Complication fréquente de la chimiothérapie anticancéreuse. Le patient neutropénique est un malade affaibli sur le plan immunitaire et donc à haut risque de développer une infection grave.

1. Neutropénie fébrile
Kouchih AbdElilah
Service d’oncologie, CHU Oujda

2. Plan:
1) Introduction
2) Définition
3) Les différentes causes de neutropénies
4) Facteurs de risque
5) Principaux germes responsables
6) Diagnostique
7) PEC thérapeutique
8) Conclusion

3. 1) introduction
• Complication fréquente de la chimiothérapie
anticancéreuse
• Le patient neutropénique est un malade
affaibli sur le plan immunitaire et donc à haut
risque de développer une infection grave
• MEJ du pronostic vital

4. C’est une Urgence
Diagnostique et thérapeutique
Risque élevé de choc septique et décès
Pc lié directement à la précocité de la PEC

5. 2) Définition: la neutropénie
• Les grades OMS de neutropénie:
• Le risque de développer une infection est
important en dessous de 500 PNN/mm3, il est
majeur en dessous de 100/mm3
• Importance de la durée de la neutropénie :
– Neutropénies courtes vs longues
– Durée « critique » = 7 j
Grade 1 2 3 4
PNN (/mm3) <2000 <1500 <1000 <500

6. Neutropénie fébrile
• Neutropénie :
– < 500 mm3 ou attendus < 500 dans les 48
• La fièvre
– T° ≥ 38,3 °C en une seule prise.
– T° ≥ 38 °C mesurée à deux reprises dans un
intervalle d’une heure.
– T° ≤ 36° a la même valeur.

7. 3) Les causes de la neutropénies
• Les neutropénies secondaires:
– Toxicité médicamenteuse: Les chimiothérapies
anticancéreuses, certains neuroleptiques, les
antithyroïdiens de synthèse, certains AINS…
– Hémopathie maligne.
– Les infections :
• Virales: la NP est souvent de courte durée(VIH).
• Bactériennes: fièvres prolongées comme celles de la
tuberculose, la brucellose ou de la typhoïde.
– Les maladies auto-immunes,
– Les carence (vitamine B12 ou folates)

8. 4) Facteurs de risque
• Compétence immunologique de l’hôte
– Neutropénie: profondeur et durée
– Immunosuppresseurs:
• Cytotoxiques
• Anticorps monoclonaux
• Corticoides
• Immunosuppresseurs (allogreffe)
– Irradiation corporelle totale
– Comorbidités
• Altération des barrières
– Muqueuses :
• agents cytotoxiques: Mucite
• irradiation
• altération de la flore
– Dispositifs invasifs : cathéter

9. 5) Principaux germes responsables
d’infection chez les patients en NP.
L’agent Porte d’entrée Facteurs favorisants
Staphylocoques (aureus,
epidermidis)
Cathéter Manipulations fréquentes
Ancienneté de la pose du cathéter
Alimentation parentérale
Streptococcus viridans mucite Aracytine® forte dose
PNN(< 100/mm3)
Antibioprophylaxie par quinolone
ou Bactrim®
Bacilles à Gram négatif
(E.coli, Klebsiella,
Pseudomonas)
Tube digestif
Diarrhée
PNN(≤ 500/mm³ ≥7 jours)
Antibiothérapie préalable
Candida Tube digestif
Cathéter
Aplasie longue prolongée
Corticothérapie
Antibiothérapie large spectre

10. 6) Diagnostic
• La fièvre est souvent le seul symptôme
• NB : l’absence de polynucléaires limite la
symptomatologie pyogène (frisson)
• Examen clinique soigneux:
– La recherche d’un foyer infectieux ou de point
d’appel.

11. La recherche d’un foyer infectieux
• Cathéter veineux( le trajet et en regard du site
d’implantation)
• La cavité buccale (mucite)
• Périnée
• Les signes digestifs et/ou pulmonaires
• Les signes neurologiques

12. Recherche de signes de gravité
• Hypotension artérielle, oligurie
• Marbrures
• Tachycardie
• Polypnée
• Troubles de la conscience

13. Paraclinique
• Hémocultures: 2 à 30min d’intervalle,
périphérique puis centrale.
• ECBU, prélèvement de gorge, coproculture si
diarrhée.
• Biologie: NFS, Créatinine, CRP, BU
• Radio de thorax

14. Score MASCC
Caractéristiques valeur
Neutropénie fébrile sans ou avec peu de symptômes 5
Absence d’hypotension (pression systolique > 90 mm Hg) 5
Absence de maladie pulmonaire chronique obstructive 4
Tumeur solide ou hémopathie sans infection fongique préalable 4
Absence de déshydratation nécessitant une perfusion 3
Neutropénie fébrile avec symptômes modérés 3
Patient ambulatoire 3
Âge < 60 ans 2
Total compris entre 0 et 26
Le score est obtenu par l’addition de la valeur attribuée à
chaque facteur de risque lors de l’évaluation initiale. Un score
≥21 est associé à un faible risque de complications sévères < 10%

15. 7) PEC thérapeutique
• Hospitalisation;
• Isolement protecteur;
• Arrêt des médicaments non vitaux;
• Traitement de la cause si retrouvée
• Antibiothérapie si cause inconnue
classiquement bactéricide parentérale a large
spectre (double et synergique)

16. Faible risque
• PNN>100/mm3
• Sortie d’aplasie attendue dans les 7jrs
• Tumeur solide ou leucémie aigue en rémission
• Pas de signes de sepsis sévère
• Absence d’hospitalisation dans les 48h précédents

17. Faible risque
• Amoxiclav + ciprofloxacine
• Lévofloxacine en cas d’allergie
• Voie orale
• Traitement ambulatoire

18. Haut risque
• PNN <100/mm3
• Durée prévisible de la neutropénie >7jrs

19. Haut risque
• Leucémie aigue en induction
• Cancer en poussée ou en rechute
• NF après chimiothérapie intensive type
Aracytine
• NF avec mauvais état nutritionnel
• Signes de choc septique ou sepsis grave

20. Haut risque
• Hospitalisation
• Monothérapie: cefepime, carbapenem ou
piperacillin-tazobactam
• Bithérapie:
– C3G + aminoside
– C3G + ciprofloxacine ( si CI à l’aminoside)

21. • Les aminoglycosides
– patients neutropéniques avec un état septique
grave
– contexte épidémiologique d’incidence élevée
d’infections à germes Gram négatifs résistant aux
bêtalactamines
• Les glycopeptides (vancomycine)
– état septique grave
– incidence locale élevée de staphylocoques dorés
résistant à la méticilline ou d’entérocoques
résistant à la pénicilline

22. Evaluation à 48h - 72h:
• Patient stable ou amélioré: poursuivre la
même antibiothérapie
• Patient stable avec persistance de la fièvre:
refaire hémoculture et poursuivre la même
antiobthérapie
• Patient agravé avec signes de sepsis: refaire
hémoculture et ajouter un glycopeptide

23. Patient apyrétique après 3-5jr
Aucune étiologie
identifiée
Risque faible
Changé:
ciprofloxacine +
amoxiclave
(adlute) ou
cefexime (enfant)
sortie
Risque haut
Continue la même
antiobiothérapie
étiologie identifiée
Ajusté au
traitement
approprié

24. Patient fébrile après 3-5 jours
sans étiologie identifiée
Réévaluation à 3-5jours
Continuer
l’antibiothérapie
initiale
Si pas de
changement
clinique (
considérer à arrêter
la vancomycine)
Changer
l’antibiothérapie
- Si maladie évolutive
- Si indication du
vancomycin est
objectivé
Antifongique, +/-
changer
l’antiobiotic
Si fièvre après 5-7jr
et pas de
résolution de la NP

25. Durée du traitement antibiotique
Apyrétique à J3-J5
PNN>500/mm³
pdt 2 jours
consécutive
Arrêter l’ATB à 48h
après l’apyrexie +
PNN>500mm³
PNN<500/mm³
à J7
Faible risque initial
Bon etat clinique
Arrêter après 5
-7jrs de
l’apyrexie
Haut risque initial
- PNN<100/mm3
- Mucite
- Instabilité clinique
Poursuivre
l’antibiothérapie
Persistance de la fièvre
PNN >500/mm3
Arrêt 4/5jr après
PNN>500/mm3
Réévaluer
PNN<500/mm3
Continuer pendant 2
semaines
Réévaluer
Arrêt si pas
d’infection et
état stable

26. Facteurs de croissance
hématopoïétiques
• D’après les recommandations de la Fédération
Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer (FNCLCC),ils peuvent être utilisés de
manière curative pour des patients ayant une
neutropénie fébrile associée à des signes de
gravité majeure telle qu’une infection
tissulaire ou fongique.
– Neupogen, Granocyte.

27. Prévention: primaire

28. Prévention secondaire
Évaluation à partire du 2ème cycle
NF ou ↘ PNN
nécessitant ↘ de dose
GCSF au cycle n-
1 ?
oui
↘ Dose-densité et
réévalutaion au cycle
suivant
non
GCSF ou
↘ dose-densité
Pas de NF ou
↘PNN
Réévaluer au
cycle suivant
NCCC

29. 8) conclusion

30. Conclusion
• Intérêt de prendre en considération
tous les aspects de la PEC d’une NF
Patient
Infection
Environnement