Este estudio evaluó 197 pacientes con agrandamiento de la aurícula izquierda sometidos a cirugía valvular cardíaca. Se encontró que el 20,3% presentaba contraste ecocardiográfico espontáneo en la aurícula izquierda y el 5,1% en la aorta. La presencia de contraste en la aurícula izquierda se asoció con un mayor riesgo de eventos neurológicos transitorios. Este estudio sugiere que el contraste ecocardiográfico espontáneo puede predecir resultados adversos en pacientes

1. The Impact of Spontaneous Echocardiographic
Contrast in Patients With Left
Atrial Enlargement Undergoing Cardiac Valvular
Surgery
Davinder S. Jassal, MD, FRCPC,*‡ Shaun C. Desai, BA,† Tomas G. Neilan, MD,*
Edwin Avery, MD,§
Gus J. Vlahakes, MD,* and Arvind K. Agnihotri, MD*
Department of Cardiology, Cardiac Ultrasound Laboratory,
Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston,
MA; Divisions of †Cardiac Surgery and §Cardiac Anesthesiology,
Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston,
MA; and ‡Institute of Cardiovascular Sciences, Division of Cardiology,
St Boniface General Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 20, No 6 (December), 2006: pp 772-776

2. • El contraste ecocardiográfico espontáneo es
definido como la presencia sombras econdensas
y tortuosidad del paso de la sangre dentro de las
cavidades cardíacas o vasos.
• Datos disponibles sugieren que el contraste
ecocardiográfico espontáneo está principalmente
causada por la interacción entre los eritrocitos y
las proteínas plasmáticas de bajo flujo, además
alteración a nivel plaquetario.

3. • El contraste ecocardiográfico espontáneo en la
aurícula izquierda o en la aorta
descendente, observado por ecocardiografía
transesofágica es un predictor bien conocido
de eventos tromboembólicos en los individuos
con fibrilación auricular no reumática, la
estenosis mitral y en pacientes con
tromboembolismo previo.

4. • Con el uso cada vez mayor preoperatoria e
intraoperatoria de Ecocardiograma transesofágico en
pacientes remitidos para cirugía cardíaca, la
identificación de cualquier alteración de contraste
ecocardiográfico espontáneo de la aurícula izquierda o
aórtica va en aumentado.
• Aunque estudios previos han evaluado el impacto del
ECO transesofágico en los pacientes con ritmo sinusal
o FA, poco se sabe sobre el impacto de este hallazgo
ecocardiográfico entre los tratados quirúrgicamente de
alto riesgo.

5. • Los autores evaluaron los predictores
ecocardiográficos espontáneo con ecocardiografía
transesofágica para identificar cualquier alteración de
la aurícula izquierda o aórtica intraoperatorio, en los
pacientes con agrandamiento de la aurícula izquierda
que se van a someter a cirugía valvular cardiaca.
• Además, el impacto de ecocardiográfico espontáneo
contraste ya sea en la aurícula izquierda (LASEC) o
` aórtica (AOSEC) evaluaron la morbilidad y mortalidad
` a corto plazo después del procediento quirúrgico en `
` este grupo de pacientes.

6. MATERIAL Y METODO
• La población de pacientes incluyó 208 pacientes
con CAI. (definido como 40 mm en la dimensión
anterior-posterior en los transtorácica
paraesternal LONGAXIS).
• que se sometieron a cirugía valvular en el
Massachusetts Hospital General de 1 de Enero
del 2004 al 1 de Enero del 2005.
• Once pacientes fueron excluidos de la serie
debido a las limitaciones técnicas de imágenes de
la aorta a través del ETE.

7. • El restante 197 pacientes constituyeron el
grupo final.
• El protocolo del estudio fue aprobado por la
junta de revisión institucional local.
• Todos los pacientes fueron identificados a
partir de una base de datos del registro de
computo de pacientes de cirugía cardíaca del
mismo hospital.

8. • La base de datos de captura de información
detallada sobre una amplia gama de variables
pre, intra y postoperatorio para todos los
pacientes sometidos a cirugía cardiaca en este
centro de atención de tercer nivel.

9. variables clínicas Preoperatorias de interés:
• edad, sexo
• tabaco
• antecedentes familiares de cardiopatía isquémica
• Diabetes
• hipercolesterolemia
• hipertensión
• angina de pecho
• infarto de miocardio previo
• insuficiencia cardíaca
• Insuficiencia renal
• enfermedad vascular cerebral

10. • enfermedad vascular periférica
• cirugía de revascularización coronaria
miocárdica previa
• cirugía valvular previa
• arritmia auricular
• enfermedad valvular.

11. Las variables intraoperatorias de interés
incluyen:
• el tamaño de la aurícula izquierda
• el tamaño de la raíz aórtica
• la presencia y el alcance de ateroma en la
aorta
• Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo, y el grado de insuficiencia valvular.

12. Las variables posquirúrgicas que se
consideraron:
• estancia en la unidad de cuidados intensivos
• ataque isquémico transitorio
• accidente cerebrovascular
• fibrilación auricular
• falla multiorgánica
• y la mortalidad hospitalaria.

13. • Todos los pacientes fueron sometidos a ETE
preoperatoria e intraoperatoria para obtener
múltiples planos.
• El ecocardiograma tranesofágico se realizó
con un transductor multiplanar 5-MHz
conectado a una ecocardiografía estándar.
• Imágenes del corazón y de grandes vasos se
obtuvieron y se videograbaron para su
posterior análisis.

14. • Se determinaron la presencia de trombosis en
la AI, la gravedad de LASEC, tamaño de la raíz
de la aorta descendente, la presencia y el
grado de ateroma aórtica, la presencia de
AOSEC, enfermedad en la aorta, y el grado de
insuficiencia valvular.
• La fracción de eyección del ventrículo
izquierdo se calculó utilizando el método
modificado de Simpson biplano.

15. • LASEC o AOSEC fue diagnósticado por la
presencia de la dinámica de sombras
econdensas dentro de la AI y aorta
descendente, respectivamente.
• La presencia o ausencia de LASEC o AOSEC es
caracterizado por imágenes dinámicas de los
ecos en espiral que suben lentamente en
circular o forma de espiral dentro de la cavidad
auricular o en la aorta, respectivamente.

16. • La presencia de trombos en AI fue diagnosticado como
un eco definido de alta densidad intracavitaria antes
descrita y no por paredes musculares de la AI.
• La aterosclerosis aórtica se evaluó mediante la el
sistema de Montgomery clasificandola de la siguiente
manera:
• grado I ausencia de enfermedad,
• Grado II engrosamiento de la intima
• grado III ateroma menor 5 mm
• grado IV ateroma mayor 5mm
• grado V ateroma móvil

17. • La severidad de la insuficiencia aórtica y mitral
fue evaluada por estándar de criterios
ecocardiográficos
• Leve 1
• Moderado 2
• Grave 3
• Muy grave 4

18. • Todas las mediciones ecocardiográficas se
determinaron por 2 observadores
independientes.
• Cualquier diferencia significativa de las
variables observadas entre los 2 observadores
fue efectuada por un tercer observador
independiente.

19. RESULTADOS
• La edad media de los pacientes del estudio en
todo el grupo (n=197) fue de 68 +/- 14 años
(rango, 16-89, 105 hombres).
• Del total de la población, 40 pacientes (20,3%)
mostraron LASEC,
• y 10 pacientes (5,1%) mostraron AOSEC.

22. • alta prevalencia de diabetes, insuficiencia
cardiaca congestiva, enfermedad vascular
periférica y la estenosis aórtica en los
individuos identificados con LASEC.
• Una historia de arritmia preexistente
fue más prevalente en los pacientes con
AOSEC.
• Los 197 pacientes fueron sometidos a ETE
intraoperatoria.

25. • En general, las tasas de déficit neurológico transitorio,la
mortalidad,accidente cerebrovascular discapacitante, fueron menos de
10%.
• La presencia de FA de nuevo inicio en todo el estudio fue de 20,3% (n=40).
• En los pacientes con LASEC en comparación
sin LASEC, la prevalencia de una enfermedad neurológica transitoria fue
mayor (p = 0,001), sin diferencias detectadas en la prevalencia de la FA
postoperatoria.
• La presencia de AOSEC no afectó a ninguno de los eventos clínicos
posquirúrgicos.

28. DISCUSION
• La identificación de la SEC en la aurícula izquierda o en
la aorta es un hallazgo común en pacientes con FA o
estenosis mitral.
• Este estudio, por primera vez describe la relación
clínica y ecocardiográfico de LASEC y AOSEC en un gran
población cardiaca de pacientes quirúrgicos sometidos
a ETE intraoperatoria.
• La observación de este estudio es la identificación de
la SEC ya sea en la AI o de la aorta, se asocia
directamente con un aumento de AI o el tamaño de la
aorta descendente, respectivamente.

29. • El grado preoperatorio de regurgitación Mitral fue inversamente relacionada con la
presencia de LASEC, mientras que la presencia de FA fue un predictor de AOSEC.
• Finalmente, LASEC fue un predictor independiente de un evento neurológico
transitorio.
• La presencia de la SEC está particularmente asociada con mayor dimensiones de la
AI y aórticas.
• Estudios previos han demostrado que
grandes dimensiones de la cámara y las tasas de flujos bajos se asocian
con bajas velocidades de flujo y pueden promover la aparición de la SEC, un
hallazgo de apoya en este estudio
• Una aorta aterosclerótica también puede producir turbulencia localizada y estasis
sanguínea ,a demás de los daños endoteliales y con ello facilitar la formación
de la SEC.

30. • La regurgitación mitral es conocida como factor
predictor y uno como clínico poder prevenir la
formación de la SEC en la AI por el flujo turbulento y
regurgitante en la aurícula izquierda.
• Aunque estos resultados han sido validados en la
población médica general, este estudio es el primero
en demostrar este hallazgo en
una cohorte quirúrgico.
• La presencia de regurgitación mitral fue un predictor
negativo de la presencia de LASEC.
• En este estudio, el grado III y IV regurgitación mitral se
asoció con menos LASEC.

31. • La asociación entre la identificación de LASEC y eventos
embólicos cerebrovasculares en diferentes estados de
la enfermedad tiene validez en estudios previos.
• El presente descubrimiento de los pacientes con LASEC
que tenga una mayor prevalencia de eventos
neurológicos transitorios en comparación con los
pacientes sin LASEC apoya esta observación, aunque
con un tamaño de muestra pequeño.
• Varios estudios han informado una asociación entre
AOSEC y el riesgo de tromboembolismo.

32. • Las principales limitaciones de este estudio
fueron el tamano pequeno de la muestra y su
naturaleza retrospectiva.
• Aunque este estudio la población representa uno
de los más grandes de su tipo en la actual
evaluación de la SEC en la AI y la aorta en
pacientes sometidos a cirugía valvular
cardiaca, se mantiene suficientemente pequeño
para ser interpretado con precaución.

33. • Una serie más amplia posible o enfoque
multicéntrico puede permitir a los
investigadores para hacer más conclusiones
sustantivas en relación con el impacto de la
SEC, ya sea en la AI o de la aorta en la
determinación de las medidas de resultado en
el entorno quirúrgico y manejo anestésico y
evitar posibles complicaciones.

34. COMENTARIOS
• La ecocardiografía es el método diagnóstico para
diagnósticar y evaluar la gravedad de múltiples
patologías valvulares cardiacas (IM,EM,
IA,EA,crecimiento de cavidades,FEVI,etc).
• Provee información estructural, funcional y
hemodinámica
• Para descartar la presencia de émbolos de origen
cardiaco
• Detección de isquemia miocárdica
• Evaluar disección aórtica

35. • Este puede emplearse en quirofano durante el
tratamiento quirúrgico de valvulopatías.
• Permite evaluar la gravedad de la enfermedad valvular
y los problemas estructurales y funcionales que
conlleva.
• La evaluación de la reparación valvular o del
funcionamiento de la válvula protésica es parte
importante para el manejo de estos pacientes.
• Además puede analizarse la función sistólica y
diastólica de los dos ventriculos antes y despues de la
circulación extracorpórea, lo que permite programar y
seguir un manejo terapéutico adecuado.