Anestesia regional Raquidea Epidural

1. ANESTESIA
REGIONAL
CIRUGÍA I
WILINGTON INGA
UPAO-PIURA

2. DEFINICIÓN
Implica la inyección de
pequeños volúmenes (dosis
bajas) de solución anestésica
local en una zona del cuerpo
para bloquear la conducción
de los nervios de dicha zona.

3. Tipos
Anestesia local para
mucosas
Anestesia por
infiltración
Terminaciones
nerviosas que serán
alteradas
Bloqueo de campo
Periferia a la zona a
operar
Anestesia de
conducción
Curso de nervios que se
distribuyen en una zona
corporal
- Bloqueo de troncos
nerviosos
- Epidural
-Raquídea

4. VENTAJAS
Costo
Satisfacción del paciente
Menores complicaciones respiratorias
Control sobre la Vía Aérea
Control Metabólico en pacientes diabéticos
Relajación muscular
Menor sangrado
Menor incidencia de TVP-TEP

5. CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS
Serán potentes y eficaces en baja
concentración
Tendrán capacidad de penetración adecuada
Tendrán inicio de acción rápida
Su acción será duradera
Presentarán poca toxicidad general
No serán irritantes
Su acción será reversible
Podrán esterilizarse fácilmente

6. RAQUÍDEA, INTRADURAL
O SUBARACNOIDEA
•
Tipo de anestesia regional que se obtiene al
bloquear los nervios raquídeos en el espacio
subaracnoideo.
•
Actúan en las raíces nerviosas raquídeas y no
en la masa medular.
•
Se produce bloqueo nerviosos de las raíces
nerviosas anterior y posterior.

7. ANATOMIA

8. •
33 vertebras:
• 7 cervicales
• 12 torácicas
• 5 lumbares
• 5 sacras
• 4 coccígeas
•
Curvaturas
•
Apófisis espinosas
• Horizontal
• Agudo

9. •
Medula
•
Cauda equina
•
Raíces
Adulto: L1
• 30%:T12
• 10%: L3
Niños: L3
LONGITUD DE LA MÉDULA ESPINAL

10. 50% esta a 4 cm
80% esta entre 4 – 6 cm

11. ESTRUCTURAS QUE ATRAVIEZA LA
AGUJA PARA INSERCIÓN DE
ANESTÉSICO
1. Piel y TSC
2. Ligamento supraespinoso
3. Ligamento interespinoso
4. Ligamento amarillo
5. Espacio epidural
6. Duramadre raquídea
7. Espacio raquídeo o subaracnoideo

12. Aumento de la
resistencia al
paso de la aguja

17. FISIOLOGÍA
Bloqueo neuronal
Mayor bloqueo sensitivo,
extendiéndose por encima
del bloqueo motor
Cardiovascular
La hipotensión es directamente
proporcional al grado de
cloqueo simpático producido
Respiratorio
La anestesia raquídea
baja carece de efecto
sobre la ventilación.
Visceral
Vejiga: Vejiga atónica y aumento tono
esfínter (T5-L1)
Intestino: Contracción de intestinos.
Renal: Disminución 5-10 % TFG
Termorregulación
Predisposición hipotermia

18. Consideraciones
Generales
Comunicación
preoperatoria
Anestesiólogo
Cirujano
Complementos
de anestesia
regional
Se puede requerir
anestesia general
Estado NPO
Requerimientos de
vigilancia
Monitorización
estándar
Colocación
catéter IV

19. TÉCNICA
1. AGUJA RAQUÍDEA:
•
Generalmente con aguja de Quincke Point de calibre 25, 26
(más flexible), 27 de 8.75 cm.
•
Requiriéndose a menudo una aguja introductora de calibre
20 de 3.75 cm.

20. Pueden reducir la incidencia de cefalea pospunción dural

21. 2. POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito Lateral

22. Posición sedestación
Bloqueos raquídeos
bajos en intervenciones
ginecológicas y
urológicas.

23. 3. ACCESOS
•
Traza una línea imaginaria horizontal que conecta los
bordes superiores de las crestas iliacas, ubica
interespacio L3-L4.
•
Anestesia raquídea se utilizan espacios L2-L3, L3-L4 o
L4-L5
•
Limpieza de piel con solución antiséptica, evitando
contaminación del equipo raquídeo ya que es
potencialmente neurotóxico.
•
Se comprueba el mandril para su ajuste correcto en la
aguja.
•
Efectúa infiltración con lidocaína al 1% en el lugar
deseado de la punción.

24. Procedimiento
Vía
Medial
La aguja entra en el mismo plano de las
apófisis espinosas con angulación craneal.
Paramedial
1.5 cm lateral al espacio intervertebral.
Util en pacientes que no pueden
flexionarse u osificación de ligamentos
Inserción
aguja
El mandril sea paralelo a las fibras que discurren
longitudinalmente.
Aumento de la resistencia a medida que atraviesa el
ligamento amarillo.
Percibe una pérdida súbita de la resistencia cuando se
punciona la duramadre.
Retiro del
mandril
Colocación correcta será confirmada por el flujo
libre de LCR en la luz de la aguja. Puede ser
necesaria una aspiración cuidadosa de la aguja.
Administración
de anestesia
La jeringa se conecta a la aguja: aspiración de
LCR en la jeringa, después se inyecta lentamente
el fármaco.
Extracción de
aguja
Se coloca al paciente con cuidado en la posición
deseada

25. ACCESO LÍNEA MEDIA

26. ACCESO LÍNEA PARAMEDIAL

27. DETERMINANTES DEL NIVEL ANESTESICO
1. Dosis del fármaco: varia directamente de la dosis del agente utilizado
2. Volumen del fármaco: a mayor volumen más se diseminará en el LCR.
3. Turbulencia del LCR: se crea con una inyección rápida, “el burbujeo”, tos
y movimientos excesivos del paciente.
4. Baricidad del anestésico local
a. Hiperbáricas: fármaco con dextrosa, fluye a la parte más declive de la
columna de LCR debido a la gravedad.
b. Hipobáricas: fármaco con agua estéril , fluye hacia la parte más levada
de la columna del LCR.
c. Isobáricas: diseminación predecible a través del LCR independiente de
la posición del paciente.
5. Aumento de la Presión intraabdominal: el embarazo, la ascitis y los
tumores abdominales disminuyen el flujo de la VCI disminuye el
volumen de LCR en la columna vertebral diseminación adicional
anestésico.
6. Curvatura raquídea: lordosis lumbar y la cifosis dorsal influyen en la
diseminación de las soluciones hiperbáricas. Por encima de L3 (cefalico).

30. DETERMINANTES DE LA DURACIÓN DEL BLOUEO ANESTÉSICO
Vasoconstrictores:
• Adrenalina: 0,2 mg (0.2 ml de solución al 1:1000)
• Fenilefrina: 5,5 mg.
Prolonga la duración anestésica intradural hasta un 50%

31. Complicaciones
Agudas
Hipotensión
Parestesias
Punción
hemática
Disnea
Apnea
Nauseas y
vómitos
Posoperatorias
Cefalea
Dolor espalda
Retención
urinaria
Deterioro
neurológico

32. Indicaciones
Cirugía
Extremidades
Inferiores
Perineo
Abdomen
inferior
Obstetricia
Parto vaginal
Parto por
cesárea
Técnica
dolorosa
Diagnóstico
Tratamiento

33. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Coagulopatías
Septicemia
Incremento de PIC
Pacientes que rechazan la técnica
Dermatitis crónica o infección de la piel
Enfermedades sistémicas con secuela
neurológica
Enfermedades pre-existentes del cordón
espinal.
Hipotensión

34. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Hemorragia masiva y profusa
Problemas espinales
Enfermedad respiratoria
Pacientes psicóticos o extremadamente tensos
Niños
Enfermedad respiratoria aguda
Distensión abdominal
Presencia de estómago lleno

35. ANESTESIIA EPIDURAL,
PERIDURAL O EXTRADURAL
•
Se logra mediante la introducción de soluciones de
anestésicos locales al espacio epidural en el punto que
salen de la duramadre y pasan por los agujeros
intervertebrales.
•
El anestésico penetra por los manguitos durales a través
de las vellosidades aracnoideas, que penetran la
duramadre en tal región.
•
La difusión del anestésico depende más del volumen
inyectado, se necesita un volumen 10 veces mayor y 5 a
10 veces la dosis.
•
Se produce principalmente bloqueo segmentario de las
fibras sensitivas.

36. La prolongación del saco dural dentro del espacio epidural
lateral da lugar a losmanguitos durales.
Manguitos durales

37. DEPOSITODELAS
SOLUCIONESANESTESICAS
Epidural Dorsal
Epidural Lumbar
Epidural caudal

38. ANESTÉSICOS LOCALES
•
Ester
• Cloroprocaina
• Amida
▫ Lidocaína
▫ Bupivacaina
•
Inicio de acción: pK – Liposolubilidad
•
Duración: Unión proteínas
Anestésico local
Na
Analgesia epidural

39. Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina
Peso Molecular 234 288 288
pKa 7.7 8.1 8.1
Liposolubilidad 4 30 30
Union a proteinas 65% 95% 95%
Inicio 10 - 15 min 15 - 20 min 15 - 20 min
Duracion 80 - 120 min 160 - 220 min 160 - 220 min
Concentracion equipotente 2% 0.5% 0.5%
Analgesia epidural
Perineo y E.I 15 cc 15cc
Abdomen inferior 20 cc 20cc
Abdomen superior 30 cc 30 cc

40. MEZCLAS RECOMENDADAS
Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management.
Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):181-8.
Analgesia epidural

41. EFECTOS
Bloqueo Neural
Actúan sobre las raíces
nerviosas raquídeas localizadas
en la parte lateral del espacio.
Cardiovascular
Puede producirse hipotensión por
el bloqueo simpático, o por
absorción sistémica.
Venoso
Reduce la trombosis
venosa y la posterior
embolia pulmonar

42. EQUIPO
Analgesia epidural
•
Aguja Tuohy 16 – 18 G,
8-10 cm
•
Estilete
•
Adaptador
•
Jeringa para perdida de
resistencia
•
Filtro
•
Luer lok
•
Catéter epidural

43. TÉCNICA
•
Colocar posición adecuada, Decúbito o Sentado
•
Asepsia y antisepsia
•
Preparar dosis de prueba
• 45 mg lidocaína + 15 mg de adrenalina
Analgesia epidural

44. TÉCNICA PARA
IDENTIFICAR
ESPACIO EPIDURAL
Pérdida de la
resistencia
Avanzar y
simultáneamente
intentar introducir
aire con una jeringa
de 10 ml.
Técnica de la
gota
Se coloca una gota del
anestésico en la
“cabeza de la aguja”

45. ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESA EL
ESPACIO EPIDURAL

46. EFECTOS FISIOLÓGICOS
•
Niveles bloqueados
•
S. Simpático
• T1-T4, Corazón
• T5-L1
•
Vasos
•
TGI
•
Bloqueo Motor
Analgesia epidural

47. NIVEL DE PUNCIÓN EPIDURAL
Tipo de cirugía Área de analgesia deseada Nivel de colocación de catéter epidural
Cardiaca T1-T10 T2-T4
Torácica T3-T9 T6-T7
Toracoabdominal T4-T12 T7-T9
Abdomen superior T6-T12 T8-T10
Abdomen inferior T8-L2 T10-T12 y lumbar
Aorta abdominal T8-L2 T10-T12
Extremidades inferiores T12-S1 L1-L4
BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a
meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp 2455-2463
Posición del catéter epidural congruente con el nivel de la incisión
Analgesia epidural

48. FACTORES DE LOS CUALES DEPENDE LAS ANESTESIA EPIDURAL
1. Volumen de la solución anestésica.
2. Selección del espacio intervertebral adecuado.
3. Rapidez de la inyección que no será menor de 1ml por seg.
4. Posición del paciente.
5. Efecto de la gravedad.
6. Densidad relativa del agente anestésico.
7. Edad, el volumen debe disminuirse un 50% en ancianos y RN.
8. Embarazo, la dosis debe reducirse un 30%.

49. INDICACIONES DE ANESTESIA EPIDURAL LUMBAR
Cirugía abdominal mayor
Parto vaginal
Cesárea
Histerectomía
Cirugía anorectal y perirectal
Procedimientos urológicos y técnicas urológicas
Cirugía de extremidades inferiores
Diagnóstico y terapia del dolor crónico, circulatorio o post
neoplasias en cuyo caso se utiliza la anestesia epidural continua.

50. CONTRAINDICACIONES
Artritis o deformidad espinal
Disturbios sanguíneos y/o terapia con anticoagulantes
Enfermedad neurológica pre-existente
Extremos de la edad
Hipotensión o marcada hipertensión
Infección local en el sitio de la punción
Lumbagias crónicas o cefalea preoperatoria
Pacientes psiquiátricos o no colaboradores
Septicemia
Severo shock hemorrágico

51. CONCLUSIONES
•
La analgesia epidural persiste vigente
•
Flexibilidad de uso
•
No impone una gran dificultad Vs otras
técnicas regionales
•
Debe Articularse con otras técnicas de
analgesia multimodal
•
Su uso en el paciente adecuado e indicado se
traduce en POP de calidad sin dolor
•
El dolor POP nunca debe ser considerado
como un suceso normal, debe ser intervenido

52. GRACIAS