bien por ampliar nuestra formación o como
salida laboral futura, debemos saber tratar aquellas patologías básicas, sobre todo
en la urgencia.
Os vamos a exponer 6 casos con los motivos de consulta más frecuentes en las
urgencias pediátricas, en los que explicaremos en qué consiste cada patología y el
modo de actuación en cada caso, de una manera teórica, para que podáis aplicarlo
a la práctica clínica.

4. 4
CASO 1
Son las 3 de la mañana y acude un niño de 5 años acompañado de su madre
consultando por una “tos fea” que ha comenzado hace 1 hora, que no le dejaba
dormir, muy persistente, acompañado de sonidos como si le faltase el aire. La
madre está asustada describiendo el cuadro. De camino aquí, parece que ha
desaparecido. Afebril. En los días previos presentaba cuadro catarral con rinorrea
y tos productiva que cedió.
Exploración: TEP estable.
Consciente, el niño presenta tos seca, no productiva, perruna y algún estridor
laríngeo. Saturación 97%. Tª 36.6º, 100 latidos por minuto. No presenta tiraje
intercostal ni supraclavicular.
Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Normo
ventilación con buena entrada de aire. Abdomen normal. Otoscopia y faringe sin
hallazgos.
En este momento, el diagnóstico de sospecha por la clínica es una laringitis.
Aplicamos el score con una puntuación de 1. Laringitis leve.
Administraremos una dosis de dexametasona 0.15 mg/kg dosis única y alta a
domicilio con las recomendaciones pertinentes.
¿QUÉ ES LARINGITIS?
La liringitis es una inflamación de la laringe, de origen vírico en la mayoría de los
casos. Los principales causantes son el virus Parainfluenza tipo 1 (75% de los
casos), Parainfluenza tipo 2 y 3, Influenza a y b, VRS, adenovirus y rinovirus. En
menos del 3% de los casos la etiología es bacteriana, fundamentalmente por
Micoplasma Pneumoniae. Puede haber sobreinfección bacteriana, siendo los
patógenos más frecuentes S. aureus, S. pneumoniae y S. pyogenes.
Se suele presentar por la noche, en niños de edad entre 3 meses - 3 años con un
pico máximo en el 2º año de vida. Es predominante en varones y de carácter
estacional con un pico en otoño- invierno.
¿CÓMO OBJETIVAMOS LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLÍNICO?
Aplicaremos el SCORE clínico de laringitis que podemos encontrar en el PCH. Los
signos clínicos que destacan será la presencia de estridor, la entrada de aire, tiraje
y saturación de oxígeno.

5. 5
La puntuación-gravedad nos indicará el tratamiento adecuado para el paciente y si
precisa ingreso o no.
Leve: 2 o menos; Moderada: 3-4; Grave: 5 o más.
Puntos 0 1 2
Estridor No Audible en reposo con
fonendo
Audible en reposo sin
fonendo
Entrada de aire
(AP)
Normal Levemente disminuido Disminuido
Retracciones No Leve Moderado – severo
Saturación O2 ≥ 95% ≤ 94%
¿CÓMO LA TRATAMOS?
Las medidas básicas que se pueden realizar en domicilio y de las que debemos
informar a los padres son que el frio ayuda a este proceso debido a su efecto
antiinflamatorio y que se deben evitar los ambientes muy secos poniendo
humidificadores en la habitación del niño. Se puede dar antiinflamatorios cuando
la tos es muy leve. Si a pesar de lo anterior persiste la clínica, acudir a un centro
médico.
El tratamiento se basa en corticoides de acción larga como la DEXAMETASONA, con
un inicio del efecto en 1-2 horas y una duración de 36-72 horas. Se administra una
dosis única en función de la gravedad de la laringitis:
 0,15 mg/kg en laringitis leves.
 0,30 mg/kg en laringitis moderadas.
 0,60 mg/kg en laringitis severas.
Dosis máxima 10 mg. Puede administrarse dosis única a 0,6 mg/kg en cualquier
nivel de gravedad. La vía oral es de elección.
En los casos de laringitis moderadas que no responden a corticoides o en los casos
graves que vayan a precisar ingreso, el tratamiento de elección es la ADRENALINA.
La adrenalina tiene un alivio rápido de los síntomas, acción a los 10 minutos y
duración del efecto de 2 horas. Por si el efecto es transitorio, precisa un periodo de
observación mínimo de 3-4 horas. Para evitar el efecto rebote se recomienda
asociar corticoides sistémicos. La dosis de administración es (adrenalina 1:1000)
0.5 ml/Kg hasta un máximo de 5ml nebulizada a 4-6 litros.

6. 6
CASO 2
Niño de 7 meses que presenta desde hace 5 días fiebre de 38ºC que cede con
antitérmicos, tos productiva persistente que no le ha dejado dormir estos días con
rinorrea abundante. Dificultad respiratoria de reciente comienzo. Disminución del
apetito. Vómitos post tusígenos de contenido mucoso. Han realizado lavados
nasales con suero sin mejoría. Los padres refieren que nunca lo habían visto “tan
mal”.
Exploración: TEP inestable. Consciente, trabajo intercostal, frecuencia respiratoria
a 35 por minuto, frecuencia cardiaca a 150 lpm, Tª 38.5º. Saturación 92%.
ACP: rítmico a buena frecuencia sin soplos. Sibilantes espiratorios dispersos
generalizados con entrada de aire regular. Abdomen sin hallazgos. Faringe
congestiva sin placas ni exudados. Otoscopia con CAEs ligeramente eritematosos,
tímpanos no abombados ni otorrea purulenta.
El diagnostico de sospecha es una bronquiolitis.
Si aplicamos la escala de gravedad de San Joan de Deu obtenemos entre 6-7 puntos
por lo que estamos ante un caso de gravedad moderada. Deberemos aplicar
tratamiento broncodilatador en urgencias y ver evolución en sala de observación.
Se administran 4 puff de salbutamol y se reevalua a los 20 minutos: tras
tratamiento disminución de sibilantes, saturación 94% y ligero tiraje intercostal.
140 lpm.
Se administra 2ª dosis de salbutamol y se reevalua. En estos momentos, no tiraje,
sibilantes muy aislados y saturación a 97%. 130 lpm.
Se vuelve a reevaluar el estado de gravedad que en este momento presenta 1-2
puntos.
Se procede al alta a domicilio con salbutamol 4 puff cada 6-8 horas y por la noche
se puede aumentar cada 4 horas si precisa. Daremos hojas de recomendaciones
para que los padres sepan cuando tienen que volver a consultar.
¿QUÉ ES LA BRONQUIOLITIS?
Se define la bronquiolitis como el primer episodio de dificultad respiratoria con
sibilantes o disminución de la entrada de aire alveolar producida por inflamación
de la vía aérea inferior, en niños menores de dos años, con pico máximo en torno a
los seis meses, generalmente precedido de cuadro catarral (rinitis, tos, con o sin
fiebre) en días previos. Los casos que se agrupan en epidemia son en invierno.
Su principal causante es el virus respiratorio sinticial VRS (70%), responsable de la
epidemia “típica” de noviembre a marzo. Otros virus que lo pueden causar son

7. 7
rinovirus  parainfluenza  metapneumovirus  influenza  adenovirus 
coronavirus  bocavirus, y el Mycoplasma.
Su evolución típica consiste en un cuadro inicial de 1-3 días de síntomas de vías
respiratorias altas (rinitis y tos) seguido de síntomas de vías respiratorias bajas
que son máximos entre el 5º y 7º día con resolución gradual posterior. Tendencia a
la resolución espontánea (puede tardar hasta 28 días).
En la auscultación, sibilancias aisladas en los casos más leves, o acompañadas de
roncus difusos, estertores finos o subcrepitantes en los casos más graves.
En los casos más graves, podemos encontrar asociada disnea con aumento de la
frecuencia respiratoria, retracciones inter y subcostales, hiperexpansión del tórax,
inquietud y cianosis periférica. En lactantes pequeños, especialmente en
prematuros pueden aparecer episodios de apnea, que requieren una vigilancia más
estricta.
¿CÓMO OBJETIVAMOS LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLÍNICO?
Aplicaremos la escala de Sant Joan de Deu que podemos acceder a través del PCH y
calcularemos la gravedad: LEVE <6; MODERADA 6-10; GRAVE >10.
0 1 2 3
SIBILANTES/
ESTERTORES
NO Espiratorios/
inspiratorios
Inspiratorios/
Espiratorios
ENTRADA DE
AIRE
Sin
alteraciones
Regular Asimétrica Muy
disminuída
TIRAJE NO Subcostal+
Intercostal
inf
+supraclavicular
+aleteo nasal
+intercost sup
+supraesternal
FC
<1año
1-2 años
<130
<110
130-149
110-120
150-170
120-110
>170
>140
FR
<3meses
3-12 meses
12-24 meses
<40
<30
<30
40-59
30-49
30-39
60-70
50-60
40-50
>70
>60
>50
Sat O2
Sin o2
O2 (FiO2 >40)
>95%
>95%
91-94%
>94%
<90%
<94%

8. 8
¿CÓMO LO TRATAMOS?
- Bronquiolitis leve: control en domicilio, entregar hoja de recomendaciones,
reevaluar a las 24h por su pediatra. Medidas generales: lavados nasales con suero
salino fisiológico, posición semiincorporada, si fiebre antitérmicos, hidratación
abundante, fraccionar las tomas, humedad ambiental. En el caso de apreciar
sibilantes a la auscultación, podría aplicarse salbutamol inhalado con cámara cada
6-8h.
- Bronquiolitis moderada:
 Beta-2-agonista nebulizado 0,15 mg/kg = 0,03 cc/Kg (dosis mínima 0.3 cc,
máxima 1 cc) disueltos en 3 cc de suero hipertónico al 3% o inhalado con
cámara espaciadora 4-6 puff. Reevaluar a los 20 minutos, con exploración
física y constantes respiratorias.
 Responde: beta-2-agonista en domicilio (cámara espaciadora o
nebulizador).
 No responde: L-adrenalina nebulizada 1:1000 0,3 mg/kg
(1mg/ml, máximo 5mg) disueltos en 3 cc de suero hipertónico
al 3%. En este caso si hay respuesta, hay que esperar 1 hora
tras su administración para dar el alta el paciente.
 Nebulizar oxígeno a un flujo de 6-8 l/min.
Ingreso hospitalario para control y continuar tratamiento independientemente de
la respuesta a la adrenalina.
-Bronquiolitis grave: Oxigenoterapia, monitorización de constantes, salbutamol
nebulizado y valorar repuesta. Si no responde Adrenalina nebulizada. Dieta
absoluta, perfusión iv e Ingreso (valorar UCI).

9. 9
Las medidas que los cuidadores deben tomar en el domicilio son:
 Evitar la exposición al tabaco.
 Mantener una buena hidratación.
 Alimentar sin forzar: muchos niños están mejor haciendo tomas más
breves, aunque más frecuentes de lo habitual.
 Aspirar con suavidad el moco nasal si causa dificultad para respirar o para
alimentarse.
 Muchos niños toleran mejor el trabajo respiratorio cuando están sentados o
en una posición semi-incorporada, en vez de tumbados horizontalmente.
 Solo si hay fiebre que cause malestar al niño, pueden usarse antitérmicos
(paracetamol, ibuprofeno).
 Dar una cita para revisión según el estado del niño y los factores de riesgo.
Los padres se muestran preocupados porque la tos y la rinorrea en niños tan
pequeños da la sensación de dificultad respiratoria cuando no lo es. Muchos de
ellos solicitan jarabes para cortar la tos y fluidificar el moco pero en niños tan
pequeños no está indicado ningún jarabe. Hay que explicar que la tos es un
mecanismo de defensa que ayuda a expulsar el exceso de mucosidad, con la ayuda
de lavados nasales.
Explicar a los padres que no hay nada que evite que la enfermedad pueda
empeorar e incluso pueda precisar un ingreso así como que en el 2º-3º día haya un
empeoramiento clínico, a veces inevitable. Y que lo importante es realizar las
recomendaciones anteriormente descritas y el tratamiento pautado.

10. 10
CASO 3
Niña de 3 años que presenta desde hace 2 días fiebre de 38ºC que cede con
antitérmicos, tos productiva persistente que no le ha dejado dormir estos días con
rinorrea abundante. Dificultad respiratoria. Disminución de apetito. Vómitos post
tusígenos de contenido mucoso. Han realizado lavados nasales con suero sin
mejoría. Último episodio similar hace 5 meses y antecedentes de bronquiolitis
cuando tenía 10 meses.
Exploración: TEP inestable. Consciente, trabajo intercostal, frecuencia respiratoria
30 por minuto, frecuencia cardiaca a 120 lpm, Tª 38.5º. Saturación 92%.
ACP: rítmico a buena frecuencia sin soplos. Sibilantes espiratorios dispersos.
Entrada de aire regular. Abdomen sin hallazgos. Faringe congestiva sin placas ni
exudados. Otoscopia con CAEs ligeramente eritematosos, tímpanos no abombados
ni otorrea purulenta.
En este caso tenemos un niño mayor de dos años con antecedentes de
bronquiolitis a los 10 meses y episodio de bronquitis hace 5 meses. Estamos ante
un caso de nuevo episodio de bronquitis o sibilantes recurrentes.
Aplicaremos el score, el mismo que la bronquiolitis, y seguiremos el protocolo de
crisis de asma para pautar tratamiento.
En el caso de nuestro paciente obtenemos un score de 5 puntos, por lo que se trata
de una crisis moderada. Para ello, el tratamiento consiste en salbutamol bien
mediante nebulización o con cámara espaciadora 4 puff y reevaluar al paciente 20
minutos post tratamiento. Durante este tiempo pasamos al paciente a la sala de
observación. Se puede añadir bromuro de ipatropio y una dosis de corticoides
orales.
¿QUÉ ES UNA CRISIS ASMÁTICA O DE SIBILANTES RECURRENTES?
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que
participan diferentes tipos de células como mastocitos, eosinófilos, linfocitos T,
neutrófilos y células epiteliales. En individuos susceptibles, esta inflamación
produce episodios recurrentes de sibilantes, disnea, opresión torácica, y tos, sobre
todo por la noche y por la mañana. Estos episodios se asocian con obstrucción
generalizada y variable de la vía aérea, que suele ser reversible bien
espontáneamente o con tratamiento. La inflamación también determina que se
produzca una hiperreactividad bronquial ante diversos estímulos. Para su
diagnóstico es indispensable una espirometría con una prueba broncodilatadora
positiva que nos confirme la sospecha clínica.
Los sibilantes recurrentes son el “asma del lactante y preescolar”. Por debajo de los
6 años de edad, y sobre todo en niños menores de 2 años, los mecanismos que

11. 11
producen los síntomas son diferentes y en la mayoría de ellos su evolución no va a
ser hacia la cronicidad sino hacia la curación (antes de los 6 o antes de los 11
años). Se definen como 3 o más episodios de sibilancias y/o tos, en un marco
clínico en que el asma es el diagnóstico más probable.
Muchos pacientes llevan un tratamiento de fondo en función del número de crisis
de sibilantes, clínica intercrisis… que es pautado por su pediatra. Dicho
tratamiento no se modificará nunca en urgencias.
¿CÓMO OBJETIVAMOS LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLÍNICO?
Puntuación Frecuencia
respiratoria
<6 a >6a
Sibilancias Musculatura
accesoria
Saturación
0 <30 <20 NO NO >95%
1 31-45 21-35 Final espiración Incremento leve 91-94%
2 46-60 36-50 Toda la
espiración
Aumentado 91-94%
3 >60 >50 Inspiración y
espiración
audible.
Actividad
máxima
< 91%
SCORE: <4 puntos leve; 4-6 puntos moderada;> 6 puntos grave.
*El uso de musculatura accesoria se refiere principalmente al
esternocleidomastoideo.
**Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada
puntuar el apartado sibilancias con un 3.
Saturación de Oxígeno (SatO2): buena relación con la gravedad de la crisis. Sin
embargo, presenta algunas limitaciones:
- La SatO2 tras el tratamiento broncodilatador puede aumentar, permanecer sin
cambios e incluso descender, aunque en los tres supuestos se experimente mejoría
clínica.
- La correlación entre clínica y SatO2 es escasa en <2 años, siendo frecuente
encontrar lactantes con un gran trabajo respiratorio y SatO2 >95%.

12. 12
¿CÓMO LA TRATAMOS?
- Crisis leve: en urgencias administraremos salbutamol inhalado en MDI con
cámara, 2-4 pulsaciones o pufs, con intervalo de ± 30 segundos entre cada
pulsación cada 20 minutos, hasta 3 tandas.
Posteriormente al alta en domicilio, salbutamol inhalado en MDI con cámara 2-4
puffs/4-6 horas. Se recomienda comprobar que el paciente y la familia realizan
bien la técnica de administración del tratamiento inhalado antes del alta. Control
por su pediatra y valorar estudio o tratamiento de base.
- Crisis moderada: en urgencias, salbutamol inhalado MDI con cámara (1ª opción)
6-8 pulsaciones o puffs, con un intervalo de ± 30 segundos entre cada pulsación,
cada 20 minutos, hasta 3 veces. Sino salbutamol nebulizado 0,15 mg/kg = 0,03
ml/kg (mínimo 0,3 ml; máximo 1 ml) con SSF 3-4 ml y O2 flujos de 6-8 l/min, cada
20 minutos hasta 3 veces. Valorar asociar bromuro de ipratropio inhalado (MDI)
2-4 puffs, o nebulizado (< 30 kg 250 mcg.; > 30 kg: 500 mcg.).
Valorar corticoides orales a dosis inicial en bolus de 1-2 mg/kg (máximo 60 mg). El
corticoide administrado vía oral es la vía de elección. Debe prescribirse de forma
precoz, en la primera hora del tratamiento en Urgencias, ya que su efecto comienza
2-4 horas tras la administración.

13. 13
Una vez el paciente es dado de alta, en domicilio se administra salbutamol inhalado
2-6 puff/4-6 horas. Corticoides orales como la estilsona a dosis de 1-2 mg/kg/día
cada 8 ó 12 horas durante 3-5 días y siempre bajo el control de su pediatra. En
aquellos casos que hayan presentado varias exacerbaciones en los últimos 2 meses
o ante la persistencia de clínica pasados
5 días, se puede usar pautas más
prolongadas (hasta 10 días). Si lleva
tratamiento de base, no modificar en
urgencias. Valoración por su pediatra en
24-48 horas.
En cuanto al uso de la medicación
inhalada, en pediatría se utiliza el
aerosol presurizado acompañado de la
cámara espaciadora (en menores de 3-4
años usar mascarilla facial). Los
inhaladores de polvo seco se pueden
utilizar en mayores 6 años.
Es importante que los padres aprendan
bien la técnica y nos debemos asegurar
de ello antes del alta.
- Crisis grave: en urgencias, salbutamol nebulizado 0,15 mg/kg = 0,03 ml/kg
(mínimo 0,3 ml; máximo 1 ml) con SSF 3-4 ml y O2 a flujos de 6-8 l/min, cada 20
minutos hasta 3 tandas. Se añade bromuro de ipratropio nebulizado desde la
primera dosis de salbutamol 250 mcg si < 30kg y 500 mcg si > 30kg. Corticoides
orales (prednisona o prednisolona) desde la primera dosis de salbutamol, dosis
inicial en bolus de 1-2 mg/kg (máximo 60 mg) continuando con dosis sucesivas de
1-2 mg/kg/día cada 8 horas. Corticoides intravenosos (metilprednisolona) si
tenemos acceso venoso, en casos muy graves o sin tolerancia oral, dosis inicial en
bolus de 1-2 mg/kg (máximo 60 mg) continuando con dosis sucesivas de 1-2
mg/kg/día cada 8 horas. Ingreso en todos los casos y valorar UCI.
Puede quedar una tos seca residual hasta 3 semanas posteriores al proceso agudo,
una vez han desaparecido los sibilantes y la rinorrea, por la cual los padres
reconsultan. Puede haber algún jarabe que corte esta tos irritativa indicado para
mayores de dos años, pero hay que estar seguro que es una tos irritativa residual y
no productiva, porque como hemos dicho anteriormente la tos es un mecanismo de
defensa.

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CASO 4
Niña de 2 años que presenta desde hace 6 horas, dolor abdominal acompañado de
6 vómitos de contenido alimenticio y dos deposiciones blandas, sin moco ni sangre.
Llanto desconsolado. No disuria. No ha bebido desde entonces ni ha comido.
Reciente ingreso en colegio. No fiebre.
Exploración: consciente, eupneica. Ojos hundidos, lagrimeo constante, pliegue
normal, frecuencia cardiaca 150 lpm, saturación 98%.
ACP: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen: blando, depresible con
peristaltismo aumentado.
Estamos ante un caso de gastroenteritis con deshidratación leve y para ello nos
debemos basar en la escala de Gorelick a la que accedemos al PCH.
Se inicia tolerancia oral durante 1 horas en la sala de espera con suero oral cada 3-
4 min. A los 30 minutos acude por persistencia de vómitos.
En caso de mala tolerancia oral, solicitamos una gasometría capilar para valorar
ph, iones, glucemia (parámetro más afectado en los vómitos).
En función del resultado el paciente puede ser dado de alta previa administración
de ondasetrón o quedarse ingresado en sala de observación para rehidratación.
¿QUÉ ES LA DESHIDRATACIÓN?
La deshidratación puede clasificarse desde el punto de vista cuantitativo, según la
pérdida de peso, y desde el punto de vista cualitativo, relacionando la osmolaridad
de los líquidos perdidos respecto a la osmolaridad plasmática.
¿CÓMO VALORAMOS EL GRADO DE DESHIDRATACIÓN?
Aplicamos la escala de Gorelic modificado dándose una puntuación según la clínica
y exploración del paciente.
 Elasticidad cutánea disminuida.
 Tiempo de recapilarización > 2 segundos (relleno capilar).
 Deterioro del estado general.
 Ausencia de lágrimas.
 Respiración anormal.
 Mucosas secas.
 Ojos hundidos.
 Pulso radial débil.
 Taquicardia (FC > 180 en <2años, >140 en 2 a 5 años, >130 de 6 a 12 años,
>110 en >13años).
 Diuresis disminuida.

15. 15
Grados de deshidratación:
< 3 puntos: deshidratación leve (< 5%lactantes, <3% mayores).
3-5 puntos: deshidratación moderada (5-9 % lactantes, 3-6% mayores).
6-10 puntos: deshidratación grave (≥10% lactantes, ≥7% mayores).
Exploración y diagnóstico:
En la anamnesis es importante preguntar último peso, vómitos (frecuencia, tipo,
volumen, duración), características de las heces (consistencia, número, volumen,
duración, sangre), última ingesta de líquidos y sólidos, última diuresis, fiebre, dolor
abdominal, síntomas respiratorios, toma de fármacos, contacto con otros
enfermos…
Pruebas complementarias:
- Glucemia en niños diabéticos de entrada, y resto de niños que se
encuentren decaídos.
- Gasometría capilar si signos clínicos de deshidratación.
- Analítica sanguínea en caso de deshidratación severa y que precise
rehidratación endovenosa. Solicitaremos equilibrio acido-base, bioquímica,
hemograma.
¿QUÉ TIPO DE REHIDRATACIÓN HACEMOS?
La rehidratación oral es el tratamiento de elección en el niño no deshidratado que
presenta vómitos y/o diarreas y en el niño con deshidratación leve - moderada.
Puede emplearse a cualquier edad. Consiste en el aporte de agua y electrolitos en
cantidad suficiente para recuperar las pérdidas calculadas (déficit), aportar las
necesidades basales diarias y compensar las pérdidas continuadas (generalmente
vómitos y diarreas).
Se realizará con soluciones de rehidratación oral (SRO). Son preferibles las
soluciones hipotónicas (miltinar, oralsueror, bioralsueror).
El cálculo de déficit se calcula mediante la siguiente fórmula:
Si el niño vomita administraremos pequeñas cantidades de SRO 2-3 ml cada 2-3
minutos e iremos aumentando según la tolerancia. Es importante prevenir
hipoglucemia por lo que daremos bebidas azucaradas. Si no tolera, se puede
valorar administración de antieméticos o colocación de sonda nasogástrica en caso
de lactantes. En estos casos administraríamos Ondasetrón (Zofran):
- Vía IV: a 0,15 mg/kg
Peso x % de deshidratación x 10 ml

16. 16
- Vía oral: 0,2 mg/kg, con un máximo de 8 mg.
Si el niño no vomita, administrar SRO ad libitum (a demanda). Podemos
administrarlo con jeringuilla, cuchara, biberón…
En caso de deshidratación > 10%, estado de gravedad o mal estado general a pesar
de rehidratación oral, habrá que pasar a la rehidratación endovenosa.

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CASO 5
Niño de 8 años que desde hace 4 días presenta fiebre con pico máximo de 39º, que
no cede completamente con antitérmicos y de predominio nocturno. Asocia cuadro
catarral con rinorrea y tos. Ayer visto por su pediatra con impresión diagnostica de
cuadro gripal. Pérdida de apetito. No vómitos ni diarreas.
Exploración: ligero tiraje intercostal, FR 24 por minuto, 120 lpm, Tª 38.8. Sat 98%.
ACP: ruidos cardiacos rítmicos. Crepitantes en la base derecha. Abdomen: anodino.
Otoscopia y faringe sin hallazgos.
Impresión diagnostica inicial de neumonía.
Se realiza radiografía de tórax que confirma neumonía en lóbulo inferior derecho y
posible incipiente consolidación en lóbulo medio.
Dada la estabilidad clínica del paciente, se procede al alta con tratamiento con
amoxicilina a 80 mg/kg/ día cada 8 horas durante 7 días y revisión por su pediatra.
¿QUÉ ES LA NEUMONIA?
La neumonía es la infección aguda del tracto respiratorio inferior que se
caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios (tos, rinitis,
taquipnea…), auscultación pulmonar anormal y evidencia radiológica de infiltrado
pulmonar agudo. Las atelectasias o infiltrados parcheados, frecuentes en procesos
víricos como bronquiolitis, no deben ser considerados como neumonía salvo si se
acompañan de derrame pleural.
Es importante tener en cuenta que se trata de una enfermedad potencialmente
grave, con una morbilidad considerable.
En todo el mundo, el neumococo es el principal agente bacteriano de la neumonía
adquirida en la comunidad.
Se debe sospechar una neumonía no sólo en los casos típicos sino también en
aquellos niños que tras varios días de cuadro de vías altas aparece fiebre elevada
bruscamente, aunque tengan auscultación normal. En ocasiones se puede
manifestar como fiebre sin foco, sin tos y clínica escasa en lactantes menores de 1
año, lo que se denomina Neumonía silente.
El diagnóstico bien puede ser de sospecha mediante la anamnesis: fiebre alta,
vacunas al día, antibióticos previos, cuadro catarral previo; y exploración física:
dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria elevada (más de 30), descenso de
saturación de oxígeno y auscultación pulmonar patológica (hipoventilación,
crepitantes, roncus). Y posteriormente, de confirmación mediante radiografía de
tórax y para detectar posibles complicaciones.

18. 18
En ocasiones por la severidad del proceso es necesario completar el estudio y
realizar analítica con hemograma, PCR, procalcitonina y gasometría capilar.
Indicado en:
 Edad < 6-12 meses.
 Afectación del estado general (convulsiones, inestabilidad
hemodinámica…).
 Presencia de complicaciones (derrame pleural, neumonía cavitada o
absceso pulmonar, atelectasia importante).
 Necesidad de oxigenoterapia o dificultad respiratoria marcada, saturación <
92% O2.
 Deshidratación, rechazo de la alimentación oral o vómitos frecuentes.
 Neumonía que tras 48-72 h de antibioterapia presenta persistencia de la
fiebre y empeoramiento del estado general o intolerancia oral o sospecha
de incumplimiento terapéutico.
¿CUAL ES EL TRATAMIENTO ADECUADO?
Medidas generales: a nivel hospitalario.
o Oxígenoterapia: mantener Sat O2 >94%.
o Se recomienda postura semiincorporada para facilitar la expansión
pulmonar.
o Broncodilatadores (si precisa, según pauta de asma).
o Sueroterapia: indicada si es imposible la ingesta oral o cuando requieran
antibióticos iv.
o Analgesia/antitérmicos: se puede utilizar paracetamol (15 mg/kg/6 h;
hasta un máximo de 75 mg/kg/día) o ibuprofeno (5-10 mg/kg/6-8 h). Los
niños con neumonía suelen tener dolor asociado (pleurítico, abdominal,
cefalea) y molestias o dolor debido a la inflamación de las vías aéreas
superiores (otalgia, odinofagia).
Antibióticos
Hay que iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en base a los datos clínicos,
radiológicos, la situación vacunal y la edad en todos los niños con neumonía, que
debe incluir al neumococo a cualquier edad superior a 3 meses.

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La duración recomendada del tratamiento en un paciente con NAC típica sin
complicaciones y que no precise ingreso es de 7 días (hasta 10 días a valorar por el
pediatra según evolución).
Tratamiento ambulatorio
-Típica: > 6 meses 1ª Amoxicilina o si no está vacunado de Hib o asociada a
infección por gripe amoxicilina-clavulamico y como alternativa cefuroxima-axetilo.
- Atípica: Valorar macrólido, Azitromicina o Claritromicina.
Si existen dudas entre típica y atípica: Amoxicilina + macrólido.
Amoxicilina 80-90 mg/kg/día/8 h. D max 6 g/día (2g/8h) 7 días.
Amoxicilina-
clavulánico 80-90 mg/kg/día/8 h.
D max 4-6 g/día. No> 125
mg de clavulánico 7 días.
Azitromicina 10mg/kg/día/24h. D max 500 mg/día 3 días.
Claritromicina 15 mg/kg/día/12 h. D max 1 g/día 7 días.
Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día/12 h. D max 1 g/día
Clindamicina 30-40mg/kg/día/8h D max 1-2g/día
Una vez que se inicia al tratamiento antibiótico empírico domiciliario, hay que
reevaluar la respuesta al mismo, en este caso por su pediatra, en 24-48 horas.

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CASO 6
Niña de 12 años que presenta dolor en fosa iliaca derecha desde hace 12 horas,
intenso, que no ha cedido con paracetamol. Febrícula de 37.5º. No ha ingerido
alimento por sensación nauseosa. No menarquia. No disuria.
Exploración: consciente, eupneica, en posición fetal en la camilla. Tº 37.5,
Saturación de 98%.
Auscultación cardio-pulmonar: sin hallazgos.
Abdomen: blando, depresible con peristaltismo presente. Dolor en FID con
blumberg positivo, así como rosving y valsalva. Puño percusión renal bilateral
negativa.
En principio ante cualquier dolor en FID con sospecha de apendicitis en la
exploración, se debe realizar analítica con bioquímica, hemograma, coagulación y
PCR. En función de la analítica y la valoración por parte de cirugía pediátrica, se
solicita la ecografía abdominal que sería la que nos confirme el diagnóstico.
En este caso con ecografía normal, descartamos que se trate de un cuadro agudo
que requiera una intervención. Si se prolonga en el tiempo, se debería realizar un
estudio ambulatorio. Otra opción a pensar según el desarrollo puberal de la
paciente y la edad es que se acerque la fecha de la menarquia.
¿CÓMO ES EL DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRIA?
Dolor abdominal agudo: cursa con dolor súbito, que evoluciona con rapidez, se
puede acompañar de otros síntomas locales y generales.
Dolor abdominal crónico: Se define como el dolor abdominal de más de 1 mes de
evolución. Es un síntoma muy frecuente en la población infantil que, en muchas
ocasiones, no esconde una patología importante detrás.
Nos vamos a centrar, de un modo general, en el dolor agudo, que precise cirugía
urgente siendo un motivo de gravedad.
¿CÓMO SOSPECHAMOS UN DOLOR ABDOMINAL GRAVE?
Según los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración, debemos tener en
cuenta las patologías más frecuente según grupos de edad. El diagnóstico
diferencial es esencial para orientar las pruebas complementarias a solicitar.
En la siguiente tabla se muestran agrupadas las patologías asociadas al dolor
abdominal según el grupo de edad y las que se muestran en negrita son las que
precisarían cirugía urgente.

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RN – 1 año 2 – 5 años 6 – 11 años 12 – 18 años
Cólico infantil
GEA
Estreñimiento
ITU
Invaginación
APLV
Vólvulo
Hernia
incarcerada
Enfermedad de
Hirschsprung
GEA
Apendicitis
Estreñimiento
ITU
Invaginación
Vólvulo
Traumatismo
FAA
Crisis anemia
falciforme
PSH
Linfadenitis
mesentérica
GEA
Apendicitis
Estreñimiento
Dolor funcional
ITU
Trauma
FAA
Neumonía
Crisis anemia
falciforme
PSH
Linfadenitis
mesentérica
Apendicitis
GEA
Estreñimiento
Dismenorrea
Torsión
ovárica/testicular
EPI
Amenaza de aborto
Embarazo ectópico
Torsión/infarto de
epiplón
a) Anamnesis: debemos realizar especial hincapié en los antecedentes
personales (enfermedades congénitas, cirugías previas) y síntomas
acompañantes (vómitos, diarrea o estreñimiento, características de las
deposiciones, anorexia, fiebre, cefalea, síntomas genitourinarios y última
diuresis). Preguntar antecedentes ginecológicos u obstétricos: menarquia,
fecha de última regla.
b) Características del dolor: (regla nemotécnica ALICIA)
o Aparición (forma y tiempo de evolución).
o Localización.
o Intensidad.
o Características (cólico/intermitente, contínuo o difuso).
o Irradiación.
o Agravantes-atenuantes.
Y tiempo de evolución del dolor abdominal.
En niños menores de 2 años, se necesita la ayuda de los padres para la descripción
del dolor que atribuyen “cuando encogen las piernas”. En niños mayores de 5 años
la información puede ser dada por ellos mismos.

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c) Exploración física:
Es fundamental crear, siempre que sea posible, una buena empatía con el niño y
ganarnos su confianza para que nos deje explorar de manera correcta. Por lo que
inicialmente, hay que esperar a que el niño esté lo más tranquilo posible para
proceder a la exploración.
Deberemos evaluar el estado general (estado general, coloración, hidratación,
presencia de disnea y taquipnea, lesiones en la piel, posturas antiálgicas),
constantes (temperatura, FC y TA) y evaluación del dolor. Lo más importante es la
exploración abdominal (auscultación, percusión y palpación) y en casos que se
precise tacto rectal (estreñimiento, deposiciones con sangre..).
Signos y síntomas de alarma:
- Dolor continuo > 6 horas, que despierta por la noche, que aumenta al
andar o saltar o que se irradia a miembros o espalda.
- Dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos.
- En la exploración: afectación del estado general, taquipnea, alteración
del nivel de conciencia, signos de hipoperfusión en piel y mucosas,
presencia de edemas. A nivel abdominal: signos de irritación peritoneal,
ruidos de lucha o silencio abdominal, etc.
- Presencia de distensión abdominal o efecto masa, hepatomegalia y
esplenomegalia.
- Hematomas o heridas.
- Pérdida de peso progresiva.
- Características de vómitos (vómitos biliosos, con sangre) y deposiciones
(diarrea nocturna, sangre en heces)
d) Exploraciones complementarias:
En la mayoría de los casos no será necesario realizarlas. Debemos evitar la
realización de exploraciones complementarias que en muchos casos resultan
innecesarias.
o Radiología de abdomen simple: No hay justificación para la
realización de forma rutinaria y solamente si se sospecha obstrucción
intestinal, cólico renal o traumatismo abdominal con perforación de
víscera.
o RX de tórax: Ante sospecha de neumonía, neumoperitoneo, elevación o
deformación diafragmática.
o Ecografía abdominal: Es la prueba complementaria más útil. Cuando se
sospeche invaginación intestinal, patología ovárica, embarazo, cólico
nefrítico, hidronefrosis, pancreatitis o colecistitis, si se encuentra una

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masa a la palpación abdominal y en aquellos casos de abdomen agudo
de etiología no aclarada con exámenes previos.
Si se sospecha abdomen agudo valorar su solicitud previo contacto con el
Servicio de Cirugía Pediátrica.
o Tomografía axial computarizada (TAC): Valorado previamente por
cirugía.
o Analítica: Hemograma, si leucocitos están aumentados, sugiere infección o
inflamación, aunque su normalidad no excluye dichos procesos. Bioquímica
según la sospecha clínica con PCR (reactante de fase aguda). Coagulación
para preoperatorio, sepsis, patología hepática.
o Tira reactiva/sedimento: Si sospecha de hematuria, litiasis, infección
urinaria/apendicitis (piuria), proteinuria +/- edemas (síndrome nefrótico),
pancreatitis.
o Test de embarazo: si sospecha.
¿COMO LO TRATAMOS?
Se debe intentar un tratamiento etiológico, aunque hay que ser cautos ante el
tratamiento si no tenemos claro el diagnóstico.
La analgesia del abdomen agudo es un tema controvertido, por el temor de
enmascarar la etiología. Los últimos estudios apoyan proporcionar analgesia desde
el inicio del proceso diagnóstico, salvo ante sospecha de patología quirúrgica que
se consultará previamente con servicio de cirugía.

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