Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI) Page: https://www.facebook.com/YDAACI

1. Viêm đa sụn tái diễn
(Relapsing Polychondritis)
Nhóm Bác Sĩ Trẻ
Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng
YDAACI
fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls

2. Nội dung
Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học Viêm đa sụn tái diễn (VĐSTD)
Tiêu chuẩn chẩn đoán VĐSTD
Điều trị VĐSTD

3. ĐẠI CƯƠNG
Tổng quan
Nguồn: Hazra N., Dregan A., Charlton J., et al. (2015). Rheumatology (Oxford), 54(12), 2181–2187.
➢ Định nghĩa: là bệnh qua trung gian miễn dịch, đặc trưng bởi tình trạng
viêm cấu trúc sụn và mô, đặc biệt ở tai, mũi, mắt, khớp, và đường hô hấp
➢ Cơ chế bệnh sinh có sự tham gia của cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch
qua trung gian tế bào
➢ Bệnh hiếm: 0.71 trường hợp / 1 triệu dân ở Anh
➢ Gặp ở mọi chủng tộc, hay gặp nhất là người da trắng
➢ Gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi khởi phát hay gặp nhất 40-60
➢ Tỉ lệ nam/nữ: 1/1

4. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh sinh
➢ Cơ chế bệnh sinh chính xác vẫn chưa được xác định rõ ràng
➢ Chưa có bằng chứng di truyền
➢ HLA-DR4 là alen nguy cơ chính đối với VĐSTD
➢ Các tự kháng thể kháng collagens II, IX và XI trong máu đã được
phát hiện ở những bệnh nhân VĐSTD, cho thấy tình trạng tự miễn
dịch đặc hiệu với sụn có thể đóng một vai trò quan trọng trong cơ
chế bệnh sinh của VĐSTD
Nguồn: Borgia F., Giuffrida R., Guarneri F., et al. (2018). Biomedicines, 6(3), 84.

5. ĐẠI CƯƠNG
Tự kháng thể trong VĐSTD
Tự kháng
thể
Tự kháng nguyên Đặc điểm
Kháng
Collagens
II (CII)
Collagens II: chiếm 95% tổng
collagens ở sụn
Xuất hiện ở 1/3 bệnh nhân
Mối liên quan thuận giữa
hiệu giá kháng thể và mức
độ nặng của bệnh
Kháng
Matrilin-1
Matrilin-1: protein của chất nền
gian bào, xuất hiện nhiều trong
khí quản, mũi, tai, và sụn chêm
nhưng không có trong sụn
khớp bình thường của người
trưởng thành.
Hiệu giá kháng thể tăng ở
69% (13/97) bệnh nhân có
triệu chứng hô hấp
Kháng
COMP
COMP: chủ yếu được tìm thấy
trong chất nền ngoại bào của
sụn, dây chằng và gân
Hiệu giá kháng thể tăng
cao trong đợt cấp của bệnh
COMP: cartilage oligomeric matrix proteins Nguồn: Borgia F., Giuffrida R., Guarneri F., et al. (2018). Biomedicines, 6(3), 84.

6. ĐẠI CƯƠNG
Kháng thể kháng nhân trong VĐSTD
➢ Tỷ lệ ANA dương tính trong VĐSTD thấp (13-66%)
➢ Thường dương tính ở hiệu giá thấp, dạng đốm (speckled)
➢ ANA dương tính hiệu giá cao gợi ý bệnh tự miễn đi kèm (SLE, MCTD…)
Nguồn: Piette J.-C., El-Rassi R., and Amoura Z. (1999). Annals of the Rheumatic Diseases, 58(10), 656–657.

7. ĐẠI CƯƠNG
Tần suất tổn thương
Tổn thương lâm sàng Tần suất (%)
Tai 40 - 90
Mắt 20 - 60
Mũi 20 – 60
Da 33
Nguồn: Kent P.D., Michet C.J., and Luthra H.S. (2004). Curr Opin Rheumatol, 16(1), 56–61..

8. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương tai
➢ Hay gặp nhất, 40% - 90%
➢ Có thể 1 hoặc 2 bên tai
➢ Sưng đau, đỏ, tím, tách biệt
với thuỳ tai không sụn
➢ Tai súp lơ
➢ Vị trí tổn thương: Tai ngoài,
tai giữa, tai trong
Tai bình thường (A) và tổn
thương (B) ở cùng bệnh nhân
Viêm tai cấp
Tai súp lơ
Jane Hoyt Buckner. Clinical manifestations of relapsing polychondritis. Uptodate (2022).

9. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương mũi
➢ Triệu chứng chính: Viêm sụn mũi (20–60 %)
➢ Triệu chứng kèm theo: Ngạt mũi, chảy nước
mũi, vảy tiết, chảy máu cam, giảm ngửi
➢ Biến dạng mũi hình yên ngựa (10 – 25 %)
Jane Hoyt Buckner. Clinical manifestations of relapsing polychondritis. Uptodate (2022).
Biến dạng mũi hình yên ngựa
do phá huỷ sụn ở VĐSTD

10. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương mắt
Nguồn: Hazra N., Dregan A., Charlton J., et al. (2015). Rheumatology (Oxford), 54(12), 2181–2187.
➢ 20 – 60%
➢ Viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm củng mạc/viêm thượng củng
mạc, viêm màng bồ đào
➢ Lâm sàng: mất thị lực nhanh chóng

11. ĐẠI CƯƠNG
Viêm củng mạc lan toả
Nguồn: Mathian A., Miyara M., Cohen-Aubart F., et al. (2016). Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 30(2), 316–333.

12. ĐẠI CƯƠNG
Viêm thượng củng mạc mắt
Nguồn: Longo L., Greco A., Rea A., et al. (2016): A clinical update. Autoimmunity Reviews, 15(6), 539–543.

13. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương mắt
Haldar S., Jackson D., Magliano M., et al. (2019). Canadian Journal of
Ophthalmology, 54(1), e16–e18
Yang P. (2021). Atlas of Uveitis: Diagnosis and
Treatment. Springer, Singapore, 643–650.
Tổn thương quanh ổ mắt Viêm màng bồ đào

14. ĐẠI CƯƠNG
Dày lan toả khí phế quản
Makiguchi T., Koarai A., Inoue C., et al. (2020). BMC Rheumatology, 4(1), 1
Tổn thương ở một bệnh nhân có kháng thể anti-matrilin-1 (+)

15. ĐẠI CƯƠNG
Dày lan toả khí phế quản
Makiguchi T., Koarai A., Inoue C., et al. (2020). BMC Rheumatology, 4(1), 1
Lớp sụn
Hình ảnh nội soi phế quản.
A: Nội soi phế quản cho thấy hẹp khí quản và mất sụn khí quản.
B: Nội soi siêu âm phế quản (EBUS) của khí quản cho thấy dày lớp sụn
A B

16. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương da
Nguồn: Mathian A., Miyara M., Cohen-Aubart F., et al. (2016). Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 30(2), 316–333
➢ Không đặc hiệu
➢ Tổn thương da hay gặp: loét miệng, sẩn giống hồng ban nút, XHDD
➢ Tổn thương da ít gặp: mụn mủ vô khuẩn, loét da, sẩn, hoại tử đầu chi,
viêm tĩnh mạch bề mặt, ban đỏ dạng viêm mạch hoại tử, livedo, hội
chứng Sweet, mày đay, mày đay-phù mạch
➢ Tổn thương da xuất hiện nhiều hơn khi có Hội sinh rối loạn sinh tuỷ đi
kèm.
➢ Sinh thiết da: viêm mạch leukocytoclastic, huyết khối mạch nhỏ, thâm
nhiễm bạch cầu trung tính, hoặc panniculitis

17. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương khác
➢ Thận:
➢ Khi có hồng cầu niệu ± protein niệu, khoảng 23%.
➢ Tổn thương thận thường gặp nhất được quan sát bằng sinh thiết là
tăng sinh tế bào gian mạch và viêm cầu thận hoại tử từng đoạn.
➢ Bệnh mô kẽ ống thận và bệnh thận immunoglobulin A (IgA) cũng đã
được báo cáo.
➢ Thần kinh:
➢ ít gặp.
➢ Triệu chứng hay gặp nhất là bệnh dây thần kinh sọ (II, VI, VII, VIII),
thường được cho là do viêm mạch

18. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương khác
➢ Viêm mạch:
➢ 14-25%
➢ Tổn thương mạch lớn (động mạch chủ), mạch trung bình (động
mạch vành, gan, mạc treo, thận), mạch nhỏ
➢ Tim mạch:
➢ Tổn thương van hai lá, van động mạch chủ, khoảng 10%.
➢ Ít gặp hơn gồm: viêm màng ngoài tim, block tim, nhồi máu cơ tim
do viêm động mạch vành.

19. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết sụn
Shirai T., Fujii H., Saito R., et al. (2016). Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ), 69.
Sinh thiết sụn tai:
thoái hoá sụn và
xâm nhập tế bào
viêm

20. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết sụn
Smylie A., Malhotra N., and Brassard A. (2017). Am J Clin Dermatol, 18(1), 77–86.
Thâm nhập
lympho quanh sụn
với thoái hoá tế
bào sụn

21. ĐẠI CƯƠNG
Chẩn đoán
➢ Dựa vào: lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết sụn
➢ Không có xét nghiệm máu đặc hiệu

22. ĐẠI CƯƠNG
Tiêu chuẩn chẩn đoán McAdam
Nguồn: McAdam L.P., O’Hanlan M.A., Bluestone R., et al. (1976). Medicine (Baltimore), 55(3), 193–215.
Tiêu chuẩn McAdam
Năm 1976
Tai 1. Viêm sụn tai 2 bên
2. Rối loạn ốc tai ± tiền đình (điếc tiếp nhận, ù tai ± chóng mặt)
Khớp 3. Viêm đa khớp không bào mòn, 2 bên, huyết thanh âm tính
Mũi 4. Viêm sụn mũi
Mắt 5. Viêm mắt (viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm củng mạc/viêm
thượng củng mạc, viêm màng bồ đào)
Hô hấp 6. Viêm đường hô hấp (sụn thanh quản ± khí quản)
Chẩn đoán xác định ≥3 tiêu chuẩn; + sinh thiết (tai, mũi, hô hấp) nếu chẩn đoán chưa rõ

23. ĐẠI CƯƠNG
Tiêu chuẩn chẩn đoán Damiani
Nguồn: Damiani J.M. and Levine H.L. (1979). Laryngoscope, 89(6 Pt 1), 929–946..
Damiani (McAdam sửa đổi)
1979
- ≥3 tiêu chuẩn McAdam
- ≥1 tiêu chuẩn lâm sàng McAdam + mô bệnh học
- Viêm sụn 2 vị trí giải phẫu riêng biệt (có thể cùng 1 cơ quan) + đáp
ứng với glucocorticoids ± dapsone

24. ĐẠI CƯƠNG
Tiêu chuẩn chẩn đoán Michet
Nguồn: J. MICHET Jr C., H. McKENNA C., S. LUTHRA H., et al. (2020). Annals of Internal Medicine.
Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ
Viêm sụn tai
Viêm sụn mũi
Viêm sụn thanh khí quản
Viêm mắt (viêm kết mạc, viêm
màng bồ đào, viêm thượng củng
mạc, viêm củng mạc)
Điếc
Rối loạn thăng bằng
Viêm khớp huyết thanh âm tính
Chẩn đoán RP khi ≥2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2
tiêu chuẩn phụ

25. ĐẠI CƯƠNG
Độ nhạy các tiêu chuẩn chẩn đoán
Nguồn: Rose T., Schneider U., Bertolo M., et al. (2018). Rheumatology International, 38.
Tiêu chuẩn McAdam Damiani Michet
Độ nhạy 50 88.9 88.9

26. ĐẠI CƯƠNG
Tiếp cận chẩn đoán VĐSTD
Nguồn: Damiani J.M. and Levine H.L. (1979). Laryngoscope, 89(6 Pt 1), 929–946..
Tiêu chuẩn:
▪ Viêm sụn tai 2 bên
▪ Viêm đa khớp không bào mòn, 2 bên, huyết thanh âm tính
▪ Viêm sụn mũi
▪ Viêm mắt (viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm củng mạc/viêm thượng củng mạc, viêm màng bồ đào)
▪ Viêm đường hô hấp (sụn thanh quản ± khí quản)
▪ Rối loạn ốc tai ± tiền đình (điếc tiếp nhận, ù tai ± chóng mặt)
0 1 -2 ≥3
Viêm sụn?
- +
- +
Điều trị thử với glucocorticoids / dapsone?
- +
Sinh thiết ? Số lượng sụn viêm ở 2 vị trí giải phẫu riêng
biệt?
1 ≥2
- + Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán khác Điều trị phù hợp Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán có thể, theo dõi lâm sàng
glucocorticoids / dapsone?
Đáp ứng với điều trị?

27. ĐẠI CƯƠNG
Chẩn đoán phân biệt
Nguồn: Longo L., Greco A., Rea A., et al. (2016). Autoimmunity Reviews, 15(6), 539–543.
➢ Nhiễm trùng, nhiễm nấm, phong và giang mai có thể là nguyên
nhân dẫn đến viêm quanh sụn.
➢ U hạt Wegener: viêm mũi xoang, bệnh nhu mô phổi, viêm nhiều
đơn dây thần kinh, u hạt trên sinh thiết, cANCA +
➢ Bệnh Cogan
➢ Bệnh ác tính

28. ĐẠI CƯƠNG
Đánh giá trước điều trị
Nguồn: Hazra N., Dregan A., Charlton J., et al. (2015). Rheumatology (Oxford), 54(12), 2181–2187.
➢ Khám tai mũi họng
➢ Đo chức năng hô hấp
➢ Xq ngực
➢ Điện tim
➢ Tổng phân tích nước tiểu, chức năng thận
➢ ANCA

29. ĐẠI CƯƠNG
Chức năng hô hấp
➢ Tắc nghẽn thì hít vào ± thở
ra, mức độ thay đổi
➢ Tắc nghẽn thì thở ra do xẹp
± hẹp đường thở
➢ Tắc nghẽn thì hít vào
thường liên quan tới nguyên
nhân ngoài lồng ngực (vận
động bất thường của khớp
nhẫn phễu
Tắc nghẽn thì thở ra mức độ nặng

30. ĐẠI CƯƠNG
Điều trị
➢ Chưa có guideline điều trị dựa trên bằng chứng
➢ Thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng và điều trị phần lớn dựa trên
kinh nghiệm và các ca lâm sàng
➢ Mục tiêu điều trị:
• Kiểm soát tình trạng viêm,
• Giảm nhanh triệu chứng
• Ngăn cản tổn thương cơ quan,
• Giảm thiểu tối đa tác dụng phụ
Nguồn: Borgia F., Giuffrida R., Guarneri F., et al. (2018). Biomedicines, 6(3), 84.

31. ĐẠI CƯƠNG
Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị
Nguồn: Borgia F., Giuffrida R., Guarneri F., et al. (2018). Biomedicines, 6(3), 84.
Chỉ định Điều trị
Kiểm soát đau NSAIDs
Mức độ nhẹ Dapsone, Colchicine
Không đáp ứng NSAIDs
Mức độ nặng (mắt, thanh khí quản, tim,
viêm mạch hệ thống và viêm đa sụn
nặng
Corticosteroids
Lựa chọn thuốc thay thế hàng 2 cho tổn
thương cơ quan hoặc nguy kịch
Trường hợp phụ thuộc hoặc không đáp
ứng, hoặc cần giảm liều corticosteroids
Cyclophosphamide,
Azathioprine,
Cyclosporine,
Methotrexate
Kháng thuốc ức chế miễn dịch cơ bản Thuốc sinh học (Infliximab, Etanercept,
Adalimumab, Rituximab, Anakinra,
Tocilizumab, Abatacept)

32. ĐẠI CƯƠNG
Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị (tiếp)
Nguồn: Borgia F., Giuffrida R., Guarneri F., et al. (2018). Biomedicines, 6(3), 84.
Chỉ định Điều trị
Chỉ định không đặc hiệu Điều trị khác (6-mercaptopurine, lọc huyết
tương, kháng thể đơn dòng kháng CD4,
penicillamine, minocycline, globulin miễn
dịch tĩnh mạch liều cao, leflunomide
Biến chứng hẹp khí quản nặng hoặc
suy tim nặng do hở van tim, phình
động mạch chủ
Phẫu thuật

33. Viêm mũi, tai, khớp
NSAID 7-10d
Prednisolon 30-60 hoặc
Dapsone 50-100 mg/d x1 tháng
GCs + MTX; 15-25 mg/wk
AZA 2mg/kg/d hoặc leflunomide 20mg/d ±
(Prednisolon hoặc Dapsone)
Mắt, tai trong, thanh quản, phế quản hoặc tim mạch
Prednisolon
1mg/kg/d x 1 tháng
ổn định và duy trì trong 3 tháng mà
bệnh không tái phát, cần cố gắng
giảm thêm và ngừng thuốc
Đe dọa tính mạng, khí quản, thận,
thần kinh, viêm củng mạc hoại tử
Prednisolon 1mg/kg/d trong 1
tháng sau đó giảm liều, duy trì
≥6 tháng + CYC 2 mg/kg/d
Mất thính giác thần kinh cảm giác đột ngột,
viêm mạch hệ thống, hoặc viêm tắc khí quản nặng
Methylprednisone 1g x 3d
cyclosporin (5 mg/kg hoặc
thuốc sinh học (ức chế TNF hoặc
tocilizumab)
- +
+
-
+
-
-
+
-
-
-
-
Nguồn:Uptodate 2021
-

34. ĐẠI CƯƠNG
Các thuốc điều trị
Nguồn: Smylie A., Malhotra N., and Brassard A. (2017). Am J Clin Dermatol, 18(1), 77–86
Thuốc Liều lượng Sàng lọc trước
dùng
Theo dõi
Prednisone 10-60 mg/ngày Lao, HBV, HCV, đái
tháo đường, nhiễm
trùng mạn tính
Giảm liều hoặc ngừng
khi bệnh thuyên giảm
Glucose máu, điện giải
đồ
Dapsone 50-100
mg/ngày, tăng
25 mg/tuần, tối
đa 200 mg/ngày
Thiếu máu nặng,
thiếu G6PD, dị ứng
với sulfonamide
Vàng da, tan máu
Công thức máu, chức
năng gan, hồng cầu
lưới
Cyclosporine 5 mg/kg/ngày Lao, HBV, HCV, HIV,
bất thường chức
năng gan, nhiễm
trùng mạn tính,
bệnh ác tính hoạt
động, mang thai
Huyết áp, chức năng
thận

35. ĐẠI CƯƠNG
Các thuốc điều trị (tiếp)
Nguồn: Smylie A., Malhotra N., and Brassard A. (2017. Am J Clin Dermatol, 18(1), 77–86
Thuốc Liều lượng Sàng lọc trước dùng Theo dõi
Methotrexate 15-25 mg/tuần
Uống hoặc
tiêm dưới da
Lao, HBV, HCV, HIV, bất
thường chức năng gan,
nhiễm trùng mạn tính, bệnh
ác tính hoạt động, mang thai
Công thức máu,
chức năng gan
thận, Xquang
ngực
Azathioprine 100-200
mg/ngày
Lao, HBV, HCV, HIV, bất
thường chức năng gan,
nhiễm trùng mạn tính, bệnh
ác tính hoạt động, mang
thai, ± suy tim vừa-nặng
Tình trạng
nhiễm trùng,
bệnh ác tính
Công thức máu,
chức năng gan
Rituximab 1g mỗi 2 tuần
Infliximab 3-10 mg/kg mỗi
6-8 tuần
Tocilizumab 8 mg/kg/tháng
Etanercept 50 mg/tuần

36. ĐẠI CƯƠNG
Tiên lượng
Nguồn: Mathian A., Miyara M., Cohen-Aubart F., et al. (2016). Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 30(2), 316–333
Mathew S.D., Battafarano D.F., and Morris M.J. (2012). Seminars in Arthritis and Rheumatism, 42(1), 70–83
➢ Tỉ lệ sống trong vòng 7 năm là 94% (báo cáo năm 1998)
➢ Tỉ lệ sống trong vòng 17 năm là 90%
➢ Tiên lượng xấu
• <51 tuổi: biến dạng mũi yên ngựa, viêm khớp, tổn thương khí phế quản, viêm
mạch hệ thống, đái máu
• Thiếu máu ở người già,
• Hội chứng rối loạn sinh tuỷ.
➢ Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở RPC là viêm phổi -> tắc nghẽn đường thở
➢ Nguyên nhân tử vong khác gồm: suy hô hấp hoặc tổn thương tim mạch tiến triển

37. ĐẠI CƯƠNG
Kết luận
➢ Viêm đa sụn tái diễn là bệnh tự miễn, qua trung gian miễn dịch liên
quan với tình trạng viêm cấu trúc sụn và mô, đặc biệt tai mũi, mắt,
khớp, và đường hô hấp
➢ Cơ chế bệnh sinh chính xác vẫn chưa được xác định rõ ràng.
➢ Các tự kháng thể có liên quan: Kháng Collagen II (CII), Kháng Matrilin-
1, Kháng COMP.
➢ Chẩn đoán dựa vào: lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, sinh
thiết sụn
➢ Chưa có hướng dẫn điều trị, chủ yếu dựa vào tổn thương từng cơ quan

38. THANK YOU!
Mọi thắc mắc xin liên hệ:
Mail: bsdiungmdls@gmail.com
Facebook: fb.com/YDDACI
Slideshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls
Thông tin cập nhật đến 16.11.2021
Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả
từ các thử nghiệm lâm sàng