Cập nhật về Phù mạch di truyền

Phù mạch di truyền
Nhóm Bác Sĩ Trẻ
Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng
YDAACI
fb.com/YDDACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls

Nội dung
1. Định nghĩa, phân loại
2. Sinh bệnh học
3. Chẩn đoán
4. Điều trị

Định nghĩa
• Phù mạch (Angioedema - AE) là phản ứng tăng tính
thấm cục bộ của mạch máu ở mô da, dưới da sâu
hoặc mô niêm mạc, dưới niêm mạc.
• Phù mạch di truyền (Hereditary Angioedema - HAE) là
bệnh hiếm và do đột biến gen quyết định.
• Dịch tễ: khoảng 1/50.000 dân
The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – 2017

Phân loại phù mạch
Bradykinin gây ra phù mạch
Qua trung gian tế bào
mast gây ra phù mạch
Không rõ
trung
gian
Thiếu hụt/khiếm khuyết
C1-INH
C1-INH bình thường
Qua trung
gian IgE
Không qua
trung gian IgE
Mắc phải Di truyền Di truyền Mắc phải
AAE-C1-
INH
HAE-1
HAE-2
HAE nC1-
INH (HAE-
FXII, HAE-
ANGPTI,
HAE-PLG
HAE-UNK
Phù mạch
do thuốc
ức chế
men
chuyển
Phù mạch
cùng với
mày đay,
phản vệ
Phù mạch
cùng mày đay
Phù mạch
tự phát
(vô căn)
Chức năng C1-INH Mức độ pr C1-INH Mức độ pr C4
HAE-1
(80-85%)
Giảm Giảm Giảm
HAE-2
(15-20%)
Giảm Bình thường/tăng Giảm

Sinh bệnh học
• HAE-1 và 2: Đột biến gen trội trên NST thường
• Hơn 450 đột biến gen SERPING-1 (mã hóa C1-INH)
Germenis AE, Speletas M. Genetics of hereditary Angioedema revisited. Clin Rev Allergy Immunol. 2016

Sinh bệnh học
A.Z. Banday, et al An update on the genetics and pathogenesis of hereditary angioedema (2019), pp. 75-83
Con đường
phân giải Fibrin
Hệ thống tiếp xúc Hệ thống bổ thể
Tự hoạt hóa Phức hợp C1qC1rCs
Phức hợp C1qC1rCs
đã hoạt hóa
Hoạt hóa bổ thể
Phân tách C4
Mảnh Fibrin
HMW kininogen bị phân tách
bởi Kallikrein
Tăng tính thấm
thành mạch
PHÙ MẠCH
Thụ thể B2 trên
tế bào nội mạch
Thiếu hụt C1-INH
Yếu tố XII
Yếu tố XII đã
hoạt hóa

Triệu chứng phù mạch
Liz Diagnosed with HAE in 2013
• Phù mạch biểu hiện ở nhiều cơ
quan:
o Mắt
o Môi
o Họng
o Bụng
o Tay
o Chân
o Sinh dục
• Phù chi thường không đối xứng

Chẩn đoán
Bệnh nhân có tiền sử phù mạch tái phát, được củng cố
thêm khi có những biểu hiện sau:
1. Bệnh nhân có tiền sử gia đình (điều này có thể không có ở
25% bệnh nhân)
2. Triệu chứng khởi phát ở trẻ em hoặc tuổi vị thành niên
3. Đau bụng tái diễn
4. Phù nề đường hô hấp trên
5. Không đáp ứng với điều trị kháng histamin, glucocorticoid,
hoặc epinephrin
6. Xuất hiện dấu hiệu hoặc triệu chứng (tiền triệu) trước khi
có phù mạch
7. Không có sẩn phù

The international WAO/EAACI guideline
for the management of hereditary angioedema – 2017
Tiếp cận chẩn đoán khi nghi ngờ HAE
Xét nghiệm chức năng C1-INH và Nồng độ C1-INH và Nồng độ C4
Chức năng C1-INH ↓
Nồng độ C1-INH ↓
Nồng độ C4 ↓
Chức năng C1-INH ↓
Nồng độ C1-INH ┴ / ↑
Nồng độ C4 ↓
Chức năng C1-INH ┴
Nồng độ C1-INH ┴
Nồng độ C4 ┴
Kiểm tra lại trong đợt cấp
Không có tiền sử gia đình
Không có đột biến gen
FXII/ANGPTI/PLG
• Phù mạch qua trung
gian tế bào Mast
• Phù mạch tự phát
• Phù mạch do ACEi
HAE-nC1-INH
HAE-2 xác định
bởi xét nghiệm
máu lại
HAE-1 xác định
bởi xét nghiệm
máu lại
AAE-C1-
INH
Tiền sử gia đình
Đột biến gen
FXII/ANGPTI/PLG
Bình thường
Bất thường
Loại trừ khi không có tiền sử và khởi
phát sau 30 tuổi

Chẩn đoán
• Giải trình tự gen SERPING1 có thể hỗ trợ cho chẩn đoán
một số trường hợp HAE1,2 (bao gồm cả chẩn đoán trước
sinh)
• Giải trình tự DNA có thể bỏ sót các đột biến như ở các vị trí
móc nối kín.
• Xét nghiệm C1-INH có giá trị chẩn đoán cao, chi phí thấp
hơn so với giải trịnh tự gen
=> Giải trình gen có thể thích hợp trong những trường hợp thể
khảm để tư vấn di truyền

Chẩn đoán phân biệt
Đặc điểm
AAE - C1INH
(Bradykinin)
ACEi – AE
(Bradykinin)
Phù mạch qua trung gian
tế bào mast
(qua IgE hoặc không IgE)
Tần suất Ít hơn Nhiều hơn Nhiều hơn
Triệu chứng
lâm sàng
Giống HAE1,2
Khởi phát muộn
(> 30 tuổi)
Sau điều trị thuốc ức
chế men chuyển
(ACEi)
Có thể kèm sẩn phù
Xét nghiệm
C1-INH, C4
Giống HAE-1 Bình thường Bình thường
C1p Thấp Bình thường Bình thường
Bệnh nền
U lympho
Bệnh tăng gama
globulin đơn dòng
lành tính
Mày đay mạn tính
Dị ứng thuốc, thức ăn
Côn trùng đốt
Điều trị Dừng thuốc ACEi
Đáp ứng kháng histamine,
corticoid, kháng IgE

Tiên lượng
❖ Tỷ lệ tử vong
Hereditary angioedema: Epidemiology, clinical manifestations, exacerbating factors, and prognosis. Uptodate 2021
Trước khi có liệu pháp
hiệu quả
• 1/3 bệnh nhân chết
vì ngạt thở
Sau khi có liệu pháp
hiệu quả
• Tỷ lệ giảm
• Úc, Thụy Sĩ, Đức:
13% (2004)

Điều trị
Điều trị
đợt cấp
Dự phòng
dài hạn
Dự phòng
ngắn hạn

Điều trị đợt cấp
Management of acute attacks of hereditary angioedema: role of ecallantide
1. Điều trị các đợt tấn công càng sớm càng tốt
(bằng chứng B, khuyến cáo mạnh)
2. Thuốc yêu cầu: C1-INH, Ecallantide, Icatibant
(bằng chứng A, khuyến cáo mạnh)
Sản phẩm thay thế: huyết tương đã qua xử lý
bằng dung môi được ưu tiên hơn huyết tương
tươi đông lạnh
3. Không khuyến cáo sử dụng antifibrinolytic
(tranexamic acid) hoặc androgen (danazol)
4. Nên xem xét đặt nội khí quản hoặc mở
khí quản sớm trong trường hợp phù đường
hô hấp trên tiến triển (bằng chứng C,
khuyến cáo mạnh)
5. Bệnh nhân có đủ thuốc dự phòng cho điều
trị trong 2 đợt cấp và luôn mang theo thuốc
điều trị này trong mọi lúc (bằng chứng D,
Những khuyến cáo:

Điều trị đợt cấp
The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – 2017;
J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:132-50
Đặc điểm
C1-INH
Ecallantide Icatibant
C1-INH có nguồn gốc từ
huyết tương (pdC1-INH)
C1-INH tái tổ hợp
Cơ chế
Thay thế sự thiếu hụt, giảm chức năng C1-INH: ức
chế kallikerin, yếu tố đông máu XIIa, XIIf, XI1, C1s,
C1r, MASP 1, MASP-2 và plasmin
Ức chế kallikerin
Đối kháng thụ thể
bradykinin
Sản phẩm
Berinert, Cinryze: được
phê duyệt không đồng
nhất trên thế giới
Ruconesr: chỉ định cho
HAE ở người trưởng
thành và vị thành niên
Kalbitor; Shire:
cấp phép ở Mỹ,
bệnh nhân ≥12
tuổi
Firazyn; shire HGT
Cấp phép điều trị
người lớn > 18 tuổi
Thời gian
bán thải
>30h Khoảng 3h 2h 1-2h
Liều 20 U/kg IV 50 U/kg, tối đa 4200 U IV 30 mg SC 30 mg SC
An toàn,
chống chỉ
định
Độ an toàn, khả năng
dung nạp tốt, nguy cơ dị
ứng không đáng kể
Chống chỉ định ở BN dị
ứng hoặc nghi ngờ dị
ứng những sản phẩm từ
thỏ
Đáng lo ngại
nhất: phản vệ: 3-
4% BN
Không tự chỉ
định.
Độ an toàn, dung nạp
tốt
phản ứng vị trí tiêm:
ban đỏ, ngứa; phản
ứng dị ứng toàn thân
không được báo cáo

Dự phòng ngắn hạn (trước thủ thuật)
Khuyến cáo: dự phòng ngắn hạn trước các thủ thuật
(bằng chứng C, khuyến cáo mạnh)
❖ Các thủ thuật bao gồm:
o Thủ thuật răng hàm mặt: sau nhổ răng, 1/3 bệnh nhân không dự phòng xuất
hiện phù cục bộ, 50% sưng nề trong vòng 10h, 75% trong 24h.
o Can thiệp liên quan, tác động cơ học lên đường hô hấp, tiêu hóa: đặt ống NKQ,
nội soi phế quản, nội soi dạ dày, thực quản: sưng phù luôn xảy ra trong 48h.
❖ Thuốc dự phòng
o Đầu tay: C1-INH nồng độ cao: càng gần thời gian bắt đầu thủ thuật càng tốt,
liều 1000UI hoặc 20 UI/kg pdC1-INH
o Lựa chọn số 2: Huyết tương tươi đông lạnh
o Danazol: 10 mg/kg/ngày, trước thủ thuật 5 ngày và 2-3 ngày sau thủ thuật
❖ Dù đã điều trị dự phòng trước thủ thuật, đợt cấp phù mạch vẫn có thể xảy ra,
vì vậy bệnh nhân vẫn cần được theo dõi và điều trị khi cần

Dự phòng dài hạn
❖ Dự phòng dài hạn nên xem xét cho bệnh nhân phải đối mặt với những biến cố
trong cuộc sống có liên quan với tăng độ hoạt động bệnh. (Bằng chứng D,
❖ Bệnh nhân được đánh giá dự phòng dài hạn tại mỗi lần thăm khám, ít nhất 1
lần/ năm. Gánh nặng bệnh và sở thích của bệnh nhân nên được xem xét.
(Bằng chứng D, khuyến cáo mạnh)
❖ Thuốc:
▪ Đầu tay: C1-INH. (Bằng chứng A, khuyến cáo mạnh)
C1-INH có nguồn gốc huyết tương: liều: 40 - 60 UI/kg SC, 2 lần/ tuần
▪ Lựa chọn thứ 2: androgen: Mức độ C, khuyến cáo yếu
Danazol : nhiều tác dụng phụ, phụ thuộc liều (nam tính hóa ở nữ giới, rối loạn
kinh nguyệt, rậm lông, trứng cá,…
o Giám sát cẩn thận khi sử dụng dài hạn: khám lâm sàng,xét nghiệm máu,
nước tiểu mỗi 6 tháng; siêu âm gan ít nhất 1 năm/lần.
o Liều: tối thiểu có hiệu quả: tối đa 200mg/ngày
▪ Kháng tiêu sợi huyết: không được khuyến cáo. Chỉ sử dụng khi C1-INH không có
sẵn, và chống chỉ định với androgen. Liều tranexamic acid: 30-50 mg/kg/ngày, tối
đa 6g/ngày.

Quản lý HAE ở trẻ em
❖ Xét nghiệm cho trẻ trong gia đình có HAE cần làm càng sớm càng tốt và tất cả con đẻ
đều cần được làm xét nghiệm. (Bằng chứng D, khuyến cáo mạnh)
❖ Điều trị đợt cấp: C1-INH: điều trị đợt cấp HAE ở trẻ em <12 tuổi. (Bằng chứng C, khuyến
cáo: mạnh)
▪Lựa chọn đầu tay: C1-INH nguồn gốc huyết tương: thuốc duy nhất được phê duyệt
điều trị HAE 1,2 ở trẻ em.
▪Lựa chọn hàng 2: ưu tiên huyết tương qua xử lý bằng dung môi hơn huyết tương tươi
đông lạnh trong trường hợp không có C1-INH.
❖ Điều trị dự phòng ngắn hạn
▪ Đầu tay: C1-INH nguồn gốc huyết tương
▪ Lựa chọn hàng 2: androgen (khi không có sẵn C1-INH)
▪ Luôn điều trị dự phòng đợt cấp
❖ Dự phòng dài hạn
▪ Đầu tay: pdC1-INH: liều và khoảng liều phụ thuộc đáp ứng của bệnh nhân
▪ Lựa chọn 2: thuốc chống tiêu sợi huyết (tranexamic 20-40 mg/kg/ngày).
▪ Androgen không được khuyến cáo
❖ Dự phòng tiên phát và quản lý khác
▪ Tiêm chủng: giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn, giảm đợt cấp
▪ Hạn chế những yếu tố khởi phát: hoạt động thể lực gắng sức, chấn thương, stress…
▪ Hướng dẫn người nhà, giáo viên những thông tin về bệnh và cách quản lý đợt cấp

Quản lý HAE trong thai kì
❖ Đánh giá chức năng C1-INH, định lượng C1-INH và C4 trong thời kì thai cần thận trọng.
Khuyến cáo nên xét nghiệm lại sau khi sinh để xác định chẩn đoán.
❖ Điều trị đợt cấp:
▪ C1-INH là điều trị đầu tay cho những đợt cấp HAE trong thời kì có thai và cho con bú.
▪ Ưu tiên huyết tương qua xử lý bằng dung môi hơn huyết tương tươi đông lạnh trong
trường hợp không có C1-INH
▪ Không có dữ liệu về Ecallantide để khuyến cáo
❖ Dự phòng trước thủ thuật
▪ Đầu tay: C1-INH trước bất kì can thiệp: sinh thiết gai rau, chọc ối, thủ thuật phá thai
▪ Không bắt buộc dự phòng trước sinh thường, không biến chứng, nhưng nên sẵn có C1-INH
▪ Khi những triệu chứng tái phát thường xuyên trong 3 tháng cuối thai kì hoặc có tiền sử phù
sinh dục do chấn thương cơ học khi sinh bằng forcep hoặc giác hút: khuyến cáo dự phòng
C1-INH trước thủ thuật, trước chuyển dạ và đẻ.
▪ Khuyến cáo dự phòng bằng C1-INH và gây tê ngoài màng cứng trước mổ đẻ.
▪ Nếu có thể, tránh đặt nội khí quản
❖ Dự phòng dài hạn
▪ Chỉ định khi có tần suất đợt cấp tăng
▪ Đầu tay: C1-INH: an toàn và hiệu quả
▪ Lựa chọn hàng 2: Chống tiêu sợi huyết: hiệu quả chưa được kiểm chứng
▪ Adrogen: chống chỉ định

Quản lý HAE thời kì cho con bú
❖ pdC1-INH: lựa chọn đầu tay trong điều trị đợt cấp, dự
phòng ngắn hạn, dài hạn.
❖ Tranexamic acid: bài tiết qua sữa nhưng an toàn sử dụng
❖ Androgen: không khuyến cáo

Quản lý chung
❖ Tất cả bệnh nhân đều phải có kế hoạch hành động: chỉ rõ những biện
pháp phòng bệnh và chăm sóc tại nhà và tự chỉ định.
❖ Khuyến cáo tất cả những bệnh nhân được cấp phép tự chỉ định trong
điều trị đợt cấp nên được đào tạo để tự chỉ định.
(Bằng chứng C, khuyến cáo mạnh)
❖ Khuyến cáo tất cả bệnh nhân HAE nên được giáo dục về những yếu tố
khởi phát đợt cấp. (Bằng chứng C, khuyến cáo mạnh)
▪ Tránh yếu tố khởi phát: Chấn thương, bất kì tai nạn hoặc phẫu thuật
liên quan với răng miệng, y học.,
▪ Tránh thuốc tránh thai đường uống có estrogen và liệu pháp thay thế
hormone
▪ Tránh thuốc ức chế men chuyển: có thể tăng tần suất hoặc thúc đẩy
những đợt cấp HAE.
▪ Tiêm vaccine cúm
▪ Chăm sóc răng miệng tốt

THANK YOU!
Mọi thắc mắc xin liên hệ:
Mail: bsdiungmdls@gmail.com
Facebook: fb.com/YDDACI
Slideshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls
Thông tin cập nhật đến 20/12/2021
Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả
từ các thử nghiệm lâm sàng

Cập nhật về Phù mạch di truyền

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Cập nhật về Phù mạch di truyền

Semelhante a Cập nhật về Phù mạch di truyền (20)

Mais de Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI)

Mais de Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI) (20)

Último

Último (20)

Cập nhật về Phù mạch di truyền