ginecologia tx menstruales

1. ffiffi
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Gma'ffip§§*mm§mreffis
de §m sryB#§BstruffiGñmre;
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Caroline M. Colin, MD.y Asher Shushan, MD
COMPI-¡ÜACIüNE§
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SíruOnO
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p R E m É$¡¡sTffii; A L
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Bases para el diagnóstico
.:
:.
-
r
.
Los síntomas incluyen síntomas del estado de áni-
mo firritabilidad, cambios de humor,
Cepresión,
ansied4d), síntomas físicos [hinchazón, dolor de
insomnios, fatiga, bochornos, cambios en ei
-pec§s,
apetito) y cambios cognitivos fconfusión y mala con-
, .
I
I
centraciónJ.
Los síntomas deben ocurrir durante la segunda
rnitad del ciclo menstrual (fase lutea).
Debe haber un periodo sin síntomas de por 1o
menos siete días durante la primera mitad del ciclo.
Los síntomas deben ocurrir en por 1o menos dos ciclos
consecutivos.
--
--
-----
Los síntomas deben serlo bascrnre grai.s§-como
para requerir atención o tratamiento médico
.0onsideraciones generales
Ll síndrome premenstrual [SPM) es un trastorno psicolteuroendocrino con parámetros biológicos, psicológicos
*:IIé cambios fisiológicos, pues hastá 15oh áe las mujeres
tiene algunos síntomas recurrentes; J" ZO a 4Oo/o se encuentran con incapacidad mental o fuica encierto4rado,
y 5olo experimenta trastornos severos. La incidencia más
alta se presenta en mujeres a finales de su década de los
20 años y principios de los 30. El SPiv[ rara vez se en- '
cuentra en las adolescentes y se resuelve después de Ia
menopausia- Las pruebas sugieren que las rnujeres que
han sufrido SPM y trastorno disforico premenstrual sorr-:más propensas a- sufrir sintomas perimenopáusicos.
Los síntomas del SPlvl pueden incluir céfalea, sensibilidad mamaria, dolor pélvico, distensión y tensión premenstrual. Los sÍntomas más severos incluyen irritabilidad, disforia y labilidad emocional- Cuando estos síntomas afectan el funcionamiento diario, se agrupan con el
nombre de trastorno disforico premenstrual (TDPM).
Otros síntomas qlre suelen inctuirse son'molestias
abdominales, disminuiión de energía, perturbaciones del
sueño y cambios de1 estado de ánimo. Los cambios conductuales incluyen aislamiento social, actividades diarias
alteradas, cambios notables en el apetito, mayor llahto y
cambios en la libido. En total se han relacionado más de
150 sintomas con el SPM, por tanto, rio se ha deffnido.
-La relación potenciai entre el SPM y la conducta antisocial se ha usado con éxito en el Reino Unido como
argumento de defensa en la corte, dÉ mujeres que delinquen. Los tribunales estadounidenses no 1o aceptan aún
como defensa, pero el argumento legal se incorporó en
e lnsanity Det'ense Reform Act of 1985 fi8 IJ.S.C.A. 20
[S"pp. 1985]), que estipula que el SPM puede considerarse como factor mitigante en la conducta criminal si se
relaciona con una psicosis. Los argumentos a favor y en
contra de dichas defensas han sido tema de diversas publicaciones recientes. Aunque dicha controversia es interesante, su análisis excede las limitaciones de esta obra.
599

2. 600 "
Diagnóstico y tratamieTúo ginecoobstétrícos
tCapítuLo 3
Patogenia
Aunque se desconoce 1a etiología del conjunto de síntomas ciel SPM, han surgido varias teorías que incluyen
entre éstos, deseqr:ilibrio de estrógenos-progesterona, exceso de aldosterona, hipoglucemia, hiperproiactinemia
y
factores psicogénicos. Antes se pensaba que hab;a lai
manifestaciones clínicas del SPM o del TDPM se relacionaba con un desequilibrio hormonal, pero ei consenso
más reciente es que la actividad ovárica fisiológica es el
agente desencadenante. Esto se apoya en la eficacia de la
supresión de ios ciclos ováricos, ).a sea con medicamentos
o por medios quirúrgicos, para eliminar las molestias premenstruales.
La investigación adicional mostró que la serotonina
(S-hidroxitriptamina [5-HT], un neurotransmiso4 tiene
un papel importante en la patogenia del SPM y elTDPM.
Se demostró que tanto el estrógeno como la progesterofta
influyen en ia actividad central de la serotonina. Muchos
de los síntomas de otros trastornos en el estado de ánimo
parecidos a los rasgos del SPlvt y el TDPM se asocian con
ffin
serotoninérgica.
Diagnóstico
No existen pruebas diagnósticas o de detección objetivas
-
rar sus preocupaciones, es de igual importancia no
mini_
lfllzafias.
Los síntomas del SPivl pueden ser específicos, bien
localizados y recurrentes, y pue.len
por ten_
sión emocional. También se pueden "xu.".br.s"
producir ."frt"rr ri_
milares a migrañas, a menudc prece.lidas por escotorn;
y -',,ómitos. La sintomatología varía de una paciente a oiri
pero con frecuencia es consistente en la misma.
Debe obtenerse una historia psiquiátrica, y prestar
especiai atención a problemas psiquiátricos p".i"n.io..
^,
a anteceder-rtes familiares de trastornos afectivos. S"-;J
be realizar y registrar la evaluación del estado ment¿li'o
afecto, pensamiento y conducta. Puede ser muy útil ;;:,'
la paciente lleve un diario en ei que se correlucion. Jiitomas, actividades diarias y descarga menstrual p.r. ,.gistrar los cambios y favorecer la participación dé la5 pr_
cientes en su propio cuidado.
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Si se sospecha un padecimienio psiqui¿t.ico de fon_.,..
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do, debe indicarse una evaluación psiquiátrica. La enfemr"_
dg est
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dad psiquiátrica m¿s común relacionada es la depresión..
,,.í.uuesl
que suele responder a los antidepresivos y a la psrcoter¿_.,:
suere responoer
anfloepreslvos
ia psicoterai
pia. Debe recordarse también que las enfermeáades psiquiátricas tienen exacerbaciones^premérLstruálél y q* ,
los medicamentos deberen modificarse adecuadr*"nL,,",.i,
r
'.a:::.:.,pieÍra
,
para el SPM y el TDPM; por tanto, havq"é prestar mucha
atención a lo§enEaédéntes de la paciente. Como los sín-
Tratamiento
.j., enfermedad tiroidea y
anemial pueden parecerse a 1os del SPM yTDPM, es pre-
El tratarniento del SPM y TDPM depende de ia severidad de los síntomas. Para algunas mujeres es suficiente
tomas de ciertos trastomos [p.
ciso descartarlos.
Se instruye a la paciente para que registre sus sínto-
mas durante dos ciclos sintomáticos, poi lo menos. Los
criterios clásicos para diagnosticar el SPM requieren que
la paciente presente síntomas en la fase lútea y un perioCo asintomático de por 1o menos siete días en la p.im..,
mita<l del ciclo durante un mínimo de dos ciclos sintomáticos consecutivos. Para cubrir los criterios del TDPM,
además de los criterios para el síndrome premenstrual, la
paciente debe tener por lo menos alguno de los siguientes datos: irritabilidad, tensión, disforia o labilidad emocional. Además, debe presentar 5 de los I I sintomas siguientes: estado de ánimo deprimido, ansiedad, labilidad
afectiva, irritabilidad, disminución del inte¡és en las actividades diarias, dificultades para concentrarsq falta de
energía, cambios en el apetito o deseos intensos de a1imentos, trastornos del sueño, sensación de estar abrumada o síntomas físicos [p. ej., sensibilidad mamaria, distc.nsión).
Datos clínicos
Es ryu.y importante practicar una historia y examen físico
cuidadosos para excluir causas orgánicas de SpM localizadas en el tracto reproductoq uiinario o gastrointestinal. Aun cuando la mayoría de las pacienteidescribe sus
síntomas con facilidad, en el caso de las que son renuentes
a hacerlo puede requerirse un interrogátorio cuidadosoAunque es importante no inducir a la paciente a exage-
algunos cambios en los hábitos alimentarios limitando
,
,
la
ingesta de cafeína, alcohol, tabaco v chocolate, además ;
de ingerir comidas pequeñas y frecuentes ricas en .r.bo- j
hidratos complejos. _La disminución en la ingesta de..j
sodio puede aliviar ei edema.. El manejo del estiés, tera- .:
pia cognitiva dei comportamiento y ejercicio mejoran los
=,,.:mamA
,.:l::l:j::menst
=
Las intervenciones farmacológicas de bajo riesgo que.::
pueden ser efectivas incluyen carbonato de calcio [l 000t.
a 1 200 mg/día) para ia distensión, deseos intensos de
alimentos y dolor; magnesio [200 a 360 mgldía] parala
retención de agua; r,itaminas 86 y [el uso prolongido de.,
2O rng/dia puede causar neurotoxicidadJ y vitamina E;
antiinflamatorios nc esteroideos tAINEj; espirónóIaEG
na para el edema cíclico, y bromocriptina para'la mastalgra. Se han propuesto preparaciones con hierbas. La hier-,
gia. )e
h-i€r::.:
ba de San Juan tiene un gran potencial dados sus efectos
parecidos al inhibidor selectivo de la recaptura de sero:
tonina (ISRSJ, pero debe usarse con precaución debido,,
a la propiedad de inducir sus enzimas en el citocromoP450- El fruto del sauzgatillo (Vitex agnus-castus) {20.,;
mg/día) ha demostrado ser más eficaz que el placebq,y!
tiene efectos colaterales mínimoq pero no o tan eftcaz:,
:.S.:,iYa se
,
¡ljtu go
:.::.:ana.Ti
,.{* pos
como la fluoxetina
Para los síntomas severos del SPM y TDPM tal vez¡.
sea necesaria una intervención f".m".oíógica adicion¿l'j
Los medicamentos psicotrópicos efectivos incluyen
los
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, desipramina y L-triptófano. Estos inhibidores tienen efectos
colaterales mínimos y rnejoraron los síntomas en más de
íat d€
,
-=
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3. Contplicaciones de la tnenstraación; hemorragia uterina anon?tal
"
6Ol
rnot^ Ac las pacientes estudiadas. El tratamiento debe adou.),lrl,rt'1,4 días antes del inicio de 1a menstrr-ración y
ansioiíticos
$fiil;;; hr.ula"l final del ciclo- Los son eiicaces,como
pero
"-i')tnr^ro1u* y buspirona también
col¿teraies y po.sibiliCad de dependencia de!f,i|f**?
con serieclari'
ilnántid.rrrse
"'- ¡-as intert'enciones hormonales también son efecti-
'llir"rnro.ul y meioría de los síntomas. [-as limitaciones
radican en ei estado hipoestrogénico y
iu oü dr"."átira
de osteop.orosis, aunque un tratamiento.de "re.iriárg"
:il;"" con estrógeno y progesterona eliminaría estos
les, o
.Se de.
:ntal de
:
que'
cne sínpara re-
:
La dismenorie¿, o menstruación dolorosa, es uno de los
padecirnientos más comunes de las pacientes. ginecolÓgi-
-* El .rro de agonistas <le 1a hormq4a liberadora de 89lli*rori"u IGnRHJ conduce a una "menopausia médi-
restar
útil
orales y vitaminas, aunque el éxito es limitado. Datos
recientes sugieren que la gosereiina [ZoladexJ es un tratamiento eficaz a corto plazo; sin embargo, e1 perfil de
efectos colaterales indica un tratamiento continuado con
las pa-
,.*,
|];fú*"t. El danazol mejora la mastalgia' Por irltimo, la
[ioi..,o*ía bilateral es la aiternativa.quirúrgica defin-ieste caso se recomienda la reposición de
ñr; turrblén
en
de fon-
i}i§§b,iH¡§Üffiffi84
ias. Muchas mujeres experimentan molestias ler.'es clurante la menstruación, pero el término dismenoruea se reserva para las que experimentan dolor que evita la actividad
n<¡rmal y requiere medicación.
Existen tres tipos de dismenorrea: 1J primaria fsin
causa orgánica), Z) secundaria (con causa patoiógicaJ, y
3) memEranosa [desprendimiento de un molde endome-
se describirá principalmente la dismenorrea primariá. La dismenorrea secundaria se expone en otra parte de este libro junto con trastornos y enfermedades específicas {p. ei; endometriosis,
adenomiosis, enfermedad pélvica inflamatoria, estenosis
cervicai, fibrosis y pólipos endometrialesJ. La dismeno-
tiial como entidad simple): Aquí
nferme'presión,
;icoteraLdespsi-
syque
tratamientos alternos.
,
rI
nreDaraclones altLluulrLcPLlva) uc uu>r) u4ldr ) r4J 9u! rrv
ioÁrn píldoras anticonceptivas; en la actualidad no se recorrúeñdan 1os anticonceptivos orales para el tratamiento
lmente.
rrea membranosa es rara; ocasiona dolor tipo cÓlicc seve-
ro debido al paso del molde de endometrio desprendido
a trar,és del cérvlx no dilatado. Los cóiicos debidos a dispositivo intrauterino [D{U] son otra causa a consíder¿r.
l severi.
rficiente
tando 1¿
.,t..Eidolor y, por 1o general, la hinchazón de las mamas por
i,,..;t-¡¿"*" y congestión vascular y de ios conductos mamarios
*iÉ d.no*ina mastodinia o mastalgia. Se ha documentado
'éq teraioran los
¡l¡1r,*, correlación positiva entre el grado de la dilatación
.n,.d¡6¿1 y el grado del dolor de pecho. La mastodinia se
específfcamente a ia ocurrencia cíclica de dolor
.,r.:rnamario severq casi siempre en la fase lútea del ciclo
menstrual. Común en las mujeres con SPM y TDPM, en
:sgo que
c (1 000
fjr,de gonadotropina. El estrógeno estimula los elementos
además
n carbo.
;esta de
:nsos de
) para ia
1:3fuunas pacientes es el síntoma principal de este síndrome.
Yase demostró que se relaciona con concentraciones altas
-
i§iluctales, mieniras que la progesterona estimula el estro-
i,
a.Tambien se sugiere una respuesta aumentada a la pro-
§empre dCF¿ realiz-arse=Lexáme-a+¿radescartaiposibilidad de neoplas@ aunquela rrralorparte de los
,:,l,fiimores son indoloros. En las pacientes posparto se debe
,i,onsiderar la posibilidad de mastitis.
i La presencia de áreas quisticas, solitarias o múltiples,
:§ugiere cambio fibroquístico. El diagnóstico suele confir,14¿rse con aspiración, pero algunas veces es necesario
tomar una biopsia excisional. Pueden usarse mamogra-mas
o exámenes por ultrasonido seriados para ayudar a
.,la vigilancia de estas pacientes (capítulo 64J.
rgado de
.:,:r,lactina.
rnina
,:.1¿
r
E;
mastalLa hier-
s efectos
de sero-
r debido
tocromo
tui
{74
lacebo, Y"
eficar'_
n
[ $l uez
dicional'
uyen los
,ina, des-
r
-r
efectos
más de
tratamiento de las mamas dolorosas por cambios fiísticos consiste en proporcionar sostén a dichas
evitar las metilxantinas [café, té, chocolate,
cola), así como la nicotina, y el uso ocasioul de un diurético ligero. Las pacientes con mastodinia
n con áanazoÍ, biómocrlptina, anticonceptivos
,glándulas,
refrescos de
Patogenia
Se sabe dcsde hace tiempo que el dolor durante la mens-
truación se reiaciona con los ciclos ovulatorios. El ñlecanismo dei dolor se atribuye a la actividacl de ias prostaglandinas, las cuá1es estári presentes en concentraciones
mayores en mujeres con dismenorrea que en ias que tienen dolor leve o *etiene+dolor algu*eOtros estudios confirman el aumento en los valores
de leucotrieno como factor contribuyente. Se pensaba
que la vasopresina era un agente agravante, pero el atosibán, un antagonista de 1a vasopresina, no tuvo efecto en
el dolor menstrual.
Pueden existir factores psicológicoq que incluyen actitudes transmitidas de madre a hi¡a. Las niñas deben recibir información adecuada sobre la menstruación antes de
la menarquia por parte de sus padres, maestros, médicos o
consejeros. La ansiedad emocional ocasionada por exigencias académicas o sociales también puede ser un cofactor.
Datos clínicos
Las reacciones al dolor son sub;etivas, y las preguntas del
médico no deben conducir a que la paciente exagere o
minimice sus motestias. I.a obtención de la historia es de
suma importancia y debe incluir las siguientes preguntas: ¿cuándo se procluce el dolor? ¿Qué hace la paciente
respecto al dolor? ¿Hay otros síntomas? ¿Los anticonceptivos orales aumentan o alivian el dolor? ¿El dolor se
ha vuelto más intenso con el paso del tiempo?

4. Í
602 .
Fi
'
Diagnóstico
y tratamiento
ginecoobstétricos
Como la dismenorrea casi siempre se relaciona con
ciclos ovulatorios,_ no suele producirse en la menarquia,
sino más bien en la adolescencia tardía. Hasta 14 a26%
de las adolescentes pierden días de escuela o trabajo
como consecuencia del dolor, el cual suele presentarse el
primer dia de la menstruación, por lo geneial cuando se
inicia el flujo, pero puede no presentarse sino hasta el segundo día. Puede haber náuseas y vómitos, diarrea y cefalea. No se presentan sintomas específicos relaciofuos
con endometriosis.
El examen físico no revela enfermedad pélvica significativa alguna. Cuando la paciente es sintómática fresenta hipersensibilidad pélvica generalizada, en particular más en la región del útero'que en ia de los-anexos.
Algunas veces es necesario recurrir a la ultrasonografía o
a ia laparoscopia para descartar anormalidad"r pélui.",
del tipo de la endometriosis, enfermedad pélvióa inflamatoria, de la piel o un evento en un quiste ovárico.
prano de1 inicio de los síntomas;
Lasantiprostag1andinasactúanbloqueandol,",..
- -* rurre'
metabolismo de las prostaglandinas. ' ' vez
que
se eqtrhlece ol á^1^. loc antiprostaglandinas
establece el dolor, las onfi^.^.r^^l^-.¡r-^Yna
;; .ii?:;
eficaces como con su uso temprano.
sis y el
La administración ciclica de anticonceptivos oraleq
po¡ lo
ocásiones .on í,i**1.
g"_r11mas b.aia p"Io
del dolor se relacione con ausencia de ovulacron o eirde.i
metrio.alterado, ocasionando menor producción de
taglandinas. En las mujeres que no requieren antico
ción se administran anticonceptivos orales d"."nt""i
l2 meses. Muchas mujeres perrnanecen sin dolor dá,
de suspender el tratamiento. Los
AINE
actúan;d#i
sinérgica con los anticonceptivos orales
dismenorrea.
p".. rn"jo*^ii,
C. Tratam iento quirúrgíco
En pocas pacientes ningún medicamento controla la
menorrea, y la dilatación cervical es de poco uso. La
sión del ligamento uterosacro laparoscópica y nzur
mía presacra rara vez se realizan, aunque algunos médi-.
cos consideran tales procedimientos como importarrtiÉ:J
coadyuvantes a 1a operación conservadora para
triosis.
- T,a endometriosis, adeoomiosis o infección pélvica
sidual que no se eliminan con tratamiento méáico ar
tamiento quirúrgico conservador, pueden requerir.ffr
hallazgos clínicos.
Tratamiento
mente histerectomía, con o sin extirpación
i n as
Las antiprostaglandinas se usan en la actualidad para el
tratamiento de la dismenorrea. Los fármacos más recientes, más fuertes y de acción más rápida parecen ser más
útiles que el ácido acetilsalicílico. El-ibupiofeno, un AINE
que está disponible en muchos países sin necesidad de
receta méd-ica, así como en prescripción restringida, ha
sido muy efi caz para reducir la prosiaglandi.," má.rsti ral
y aliviar la dismenorrea. El *..ro. dosificado, naproxén
[550 mg/día) también es eficaz. Los inhibido.", d" lu
ciclooxigenasa-2 (COX-2) como el valdecoxib eO a 4O mg/
dia) son igualmente efiiaces y tienen *.rá.., efectJs
colaterales gastrointestinales, aunque son más costosos.
El medicamento debe usarse en el mo*ento más tem-
¡tia
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toria
ováric¿
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r.Los p
origen orgánico del dolor requiera histerectomía
último recurso para aliviar los síntomas.
'
:l.la
:-1::::'.:.: Sevel
casos extremos. Es raro que la paciente qUe no pl
Los AINE o el acetaminofen pueden aliviar las molestias
leves. La adición de calor continuo al abdomen, además
requeridas.
La clasj
ánorma
_,
F^"r,1"lli
:1
to de estrógenos, previené el dolor ." pr.l*"i"i .,irj¡",,
molestias no se alivian corr. antiprostaglandinas o que
no i:
.,,oáo.fnlp.o.lo.Fc.^.:l-,l.^,'^^1^^^^^'^-. qué el mécanismo;e}ilii!
pueden tolerarlas. Es posible
raás común de los diagnósticos erróneos de dismenorrea primaria es la dismenorrea por causa de endometriosis. Con la endometriosis, el dolor suele comenzar de
I a 2 semanas antes de la menstruación, alcanza intensidad maxim a 1 a 2 días antes, y se alivia al iniciarse el
flujo o poco después. El diagnóstico puede confirmar.se
cuando+r¿f dotor severo durante el coito, hipersensibilidad o masa en los anexos o nodularidad en-el fondo de
saco, particularmente en el intervalo premenstrual
[capi
t_u!o a3J. Con la adenomiosis t" p.od,r." un patrón ie
dolor similat aunque en un gr,.rpó d. mayor édad y sin
otros analgésicos más fuertes, y el reposo en cama es conveniente. En ocasiones puede ser necesario proporcionar
tratamiento de urgencia con medicación parenieral. Los
analgésicos pueden ocasionar sorrrnoleniia a las dosis
.
B. Anticonceptivos orales
- El
de los_AINE, disminuye el dolor en forma importante.
Cuando el dolor es severo tal vez se requiera .bd"írr, .,
cuando
dias antes.
Diagnóstico diferencial
A. Anti prostagland
decir,
es
comienzan la hemorragia o los cólicos, y avecesla2
)
tes, la
,t.Oado
i:if:A pO
,
D. Tratam ientos coadyuvantes
La aplicación tópica continua de calor ligero es tan
tiva como el ibuprofeno en el tratamiento de la
norrea, aunque su aplicabilidad en la vida diaria es
tio nable. Muchos estuciios indican que él él e-rci
con d
'::,anOvt
da en
La me
nuye la prevalencia y mejora los síniomas de la
rrea, aunque no existe evidencia sólida.
Las dietas bajas en grasa y carne han demostrado
nuir la globulina sérica ligada al sexo y disminuir la
ción e intensidad de la dismenorrea.
,:Ce a
il
pérdi<
-fnlent
,
,-,.:Condr:
:bito d
al
oli¡
IIEMOBñAGIÁ UTERINA ANOñMAL
La hemorragia uterina anormal incluye
le§ qu
La am
'fforl ¡
hen
menstrual anormal, y la ocasionada por otras,
c,omo embarazg enfermedades generales e cá
diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uteri
mal presenta algunos de los problemas más dif
ginecología. Es posible que las pacientes no puedan
Lizar el origen.de la hemorragiaen la vagina o el reo
po
-
'-;:Ég

5. CompliccLciones de la menstntación; hemoragia
uterina
nr..o*o
causas
patrones de hemorras¡a
anormal
..
Por
.,.
1o
aumen.
es cuyas
) que no
.
clasificación estándar de los patrones de hemorrasia
"
a,,.otmal comprende siete patrones diferentes:
;"f,:"ü:;ii:':H":il;fri l'fi:"x;T:::?.,::
obstrucción, como la estenosis
os médi-
',].,3.
élvica re- '
rco o tra-
.,
Vanca eR
.r
present¿.
COmO. i
tan efec.:'
la disme''
a es cuest"
,
dismeno.
'
do dismi-
'
¡,, metrorragia {hemorragia intermenstrual) es una
que se produie en cualquier momen¡o
entre 1os periodos menstruales- La hemorragia ovula_
toria se presenta a la mitad dei ciclo como nianchado,
i,,;.'
,,:.,,*,, y se puede demostrar co¡ temperatura corporal basal
l'.ái:,:. I ^- ^Ál:^^^ ^- l^ , , - r
Los pólipos endometriales y lás carcinomás endome_
l-,1,ij;,
$.,, trial y cervical son causas pátolOgi.* Er,
recien_
:1.,::., tes,.la administración exógena
"¿o,
düstrógenos se ha tortipo de
, ,nrdo c¿usa común. d" .stÉ périodoshe-riorragia.
",=4. La polimenorrea describe
"prod.r...,
que se
, con demasiada frecuencia; esto suele relacionarse con
anovulación y rarar,éz*con una fáse_luteínica akorta_
a cla crt el ciclo Inenstrual. --. ud en cr LtLto rnenstrrr¿l. ;5. La menometrorragia
es una hemorragia que se produ_
c! a,¡litervalos irregulares. La cantldád y d,ro.lOr, á"
,,
i, pérdida sanguínea iambien varían. ó*1q"1". padeci_
ir. conducir finalmentehemorragia intermensrr""i;;;á;
Ti"?,o.qy: origine
a menoáetrorragia. El iniÉio s¡_
:,: bito.de episodios d" h.-oi.ai; t.;;;- indican neo_
plasias o complicaciones del É*br."'á.
^
b. La oligomenorrea corrqsponde
a periodos menstrua_
edanLoca'
l recto.
En:;
i,,i"*rtoJñ;;j;
"
35
días.
La amenorrea
¡e {lagnóstica si no hay periodo mens_
trual por más dé seilmeses. La hemórragia
suele dis_
minuir en cantidad y asociarse con anñrulución, ya
sea por causas endocrinas
{como embarazo, ."*r, hi_
cau§á§i.
liftciles:qli
".'L"'
TYÉh}'e-frffoHñráf
§{ñnñQRRAGIA
Los primeros pasos en la
potalámica-hipofisarias, menopausial o
causas sisté_
micas [p ej,, pérdida excesiva de peíoJ. Los ttrmores
q. secretores
de es1:ógenos produi"r-, oligo-enorrea
previa a otros p-tr-ones hémorrágicos anolmules.
,,.,,;
3r.".r"i.
"";';i";#"á'"'j;:á:::,'#;'rXt";:?*:Xi:
m"drá a;"fb;l;;,i*.'ñ' pruebas sanguíneas incluyen
t-iJ*"t.iu h.-á,i;;;";f,i.tu,
de la subunidad p de
"r,ruyo
ü*eonudot ooina corióni- ¡,*--g.,a.r:r -. L^--^.ho.,.o.,"
Lm
¡;r..1r..'
emorra
as
V
ff; L:,,miÍ:::"1:"¿;:L:Thtffi"-n*")-f
,r;l.,, hemorragia
les q.,é se producen
cáncer. bI
:rina anor¡
himenal'o."*"lf
,:: sinequias uterinas fsíndrome de AshermanJ pueden
....., lg. las causantes, y ré diagnostican con histeiograma o
i 1r.,.,, f¡i5¡..orcopla-Se puede tranq ullíz.r r-j*. p;.i;;;.;
:+,i que reciben anticoncepti..os oiaies y se q,rejan en ai_
i= gunas ocasiones de flujo iigero de que esto carece de
lortántes
endome,
ir la dura-
d"r.r.tr?encer cervicai invaso¡, y puede ser
necesario practicar colposcopia' biopsia, o
t
r:,
reurectoj
:lo d§ml-
pohpor...-
:;):;;;:,tr;Ti;'J[:':1;i::lTi?H"":.1??ff
1,¿
r
dis-
---f-
;.;;*.toson
negativo .,o
",.i,: son causas de menorragia'
a''i' l'
4''2'La hipomenorrea (criptomenorrea) es un flujo mensi' ;.- ,ry.rl inusualmente lwe que ,lgr.rÁ ,eces sóio r.;;
La divi-
Ia
i;;;;i;
valoración de hemorragia ute,':,.',1 siempte es anormai Los miomas submucosos,
i. li'ili;33:::Xl',:3":?:::::,..":.1i1". 1É'.* ;;;;";;-;iá"""", r-,r.,oria detauada, exploración risicom- ca,exame.n.it.rogi.",-"it.irá,-.TiiiiÉiri;l?i".ii"t?3ilt"
g"'r".* sf ;i&#;;#ipar de ras pruebas sanguíneas
,. l}j:1".?;:,d*:SL1:,? hemorragia '¿irf""iio""t
endometrial, neopiasias y i*T::':,:,,,1,¡..:.t,"_.:
ante 6 a
despue
:n forrna
ejorar la
1a
uterina
La menorragiá (hipermenorrea) es ei flujo menstruar
.-.:',;.. severo o prolongado. La presencia de coágulos p"J"
:'.:r:-,. no ser anormal, pero puede significar hemorragia ex-
de prost
iconcep-
la
d"
más,comunes.e incluyen eversión ce.ti.al,
',,..1.
lel alivio
o endo-,
. ffi3
lr, ,"i"1t1l1,rtd^ad reproductiva debe considerarse siem- 7. La hemorragia por co,tacto
poscoital) se
posible complicación del embarazo, y tenerse
."plil" fo.';; ;i#, perofhemorragia
debe considerar:;e como
presente que puede haLrer más de un'jiagnostii.*p."
slgno de c¿r.rce. ..."i.A mientras no se demuestre
lo
mlomas uterinos ¡r cáncer cervical.
co, como
contrario. Otras
'
§
a¡wrmal
A. Historia
La propia historia clínica sugiere muchas deias causus
de
hemorragia. Debe observarsle la cantiJ"á á. n";. ;;;
trual, duraeión del ciclo y el periodo *""ri*T,td;;i¿;
y cantidad de episodios-de hemorragia interrnenstruai
t,
cualquier episodio de hemorragía poi contacto. También
debe considerarse el último p"á"dt *".rrtlu1,.i;i;;
periiódo ménstrual normai, la edad .., lu qr"
se presentó
la,menarquia y la menopausia y.r"lqrriei-cambio
en la
La paciente debe mantener un registro de
rsalud Feneral.
Ios patrones hemorlágicqq para determinar si
la hlmorru_
gia es anormal o sólo una variante normal.
Sin embargg la
mayoría de las anujeres tiene¡*nciele menstrual
que no se encuentra dentro de su patrón ordina¡io"."ri".rrt
De_
pendiendo de la edad de la pacientÉ y.l pu,.O.,
de la he_
morragia, la observaciór, p.,éde ser lo'único necesario.
B. Examen físíco
Las masas abdomi.nales y un úterg con crecimiento
irre_
g'lar zugieren miomas. iu p..r..,ii" á.
crecido
simétricarnente es más característico de "" adenomi;ri,
la ","."
el carcinoma endometrial. pueden.b;";;;;" lrs
l"rio.,e,
atróficas e inflamatorias vulvares y urginri"r, asi
como
los pólipos cervicales y las lesioneri"";:i;;; dei
carcino_
ma cervical. El examen r_ectovagi.ul .ob.. .rp".ilf
importancia para identifica. la propága.iO" l"t".u1-i
por_
l;for o la presencia d¡ cérvix "" f".,i"
ble que el origen de la hemorragia
de barril. UJO.;;
durante el emba.azo
sea una reacción decidual del cérvix, la cual
," p..r.,_,,,
como una lesión eritematosa friable y aterciopelá.I,
J. i;
C. Examen citotógico
dg payor utilidad para el diagnóstico cle lesiones
intraepiteliales asintomáticis del cérüx, el frotis citolá-
,Aunque
gico puede ayuáar a detectar lesiones ceivicales i.,urrirr",

6. 6C4 * Diagnóstica y
tr¿ttct??1iei1io
grnecoobstétncos
[particularmenté endocervicales). Aunque no es confiable para etr diagnóstico cle anormalidades enclc¡metriales,
1a presencia ,le célr-ilas del endometrio en una n-ru1er posmenopáusica es anormal, a menos que esté recibier-rdo
estrógenos e,-iógenos. De igtral modo que ias mujeres en
fase secretora dei ciclo menstrual no deberían expulsar
fbrma importante la sensibilidad ¡le ia tlittu.o nogrufí.
transvaginal y se ha utilizado para r.alorar r¿ car.idad
el exarnen positii.ir
o sospechoso p¿ra cancer cervical requiere evaluació¡i
¡di. ion¿l.
TambiÉn puecle so:,pecharse cánce¡: ti.rhario ti cr'árico en un fl't¡tis cen,icai. Es in-rportar-rte la técnica qLrc se
utiliza para obtener ei frotis, va rllie el tumor puede presentarse só1o en el conductc. endocervical, sln dispersar
céiu1as a la super{ticie exterior del cérr.ix r-. a 1a vagin:r.
Los iaboratorios deben informar la presencia o ausenci¿
de células endocervicales. El uso actual de espátula y cepiilo endocervical ha aumentacio signilicativamente la
eficiencia c1e los frotis citológicos clei cérr.ix. Cualquier
lrotis anormal requiere ma-yor er.aluación [capítulo 50].
Los métodos para 1a biopsia endometrial incluven ,,-^
"l
de 1a cucharilta de aspiracióir de Novak, tr ."étrriii,"il
f)uncan, la cucharilla de Ker.orldan.o
Plpelle, ilstü
11,.:
mentos con los que no r:s necesaria 1a dilata -'
)¡ Lrue permiten tomar muestras de áre¿rs t'j;:"tatj§!]
r¡t'uhri mienl,¡ endomerri al.
Si persiste 1a_hemorragia y no se puede encoatrar l¡
car-1"sa, o si ei tejido obtenido es inadecuado para ei
dragnóstico, debe reaiizarse histercscopia y, er-r
c"sü,
"lg,rnos
ciiiatación formai y legrado.
célu1as endometriales. Por supllesto,
D. Exploracién de la pelvis can ultraso§lida
La ultrasonografía pélvica se ha l,uelto parte rntegral de
1a exploración péh,ica ginecológica. La exploración se
puede realiza¡ por vía trarisl,aginal o transabdominal. La
primera se realiza con la vejiga vacía y permite una'n,ista
más cercana con mayores detalies de 1os órganos pélr,icos; 1a segunCa se reaiiza con 1a vejiga llena y permite un
b*ali¡en más amplio, pero menos discriminativo, de la
pelvis. La expicración uitrasónica puecie añadir muchos
detalles a la exploración física, como una descripción del
revestimiento r-rierino y su anchr,rra y regularidad [figura
35-1j, y la preser-rcia de fibromas intramuraies o submucosos [figura 35-1), póiipcs intrauterinos v masas anexas. El grosor persistente v el endomeirio irregular es
uno cie ios predictores preoperatorios cle patolcgía endometrial _v erige valoración posterior y biopsia dei te;icio.
La sonohisterografia es una modificación de la exploración uitrasónica de 1a peir.is. El ultrasonido se realiza tiespués de la in.vección de solución salina a través c1e
un catéter delgado en el úterc. Esta técnica aumenta en
en_
clometrial en l¡usc¿ de pó1ipos, libromas y ott!1S aooftnalidades.
:!
E. SiaBsia endome{rial
F"
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É
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DIU
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t
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tar
1o
den e
aden<
ffisferoscopia
cánc<
l,a colocación de una cámara endoscópica en la c¿,viciad
endornetrial a trai¡és de1 cérvix permite 1a visualizaciói
directa de la car.idad- Debido a su precisión diagqóstica
y a 1a mavor comodidad para la investigación dC pae¡cr-
hernt
pacie
tes ambulatorias, ia histeroscopia está reempiázundo cada vez más a 1a ciilatacion ;,- iegrado para tra r.aioración i1e
ia hernorragia uterina anorrnal. La histeroscopia se considera actualmente ei estándar de oro de la valoración de
1a patoiogía en la cavidaci ¡¡terina. La resección de adherencias brinda la capacidad irimediata de remover o realizar bit-rpsias de las letiones.
G. Dilatación y legrada
Este procedimiento es ei estándar de oro para
e1 ciiagnós-
tico de hemorragia uterina ancrmal. Se puede practicar
bajo anestesla loca1 o general, casi siemo¡e en calidad
ambulaioria o de paciente externa. La anesiesia general
produce mayor relajación de la musculatura abdominai
y permite efectuar un exameri pélvico más rninuciosq
una erraluación más precisa de masas pélvicas y un legrado más completo. Sin embargo, la dilatación y curetaje es
un proc--dimienio ciego y su precisrón, particularmente
I
o
E
§
i:A
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o
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I
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'Figura
-u_terine
Figura 35-1. Ultrasonido típico de un fibroma uterino (izquierda) y del revestim¡erito endometrial normal (derecha).
--frirrges

7. Compiicaciones áe la ruenstrutación; hewo,agyt uterína anorznct!
,,,ando la causa del sangrado uterino anormal es una
póiipo, está sujeta a debatelesión focal como un
prÍncipios generales de tratamiento
kigura 35-2)
[s importante no suponer
1o obvio cuando de diagnóstitrata. La historia clínica y el examen péh,'ico cuida.:',:d€rsos son vitaies. f)ebe considerarse la posibilidad de
,.1,,,',efiibarazo, asÍ como del uso de anticonceptivos orales,
*,-DIU v hormonas. La recolección adecuada de muestras
.,.'' ¿e endometrio es bsencial para el ciiagnóstico definitivo.
,:,,-:::¡ El avance en las técnicas diagnósticas y el tratamien,..-",:t:io han reciucido 1a necesidad de hisrerectomía para trai.t .1or patrones de hemorragia anormal. Cuandó se puecausas patológicas (como miomas submucosos,
uuurrrqLvJuJ/
,l1.d"n
.!::: ::lULtr excluir
:;.:,,¿"no*iosis), si no hay riesgo significativo de desarrollar
i;...:,"e".". fcomo hiperplasia endometrial atípica), ni hay
co se
:::lj::i
-.-,-^-r^
^*-.)^
^,-^
1
-l:
i
i:,,,.,,paciente, se puede proporcionar tratamiento con prepa-
.T@
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I
diagnós-
J
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Y
l1i"!*,
Examen físico
I
prue¡as sanguíneas
I
practicaf
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t-uG;ryo"
calkiad
a general
Liilrcioso,
un
not'i"t
I
rdomital
legra-
uretaje es
,larmente
60-§
+atlos hormonales. En el caso de miomas, se puede sugerir la miomectomía para tratar los miom¿s si la pacieite
desea retener su potencial de procrea.ción. La ablaciór,
endometrial y resección endometrial pueden ofrecer a1ternativas exitosas ambulatorias y en el consultorio. Se.demostró que para la menorragia, ios inhibidores
cle la sintetasa de prostaglandina disminuyen mucho la
pérdida de sangre durante la menstruación, al iguai que e1
tratamiento antifibrinolitico. Puede administrarse progestina intramuscular de acción proloagada [Depo-Provera@),
pero puede ocasionar sangrado irregulaq incluso ,*",rórrea. Por irltimo, los DIU que liberan levonorgesirel son un
medio efectivo para disminuir la pérdida de iangre.
HEMORRAG¡A UTEFINA ANORMAL
DIJRANTÉ EL EMBANAZO
Véase capítulo 70.
}IEMORRAG¡A ANORMAL
OCASIONADA POH_ENFEHMEDADES
Y TRASTORNOS ÑO GNECOLÓGICOS
ando caación de
r se con'aciónde
de adheer o reá-
u
f
* --l
N*"'Fi{l
I
r+ t;,-*";t
E*llry'f"""rgef
I
endometriaÍ
[
¡Histeroscooia)]
I
l,l
t
I
++
pamrrs,Ll
*-T-l-
rélv¡ca
I
j'.*.]
I Histeroscopra
I HistérecJomía
I
I
Figura 35-2. Principios generales dei tratamiento de la hemorragia
.uterina anormal. IUS-LNG, Sistema intrauterino liberador de levonOrgestrel
En el diagnóstico diferencia de la hemorragia anormal
deben descartarse causas no ginecológicas de hemorragia
(coqo_ trastornos rectales o urológicosJ, ya que puede
ser difícil para la paciente diferenciar el origen-de la
hemorragia. Pueden coexistir causas ginecológicas y no
ginecológicas de este trastorno. Las enfermedades generales pueden ocasionar hemorragia uterina u.ror*ui. po.
ejempio, el mixedema suele originar amenorrea, pero el
hipotiroidismo menos agudo se relaciona con axmento
en la hemorragia uterina. La hepatopatía interfiere con
el metabolismo de los estrógenos y puede causar diversos grados de hemorragia. Estos dos padecimientos-suelen ser evidentes clínicamente, aunque no siempre, antes
de la aparición de síntomas ginecológicos. Las áiscrasias
sanguíneas y las anormalidades de 1a coagulación también pueden producir hemorragia ginecolégica. pueden
anticiparse anormalidades en las pacientes que reciben
anticoagulantes
o
esteroides suprárrenales. La pérdida
excesiva de peso deblda a trastóiñós áe lláimentación,
ejercicio, o dietas puede asociarse con anovuiación y
amenorrea_
HEMORNAGIA UTER¡NA
DISFUNCICINAL
La exclusión de causas patológicas de hemorragia anormal determina el diagnóstlco de hemorragia uterina disfuncional. Aunque un quiste pers-istente dél éuerpo iriteo
o una fase luteínica corta pueden ocasionar hemorragia
anorrrial asociada con ovulación, la mayoría de las pacientes son anovulatorias. Se desconoce aún la causa
e.xalta de la anovulación, pero es probable que obedezca a
disfunclón del eje hipotalámico-hipofisario-óváricq la cual
causa estirnulación estrogénica continua clel endometrio-.

8. r
646 . Diagústico y tratamiente-gi+te€oobstétricos
Esta última estructura excede su riego sanguíneq se destruye parcialmente y se esfacela en forráa irre"gular. L".or-ru-"._
sión de un endometrio prolifiera-t'rvo a uno secretor eorrige
la mayor _pa+: d. los. problemas hemorrágicos agudos"y
crónicos. Se deben excluir las causas orgániás d" J.rou,rl"'_
ción_[p..ej., anormalidades tiroideas o suprarrenales).
(Capítutn
valoración inicial mediante la historia, los excos y citológi.o, y
,rttrasonido pélvico. EI'?ffiT:jl
-*"¡ttrentO
"t
hormonal es el mismo que para las adolesce
C. Muieres premenopáus¡cas
La hemorragia disfuncional es más común eí los ex_
tremos de 1a edad reproductiva (200/o de casos en la ado_
lescencia
'
y_40o/o
en pacientes
.r-r"1t... de4ü.ños], y
tamiento depenCe de la edad de la paciente
ado_
[mglr"i;;
lescente, joven o premenopáusica).'Er-, l, *,r;.. á"
"ánd
avanzada, el diagnóstico se establéce con la Éistoria, au_
sencia de cambios en ia temperatura con la or-r.rlnéiór-r,
concentraciones bajas de progesterona en el suero y ei
resultado del muestreo endometrial.
Tratamiento
A. Adolescentes
Como los primeros ciclos menstruales suelen ser anovu_
latorios, es común que la menstruación sea irregular, y
conocer la razón es todo el tratamiento que se requiere.
La hemorragia puede ser severa..Lo, p.o."ii.rri""t", Joj_
nósticos invasivos por 1o general no son necesarios en lás
pacientes jóvenes, pero debe practicarse examen físico
fsi es posible pélvico) y ultrasonido para excluir embara_
zo o estados patológico§. L.os estrógenos que se adsli{lis=
tran por vía oral deben ser adecuaáo. p".n las pacientes,
excepto en las que requieren legrado- para controlar lá
hemomagia. En la actujlidad exiJen m.rchos ."Sl*"";
que incluyen estrógenos seguidos con progesterona, pro_
gesterona sola, o anticonceptir.os o."lás cJmbl.rudos. pu_
ra la hemoragia aguda, las dosis intral.enosas ,1t", d" ert.ággao g5 mg de_estrogeno conjugado cada 4 hJ prod.uce una
respuesta ráprda. En las pacienles qr" .orrr.i.,an la esta_
blidad hemodinámica, la-dosis oral áe estrógenos conjuga_
dos es _de 2.5 mg cada 4 a 6 hdurante 14 a 2i di"r. U,-,á ,r?,
que se detiene la hemorragia, deben aciministrarse 5 mg de
acetato de medroxiprogesterona
ranteTal0días.
I o 2 veces al dia"du_
Los anticonceptivos orales, de 3 a 4 veces la dosis ha_
bitual, son tan eficaceseomo las hsrmon-¿rsectrerrciates,
y. quizá más sencilios de us¿r-.{a-.r+EéÁ eq €ste _€esc
se
{ismin_uye la dosis a los pocos días, y la más Ur¡"," á"_
tinúa durante algunos ciclos siguie.rt", pr., auÁentar los
valores de hemoglobina en la paciente anémica- El ace_
tato de medroxiprogesterona, l0 mg/dia por l0 ¿; ;
puede usar en pacientelqu" p."r..ár-,
p.áliferativo en la biopsia. En ras pacientes ""ao.".t.i"
que .".ib.,-r't."tamiento cíclico suelen administrarse de : , 6 .r.ro,
cada mes, después de 1o cual el tratamiento se suspende
y, si es necesario se practica una evaluación
nueva.'En 1",
adolescentes en las-que la hemorragia no es grave, pueden usarse los anticonceptivos or¿}eI .o..,o ,""p."rér'1b".,
normalmente.
B. Mujeres jóvenes
En pacientes de 20 a 30 años de edad, las causas patoló_
gicas tampoco son muy comunes, y se deben considerrr
los procedimientos dia¿nostieos adecuados d"rp.,er á" I*
::-.:La cat
:.i'l páusic
D. Medidas quirúrgicas
Puede, ser,necesario practicar histerectomía abdominar'.o'jji
r..aginal en las pacientes cuya hemorragia
"" ," p".,¿Jál_i
trolar con hormonaq las que son sintomát,."*.ir"irdi.-i.1
cuyo estilo de vida se,ve afectado p",l;p"f.
-l;r:t..j;-
:,Tl-i1""J1r:hemorragia.
sistencia
irregular;_ la dilataciOn'y
,de
pueden detener temporalmen,: Irl:Tgi.agia. Si
lt.r'"*_
do persiste, se pueden ofrecer ios DIU lib€+ad;;;H;¡
norgestrel o un mínimo procedimiento inrrasivo .;;;;.
ablación endometrial. Diversos estudios h"" d;;;;d;l:
que aproximadamente
de las pacientes progrrffi
§070
p¿ra histerectomía cambiaron de pn...". ¿árp"* J.ff
ablación endometrial. Sin embargo,_ si esos p.o.!ai"ri.ntü:
mínimamente invasi¡¿os fracasan, o la paciente pr"!-i"r*,orT-
'f
¡.¡:.:g
com
est
...:,d¿
i:iáctuali
;:,=lrital
iú
ii,fu inrt
;.1;f,,,genos'
=.'
A
:l:..:fiiÍeato
.,.,..¡"bldo
i=§e reco
r.r:terona
:+::lnl¡rere
#
so lución defi nitir,.a,
Xff Tril::'ff
o
También puede requerirse cirugía definitiva p.r" .ndil'mJ_
"::?T:?¿::
triosis,miomaytraStornosderelajacióndelapelvis
FiEIV]OHRAG¡A PS§MENOPÁU§IGA
La hemorragia posmenopáusica se puede definir como
que ocurre después de 12-meser á.
*ri
"*"r.o..uu ",
mujer de edad madura. Cuando se presenta amenoré!
en una persona más joven durante un año y se ha diagnosticado insuficiencia ovárica o menopausiá prematurai,
los episodios hemorrágicos se pueden ciasificai como po§:..
rnenopáusicot aunque es posible restabiecer ios ciclos olu-:
fatorios. Los valorei de hármona
¿.
"rai.*rtu"t"
(FSH). son particularmente útiles en el diagnóstico difel.j
rencial^de. la_menopausia con amenorrea ñipotalamic*,:i
Una cifra de FSH superior a 30/mL es fuerte indicador de.
menopausla.
En la mujer más joven es más probable que la her
rragia posmenopáusica obedezca a una causa patológlc4
hemorrágica, y siempre se deberá investigar. En ias mujeres de mayor edad se deben excluir las éausas no ginecológica¡,
_pues estas hemorragias también tienen mayo!
probabilidad de ser ocasionadás por enfermedades gene_:
rales, y es posible que la pacienie no pueda cletermi¡
el sitio de origen: No debé suponerse q,r. .i origen de
hemorragia
t-ró
.."
ga de evidencia
excluido causas
ginecologliq a irrentsqu. ,""d1
al respectq o el exarnen apropiado
ginecológicas.
jc
Después de la menopausia no det¡e ocurrir ni hernd
rragia normal {"funcional") ni disfuncional. Aunque
I8
JIc
vaf,ue.
,metrk
f,lf
:r:afuen

9. Complícaciones de l¡L rnensti'Ltación; hemonagía
uterina
trastornos patoiógicos
son más probables, tambiéñ
haber otras causas. El endometrio atrófico o proiiferativo es común. No deben presentarse patrones sepuede.
cretores
a menos que Ia paciente haya resiablecido
ia
ovulación o recibido tratamiento con progesterona.
Una vez excluidas las causas no gineiológicas de la
|¡smorragia, deben considerarse f r. giñ;i.lági.rr.
qral,
607
"
mo. El examen debe revelar tejido delgado con
equimo-
sis. Rara vez ocurre ,.rn desgarr-o en el i"ntroito,
o pi-ofun_
damente en la vagina, que requiera suturarse.
En las dis_
trotias vulvares. puede presentarse una región
blanca r.
agrietamiento de la piel vulvar. El estudio it,.toñ.
áe,l
material óbtenido
dil cénix y la vejiga ..u.1n'.li.rtJ,
epiteliales inmaduras, con o
sii inflaálion. »"rprá, J"
Hormonas exógenas
excluirse la posibilidad de lesion", .o""i.t".rtes
en el
tracto superio4 el tratamiento puede incluir terapéutica
más comú¡r de hemorragia uterina posmeno_
páusica es el uso de hormonas exó§enas. Algunas cremas
y cosméticos contenían antes cantidades liomeopáticas
y
;tablercrónirormal
¡strogénica,general o iocal para las lesiones urgi"ni., i",
teslones vulvares requieren evaluación diagnóstica
adi_
cional para determinir el tratamiento aprop"iado
:La causa
de estrógenos, lo cual es sumamente improbablá en la
acúalidad. La obtención de una historia cridadosa es de
vital importancia, ya que las pacientes no siempre siguen
Ias instrucciones específicas para el tratamiento con estró_
genos y progesterona.
.. A la luz de las nuevas precauciones sobre el trata_
.grr¡nlo de reemplazo hormonal
il;.;;;;"sico ITRHJ
riesgos ca.rdiovascuiares que'impli.r) y;';;
debido a
.los
rinal o
le conanémila per-
legado
sangra-
omo
arrcrm,l
recomlenda Ia administración de estrógeno y proges_
f.ioon" a largo plazo_para prevenir l" or&opo.osis. Las
se
la
oskado
mujeres siguen
:l ITH para_sínromas menopáusicos para
mejorar su calidad de vida. La hemorragia regular r..,"nr_
amadas
sdela
trual puede volver a presentarse si ias "paciátes toman
agenres del TRH. No es raro.que esras pa_
:l:,]::*:^1"
cientes se presenten con sangrado vaginal hasta a lor'6
u
meses después de haber lniciado"el fng. Sl
-12
todavía
se presenta hemorragia en ese momento,
se necesita in_
nientos
ere una
ctomía.
ndome-
vestigación posterior para determinar su etiología.
Si se
Ti:i:t hiperplasia endometrial, debe prestarse espe-
atenclon a la presencia de atipia, y debe considerar_
el tratamiento colr mayor concentración dei compo*"^'
cral
se
nente de progesterona o
:omo la
en una
hir,..".ao*;;.
:ra diag-
naturas,
res de estrógenos.
Se deben obtener muestras de
tejido uterino. El
grado endocervicai se debe pract_icar
le_
¡í"t" .""..rnlq,ri..
tecnica para la obtención de muestrar
Cuando no se puede establecerun dágJrticg
""¿"*.t.i'"ilr.
o si es
clucloso en procedimientos de consultorio,
se
dete prac_
ticar dilatación y legrado. La histeros.oplr'.árlir.ar'"^
consultono o la sala de operaciones puede ser
"f
de ayuda
para,localizar pólipos endometrialJ,
á-fib.oid.rl';;;
pueden pasar inadvertidos aun con legrado
Frrccionul-'L,
r.. d.É*i."-a
utilidad
en
errt..
inferior casi siem,
con o sin traumatis_
los ovu-
i..t:igil ",t.rrl: posmenopáusica inchiye hip".plrriu,
endomerriales (simple, compleja y atípica); pólipos'endo_
metriales; carcinoma endomei.iai
" tt "', tumores más
raros, como el carcinoma cervical o endocervic"l;
,".."*",
uterinos fincluyendo-mesodérmico mixto y miosarcomas)
I nqn más raros, cáncer de _la trompa uierina y ouario
También se deben considerar los tumores áu¿ri.o,
secreto_
uJt13son9S1afía.pélvica puede
La hemorragia del tracto reproduetor
pre se relaciona con atroÍia vaginai,
mo po§-
Ei diagnóstico diferencial de las causas orgánicas
de la he_
el Gtagnostrco de tumores ováricos y en la ev¿luación
del
espesor dei endometriq así .o*o pr., áife.".rci".
l!l9f¡, vag¡nat y tesiones vag¡nates
y vulvares
enorfea
Tumores del aparato reproductor
b1ículos
co difealámtce.
miomas uterinos y tumores de los anexos. Los
episodios
recurrentes de hemorragia posmenopáusica p,rÉd"r,
.._
querir histerectomía, auñ cuando
;;;;á "rt;bi.;;.
un olagnoshco mediante muestras"";.
endometriales.
:ador de
fiEF€R§ÑCI,AS
a hemo-
,tológica
las mu-
Itbu Jl et aL: [.eukotrienes in
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