Strahlentherapie und Gyn-Tumore Staging, Grading und lokale Strahlentherapie , Weitergabeskript

1. Cervix-Carcinom
Dr. med. Barbara Röper
Oberärztin der Strahlentherapie
Klinikum rechts der Isar
© Radiologische Onkologie, TUM
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B.Röper, Vorlesung 15.12.03
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Epidemiologie für das Einzugsgebiet
des Tumorzentrums München 2001
Alter Dx/Tod Inzidenz Todesfälle
[Jahre] [x/100.000] [x/100.000]
Mamma-Carcinom 62 / 71 132 48
Endometrium - Carcinom 68 / 77 21 5
Cervix - Carcinom 52 / 68 9 3
Vaginal-Carcinom 74 / 74 (3Pat) 1 0,3
Vulva - Carcinom 70 / 79 2 1
Ovarial - Carcinom 60 / 72 11 14
Cervix-Carcinom

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Tumorentitäten - Standardtherapie
Endometrium - Carcinom OP + Brachytherapie post-op
Cervix - Carcinom OP (+ R(C)T) oder primäre RCT
Vaginal-Carcinom OP oder primäre RT
Vulva - Carcinom OP
Ovarial - Carcinom OP + Chemotherapie
Cervix-Carcinom
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Cervix-Carcinom: Risikofaktoren
HPV-Infektion
bei 94% aller Zervix-Ca HPV-Infektion vorliegend
HPV-Infizierte entwickeln in 3-6% Zervix-Ca
Nikotinabusus
Sexualverhalten
Promiskuität = erhöhtes Risiko
Partner mit Circumzision = vermindertes Risiko (RR = 0,69)
Sozioökonomischer Status
Kontrazeptiva, Tamoxifen
Cervix-Carcinom
RR = 6-9 fach erhöht

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Ausbreitungswege
Primärtumor: Vagina / Parametrien / Beckenwand / Rektum /
Harnblase
lymphatisch: 1. pelvine LK: iliaka externa/interna/communis /
Fossa obturatoria / präsakral
2. paraaortal
Fernmetastasen: Lunge (selten: mediastinale LK, Skalenus-LK,
Leber, Knochen...)
Cervix-Carcinom
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Klassifikationen
Cervix-Carcinom
TNM FIGO AJCC
Tis Ca in situ 0 0 : Tis N0 M0
T1
T1a1
T1a2
T1b1
T1b2
Begrenzt auf Uterus
Tiefe =3mm, horizontal = 7mm
Tiefe 3-5mm, horizontal = 7mm
= 4cm
4cm
I
IA1
IA2
IB1
IB2
IA1: T1a1 N0 M0
IA2: T1a2 N0 M0
IB1: T1b1 N0 M0
IB2: T1b2 N0 M0
T2
T2a
T2b
Ausdehnung jenseits Uterus, nicht bis
Beckenwand, unteres Vagina1/3 frei
Parametrien frei
Parametrien befallen
II
II A
II B
IIA : T2a N0 M0
IIB : T2b N0 M0
T3
T3a
T3b
Ausdehnung bis unteres Vagina1/3 oder bis
Beckenwand; Hydronephrose
Unteres Vagina1/3
Beckenwand/Hydronephrose
III
III A
III B
IIIA: T3a N0 M0
IIIB: alle N1 M0
T3b, jd. N M0
T4 Harnblase/Rektum/jenseits kleines Becken IV A IVA: T4, jd. N M0
M1 Fernmetastasen IV B IVB: M1

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Staging-Untersuchungen
Primärtumor: Vagina / Parametrien / Beckenwand / Rektum /
Harnblase
Palpation, Spekulumuntersuchung, MRT Becken, Cystoskopie,
Rektoskopie, i.v.-Urogramm, Kreatinin-Clearance
lymphatisch: 1. pelvine LK: iliaka externa/interna/communis /
Fossa obturatoria / präsakral
2. paraaortal
Fernmetastasen: Lunge (selten: mediastinale LK, Skalenus-LK,
Leber, Knochen...)
Cervix-Carcinom
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Staging-Untersuchungen
Primärtumor: Vagina / Parametrien / Beckenwand / Rektum /
Harnblase
Palpation, Spekulumuntersuchung, MRT Becken, Cystoskopie,
Rektoskopie, i.v.-Urogramm, Kreatinin-Clearance
lymphatisch: 1. pelvine LK: iliaka externa/interna/communis /
Fossa obturatoria / präsakral
2. paraaortal
MRT Becken (s.o.), CT Abdomen
Fernmetastasen: Lunge (selten: mediastinale LK, Skalenus-LK,
Leber, Knochen...)
Cervix-Carcinom

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Staging-Untersuchungen
Primärtumor: Vagina / Parametrien / Beckenwand / Rektum /
Harnblase
Palpation, Spekulumuntersuchung, MRT Becken, Cystoskopie,
Rektoskopie, i.v.-Urogramm, Kreatinin-Clearance
lymphatisch: 1. pelvine LK: iliaka externa/interna/communis /
Fossa obturatoria / präsakral
2. paraaortal
MRT Becken (s.o.), CT Abdomen, (PET bei höheren Stadien?)
Fernmetastasen: Lunge (selten: mediastinale LK, Skalenus-LK,
Leber, Knochen...)
Rö Thorax, OBS, CT Thorax / Abdomen (s.o.)
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Overall Survival nach Stadium
modifiziert nach Sevin BU et al. Cancer 1992; 70:2121
(Oxford’s Textbook of Oncology, 1996)
FIGO-Stadium nach 2 Jahren nach 5 Jahren
IA 98% 95%
IB 89% 80% (55-95%)
II 80% 66% (40-85%)
III 56% 37% (15-60%)
IVA 31% 17%
IVB 23% 9% (0-19%)
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Therapieentscheidung nach Stadium
FIGO IA - IIA Operation gleich gut primäre RT/
bei ungünstigen Prognosefaktoren: RCT
+ adjuvante Radio(chemo)therapie
FIGO IIB Operation primäre RCT
FIGO IIIA - IV (ausnahmsweise primäre RCT
bei T4 auch OP)
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Therapieentscheidung nach Stadium
Operation:
Indikation: frühe Stadien (IA-IIA)
Vorteil: Erhalt des Ovars / der hormonellen Funktion
Radikalität individuell nach Tumorausdehnung
Risiken/NW: Scheidenverkürzung
gestörte Miktion (durch gestörte Blaseninnervation
oder mechanische Faktoren)
Beinödeme (nach pelviner LK-Entfernung)
Serom
Cervix-Carcinom

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Bei ungünstigen Prognosefaktoren:
post-operative Strahlentherapie erforderlich
Lymphknotenbefall (pN+)
Parametrienbefall (≥
≥
≥
≥ FIGO IIB)
R1-Resektion
Lymphangiosis
Hämangiosis
G3
Adenocarcinom
Stromainfiltration Zervixdrittel
Cervix-Carcinom
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Therapieentscheidung nach Stadium
Operation plus adjuvante Strahlentherapie:
Indikation: frühe Stadien (IA-IIA) mit Risikofaktoren
Vorteil: Verbesserung der lokalen Kontrolle
Risiken/NW: höhere Rate an Komplikationen
Studie der GOG: 277 Pat. mit Cervix-Carcinom Stadium IB
Randomisation zwischen OP und OP+RT
Verbesserung des rezidivfreien Überlebens
nach 2 Jahren: 79% vs. 88%
Grad 3/4-Toxizität: 2% vs. 6%
Sedlis et al, Gynecol Oncol 1999; 73:177.
Cervix-Carcinom

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Therapieentscheidung nach Stadium
OP + adjuvante RT oder RCT ?
Studie an 243 Pat. mit Cervix-Carcinom post-op mit Risikofaktoren
Randomisation: RT vs. RCT
Verbesserung des progressionsfreien Überlebens
nach 4 Jahren: 63% vs. 80%
Gesamtüberleben nach 4 Jahren: 71% vs. 81%
Technik: Strahlentherapie des Beckens bis GD 49,3Gy
4 Zyklen Chemotherapie mit 5-FU und Cisplatin
Peters et al. JCO 2000; 18:1606-1613
Cervix-Carcinom
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Therapieentscheidung nach Stadium
FIGO IA - IIA Operation gleich gut primäre RT/
bei ungünstigen Prognosefaktoren: RCT
+ adjuvante Radio(chemo)therapie
FIGO IIB Operation primäre RCT
FIGO IIIA - IV (ausnahmsweise primäre RCT
bei T4 auch OP)
Cervix-Carcinom

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Therapieentscheidung nach Stadium
Primäre Strahlentherapie
Indikation: in jedem Stadium möglich
gleichwertig zur Operation
Studie an 343 Pat. mit Cervix-Carcinom Stadium IB oder IIA
Randomisation: OP +/- RT vs. primäre RT
gleiches Gesamtüberleben 83% vs. 83%
gleiches krankheitsfreies Überleben 74% vs. 74%
weniger Toxizität akut: 16% /20% vs. 7%
spät: 24% /29% vs. 16%
Landoni et al. Lancet 1997 (350): 535-540
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Therapieentscheidung nach Stadium
Primäre Radiochemotherapie
Seit 1999 ist die Cisplatin-basierte Radiochemotherapie Standard!!!
(The New England Journal of Medicine, Vol. 340 No. 15, April 15, 1999)
M. Morris et al.
Pelvic Radiation with Concurrent Chemotherapy Compared with Pelvic
and Para-Aortic Radiation for High-Risk Cervical Cancer
H. M. Keys et al.
Cisplatin, Radiation, and Adjuvant Hysterectomy Compared with
Radiation and Adjuvant Hyterectomy for Bulky Stage IB Cervical
Carcinoma
P. G. Rose et al.
Concurrent Cisplatin-Based Radiotherapy and Chemotherapy for
Locally Advanced Cervical Cancer
Cervix-Carcinom

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Mögliche akute und späte Nebenwirkungen
der primären Strahlentherapie
Harnblase: Pollakisurie, Dysurie, urge-Symptomatik
verringerte Blasenkapazität, urge-Symptomatik
Rektum: Defäkationsschmerz, Schleimsekretion, Blutung
chronische Proktitis, schmerzlose Blutabgänge
Vagina: Juckreiz, Sekretion
Verkürzung/Verengung, Trockenheit, Dyspareunie
Ovar: vorzeitige Einleitung der Menopause
Sterilität ab Gesamtdosis 12-15 Gy
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Primäre Radiochemotherapie
perkutane Strahlentherapie: Gesamtdosis: 45 - 59,4 Gy
Einzeldosis: 1,8 Gy/die
Fraktionierung: 5x/Woche
Brachytherapie: Einzeldosis 5 - 8Gy
3-8 Fraktionen 1-2x/Woche
Chemotherapie: Cisplatin 40mg/m² 1x/Woche, 6Zyklen
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Cervix-Carcinom: Dosisanteil perkutan - Brachytherapie
in Abhängigkeit vom Stadium
FIGO-Stadium perkutane RT Brachytherapie
IA - 40 Gy (5 x 7.5 - 8 Gy)
IB-IIA 45 Gy 25 Gy (5 x 5 - 7,5 Gy)
IIB- III 45 - 54 Gy 20 Gy (3-5 x 5 Gy)
pN+ pelvin 54 - 59,4 Gy 10 Gy (0-3 x 5 Gy)
IVA 59,4Gy -
IVB Individuelle palliative Therapie
Cervix-Carcinom
„Afterloading“-Gerät
Quelle: Iridium-192
in kleiner Kapsel
(γ
γ
γ
γ - Strahlung,
kurze Reichweite)
ferngesteuerter Betrieb
Bestrahlungszeit: 5-10min
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12. ap-Beckenansicht
mit Stift-Ring-
Applikator in situ
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seitliche Beckenansicht mit Stift-Ring-Applikator in-situ
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13. Brachytherapie: Worauf beziehen sich die Dosisangaben?
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Punkt A: 2cm seitlich und 2cm kranial der Portiomitte ≈
≈
≈
≈ Tumorrand
Punkt B: 5cm seitlich und 2cm kranial der Portiomitte ≈
≈
≈
≈ ilikale LK