El documento describe los dos niveles del Sistema Nacional de Salud español: el nivel de atención primaria y el nivel de atención especializada. El nivel de atención primaria se encarga de la atención básica de salud a través de centros de salud y es el primer contacto de los ciudadanos con el sistema. El nivel de atención especializada se ocupa de la asistencia de mayor complejidad a través de hospitales y centros especializados.

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NÍVELES DE ASISTENCIA Y TIPOS DE PRESTACIONES
INTRODUCCIÓN
El SNS esta organizado en dos niveles:
- Nivel básico que se encarga de la atención primaria
- Nivel superior que se ocupa de la asistencia especializada
Esta organización esta pensada para que el nivel básico sea el primer contacto de los
ciudadanos con el sistema de salud. Así, si el primer nivel no puede resolver el problema de
salud, la persona es derivada al segundo. El nivel de asistencia primaria actúa de filtro del
sistema.
El trabajo es distinto según se realice en cada uno de los dos niveles de asistencia,
porque cada uno de ellos tiene una diferente función y organización.
NÍVELES DE ASISTENCIA
Asistencia primaria
Como ya hemos visto el SNS español esta organizado en dos niveles:
- nivel de atención primaria de salud
- nivel de atención especializada
Como también se ha mencionado las áreas de salud (departamentos de salud en la
comunidad valenciana) se subdividen en zonas básicas de salud. En cada una de ellas se
encuentra un centro de salud que presta la atención básica de salud. En cada área de salud
pueden existir equipos de apoyo que prestan los servicios que considerándose propios de la
atención primaria no son prestados directamente por el centro de salud.
Atención primaria: es el pilar básico de la asistencia sanitaria (curación y prevención
de la enfermedad y promoción de la salud) es el 1º nivel de contacto de los usuarios con el
sistema y esta dirigido a individuos, familia y comunidades buscando activamente la
participación de éstos en la promoción y mantenimiento de la salud. El trabajo es
desarrollado por médicos de familia, pediatras, personal sanitario y no sanitario. Todos
ellos constituyen el equipo de asistencia primaria.
La atención primaria de salud tiene como objetivo curar la enfermedad, impedir su
aparición, lo que favorece que aumente el nivel de salud. Para impedir su aparición haciendo
que los factores responsables de su génesis no pueda producirla efectivamente. Para ello se
promoverá todo aquello que aumenta el nivel de la salud de la persona. Esto se fundamenta
en que es mejor para las personas no enfermar que ser curada. Lógicamente les ahorra
sufrimiento y en muchas ocasiones es más fácil y efectivo impedir la aparición de la
enfermedad que tratar de curarla.
Centros de salud: es la estructura física y funcional que posibilita el desarrollo de
una atención primaria de salud coordinada globalmente, integrada, permanente y
continuada. En el medio rural pueden existir consultorios locales en los diferentes núcleos
de población o municipios de las zonas básicas de salud, considerándose centro de salud en
que se encuentra en el municipio cabecero, el denominado equipo de atención primaria
(EAP) esta formado por profesionales sanitarios y no sanitarios de distinta cualificación,
dirigidos por un coordinador médico. Éstos equipos de atención primaria constan de un
núcleo básico de profesionales formado por médicos generales, pediatras, puericultores,
enfermeras, matronas, auxiliares de enfermería, trabajadores sociales, personal
administrativo y celadores. Además mantiene estrecha correlación con veterinarios y
farmacéuticos titulares. Su ámbito de actuación es la zona básica de salud. El nº de
profesionales del equipo depende de la población adscrita, cada medico debe tener entre
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1250-1500 personas, los pediatras entre 1250-1500 niños hasta 14 años de edad. Se
entiende por trabajo en equipo:
· marcarse unos objetivos comunes
· reconocer la capacidad de competencia de cada profesional adscrito de forma
multidisciplinal
· mantener criterios de coordinación para distribuir funciones y actividades
· participar en común en la toma de decisiones y evaluación continuada del EAP
Este equipo básico cuenta con elementos de apoyo especializados en odontología,
salud mental, atención a la mujer, laboratorio, radiología, farmacia, veterinaria y salud
pública y comunitaria.
Los equipos de atención primaria se comunican e interelacionan con la asistencia de
salud publica a nivel local, provincial y autonómico.
Funciones de los EAP (Equipos de Atención Primaria)
Todas las funciones se desarrollan mediante trabajo en equipo: esta motivado por la
complejidad científica y tecnológica de los cuidados de salud actuales y sirve para mejorar
la eficacia de la organización.
1. Prestar asistencia sanitaria: ambulatoriamente ya sea demanda del usuario o de forma
programada, también se presta asistencia domiciliaria y de urgencia en colaboración con
los equipos especializados.
El sistema de cita previa permite al paciente acudir a la consulta de su médico de
familia en fecha y hora previamente concertada telefónicamente, reduciéndose los
tiempos de espera. Además, se optimiza la distribución del volumen asistencial entre los
diferentes días de la semana. Los pacientes también pueden acudir directamente al
centro sin haber solicitado cita previa en lo que se denominan visitas urgentes. Las
visitas programadas se solicitan con mas antelación, generalmente son para el control
de pacientes crónicos incluidos algunos de los programas específicos del centro
(diabetes, hipertensión,...) o para actividades de prevención y promoción de la salud.
El centro de salud presenta dos modalidades de atención domiciliaria:
- espontanea: que en algunos casos es de carácter urgente, generalmente la
realiza el médico.
- programada: con tareas de prevención, educación sanitaria, promoción de
autocuidado y rehabilitación con objeto de mejorar la calidad de vida, puede ser
una visita medica o de enfermería, en éste último casi incluye control y
administración de fármacos por vía oral o parenteral, toma de constantes
vitales, sondaje, extracciones sanguíneas, cura de heridas post operatorias,
etc...
Además, se han implantado puntos de atención continuada en lo que se atienda a los
pacientes fuera del horario habitual del centro de salud. En zonas urbanas esta
atención se continúa prestando mediante dispositivos específicos, mediante que en el
ámbito rural es el EAP quien asume la atención continuada y de urgencia que se realiza
en el centro de salud.
2. Realizar actividades de promoción de la salud, mediante la educación sanitaria de la
población sana y enferma, actuaciones sobre el medio ambiente y el fomento de la
participación de la comunidad en la resolución de problemas de la salud. Sus objetivos
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son la adquisición de conocimientos, el desarrollo de hábitos y actitudes favorables
hacia la salud.
Es importante la colaboración de otros miembros de la comunidad como padres,
maestros, farmacéuticos, veterinarios y autoridades locales.
3. Prevención de enfermedades, se dirige a problemas identificados en el diagnósticos de
la salud, en grupos concretos de población mediante programas específicos como puede
ser los programas de vacunación infantil, programas de diagnostico precoz de cáncer ,
campañas de vacunación antigripal a grupos de riesgo.
4. Docencia e investigación: docencia y formación continuada para los miembros del
equipo, así como investigaciones clínicas y epidemiológicas. Actividades de formación
pre y post graduados, así como estudios clínicos y epidemiológicos.
5. Llevar a cabo el diagnostico de salud de la zona para conocer el nivel de salud de la
población y los factores que lo condicionan. Igualmente, permite conocer el grado de
consecución de los objetivos de salud planteados en los distintos programas que realiza
el centro. Los programas básicos que se consideran de atención primaria son:
- programas materno – infantil
- programas de atención al adulto y anciano
- programas de atención al medio
6. Evaluar las actividades realizadas y los resultados obtenidos.
7. Actividades de atención a la comunidad: son un componente muy importante de la
atención primaria y derivan de pensar que algunos de los problemas de salud que
afectan a la persona tienen su origen o se abordan mas eficazmente cuando se
diagnostican y tratan a la comunidad. En este tipo de actividades se trabaja mediante
programas, es decir, acciones planificadas que pueden tener varias fases y pueden
someterse a evaluación para conocer su grado de éxito. En las acciones sobre al
comunidad se tiene en cuenta a las instituciones comunitarias (ayuntamientos,
diputaciones, etc...) y a las personas influyentes de la comunidad.
Los programas se hacen sobre poblaciones especificas: niños, trabajadores, mujeres,
ancianos, etc... Por ejemplo, están muy difundidos los programas de salud bucodental
para niños, accidentes infantiles, prevención de drogodependencia, etc...
8. También debe participar en programas diseñados a otros niveles del sistema como
programas de salud mental, laboral y ambiental sanitario.
Asistencia secundaria
La asistencia secundaria se caracteriza por:
· Se realiza en hospitales y centros de especialidades dependientes de éstos.
· Prestar atención sanitaria de mayor complejidad, es decir, aquella que no ha podido
ser ofrecida por los profesionales del nivel de atención primaria.
· Desarrollar las funciones de los hospitales. La función fundamental del hospital es
prestar asistencia especializada generalmente e régimen de internamiento, realizar
actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad conforme a los
programas de cada área de salud, así como la investigación y la docencia.
· Acceso a los servicios hospitalarios se llevará a cabo una vez que las posibilidades de
diagnóstico y tratamiento en los servicios de atención primaria se hayan visto
superados, salvo en aquellos casos de urgencia vital.
Estos centros de especialidad no deben confundirse con las consultas externas de los
hospitales, en ellas hay también especialistas que asisten en régimen ambulatorio a sus
pacientes pero sólo atienden aquellos que han estado ingresados en el hospital o que van
a estarlo al cabo de poco tiempo.
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Historia de los hospitales
Un hospital es una compleja institución con
una plantilla médica y de enfermería
organizada, y con instalaciones permanentes,
que ofrece gran variedad de servicios
médicos, incluyendo cirugía, para quienes
requieran un tratamiento u observación más
intensivos. También incluye instalaciones para
atender las urgencias, a los recién nacidos y
lactantes, así como diversas consultas
ambulatorias y el llamado "hospital de día", donde se realizan curas y atenciones sin
hospitalización permanente del paciente.
Origen
Ciertos historiadores afirman que ya en el año 4000 a.C. los templos de los antiguos dioses
fueron utilizados como casa de refugio para los enfermos e inválidos, y como escuelas de
aprendizaje para los médicos. Más tarde, los templos de Esculapio (Asclepio), el dios
griego de la medicina, fueron utilizados con el mismo propósito. Los documentos históricos
también demuestran que ya en la India en el siglo III a.C. bajo el dominio budista existían
hospitales. Su número creció en los primeros siglos de la era cristiana. En el siglo IV d.C. se
fundaron hospitales en Cesárea y en Roma.
El florecimiento de las órdenes monacales dio lugar también a la creación de hospitales, que
junto con los hospicios y escuelas, funcionaron como parte integral de los monasterios. Bajo
la dirección de la iglesia Católica Romana se fundaron hospitales en otros lugares, como el
Hôtel Dieu en París, que se inició bajo la dirección de St Landry, obispo de París desde el
año 650 hasta alrededor del 656. Durante las cruzadas, la misión principal de las órdenes
religiosas era cuidar de los enfermos y estas órdenes construyeron un gran número de
hospitales, especialmente en la zona del Mediterráneo. La más famosa fue la orden de los
Caballeros de San Juan de Jerusalén. Durante toda la edad media, el renacimiento, e
incluso después, los hospitales fueron dirigidos casi en su totalidad por comunidades
religiosas.
Durante el siglo XVIII, se crearon los primeros hospitales municipales dirigidos por
autoridades civiles, en especial en Inglaterra. En muchas partes ciertos pequeños
hospitales privados fueron regentados por religiosos y por médicos particulares, pero hasta
muy tarde no se fundó el primer hospital público.
A partir de la mitad del siglo XIX, el número de hospitales creció mucho, debido sobre
todo al descubrimiento de la anestesia y de las técnicas quirúrgicas asépticas. Durante el
siglo XX la demanda de hospitales ha aumentado a la par que el progreso.
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Los primeros hospitales agrupaban a todos los pacientes en una única sala, con
independencia de su enfermedad. Excepciones notables eran los asilos mentales,
los centros de cuarentena y los sanatorios para tuberculosos que se establecieron a finales
del siglo XIX. Aunque los avances en los tratamientos han hecho que la mayoría de estas
instituciones especiales sean innecesarias, han aparecido otras dedicadas a tratar ciertos
tipos de pacientes o enfermedades. Gracias a las ventajas que aportan las técnicas y los
equipos especializados, hay hospitales independientes para las mujeres y los niños y para el
tratamiento de enfermedades oculares y trastornos como el cáncer. Este tipo de
hospitales suelen estar asociados a instituciones dedicadas a la investigación y la
enseñanza. Los hospitales generales modernos pueden consistir en un centro médico urbano
con un millar o más camas, del que dependen varios hospitales especializados; o puede ser
un hospital con 10 a 20 camas al servicio de una comunidad de unas pocas miles de personas,
con medicina general, cirugía y maternidad.
Durante el siglo XX el cuidado de pacientes crónicos e inválidos incurables ha sido llevado
a cabo en su mayor parte en hogares de acogida. Los hospitales se centran en la atención de
pacientes con enfermedades y lesiones agudas y en servicios ambulatorios. Un hospital
general moderno, incluso de tamaño mediano, es una institución compleja. Además de las
funciones propiamente médicas, el hospital debe proporcionar también a sus pacientes y
personal alojamiento, alimento y otros servicios. Una zona importante del edificio del
hospital se debe reservar a la sala de calderas, lavandería, cocina, cafeterías, ropa y
almacén. Los servicios médicos requieren espacio para laboratorios, rayos X y otros equipos
de diagnóstico, farmacia, sala de urgencias, quirófanos, salas de partos, laboratorio de
anatomía patológica, controles de enfermería, depósito de cadáveres y salas para diversos
tipos de tratamientos como fisioterapia y terapia ocupacional. El alojamiento de los
pacientes consiste en salas, habitaciones semiprivadas (dos a seis camas) y habitaciones
privadas, salas de aislamiento, salas de recién nacidos y salas especiales para prematuros,
salas para enfermos y salas de espera. La administración del hospital debe contar con
oficinas y archivos. Muchos hospitales grandes incluyen escuela de enfermería que requiere
la asignación de aulas y laboratorios para los estudiantes.
El hospital moderno
Administración de los hospitales
Por lo general, la plantilla de médicos de un hospital suele autogobernarse y
está representada por el cuadro dirigente que supervisa los servicios médicos
que se ofrecen a los pacientes. El personal médico, a través de su comité
ejecutivo, una junta técnica asistencial o un patronato, realiza
recomendaciones sobre la calidad de la atención médica en el hospital.
Los médicos que desempeñan su labor en un hospital público pueden trabajar también en la
medicina privada afiliados a sociedades, o tener un contrato de dedicación exclusiva con el
hospital. El director médico tiene responsabilidades administrativas para con el personal
médico y es el encargado de la selección y formación de los médicos internos y residentes
durante su posgrado. Con frecuencia, cada equipo de especialistas o departamento, como el
de cirugía, obstetricia, o neurología, tiene su propio jefe de servicio. El personal de
enfermería, el más numeroso del hospital, está regido por un director que asigna las
distintas funciones a las enfermeras/os y que puede dirigir también la escuela de
enfermería.
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En los países con un sistema nacional de salud como el que existe en
todo el mundo occidental, los hospitales públicos pertenecen y
están dirigidos por el gobierno, y los profesionales de la sanidad
que trabajan en ellos son funcionarios (estatutarios en España).
Servicios hospitalarios
Con la expansión de la cobertura sanitaria universal en los países
con sistemas de sanidad pública, la demanda de los servicios
hospitalarios ha alcanzado cotas sin precedente. El crecimiento más importante ha sido la
demanda de servicios ambulatorios.
La necesidad creciente de servicios ambulatorios ha estimulado la creación de programas
de salud y de nuevos centros dependientes del hospital, como los centros de salud y las
clínicas satélites para el tratamiento de las toxicomanías y el alcoholismo. Dentro de los
hospitales, los esfuerzos se han dirigido a impulsar la asistencia ambulatoria, los servicios
sociales, o la creación de programas de educación para pacientes y para la comunidad, así
como sobre la atención psiquiátrica ambulatoria.
Hospicios
Los hospitales han estado ofreciendo recientemente medios para la asistencia terminal con
el fin de ayudar a los pacientes y a sus familias a enfrentarse con la muerte. Siguiendo las
ideas del médico inglés Cicely Saunders, el director del hospicio de St Christopher de
Londres, se intenta ayudar a los pacientes a morir con dignidad. Los pacientes toman
decisiones respecto al alivio del dolor, pueden tener pertenencias (incluyendo animales),
están permitidas las visitas a cualquier hora, y tienen la posibilidad de elegir morir en su
casa. Algunos hospicios también ofrecen equipos de terapeutas que proporcionan apoyo a
los miembros de la familia.
Elevación de los costes hospitalarios
Son dos los factores principales que han ocasionado el exagerado aumento actual de los
costes hospitalarios. Uno de ellos es el coste de los nuevos equipos necesarios para el
trasplante de órganos, la diálisis renal, la radioterapia contra el cáncer y otros muchos
tratamientos que cambian con rapidez. Además, hay que añadir a los gastos, los modernos y
caros equipos de diagnóstico y la elevada demanda de pruebas que los médicos
precisan para establecer un diagnóstico completo.
Sin embargo, los gastos más importantes son los imputables al gran número de
personal que necesita un hospital para funcionar, que supone un 70% de los costes. El
exagerado crecimiento de los gastos ha conducido a que diversos países con un sistema
sanitario público, en especial Inglaterra, busquen fórmulas para aumentar la
competitividad y eficacia de sus centros de salud. Esto incluye medidas que pretenden
que los hospitales cuenten con financiación independiente (sociedades), así como medidas
que traten de conseguir eficacia administrativa a través de la contratación de directivos.
Se espera que la competencia suscitada entre las sociedades para ofrecer servicios
sanitarios reduzca los costes de éstos.
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CLASIFICACION DE LOS HOSPITALES
pública
Según su dependencia patrimonial
Privada
Baja complejidad
Nivel asistencial, nivel técnico y las instalaciones media complejidad
Alta tecnología
Hospital de agudos o de corta estancia
Tipos de paciente
(Tiempo de estancia) Hospital de crónicos o de estancia media-larga
Hospitales generales: todas las especialidades
Según su función
Especiales monográficos: se dedican preferentemente a
unas determinadas especialidades.
â Dentro de los hospitales generales públicos se puede establecer varios tipos, teniendo
en cuenta el ámbito territorial al que atienden:
 nivel a: hospital comarcal o básico
 nivel b: hospital general de distrito o referencia provincial
 nivel c: hospital general de alta tecnología o regional, dispone de todas las
especialidades en hospitalización, consultas externas y urgencias. Sus servicios de
diagnósticos y tratamiento son adecuados al tamaño y tecnología de que dispone. Para
varias provincias
La utilización de estos servicios se suele hacer por niveles, aunque los casos graves y
urgentes suelen requerir hospitalización desde el 1º momento.
Organización hospitalaria
La organización del hospital incluye la jerarquía del responsable (grado de
responsabilidad) y la división de trabajo en diversas funciones (tipo de trabajo). De forma
que si queremos saber el lugar que ocupa una persona en una empresa (en este sentido el
hospital es una empresa) tendremos que conocer su grado de responsabilidad y el trabajo
especifico que realiza. Cuando esta organización se representa de manera sinóptica o
esquematiza al resultado se le denomina organigrama.
Aunque varía de un hospital a otro, veremos a continuación un organigrama tipo de un
hospital público de complejidad media en la dirección del hospital hay órganos
unipersonales y comisiones. En este último caso la composición es variable estando en
general formada por los responsables de divisiones y servicios y también en ocasiones por
personas que no trabaja en el hospital como los responsables de la comunidad a la que el
hospital atiende. Las comisiones deben reunirse con una periocidad preestablecida, la
gerencia y la dirección pueden tener nombrado a los correspondientes subdirectores que
colaboran con los directores respectivos.
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Gerencia de hospital: el director gerente es la mayor autoridad del hospital y su
máximo representante. Tiene una visión del conjunto del hospital por lo que se encarga de
programar y coordinar todas las actividades que en el se realizan. Cada cierto tiempo
confecciona informes sobre las citadas actividades hospitalarias (Memoria anual del
hospital). Bajo la responsabilidad directa de la gerencia quedan las áreas de actividad de
atención al paciente, control de gestión, informática, asesoría jurídica, admisión, recepción
e información, política personal y análisis y planificación.
Dirección médica: el director médico coordina los servicios médicos y otros
servicios sanitarios de la división médica. El control de la actividad asistencial, la docencia
y la investigación en el hospital son responsabilidad suya.
La dirección médica se responsabiliza de los servicios y unidades que llevan a cabo las
actividades incluidas en las áreas de atención médica, cirugía, pediatría, documentación y
archivos clínicos, hospitalización de día, hospitalización a domicilio y otra área cualquiera
que desarrolle funciones de médico asistencial.
El director de la división médica tiene como subordinados directos a los jefes de
servicio del hospital. Las unidades asistenciales con rango inferiores a los servicios se
denominan secciones y tienen su correspondiente jefe de sección o jefe clínico. Como
subordinado del jefe de sección están los médicos adjuntos (FEA: facultativos
especialistas de área) y los médicos residentes éstos últimos son licenciados en medicina y
cirugía que sean obteniendo un título de especialista.
Dirección de enfermería: el director de enfermería es el responsable de los
servicios de enfermería. Sus funciones son las mejoras de las actividades asistenciales, la
docencia y la investigación desarrollada por el personal de enfermería.
Pertenecen a la dirección de enfermería las áreas de salas de hospitalización,
quirófano, unidades especiales, consultas externas, urgencias ,... los responsables de las
unidades de enfermería se denominan supervisores y dependen de un subdirector o de un
adjunto de enfermería.
Dentro del personal de enfermería de un hospital se reconocen tres niveles:
enfermeros titulados, técnicos sanitarios de ciclos superiores y técnicos sanitarios de
ciclos de grado medio como técnicos en cuidados auxiliares de enfermería . En el nivel de
enfermeros titulados se establecen generalmente categorías que corresponde a director
de enfermería, subdirector de enfermería, supervisores generales, supervisores de unidad
y enfermeras. En la división de enfermería de un hospital se encuadran también los
técnicos superiores.
Dirección de gestión y servicios generales: está al frente de la división del mismo
nombre. El director de gestión y servicios generales está a la cabeza de los servicios
hospitalarios relacionados con este tipo de funciones. Estos servicios representan el apoyo
administrativo. Hostelero, de obras y mantenimiento y de seguridad que necesita los demás
servicios de hospital para funcionar adecuadamente. Dependen de esta dirección las áreas
de gestión económica, gestión presupuestaria y financiera, gestión administrativa y política
de personal, suministros, hostelería, orden interno y seguridad, obras y mantenimiento.
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