1. Nama Anggota Kartu Identitas
No Nama depan KTP  SIM  Passport 
Nama ditulis sesuai dengan kartu
identitas
Nama Belakang Jenis kelamin
P /W
pria wanita
Alamat rumah surat menyurat Nama pengguna
(lengkap dengan kode pos) Wikimedia.or.id
DI ISI Oleh
Wikimedia
Alamat surat- aktif
e Nomor telpon/ seluler (boleh
lebih dari satu)
Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Rekening Anda Nama
Bank + Cabang
Pendidikan/ Jurusan/ Lokasi/ Tahun Kelulusan
(Mulai dari pendidikan terakhir hingga SMA)
WIKIMEDIA INDONESIA
1
Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

2. Pekerjaan & Lokasi
(Akan membantu kami untuk
menentukan tempat pertemuan
dan Latarbelakang anda)
WIKIMEDIA INDONESIA
2
Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

3. Tertarik Membantu Proyek Wikimedia Indonesia?
Dalam jaringan (online) Luar Jaringan (Off line)
 Wikipedia bahasa Indonesia  Kompetisi Menulis BP2010
 Pengguna  Pengurus+  Peserta  Panitia
 Wikipedia basa Jawa  INAICTA KEMENKOMINFO
 Pengguna  Pengurus+  Peserta  Panitia
 Wikipedia basa Sunda  Karya Cipta Bersama (Creative
 Pengguna  Pengurus+ Commons)
 Peserta  Panitia
 Lainnya (sebutkan)
 Dewan Wikimedia Indonesia
 Pengawas  Pengurus
 Lainnya (sebutkan)
____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____
Tgl/bln/thn : ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Saya Nyatakan Keterangan Diatas Benar
Tertanda,
(____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__ )
Kirimkan Formulir yang Telah Ditandatangani melalui Pos Ke Wikimedia Indonesia
Pembayaran keanggotaan per tahun Rp. 250,000
(Khusus PelajarRp. 150.000)
Perkumpulan Wikimedia Indonesia
WIKIMEDIA INDONESIA
3
Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

4. Rekening Nomor: 121- 000 – 500 – 3813
Bank Mandiri Cab. Wisma Bisnis Indonesia Jakarta
Tuliskan nama lengkap pada keterangan saat pembayaran
Layangkan Surel Ke INFO @ WIKIMEDIA.OR.ID
Saat Pembayaran Berhasil Dilakukan
WIKIMEDIA INDONESIA
4
Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

5. LAMPIRAN TAMBAHAN
Kritik/ Harapan/ Pesan Untuk Wikimedia Indonesia
Bidang Ketertarikan Anda
 Umum  Bahasa  Hukum  Teknik Informatika  Manajemen
 Akuntansi  Pendidikan  Media Massa  Komunikasi  Ekonomi
 Hubungan Internasional  Biologi  Fisika  Kimia  Desain
 Fotografi  Ilustrasi  Seni  Lainnya: ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____ _ _
WIKIMEDIA INDONESIA
5
Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

6. WIKIMEDIA INDONESIA
6
Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id