dr. hussin zenab and dr.abdulrazzak al serafi -damascus -syria

1. SSyysstteemmiicc ddiisseeaasseess aanndd tthhee
eeyyee
HHYYPPEERRTTEENNSSIIOONN
AANNDD
O OCCUULLAARR MMAANNIIFFEESSTTAATTIIOONNSS
إإععدداادد ووتتققددييمم
االلععممييدد االلططببييبب :: ححسسيينن ززييننبب

2. • مرض شائع جدا..أكثر من / 50 /مليون بالغ في الولياات
المتحدة المرياكية ياعانون من ارتفاع ضغط شريااني .
• قدر الفحص المسحي الغذائي والصحي العالمي
( نسبة سيطرة المرض ب (% 31 (NHANES) الثالث
بين المرياكيين البالغين.
• إن الترابط الشدياد بين ارتفاع التوتر الشريااني وكل من
أمراض القلب والسكتة الدماغية والقصور الكلوي ياجعله
السبب الرئيسي للمراض والوفيات بين البالغين في
الولياات المتحدة المرياكية .

3. ارتفاع الضغط الشرياني يعرف على انه : 
ضغط انقباضي يساوي 140 ملم ز أو أكثر
أو
ضغط انبساطي يساوي 90 ملم ز أو أكثر
خلل قراءتين للضغط من خلل زيارتين أو أكثر

4. االلممللتتققىى االلععااللمميي االلخيخيييرر للككششفف ووتتققييييمم ووممععااللججةة 
ااررتتففااعع
صصننفف ((jjooiinntt nnaattiioonnaall ccoommmmiittttee ((jjnncc االلششررياياااننيي 77
ااررتتففااعع ااضضغغطط ععنندد االلببااللغغيينن ببععممرر (( 1188 ))سسننةة ووأأككببرر إإللىى
مماا يايالليي::
ضغط mmhg فئة ضغط النقباضي
mmhg النبساطي
أقل من 120 أقل من 80 Normal 
prehypertension 120 -139 80-89 
hypertension 
stage 1 159-140 90-99
أكثر أو ياساوي 160 أكثر أو ياساوي 100 stage 2

5. عندما ياقع الضغط النقباضي والنبساطي في فئتين مختلفتين فإن الفئة
العلى ياجب أن
تختار لتصنيف حالة ارتفاع الضغط
. 160 تصنف مرحلة 2 / مثال: 92
• ارتفاع التوتر الشريااني النقباضي المعزول ياعرف بأنه ضغط الدم
النقباضي لكثر من
.140mmHg
• ارتفاع التوتر الشريااني النبساطي المعزول ياعرف بأنه ضغط الدم
.90mmHg النبساطي لكثرمن
• الضغط الشرياني اما أن يكون:
%95- • -أساسي (مجهول السبب) يشكل 90
%10- • -ثانوي يشكل 5

6. السباب المحددة لرتفاع التوتر الشريااني الثانوي تشمل : 
.Renal-vascular diseases– -1 أمراض وعائية كلوياة
.Primary aldosteronism– -2 اللدسترونية البدئية
.Pheochromocytoma- -3 ورم القواتم
.Cushing s disease- -4 داء كوشينغ
.Coarctation- -5 تضيق البهر

7. عوامل الخطورة لرتفاع التوتر الشرياني: 
-العمر -الحمية عالية الصوديوم
-العرق - قلة النشاط الحركي
-الجنس - التدخين
-القصة العائلية - الكحول
الضغط الشرياني غالبا لعرضي , وفي كثير من الحيان يكشف من خلل 
اختلطااته....وهذا يؤكد على أهمية الفحص الدوري للمرضى وخاصة
اصحاب الخطورة العالية .
دراسة اجريات على مرضى ارتفاع التوتر الشريااني 
دون وجود أمراض مرافقة 15 % ياعانون من
اعتلل شبكية بارتفاع التوتر الشريااني
الموجودات العينية ساهمت في تشخيص ارتفاع 
- ضغط شريااني غير مشخص مسبقا بنسبة 47
The Beaver Dam eye study...%53

8. ففححخخصص ققععخخرر االلععييخخنن ججززءء ممخخنن االلففححخخصص االلسسخخررييرريي للككخخلل ممررييخخضض ممششخخخخصص للهه 
ححددييثثاا ااررتتففااعع تتووتترر ششررييااننيي ,, للنن االلششببككييةة ههيي االلممككاانن االلووححييدد االلذذيي ييممككنن
االلططببييبب ممنن ررؤؤييةة االلششرراايييينن وو االلووررددةة ببططررييققةة غغييرر ممؤؤذذييةة ..
ببااللضضااففةة للممككااننييةة ااججررااءء ااخختتببااررااتت ممسسااععددةة ممثثلل االلتتصصووييرر االلووععاائئيي االلظظللييلل
للووععييةة االلششببككييةة ووااللتتيي تتععططيي تتققييمم للللتتررووييةة االلششععررييةة ووسسللممةة االلححووااججزز
االلددممووييةة االلششببككييةة ووددررااسسةة ددييننااممييككييةة للككلل ممنن االلششببككييةة ووااللممششييممييةة ووااللددوورراانن
االلددمموويي للللععصصبب االلببصصرريي
ههننااكك االلععددييدد ممنن االلضضططررااببااتت االلععييننييةة االلتتيي تتتتررااففقق ببششككلل ممببااششرر أأوو غغييرر 
ممببااششرر ممعع ااررتتففااعع االلتتووتترر االلششررييااننيي

9. ممنن االلضضططررااببااتت االلتتيي تتتتررااففقق ببششككلل ممببااششرر ممعع ااررتتففااعع االلتتووتترر االلششررييااننيي:: 
--11 ااععتتللل ل االلششببككييةة ببففررطط االلتتووتترر االلششررييااننيي
--22 ااععتتللل ل االلممششييممييةة ببففررطط االلتتووتترر االلششررييااننيي
--33 ااععتتللل ل االلععصصبب االلببصصرريي ببففررطط االلتتووتترر االلششررييااننيي
ممنن االلضضططررااببااتت االلتتيي تتتتررااففقق ببششككلل غغييرر ممببااششرر ممعع ااررتتففااعع االلتتووتترر االلششررييااننيي 
((ححييثث ييككوونن ااررتتففااعع االلتتووتترر االلششررييااننيي ععاامملل خخططووررةة للههاا ))::
--11 ااننسسدداادد االلووررييدد أأوو االلششرريياانن االلششببككيي
--22 ييففااققمم ممنن ااععتتللل ل االلششببككييةة االلسسككرريي
--33 ااععتتللل ل االلللططخخةة االلممتتععللقق ببااللععممرر
--44 االلززررقق

10. أول"--اعتلل الشبكية بفرط التوتر الشرياني
إن استجابة الوعية الشبكية والتغيرات الشبكية المشاهدة
في ارتفاع الضغط تكون متنوعة , وتعتمد على عدة عوامل
و إن أكثر هذه العوامل أهمية هي درجة ارتفاع الضغط و
الحالة البدئية للوعية الشبكية .
كما أن المراض المرافقة مثل السكري والضطرابات
الكلوياة واضطرابات النسج الضامة تلعب دورا" في شدة
الموجودات السريارياة .

11. اللية المراضية :
-باعتلل الشبكية بارتفاع الضغط تحدث اذية على مستوى الوعية الدقيقة
- تبدأ اللية المراضية بفشل التنظيم الذاتي لوعية الشبكية, مما يؤدي الى تخرب
بخليا الندوتيليوم مع تخرب الحاجز الدموي الشبكي, وزيادة الضغط عبر جدار
الشعيرات الدموية مع تثخن جدارها وزيادة نفوذيتها , مما يؤدي الى تسريب
السوائل –الدم -الجزيئات الكبيرة من لمعة الوعاء الى طبقات الشبكية
بالضافة الى حدوث انسداد بشرينات الشبكية النتهائية ممايؤدي لحتشاء في طبقة
اللياف العصبية .

12. االلممووججووددااتت االلسسررييررييةة االلممششااههددةة ببففححصص ققععرر االلععيينن::
تتغغييررااتت تتصصييبب أأووععييةة االلششببككييةة :: 
--11 االلتتضضييققااتت االلششررييااننييةة االلببؤؤررييةة ووااللممننتتششررةة
--22 االلتتصصللبب االلششررييااننيي
--33 االلتتصصااللببااتت االلششررييااننييةة االلووررييددييةة
--44 االلتتععررجج االلششررييااننيي
تتغغييررااتت تتصصييبب ططببققااتت االلششببككييةة :: 
--11 ننززووفف االلششببككييةة
--22 ووذذممةة االلللططخخةة ووووذذممةة االلششببككييةة
eexxuuddaattee --33 ننتتححااتت
ccoottttoonn wwooooll ssppoott --44 ممننااططقق إإققففاارر ششببككيي ددااخخلليي
--55 تتخخرربب ففيي ططببققااتت االللليياافف االلععصصببييةة
--66 ااررتتششااححااتت ببؤؤررييةة ححوول ل االلششررييننااتت ددااخخلل االلششببككييةة

13. إإنن االلتتضضييقق االلششررييااننيي االلممععمممم ووااللتتصصااللبب االلششررييااننيي ووتتصصااللبب االلششرريياانن 
االلووررييدد للههاا ععللققةة ببممسستتووييااتت االلضضغغطط االلششررييااننيي االلححاالليي ووااللسسااببقق 00
ccoottttoonn wwooooll –– أأمماا االلتتضضييقق االلببؤؤرريي –– االلننززووفف –– االلننتتححااتت 
ففللههاا ععللققةة ففققطط ببااللضضغغطط االلححاالليي 00 ssppoott

14. إن أولى العلمات التقليدياة لعتلل الشبكية بفرط الضغط الدموي هي التقبض
الشريااني

15. 3/ حيث أنه في الحالة الطبيعية تكون نسبة الشريان إلى الوريد 4

16. ففيي ااررتتففااعع االلضضغغطط االلششررييااننيي ووببسسبببب االلخخلللل ففيي أأللييااتت االلتتننظظييمم االلذذااتتيي 
تتححددثث ززييااددةة ففيي ممققووييةة االلججدداارر االلووععاائئيي االلششررييااننيي,, ممممااييؤؤدديي االلىى تتننااققصص
ففيي ققططرر االلووععااءء ووااللذذيي ببددووررهه ييؤؤدديي االلىى ححددووثث االلتتضضييقق االلووععاائئيي 00

17. إن الوعية المصابة بالتصلب تنقص لديها المقوية العضلية وتميل
للتوسع بزيادة الضغط داخل لمعة الوعاء
أمةا الوعية الغير مةصابة بالتصلب فتظهر تضيق بسبب سلمةة الجدر
العضلية وفعالية استجابة التنظيم الذاتي
لهذا السبب فإننا نجد التقبض الوعائي الصرف استجابة لفرط
الضغط فقط عند الشباب حيث أن أوعيتهم لم تصاب بالتصلب
الشرياني بعد.

18. نزوف الشبكية : 
• النزوف ضمن الطبقات الكثثر سطحية مةن الشبكية الداخلية تملك مةظهر
النزوف اللهبية , لنها تسير على طول مةحاور طبقة اللياف العصبية
• أمةا النزوف العمق في الشبكية فتكون نقطية أوبقعية
• إن النزوف اللهبية السطحية أكثثر شيوعا مةن العميقة

21. إن النتحات القاسية وبقع القطن والصوف والوذمةة الشبكية هم تظاهرات
إضافية للطور النتحي مةن اعتلل الشبكية بفرط الضغط ويشيرون إلى
مةرحلة أكثثر خطورة مةن المرض وهذا يتم نتيجة الرشح الوعائي

22. &-النتحات القاسية تنتج عن نضح البلسما مةن جدران الشعيرات الدمةوية
، وهي تتألف مةن دسم وكثولسترول , مةعطية إياها المنظر الشمعي
الصففر المميز, وهذه النتحات عادة تتوضع في القطب الخلفي وتتخذ
أشكال" تعكس مةصدر التسريب مةثل النتحة الحلقية.

23. إن الوذمةة الشبكية المزمةنة تؤدي لتوضع النتحة القاسية حول الحفرة
مةعطية شكل نجمي في اللطخة Henle layer في طبقة fovea
. Macular star

24. بقع القطن والصوف هي عبارة عن مةناطق إقفار شبكي داخلي 
حاد بسبب انسداد الشرينات النتهائية وهي تملك مةظهر أبيض زغبي
بحدود غير مةنتظمة وعادة تتواجد في القطب الخلفي. Fluffy
تتوضع هذه النتحات ضمن طبقة اللياف العصبية وغالبا" مةا تشمل
الخليا العقدية المتوضعة تحت هذه الطبقة وكثذلك الطبقة النووية
الداخلية بينما لتشمل طبقات الشبكية العمق .
التصوير بالفلورسين يظهر عدم وجود تروية لبقع القطن والصوف
وللشعيرات الدمةوية المجاورة .
بقع القطن والصوف تزول بشكل نموذجي بتنظير قعر العين خلل
6-4 )أسبوع تاركثة خلل مةوافق في طبقة اللياف العصبية . )

25. التصلب الشرياني :
جدار الشرين في الحالة الطبيعية غير مةرئي ويظهر فقط كثعمود مةن
الكريات الحمراء مةع انعكاس مةركثزي للضوء على مةنظار قعر العين .

26. في اعتلل الشبكية بارتفاع التوتر الشرياني يحدث تنكس هياليني في 
طبقة المحددة الباطنة مع ضخامة بطبقة اللياف المتوسطة مع فرط تنسج
بالبطانة , ممايؤدي الى تسمك جدار الشرين..
إن تسمك الجدار الوعائي للشرين يؤدي لظهور تغيرات التصالب 
الشرياني الوريدي لن الشرينات والوريدات تشترك ضمن لفافة غمدية
واحدة في مةنطقة التصالب فكلما زادت سماكثة جدار الشرين تناقص
قطر الوريد .

27. االلتتصصللبب االلششررييااننيي للييسس ععللممةة ووصصففييةة للععتتللل ل االلششببككييةة ببااررتتففااعع 
االلضضغغطط االلششررييااننيي ..........

28. مةراحل التصلب الشرياني : 
 مةرحلة
 وازدياد  للجدار  تسمك  البطانة  تحت  هيالينية  توضعات
للشرين  الضوئي  للمنعكس  خفيف

29.  ممررححللةة 
وو ووااضضحح  ببششككلل  للللششرريينن  االلضضووئئيي  االلممننععككسس  ااززدديياادد
ااننححرراافف  ووييتتمم  االلووررييددييةة  االلششررييااننييةة  االلتتصصااللببااتت  تتححددثث
 ييععررفف  مماا  ووههذذاا  االلتتصصااللبب  ممننططققةة  ففيي  للللووررييدد 
.. SSaalluuss ببععللممةة

30.  مرحلة
 أكثر  الضوئي  المنعكس  ويصبح  الشرين  جدار  تسمك  يزداد
الشرين  ويعطي  جزئي  بشكل  الدموي  العمود  ويحجب  وضوحا
 النحاس  بسلك  يسمى  ما  أو أصفر  منظر 
Bo بعلمة  وتعرف  التصالب  منطقة  عن  بعيدا  الوريد  تضخم
.nnet
.Gunn تناقص قطر الوريد على جانبي التصالب وتعرف بعلمة

31.  ممررححللةة 
تت ممعع  للللششرريينن  ززاائئدد  تتسسممكك  ممااسسببقق  إإللىى  ييضضاافف
ييظظههرر  ييععدد  للمم  ووااللذذيي  االلددمموويي  للللععمموودد  ززاائئدد  ضضييقق
ممششاابب  ببييضضااءء  االلووععييةة  تتببددوو  ووببذذللكك  االلححممرر  ببللووننهه 
 االلففضضةة  للسسللكك  ههةة

32. الشريان  التصلب  بين  وبوضوح  التفريق  يتم  أن أجل  ومن
مرا  الن  سنذكر  الضغط  بفرط  الشبكية  اعتلل  وبين  ي
اشتراك  إمكانية  رغم  الضغط  بفرط  الشبكية  اعتلل  حل
 الوقت  بنفس  كلهما 
مراحل اعتلل الشبكية بفرط الضغط الدموي :
 للشرينات  معمم  تضيق 
تشنج بؤري . + I
نزوف لهبية وداخل الشبكية + بقع القطن والصوف + II 
+ نتحات قاسية
وذمة قرص بصري وقد نجد انفصال شبكية مصلي + III 

33. تم وضع تصانيف عديدة لعتلل الشبكية بفرط الضغط وارتباطه المعقد مع التصلب 
لكل منهما : Scheie الشرياني و سنأخذ أبسطها وهو تصنيف
مجموعة فرط ضغط تصلب شرياني
0 لتغيرات طبيعي
1 تضيق شريني يكشف بصعوبة تغيرات المنعكس الضوئي يكشف
بصعوبة
2 تضيق شريني واضح مع شذوذات تغيرات واضحة لزيادة المنعكس
الضوئي
بؤرية.
نزوف شبكية مع/أو نتحات. . شرينات سلك النحاس +II 3
وذمة حليمة العصب البصري. . شرينات سلك الفضة III+ 4

34. فيما يلي صور تظهر تشارك مظاهر الضغط الدموي مع التصلب الشرياني
من التوتر الشرياني مع تقبضات معممة , نزوف، نتحات IV مرحلة
من التصلب الشرياني ووجود علمة سلك الفضة IV وذمة قرص بصري + مرحلة

35. من التصلب الشرياني متوافقة مع II من التوتر الشرياني + مرحلة IV مرحلة
هجمات تفاقم ملحوظ للتوتر الشرياني

36. من التصلب الشرياني IV من التوتر الشرياني + مرحلة II مرحلة
متوافقة مع ضغط دموي مضبوط

37. اختلطاات اعتلل الشبكية بفرط الضغط الدموي: 
-1 انسداد وريد شبكي مركزي أو فرعي
-2 انسداد شريان شبكي مركزي أو فرعي
وأمهات دم مجهرية . Macroaneurysms -3 أمهات دم كبيرة
-4 اعتلل عصب بصري أمامي اقفاري
-5 شلل عصب عيني محرك.
-6 التأثير سلبا" على اعتلل الشبكية السكري.
-7 أغشية أمام الشبكية .
-8 توعي شبكي.
-9 نزف زجاجي
-10 وذمة لطخة كيسية

38. إنسداد وريد شبكي مركزي

39. انسداد وريد شبكي فرعي

40. انسداد شريان شبكي مركزي

41. أمهات دم

42. اعتلل عصب بصري أمامي إقفاري

43. يحتاج IV أو III إن ارتفاع الضغط المترافق باعتلل شبكية مرحلة 
إلى معالجة عاجلة لكن المعالجة بالطريق غير الفموي بشكل عام، غير مستطبة
بسبب مخاطر نقص الضغط السريع ومخاطر حدوث احتشاء
دماغي أو احتشاء شبكية العين وذلك ناتج عن الخلل السريع لعملية التنظيم
الذاتي .
4 أيام - إن المعالجة الفموية التي تنقص الضغط الدموي التدريجي على مدى 3 
كافية عادة.

44. ثانيا": اعتـلل المشـيمـية بفـرط التوتر الشرياني
إن المشيمية حساسة جدا لتغيرات الضغط الدموي التي تؤثر وبشكل غير مباشر على 
والشبكية الحسية المغطيتان لها . RPE الـ
استجابتها الفيزيولوجية لتغيرات الضغط الدموي مختلفة جدا" عن استجابة السرير 
الوعائي الشبكي .
المشيمية تتلقى تعصيب ودي وهي حساسة للعوامل المقبضة الوعائية الدورانية مثل 
. Vasopressin و Adrenaline و Angiotensin II
هذه العوامل والتنبيهات العصبية يمكنها خلق تقبض لوعية و شعيرات المشيمية مؤدية
والحاجز الدموي الشبكي الخارجي. RPE لقفار مشيمي بؤري وقد يتأثر بهذا كل من الـ

45. المظاهر السريرية لعتلل المشيمية بفرط الضغط : 
تحدث عادة عند المرضى الشباب الذين يعانون من فرط ضغط حاد مثل مرضى
ومرضى ورم القواتم Eclampsia والرجاج Preeclampsia قبل الرجاج
أو الضغط المتسارع غير المضبوط . Pheochromocytoma
وهذه المظاهر هي :
RPE وهما عبارة عن احتشاءات في الـ Siegrist وخطوط Elschnig بقع 
والمشيمية.
نتحات تحت شبكية . 
انفصال شبكي مصلي. 
المزمن). )RPE زوال اصطباغ الـ 
تصلب المشيمية . 

46. إن التغيرات المباشرة على السرير الوعائي المشيمي صعب اكتشافه سريريا"بتنظير
قعر العين لكننا نلحظ موجودات متعددة من تغيرات في الشبكية نتيجة للستجابة
المشيمية لفرط الضغط الدموي .
متطابقة مع نقص التروية RPE هي احتشاءات اقفارية للـ Elschnig إن بقع الـ
المشيمي تحتها.

47. كآفات بؤرية Elschnig تبدو بقع
تحت الشبكية , تكون صفراء في
المرحلة الحادة ومع مرور الوقت مصطبغة
.
أما الحتشاءات االقفارية التي تظهر عند
خط الستواء فتملك مظهر خطي ويشار لها
.Siegrist بخطوط

48. متوذما" فإن الحاجز الدموي الشبكي يتحطم مؤديا"لتسريب RPE عندما يصبح الـ
السائل من المشيمية إلى الفراغ تحت الشبكي مؤديا" لنفصال شبكي مصلي
وزوال هذا النفصال قد يتم سريعا" بعد السيطرة على الضغط الدموي .

49. ثثااللثثاا"":: ااععتتــللل ل االلععصصــبب االلببصصــرريي ببففــررطط االلتتووتترر االلششررييااننيي
الموجودات السريرية 
-1 وذمة قرص بصري.
-2 شحوب العصب البصري.
3 -اقفار العصب البصري.
يمكن أن نشاهد أيضا"نزوف لهبية على حواف القرص البصري وكذلك نتحات 
لطخية ثانوية.
إن المظهر السريري غير قابل للتمييز عن السباب الخرى لوذمة القرص 
البصري، وإن آليات وذمة القرص هنا تبقى مثار جدل .
الموجودات المتأخرة المشاهدة في اعتلل العصب البصري بفرط الضغط هي 
شحوب العصب البصري والضمور الناتجان عن القفار المزمن.

51. االلضضغغطط االلششررييااننيي االلخخببييثث ::
ييععتتممدد تتششخخييصصييهه ععللىى ::
ااررتتففااعع تتووتترر ددمموويي ححييثث ييككوونن االلضضغغطط االلننققببااضضيي 220000 أأوو أأككثثرر
++
االلننببسسااططيي ععااددةة 112255 أأوو أأككثثرر
++
أأذذييةة ععضضوو ههددففيي أأوو أأككثثرر,, ببااللضضااففةة للتتغغييررااتت ففييززييووللووججييةة

52. أذية العضو الهدفي تتضمن نزف شبكي ووذمة حليمة عصب بصري –قصور قلب- 
اعتلل دماغي –عدم كفاية كلوية .
Renin التغيرات الفيزيولوجية فتتضمن نقص تروية الكلية وارتفاع مستوى الرنين 
في البلسما وزيادة المقوية الودية وفشل آليات Aldosteronetd واللدسترون
التلقيم الراجع السلبي.
تكون العراض العصبية في ارتفاع التوتر الخبيث هي تظاهرات لعتلل الدماغ 
بفرط الضغط مثل صداع شديد –اقياء - اختلجات وسبات.
بينما العراض البصرية تتضمن تدني قدرة بصرية ,شفع ,عمى عابر , شلل عابر 

53. أأسسبباابب ااررتتففااعع االلضضغغطط االلششررييااننيي االلخخببييثث 
ااييققاافف االلععللجج االلددوواائئيي للررتتففااعع االلضضغغطط 
ووررمم االلققووااتتمم 
ااررججااجج –– ممااققببلل ااررججااجج 
ااممررااضض االلككووللججيينن 
ففررطط االلككللسس 
ففررطط ننششااطط االلددررقق ––ققصصوورر ننششااطط االلددررقق 
ااممررااضض االلككللييةة (( االلننففررووزز –– أأممررااضض االلششرريياانن االلككللوويي )) 
تتضضييقق االلببههرر 
االلننززفف االلددممااغغيي 
ممتتللززممةة سسححبب االلككححوول ل 
االلككووككاائئيينن 
((mmoonnooaammiinnee ooxxiiddaassee –– االلددووييةة ((ممااننععااتت االلححمملل –– ككللووننييدديينن 
االلررضض ععللىى االلررأأسس أأوو االلككللييةة 

54. SEE YOU
LATER