1. Психические расстройства
в практике врача
первичного звена. Что
можно сделать?
Байкова И.А.
Кафедра психотерапии и
медицинской психологии
БелМАПО
2. Распространенность психических
расстройств среди пациентов ОМП
выше, чем в среднем в популяции
наибольшее количество лиц с психическими
нарушениями обращается к врачу общей практики - 25-
30% (H.Kaplan, B.Sadock, 1989)
среди больных соматических стационаров количество
лиц с психическими нарушениями составляет 20-40%
(D.Goldberg, 1991)
Самыми распространенными являются тревожные
расстройства, депрессии, зависимости от
психоактивных веществ, легкие формы
интеллектуального снижения в старости
3. Распространенность психических
расстройств среди пациентов ОМП
45,9% пациентов в общемедицинской сети
имеют симптомы депрессии.
У 22,1% - легкие расстройства депрессивного
спектра.
23,8% - страдают клинически выраженными
расстройствами и нуждаются в обязательном
назначении антидепрессантов.
Депрессия является четвертым по распространенности
заболеванием на приеме у врача-терапевта, кардиолога
и невролога, уступая только артериальной гипертензии,
ИБС и остеохондрозу.
4. Тревожные расстройства в
общесоматической сети
КОМПАС (2002 г., 35 городов РФ):
психические расстройства – 46%;
депрессия – 24%
Особенно часто возникают у больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями
КООРДИНАТА (2005 г., 37 городов РФ):
5038 больных с АГ и/или ИБС в возрасте
старше 55 лет; депрессия 30% АГ и 38%
ИБС; тревога 33% АГ и 38% ИБС.
Р. Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич и др., 2002г.
Е. И. Чазов, Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова и др, 2005г.
5. Депрессия и тревога сочетаются более,
чем у 60-90% пациентов и осложняют
течение и прогноз друг друга
Характерными маркерами тревожных
расстройств и депрессии являются
нарушения сна и болевые феномены
Hamilton M. Handbook of anxiety disorders.1998
Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства
коморбидность и терапия.М. Артинфо Паблишинг 2007
6. Диагностика и лечение депрессий в
амбулаторной практике
Ключевая роль в оптимизации
медицинской помощи больным
депрессиями принадлежит врачам
общемедицинской практики
Keller, 1990; Fink etal., 1993; Waliuder, 2000
7. Что на сегодняшний день?
Лучше диагностика
Правильные представления о лечении
8. Следуют ли врачи ОМП
критериям МКБ-10?
Некоторые –да; большинство-нет
В ОМП пациенты демонстрируют
беспорядочную смесь тревожных,
депрессивных и соматических
симптомов
Коморбидность – правило, а не
исключение
Многие симптомы являются схожими для
разных заболеваний
9. По мере того, как тяжесть симптомов
увеличивается…
Симптомы приобретают большую
очерченность и разделяются на 3
группы:
Симптомы тревоги
Симптомы депрессии
Соматические симптомы
10. Тактика выявления депрессии врачами
ОМП
Объективная патология
соответствует жалобам
Специфическое лечение
соматической болезни
Объективная патология
не соответствует
жалобам
Возможна диагностика депрессии,
патогенетически связанной с соматическим
заболеванием (психосоматическая болезнь,
соматогения, органическое поражение ЦНС)
Объективная патология
Повторный опрос с акцентом на выявление депрессии
отсутствует
Диагностические возможности
Возможна
диагностика
патогенетически
независимых
депрессий и
соматической
болезни
Возможна
диагностика
депрессии
11. 11
Проблема потребления алкоголя
85-90% взрослого населения потребляет спиртное
15% населения ведет трезвый образ жизни,
43% - употребляет алкоголь редко и немного,
31% - эпизодически, но выше допустимого уровня,
15 % регулярно употребляют выше допустимого уровня
(норма – это не про алкоголь).
В нашей стране около 500 тыс. алкоголиков (почти
каждый двадцатый житель): ¾ мужчины.
Наркологами наблюдаются
80 тыс. злоупотребляющих алкоголем,
180 тыс. больных алкоголизмом
12. ОМП
Около 75% проблемно пьющих людей не обращаются к
наркологам, при этом посещают поликлиники и
стационары в связи с различной соматической
патологией, однако злоупотребление и зависимость так
и остаются не выявленными.
Среди амбулаторных пациентов ОМП, доля
злоупотребляющих и зависимых от алкоголя составляет
до 15%, среди поступающих в стационары их еще
больше от 15% до 61%.
Специалисты ОМП, за исключением случаев тяжелых и
соматических последствий зависимости, встречаются с
более «легкими» пациентами с опасным потреблением -
«не алкоголиками»: их доля в ОМП достигает 15%.
13. Ступенчатая модель профилактики
и помощи
Помощь
Специализированное лечение
Краткосрочное вмешательство
Первичная профилактика
14. Как выявлять алкогольные
проблемы?
собирая личный и семейный анамнез,
внимательно оценивая соматическое
состояние,
назначая и правильно интерпретируя
лабораторные гесты.
15. Анамнестические факторы риска
алкогольной зависимости
мужской пол
молодой возраст
жизнь вне брака (холост, разведен или вдовец)
низкий доход
отсутствие работы
нахождение на пенсии.
Важнейшим фактором риска является уровень потребления
алкоголя: тяжело пьющие люди (50 г этанола и более в день -
более 35 доз в неделю) имеют риск зависимости в 6,5 раз
выше, чем не пьющие.
Уровень потребления алкоголя за последние 7 дней можно
считать показателем среднего его потребления в целом.
Врач может получить также информацию о социальных
проблемах пациента у его семьи.
16. Выявление расстройств, вызванных
употреблением алкоголя
Проблемно пьющие люди могут обращаться к
врачу-интернисту с различными
соматическими жалобами: на тошноту,
диспепсию (уменьшение аппетита, утренняя
рвота), сердцебиение, головные боли, частые
мелкие травмы, подъемы артериального
давления и многое другое.
Врач легко может выявить соответствующие
соматические признаки - запах спиртного,
инъекцию сосудов склер, покраснение и
отечность кожи лица, дрожание рук,
повышенную потливость, гипертензию,
тахикардию, аритмию, травмы (в т.ч. ссадины).
17. Лабораторные исследования
ГГТ является более чувствительным маркером и остается
увеличенной на протяжении 2-4 недель после
регулярного приема даже 40-60 г этанола (100-150 г
водки). Около 75% проблемно пьющих людей имеют
повышенный уровень ГГТ.
АСТ, для повышения которого требуется либо
длительное (более недели) чрезмерное либо массивное
(в течение нескольких дней) потребление спиртного.
Второй показатель - средний корпускулярный объем
эритроцитов (СКО - MCV), увеличенный вследствие
прямого токсического действия алкоголя на костный
мозг
18. Простейшим методом начальной диагностики
злоупотребления является тест САGE
(УРВО/БРВП)
Вопросы:
1. Вам никогда не казалось, что следует Уменьшить употребление
алкоголя (Бросить пить)?
2. Испытываете ли Вы Раздражение из-за вопросов об употреблении
алкоголя?
3. Испытываете ли Вы чувство Вины за то, как Вы пьете?
4. Опохмеляетесь -) Похмеляетесь ли Вы по утрам?
При ответе «да» на любой из этих вопросов имеется риск
существования алкогольных проблем.
Проблема вероятна, если пациент отвечает «да» на два или три
вопроса.
Четыре ответа «да» говорят о высокой вероятности наличия у
пациента зависимости от алкоголя, что требует дальнейшей
диагностики.
19. Алгоритм выявления и лечения расстройств, связанных с
употреблением алкоголя в условиях ОМП
ВСЕ ПАЦИЕНТЫ
спрашивать об употреблении
алкоголя (запись в
амбулаторной карте)
ПАЦИЕНТЫ С МАРКЕРНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
(тахикардия, АГ, гастрит,
панкреатит, болезни печени,
желудочное кровотечение)
менее 100 г. в
неделю (300
мл. водки)
более 100 г. в
неделю (300
мл. водки) АНКЕТА CAGE (запись
в амбулаторную карту)
все ответы
отрицательные
совет
(информационный
листок)
один или более
ответов
положительные
есть риск
алкогольных
проблем
20. Алгоритм выявления и лечения расстройств, связанных с
употреблением алкоголя в условиях общемедицинской
практики
есть риск
алкогольных
проблем
биохимический анализ крови + КВ (кратковременное вмешательство)
ГГТ и АСТ/АЛТ явка через 2 недели
если через 3 месяца состояние не улучшилось - направление к наркологу
(психотерапевту)
норма
показатели повышены
(злоупотребление
алкоголем)
медикаментозное лечение, диета №5,
витамин В1, антидепрессант безопасный
для пациентов с соматическими
расстройствами (адеметионин, группы
СИОЗС), явка через месяц
совет
(информационный
листок)
21. Резюме
Человек не употребляет алкоголь или употребление не
вызывает проблем: информируйте человека о безопасных
пределах употребления алкоголя, выразите позитивную
оценку его возможностям
Рискованное потребление алкоголя - дайте совет и
расскажите о способах сокращения употребления алкоголя
/прекращения
Употребление алкоголя с вредными последствиями:
дайте совет и расскажите о способах
сокращения/прекращения употребления алкоголя. Если
человек выражает желание/готовность к изменению
поведения, проведите кратковременное вмешательство. При
отсутствии эффекта повторите или посоветуйте обратиться за
специализированной помощью
Зависимость от алкоголя: дайте совет и расскажите о
способах сокращения/прекращения употребления алкоголя.
Сообщите, что единственно правильным способом сделать это
будет обращение за специализированной помощью – к
наркологу
23. Основные принципы выбора
антидепрессанта:
Пациентам, желающим избежать седации,
обычно подходят СИОЗС
СИОЗС, миртазапин и венлафаксин обычно не
вызывают ортостатическую гипотензию, в то
время как прием ТЦА часто сопровождается ее
развитием. У небольшого процента пациентов
гипертензия может развиваться также после
приема высоких доз венлафаксина
24. Основные принципы выбора
антидепрессанта:
Возраст: токсичность, пожилые –
запоры, глаукома, у мужчин аденома
предстательной железы - СИОЗС,
нельзя ТЦА
Пол: мужчины – ТЦА, но безопасность -
норадренэргические препараты;
женщины – СИОЗС
25. Основные принципы выбора
антидепрессанта:
Соматическое состояние: у пациентов с
заболеваниями сердца, а также с
нарушением проводимости следует
избегать назначения ТЦА, вследствие их
хинидиноподобных свойств
Боль: венлафаксин, ТЦА, СИОЗС
Аритмии, ИБС - СИОЗС
26. Гептрал при депрессиях
При лечении депрессивных расстройств Гептрал
сопоставим по эффективности с традиционно
используемыми антидепрессантами¹,³
Гептрал может сочетаться и усиливать действие
традиционных антидепрессантов². Это может быть
особенно полезно у пациентов, страдающих от побочных
эффектов типичных антидепрессантов.
При соматизированной дистимии Гептрал, с учетом его
соматотропного действия, является средством выбора
среди лекарственных препаратов, предпочтительных для
использования в общемедицинской сети³
Препарат можно применять в различных дозах, от низких
(400 мгсут) до очень высоких (3000 мгсут)
1. Roberto Delle Chiaie et al. Efficacy and tolerability of oral and intramuscular S-adenosyl-L-methionine 1,4-butanedisulfonate (SAMe) in the treatment of
major depression: comparison with imipramine in 2 multicenter studies/ The American Journal of Clinical Nutrition 2002
2. Jonathan E. Alpert et al. 5-Adenosyl-L-Methionine (SAMe) as an Adjunct for Resistant Major Depressive Disorder An Open Trial Following Partial or
Nonresponse to Selective Serotonin Reuptake Inhibitors or Venlafaxine/ Journal of Clinical Psychopharmacoloqy • Volume 24, Number 6, December 2004
3. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Иванов С.В.. Опыт и перспективы применения Гептрала при терапии депрессий // Психиатрия и
психофармакотерапия/ №3/ 2002
27. Большинство пациентов с депрессией
имеют одно или более коморбидное
расстройство, которое должно влиять на
выбор препарата в начале лечения.
Препарат, применяемый в начале
лечения, должен быть эффективен как
для лечения коморбидного
расстройства, так и для терапии
депрессии.
28. Что выбрать?
Побочные действия и безопасность – основное!
СИОЗС
совместно оценить факторы, влияющие на
выбор препарата (адаптация к побочным
эффектам, переносимость)
обучение больных и регулярное врачебное
наблюдение (вначале по крайней мере каждые
2 нед), больные часто преждевременно
прекращают прием антидепрессантов.
