Dolor: Anatomía y Fisiología

Dolor
Anatomía y Fisiología
Prof. Dra. Mariana Bendersky
mbendersky@fmed.uba.ar
www.aaedolor.org.ar
Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

Dolor
• La manifestación clínica más frecuente
• Experiencia sensorial o emocional
desagradable, asociada a daño tisular real
o potencial, o bien descripta en términos
de tal daño (IASP)
• “Asociado a daño tisular” o “se describe
como producido por éste”= formas de
dolor en las que no hay daño tisular que
las ocasione

Algunos conceptos
Nocicepción
• Proceso fisiológico de
activación de redes
neurales por estímulos
dañinos reales o
potenciales.
• Experimentalmente un
estímulo se considera
nociceptivo si hay un
comportamiento de
evitación o una respuesta
de escape.
Dolor
• Experiencia consciente,
las redes de la
nocicepción son
importantes pero hay
otros factores que
influyen, como
alteraciones en el
procesamiento sensorial
luego de injuria tisular,
factores psicosociales,
etc.

• Mecanismo de protección
• Reacción del sujeto para eliminarlo
(huida, evitación, etc)
• Se activa el cerebro en su totalidad

Dolores
• Somático
• Visceral
• Neuropático
• Características clínicas propias

Organización general de una vía
sensitiva
 Receptor
 1° neurona: ganglio anexo
 2°neurona: núcleo específico de la vía
 se cruza
 3°neurona: tálamo (VPL-VPM)
 4°neurona: corteza somatosensitiva
primaria
 5°neurona: corteza de asociación
unimodal
 6°neurona: corteza de asociación
multimodal
percepción
sensación

Receptores

No todo duele
• Tienen nociceptores: Piel, vísceras,
vasos sanguíneos, músculo, fascias,
cápsulas de tejido conectivo, periostio,
hoz cerebral, meninges
• Los demás tejidos apenas cuentan con
terminaciones nociceptivas

Nociceptores
• El dolor no resulta de la sobreestimulación de receptores
cutáneos comunes sino que hay NOCICEPTORES
específicos.
Nociceptores Fibras dolor
Mecánicos
Aδ
mielínicas
Agudo, pinc
ha
Térmico-
mecánico
Dolor
quemante
Térmico-
mecánico
C Dolor frío
Polimodal Sordo, que
mante
Se
pueden
activar
juntas

• Los aferentes nociceptivos se
clasifican según las moléculas
expresadas en su superficie celular
(receptores x ej),en las moléculas que
almacenan y liberan (péptidos x ej) o en
las enzimas que contienen.

Transducción sensitiva en
nociceptores

• “Primer dolor" : fibras
mielinizadas pequeñas (A
δ)
• “Segundo dolor”: fibras C
amielínicas.
• Otros estímulos (vibración,
presión-tacto): fs. grandes
mielinizadas (A β).
• Dolor neuropático:
originado en fibras C
dañadas o anormales

Primer y segundo dolor

Los estímulos químicos o físicos se
transforman en impulsos eléctricos

El asta dorsal comienza a
“filtrar” los impulsos dolorosos
• Integración, selección,
abstracción local y diseminación
de estímulos
• Convergencia, sumación,
excitación e inhibición,
procedentes de la periferia, de
interneuronas locales, del tronco
y del cerebelo
• La combinación de mecanismos
excitatorios e inhibitorios a
nivel espinal determinan qué
mensajes llegarán a niveles
superiores del SNC.
• Fenómenos de plasticidad:
Sensibilización central, windup

Teoría de la compuerta
• Competencia entre mecanoreceptores y nociceptores
• Aβ no nociceptivas (tacto) “cierran la compuerta” (inhiben
las respuestas de las WDR al estímulo doloroso)
• Aδ y C “abren la compuerta”
• Estimulando fibras Aβ se puede reducir el dolor (sacudida,
caricia, palmadita, TENS, acupuntura!)
-
Fibras Aδ
y C
Fibras Aβ
Lámina V
+
-
+
Interneuronas
lámina II
dolor
+
-
Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: A new theory. Science 150:971–979, 1965.

Terminación de las fibras
• Aβ: láminas III a V
• Aδ : láminas III a V de Rexed
• C: láminas I y II. (sustancia gelatinosa)
• Lámina I: origen del tracto dorsolateral de Lissauer, (conduce
información nociceptiva a una distancia de varios segmentos
espinales) Estímulos mecánicos
o térmicos dolorosos
en la piel. (NS)
(Neoespinotalámico)
Convergentes o polimodales (WDR)
Estímulos no nociceptivos, táctiles etc

Sylvius4

SAL
v
Sylvius4

v SAL
SGPA
Sylvius4

Tracto (neo)
espinotalámico
• Lámina I
• Se cruza
• SAL-lemnisco
medio
• Dolor agudo, bien
localizado.
• Grupo ventral
posterior del
tálamo.
• Corteza
somatosensitiva.
• Permite discernir
localización,
intensidad y

Áreas corticales
(neoespinotalámico)
• SS I y SS II (somestésicas primaria y
secundaria)
• Insula
• Parte anterior del giro del cíngulo.
• Permite discernir localización,
intensidad y cualidad del impulso
nociceptivo

Vía paleoespinotalámica
• Dolor sordo y crónico, fibras C.
• Láminas II y III de las astas dorsales. Varias interneuronas
del asta dorsal antes de penetrar en la lámina V, luego se
cruza
• Las fibras se dirigen a:
-Los núcleos reticulares bulbo- protuberanciales: respuestas
cardio-respiratorias (en el bulbo) y de vigilia (bulbo y
puente).
-El locus coeruleus: NA: ansiedad, vigilancia
-El tectum del mesencéfalo: reacciones de orientación de la
cabeza y los ojos
-La sustancia gris periacueductal: activa vías descendentes

Áreas corticales
(paleoespinotalámico)
• Areas somestésica primaria (SI) y
secundaria (SII) contralaterales.
• La corteza motora suplementaria y área
premotora ventral contralaterales
• Vermis del cerebelo, putamen, tálamo,
ínsula y corteza anterior del cíngulo
bilaterales

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)CORTEZA CEREBRAL
CINGULOe INSULA bilaterales SI/SII
contralateral
Tálamo medial Tálamo lateral
Hipotálamo
Mesencéfalo
Tálamo
posterior
FR bulbar
Asta dorsal
GARD
receptores
Espinotalámico (paleo)
Espinohipotalámico
Espinomesencefálico
Espinobulbar (espinoreticular)
SAL- lemnisco medial
NEO
PALEO
Conducción lenta
Dolor sordo
Mal localizado
Componente afectivo y
emocional
Despertar y defensa
Receptores opiáceos +++
Conducción rápida
Dolor agudo
Sistematizado y
discriminativo
Cuantifica y analiza
(topografía, duración,
naturaleza)
Receptores opiáceos +

Funciones generales de las
áreas corticales en dolor
• Procesamiento somatosensorial: SI, SII,
corteza insular posterior.
• Proceso de atención: corteza anterior del
cíngulo, corteza somatosensorial primaria, corteza
premotora ventral.
• Respuestas motoras: cerebelo, putamen, globo
pálido, corteza motora suplementaria, corteza
premotora ventral y la corteza anterior del cíngulo.
• Funciones autonómicas: Corteza anterior del
cíngulo y corteza anterior de la ínsula.

Deus, Psiq Biol. 2006;13(2):39-46

• La sensibilidad de la cara se procesa en el
núcleo trigémino espinal (dolor y
temperatura) o en el núcleo sensitivo
principal (pontino)

Tracto
trigeminotalá
mico

Dolor visceral y referido
• Isquemia del tejido, lesiones
químicas, espasmo de la
musculatura lisa, la distensión
excesiva de una víscera hueca y de
los ligamentos.
• Fibras C- Nervios del sistema
nervioso autónomo
• Las sensaciones son referidas a
las zonas superficiales del cuerpo
alejadas del órgano que duele.
• Si afecta la hoja parietal del
peritoneo, la pleura o el pericardio,
las sensaciones se conducen
directamente a los nervios
raquídeos y suelen estar
localizadas directamente sobre la
zona dolorosa.
corazón
esófago

Vía del dolor visceral

Dolor neuropático
• Producido por lesión del sistema nervioso
(central o periférico)
• Características clínicas propias
• Puede acompañarse de otras sensaciones
somáticas
• Respeta anatomía de SNC o SNP
(bota/guante, hemicuerpo, nivel medular,
etc)

• A veces el dolor nociceptivo de nervio
coexiste con el neuropático, x ej STC
(dolor focal en la muñeca + dolor
neuropático proyectado sobre los
dedos)

En cada punto las vías reciben conexiones
descendentes corticales y subcorticales que
modulan (en más o en menos) la información
recibida.

Corteza
somatosensitiva
Amigdala Hipotálamo
Sustancia gris periacueductal
N.
parabraquial
FR bulbar Locus
ceruleus
Nucleos del
rafe
Asta dorsal medular
Corteza
somatosensitiva
Corteza
somatosensitiva
AmigdalaAmigdala HipotálamoHipotálamo
Sustancia gris periacueductalSustancia gris periacueductal
N.
parabraquial
N.
parabraquial
FR bulbarFR bulbar Locus
ceruleus
Locus
ceruleus
Nucleos del
rafe
Nucleos del
rafe
Asta dorsal medularAsta dorsal medular
Modulación descendente

Efecto placebo
• Se cree mediado por proyecciones que
actúan en la sustancia gris periacueductal
y movilizan los recursos del tronco para
disminuir la transmisión del dolor en el
asta dorsal.

Estados de dolor anormales
(dolor neuropático)
Alodinia
• Estímulos normalmente
inocuos provocan dolor
• En ausencia de estímulo
no hay dolor
Hiperalgesia
• Respuesta excesiva a
estímulos nocivos.
• Dolor espontáneo.

• Disminuye el umbral del dolor
• Mecanismos propuestos centrales y
periféricos:
• Cambio en la expresión de los canales
iónicos de los nociceptores.
• Disminución del umbral mecánico para
activar neuronas.
• Ampliación de los campos receptores.
• Fortalecimiento de la conexión sináptica x
actividad continuada (potenciación a largo
plazo, en dolor se llama “wind up”)
• Desregulaciones en las vías descendentes

Dolor crónico
• 1. Dolor crónico nociceptivo
a. resulta de estimulación continuada de
nociceptores
b. involucra primer y segundo dolor
• 2. Sindromes dolorosos crónicos
a. tipicamente, dolor crónico sin etiología
nociceptiva conocida
b. ejemplo comun: fibromialgia
c. la etiología sigue sin definirse, se propone una
disregulación de sistemas moduladores descendentes

P.Picasso Retrato
de Dora Maar
(1937)
Nocicepción ≠ Percepción del
dolor

“Qualia” o el “problema duro”
• Qué tan intensa es una sensación?
• Qué produce una experiencia
consciente particular, cómo el grado de
“suavidad” de algo suave?

Trampas de la percepción

Percepción sin sensación
Alberto Breccia- Edgar
Allan Poe. El corazón
delator (19 75 )

Otros estados anormales de
dolor
• Dolor fantasma (percepción sin
sensación, el área del miembro
amputado es reemplazada por la de la
cara)
• Asimbolia para el dolor (daño insular:
desconexión sensitiva-
límbico)…escapa a la definición de la
IASP! (“sensación desagradable”)

Homúnculo sensitivo y mano
fantasma
Ramachandran, Brain 1998, 121:1603-1630

Resumen
• El dolor es un fenómeno complejo y está sujeto a todo
tipo de influencias modulatorias
• Nocicepción y percepcion del dolor no son sinónimos
• Dos sistemas paralelos: neo y paleo espinotalámico
• (Neo) espinotalámico: percepción consciente, dolor
agudo, localizadora rápida
• Paleoespinotalámico: dolor sordo, componentes
afectivos y autonómicos, activa analgesia endógena
• Analgesia endógena en distintos niveles de las vías
(compuerta, proyecciones descendentes)
• Trigémino talámico para la cara
• Sensibilidad visceral tiene una vía separada

Resumen
• Dolor neuropático: por lesión del sistema
nervioso central o periférico, características
clínicas propias
• Dolor crónico explicado por mecanismos de
sensibilizacion centrales y periféricos (wind up,
hiperexcitabilidad de nociceptores, etc)
• Sindromes dolorosos crónicos: no hay noxa
conocida, falla la analgesia endógena?
• Múltiples dimensiones a considerar (fisica,
emocional, contexto, psicosocial) para el manejo
del dolor

Gracias por su atención
mbendersky@fmed.uba.ar

Dolor: Anatomía y Fisiología

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