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Semelhante a Rehabilitation nutrition 20181022
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Rehabilitation nutrition 20181022
- 5. Lean Body Mass 100% ①肝臓・筋⾁内のグリコーゲン（1⽇で枯渇） ②脂肪の分解→遊離脂肪酸のβ酸化→ケトン体産⽣→⽪下脂肪の喪失 ③タンパク分解 筋タンパクの分解→アミノ酸放出 肝での糖新⽣、 ⽣命維持のためのタンパク合成 筋⾁量の減少（⾻格筋・⼼筋・平滑筋） ④内臓タンパクの減少（アルブミンなど） ⑤免疫能の障害（リンパ球、多核⽩⾎球、 抗体、急性相タンパク） ⑥創傷治癒遅延 ⑦臓器障害（腸管、肝臓、⼼臓） ⑧⽣体適応の障害 Lean Body Massの 30〜40％の喪失 栄 養 摂 取 不 良 死亡 Nitrogen Death 低栄養とサルコペニアの関係
- 6. 筋⾁の相反する挙動 栄養（＋） 栄養（－） 運動（＋） 筋⾁ ↑↑ 筋⾁ ↓ 運動（－） 筋⾁ ー↑ 筋⾁ ↓↓ 運動をすれば、健康になれる訳ではない。 低栄養状態での運動は、むしろ逆効果となる場合も エンシュア１⽇２⽸しか飲ん でない⾼齢者に 積極的リハを開始したらどう なるのか？ Nitrogen Deathを 促進します
- 10. 健康状態 ⼼⾝機能・構造 活動 参加 実⾏状況 （している） 能⼒ （できる） 実⾏状況 （している） 能⼒ （できる） 環境因⼦ 個人因子 精神機能，運動機能 視覚，聴覚など 歩⾏，各種ADL， 家事，職業能⼒など 就労，趣味，スポーツ， 地域活動，家庭の役割等 物的環境：福祉⽤具，建築など ⼈的環境：家族，友⼈など 社会環境：制度，サービスなど 年齢，性別，⺠族，⽣活感， 価値観，ライフスタイルなど ⽣活機能 背景因⼦ 疾患・障害，⾼齢，妊娠など。 服⽤薬剤もこちらに含まれる。 ICF：International Classification of Functioning , Disability and Health
- 11. 健康状態 ⼼⾝機能・構造 活動 参加 実行状況 （している） 能力 （できる） 実行状況 （している） 能力 （できる） 環境因子 個人因子 精神機能，運動機能 視覚，聴覚など 歩行，各種ADL， 家事，職業能力など 就労，趣味，スポーツ， 地域活動，家庭の役割等 物的環境：福祉用具，建築など 人的環境：家族，友人など 社会環境：制度，サービスなど 年齢，性別，民族，生活感， 価値観，ライフスタイルなど ⽣活機能 背景因⼦ 疾患・障害，⾼齢，妊娠など。 服⽤薬剤もこちらに含まれる。 ICF：International Classification of Functioning , Disability and Health 消化器系に関連する項⽬ 摂⾷機能 消化機能 同化機能 体重維持機能 代謝と内分泌に関連する機能 全般的代謝機能 基礎代謝率 炭⽔化物代謝 蛋⽩質代謝 脂肪代謝 ⽔分・ミネラル・電解質バランスの機能
- 13. 「患者中⼼の医療」を実践するうえで重要とされる６項⽬ ①「疾患」「病い体験」 「健康に対する理解」を探る ②全⼈的に患者を理解する ③共通の理解基盤を⾒出す ⑤患者〜医療者間の関係を強化する ④予防と健康増進を組み込む ⑥現実的かどうか検証する 【疾患】 Disease 【病い】 Illness 【健康】 Health ‣意味 ‣⽬標 疾患 病い 健康 個⼈ 近位コンテクスト 遠位コンテクスト • 問題 • ゴール • 役割 相互意思決定 ‣感情 ‣解釈 ‣影響 ‣期待 ‣病歴 ‣診察 ‣検査 Patient-Centered Medicine, Third Edition: Transforming the Clinical Method (Patient-Centered Care Series.) Moira Stewart , Judith Belle Brown , et al.
- 15. ②地域・家族を含め全⼈的に理解する p個⼈の発達とライフサイクル p個⼈と家族のライフサイクル pコンテクスト Context ⾝体 個⼈ 家族 地域社会 地域⽂化 職場 学校 社会的⽀援 国家・世界 当事者を取り囲む背景 近位コンテクスト： 家族・家計・教育・職業・娯楽・社会的資源など 遠位コンテクスト： 地域・⽂化・経済・ヘルスケアシステム・社会・歴史・地理・メディア・環境など 疾患 病い 健康 個⼈ 近位コンテクスト 遠位コンテクスト
- 16. ③共通の理解基盤を⾒出す 病気（Illness）を引き起こしている環境因⼦を同定し、それが病気とどのように関わっているか 理解することができ、その過程で「共感・思いやり」の姿勢が⽣まれる。 治療、薬物治療に対するアドヒアランスが向上する。 ソーシャルサポートを把握することができる。 特に症状・兆候が明確に定義された疾患のプロセスと⼀致しない場合などは、病気（Illness）や コンテクストを探ることで解決することも少なくない。 Patient-Centered Medicine, Third Edition: Transforming the Clinical Method (Patient-Centered Care Series.) Moira Stewart , Judith Belle Brown , et al. 服薬アドヒアランス ヘルスケア・システムに関係する因⼦ 病院，診療所，家庭，保健センター， ⾼齢者コミュニティー，施設など 認知症，記憶障害，うつ病， 不安神経症その他精神科的疾患， 神経疾患，アルコール，視覚障害， 運動障害など 疾患に関係する因⼦ 疾患特性 治療の有効性，症状の程度 進⾏速度、多数の併存症{ 患者⾃⾝に関係する因⼦ ⾮薬物療法の信奉，⺠間療法信奉， 副作⽤への恐怖，医療不信など 副作⽤，即効性がない薬物治療， 効果の実感のない薬物治療， 複雑な処⽅（ポリファーマシー） 治療に関係する因⼦ 社会的貧困 住所が⼀定でないこと 教育レベル（環境） 医療機関との距離 交通費が⾼い 医療費が⾼い 社会環境の変化 関係が崩壊している 社会経済的因⼦ World Health Organization: ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES, p41, http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
- 21. comorbidity （併存症） 死 予 備 能 ⼒ no frailty （健康） frailty （虚弱） disability （⾝体機能障害） 加齢 加齢に伴う変化 • ⾷欲の低下 • 活動量の低下（社会交流の減少） • 筋⼒低下 • 認知機能低下 • 多くの病気を抱えている 危険な加齢の兆候（⽼年症候群） • 低栄養 • 転倒、サルコペニア • 尿失禁 • 軽度認知障害（MCI） フレイルの多⾯性 社会的 ⾝体的 精神的 閉じこもり、孤⾷ 低栄養、転倒の増加 ⼝腔機能低下 意欲・判断⼒や認知 機能の低下、うつ
- 22. 低栄養 社会的問題 ・独居 ・閉じこもり ・貧困 精神⼼理的問題 ・認知機能問題 ・抑うつ サルコペニア 筋⼒ ，筋量 ⾷欲低下 摂取量 エネルギー 消費量 基礎代謝 活動量 疲労感 歩⾏速度 疾患 加齢体重 フレイルティ・サイクル Xue QL, et al. J Gerontol A BiolSci Med Sci 2008；63：984-90 低栄養とサルコペニアはフレイルの中核である
- 23. 項⽬ 評価基準 体重 6ヶ⽉で２〜３kg以上の体重減少 筋⼒ 握⼒：男性26kg未満，⼥性18kg未満 易疲労感 （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする 歩⾏速度 1.0m/秒未満 ⾝体活動 ①軽い運動・体操をしていますか？ ②定期的な運動・スポーツをしていますか？ 上記の２つのいずれも「していない」と回答 ０項⽬ ：健常 １〜２項⽬：プレ・フレイル ３項⽬以上：フレイル 該当項⽬数 { フレイルの評価⽅法（J-CHS基準）
- 28. ベッドサイドリハ：1∼1.3メッツ、リハ室でのリハ：1.5∼6メッツ (独)国⽴健康・栄養研究所改訂版『⾝体活動のメッツ(METs)表』より (http://www0.nih.go.jp/eiken/programs/2011mets.pdf) メッツ ⾝体活動 メッツ ⾝体活動 1.0 横になって静かにテレビを観る睡眠 3.0 歩⾏(4.0km/時間、平地) 1.3 座って静かにする ⽴位で静かにする 3.5 レジスタンス運動 階段を降りる 軽い荷物運び 1.5 座位：会話をする、⾷事をする 4.0 階段を登る(ゆっくり) ラジオ体操第⼀ 1.8 トイレ：座位、⽴位、しゃがんで排泄 ⽫洗い、アイロンがけ 4.5 ラジオ体操第⼆ 2.0 整容、家の中を歩く シャワーを浴びる 洗濯をする 5.0〜6.0 かなり速歩(6.4km/時間、平地)〜ゆっくり としたジョギング 2.5 植物への⽔やり 8.8 階段を登る(速く) 運動によるエネルギー消費量(kcal) =1.05×体重(kg)×メッツ×時間(hr) 例） 体重50kgの患者に3メッツ程度のリハを合計3時間/⽇ ＝1.05×50×3×3＝約473 kcal
- 30. 低栄養時のリハ・飢餓 禁忌 レジスタンストレーニング 持久⼒増強訓練 推奨 廃用性筋萎縮予防 離床や、2∼3メッツ程度のADL 攻めの 栄養管理 栄養状態の改善が期待できれば、レジスタンストレーニングなど 機能改善⽬的リハへ移⾏ 低栄養時のリハ・侵襲 禁忌 異化期のレジスタンストレーニング 持久⼒増強訓練 推奨 廃用性筋萎縮予防 離床や、2∼3メッツ程度のADL 同化期 CRP3mg/dl以下 攻めの栄養管理と機能改善⽬的のリハ 栄養改善 栄養療法＋薬剤＋運動療法 多⽅⾯の介⼊が必要 運動療法 抗炎症作⽤ 飢餓がなければ積極的リハ 低〜中負荷の有酸素運動、レジスタンストレーニング 不応性悪液質 緩和医療の⼀貫としてQOLを低下させないためのリハ・栄養管理 低栄養時のリハ・悪液質
- 31. リハからみた栄養管理 【必要栄養量の算出】 エネルギー必要量 たんぱく質必要量 その他の栄養素 構成要素 TEEに占める要素 安静時エネルギー消費量 60〜70％ ⾷事誘発性エネルギー消費量 8〜10％ 活動誘発性エネルギー消費量 20〜30％ エネルギー消費量±蓄積量 リハ時に変動が⼤きい total energy expenditure:TEE 基礎代謝量×ストレス係数×活動係数 現体重を維持するための設定 基礎代謝量の算出にHarris-Benedictの式を ⽤いる場合、アジア系⼈種では⾼めに出る 場合があることに注意する。 近年では体重あたり25〜35の係数をかけ、 おおよその数値を算出する場合が多い。
- 32. ストレス係数 stress factor:SF 飢餓状態 0.6〜1.0 術後3⽇間 1.1〜1.8 ⾻折 1.1〜1.3 褥瘡 1.1〜1.6 感染症 1.1〜1.5 ＊侵襲度による 若林秀隆 監修．リハビリテーション栄養ポケットガイド：株式会社ジェフコーポレーション；2014.p24 活動係数 active factor:AF 寝たきり（意識障害） 1.0 寝たきり（覚醒状態） 1.1 ベッド上安静 1.2 ベッドサイドリハ 1.2〜1.4 ベッド外活動 1.3 機能訓練室でのリハ 1.3〜2.0 やせ群 1.7 標準群 1.4 肥満群 1.2 回復期リハに⼊院する 脳卒中患者 和⽥彩⼦ほか．脳卒中回復期患者の栄養療法：活動係数の⽬安． The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine.49 (特別号)，2012，S214．
- 33. エネルギー蓄積量 エネルギー消費量 ± 200〜600kcal/⽇ 攻めの栄養管理 体重1㎏あたりのエネルギー貯蔵量＝7,000kcal ※⾼齢者の場合、8800〜22600kcal必要という報告もある ⽬標体重と現体重との差から⽬標エネルギー蓄積量を算出し、⽬標達成までの⽇数で 除することで1⽇当たりのエネルギー蓄積量が算出できる。 例えば、体重1kgを1ヶ⽉で増加させるために必要な蓄積量はおよそ200kcalとなる。 Hébuterne X, Bermon S, Schneider SM. Ageing and muscle: the effects of malnutrition, re-nutrition, and physical exercise. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 4: 295-300, 2001.
- 35. 最低でも１g／体重kgのたんぱく質摂取が必要とされ、 サルコペニア予防に強く推奨される。 ※体重は適正体重 サルコペニア診療ガイドライン2017年版より 成⼈〜⾼齢者であっても不可に対する筋⾁・筋⼒増強効果には 変化がないと⾔われている。 サルコペニアを有する⾼齢者 1.0〜1.5ｇ/kg/⽇ ※CKDでは病態に応じて個別に設定 Morley,JE.et al.Nutritional recommendations for the management of sarcopenia. J.Am.Med.Dir.Assoc.11(6),2010,391-6.
- 38. リハ栄養とは -⑩ 1) ICF等による全⼈的評価を基とし、患者のパフォーマンスと ポテンシャルを最⼤限に引き出すことを⽬的とする 2) リハ栄養ケアプロセスを活⽤し、明確なゴール設計のもとで リハおよび栄養管理を実施する 3) ⼊院患者だけでなくフレイル⾼齢者も対象とする 4) 低栄養の原因を「飢餓」「侵襲」「悪液質」と分類し、各々 の状況で適切なリハプログラムを実践する 5) リハや活動性を考慮した栄養管理を実践する 6) 多職種で実践する
- 40. 07 126.- C : C : /3.- C : C : A B aD A B aD C m C m k - A B X D e c M P g I E 5 A B aD A B D A B X D 8 c /43 : c k : c : c e c
- 41. COPD 敗⾎症悪液質 慢性的な 炎症性疾患慢性腎不全 がん慢性⼼不全 Evans WJ, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):793-9. Cachexia（悪液質）とは 背景疾患に関連した複合的な代謝障害 脂肪の減少の有無は問わず、⾻格筋の減少を伴う
- 42. Cachexia Diagnosis 5%以上の体重減少/12か⽉未満＊ またはBMI<20kg/m2 筋⼒の低下 倦怠感 ⾷欲不振 除脂肪率の低下 ⽣化学検査の異常 炎症性マーカーの上昇(CRP, IL-6) 貧⾎(Hb<12g/dl) 低アルブミン⾎症(Alb<3.2g/dl) ＊：癌患者では３〜６ヶ⽉未満 左記の体重の変化に加えて、右記の5項⽬の中で3項⽬以上該当する場合、悪液質と診断する Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):793-9より改編 L - N T C R P I P I P I 6 F ,
- 43. Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011 Feb 4. 前悪液質 Pre-cachexia 悪液質 Cachexia 不応性悪液質 Refractory cachexia 体重減少≦5% ⾷欲不振 代謝変化の発⽣ 体重減少≧5% またはBMI<20かつ 体重減少>2% サルコペニアに体重 減少>2% ⾷事摂取量の低下に 全⾝性の炎症反応 悪液質診断基準を満たす 異化亢進状態 抗がん治療に抵抗性 Performance statusの低下 予後予測3か⽉未満 ⼈⼯栄養が適さない Classification of cachexia
- 44. i -- M CF ---- IL ---- M M --- ---- M --- - P ----- C ---- CF o 2 r 癌関連⾷欲不振-悪液質症候群に対する薬理学的介⼊の考え⽅
- 45. 疾患の終末期，その症状 痛み, 倦怠感, 呼吸困難 ⾷欲不振，悪⼼・嘔吐，便秘，不安，抑うつ，せん妄 etc 1) Solano JP, et al: A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan;31(1):58-69. 症状 がん AIDS ⼼不全 COPD 腎不全 痛み 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50 うつ 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60 不安 13-79 8-34 49 51-75 39-70 せん妄 6-93 30-65 18-32 18-33 - 倦怠感 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87 呼吸困難 10-70 11-62 60-88 90-95 11-62 不眠 9-69 74 36-48 55-65 31-71 悪⼼・嘔吐 6-68 43-49 17-48 - 30-43 便秘 23-65 34-35 38-42 27-44 29-70 下痢 3-29 30-90 12 - 21 ⾷欲不振 30-92 51 21-41 35-67 25-64
- 46. 痛み, 倦怠感, 呼吸困難 代謝および ミトコンドリア 機能の変化 免疫システム不全 炎症 視床下部-下垂体- 副腎軸の機能障害 神経内分泌機能の 変化 遺伝的変異 癌由来の倦怠感 癌治療の種類 疾患のステージ 薬（鎮静薬など） 個⼈因⼦ 併存疾患 ⾝体機能と 活動性の低下 睡眠障害、気分障害、 認知機能障害 悪液質関連⾷欲不振 その病態⽣理は明らかではないが、がんをモデルとして以下のように関連を考える Saligan LN, et al. Cachexia: The biology of cancer-related fatigue: a review of the literature. Support Care Cancer. 2015 Aug;23(8):2461-78.
- 48. 慢性⼼不全におけるサイトカイン産⽣機序 ⼼筋から産⽣ 腸管浮腫 末梢循環不全 低酸素 サイトカイン産⽣ 組織損傷 ⼼筋機能障害 リポ多糖類 免 疫 活 性 アドレナリン作動性神経 Stefan D Anker, et al: Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview. Heart. 2004 Apr;90(4):464-70.
- 49. 喫煙 急性反応物質 CRPなど ⾻格筋減少 悪液質 肺の炎症肺がん 虚⾎性 ⼼疾患 ⼼不全 ⾻粗鬆症 糖尿病 メタボ 貧⾎ 抑うつ 全⾝性炎症 IL-6，IL-1β，TNF-α COPDの全⾝性炎症による併存症 Barnes PJ, Celli BR :Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 33: 1165-1185, 2009 エネルギー消費量の増⼤ 蛋⽩異化の亢進 COPDにおける疾患モデル
- 51. 弱さの情報公開とは by 「べてるの家」のキャッチフレーズ ⼀⼈ひとりが⾃分の抱えている「弱さ」を恥じることなく寄せ合ったとき、 ⼈はつながり、ともに助け合いがはじまるという体験に基づいた理念。 エンパワーメントアプローチ ⾃分や⾃分が所属する場の持っている 「強さ」を共有し合い、それをアピールし、 強めていくことが問題解決につながったり、 この競争社会を⽣き抜いていくための原動⼒ になったりするという理念（コンセプト）。 みんな⾃分の強いところで⼈と接しようとするけれど、 弱いところで接すると、チームがすごく柔らかくなるし 温かみがでてくると思うのですが、どうでしょう？ 1. 硬く、しかし脆い 2. 強みに対する責任 3. 弱さを隠す・否定する 4. 攻撃的になる 5. 対話になりにくい