Estrategias de Vacunación, Farmacovigilancia e Investigación

1. Curso de Vacunas en la Práctica Diaria a distancia
Módulo Nueve
Estrategias en Vacunación
2011-2012
Dr. Daniel Stecher
Sociedad Argentina de Infectología Curso Vacunas en la práctica diaria

2. Introducción
• Para cumplir su rol en la prevención y control
de las enfermedades inmunoprevenibles, se
debe garantizar el acceso universal y obtener
tasas óptimas de cobertura
• Para ello es necesario
– identificar las vacunas con bajas tasas de
coberturas
– definir cuales son las dificultades
– implementar estrategias para superarlas

3. Vacunación gratuita y obligatoria
• Estrategia que facilita el acceso de la
población a las vacunas independientemente
de sus situación económico-social
• Considera a la vacunación como una
herramienta de equidad social

4. Vacunación en Argentina
• Ley 22909/1983 de vacunación obligatoria y
gratuita
• Programa Nacional de Control de
Enfermedades Inmunoprevenibles
(ProNaCEI) 2010
Elabora las políticas de vacunación
Adquiere y distribuye los inmunobiológicos
Realiza tareas de vigilancia y control de las
enfermedades inmunoprevnibles

5. Coberturas Argentina
Pediatría
3 dosis 18 meses 6 años 11 años

6. Coberturas Argentina
Adultos
• Influenza 1
– Personal de salud: 95%
– Mayores de 65 años: 83%
– Embarazadas: 82%
• Neumococo 2
– Grupos en riesgo de EIN: 20%
EIN: enfermedad invasiva neumococcica
1
ProNaCEI, 2011
2
Fescina P. European respiratory Society, 2011

7. La disponibilidad de las vacunas
no garantiza su aplicación, por lo
que se requieren estrategias para
mejorar las coberturas

8. Estrategias en pediatría

9. Requisitos para acceder al subsidio económico
del Plan Jefes de Hogar en Argentina
Decreto 565/2002. Ministerio de Trabajo
Empleo y Seguridad Social. R. Argentina

10. Vacunación por orden judicial en Argentina

11. Difusión del Calendario Nacional de Vacunación en
envases de leche. Argentina, 2010

12. Consulta de vacunas de calendario por
Internet en Uruguay
http://www.msp.gub.uy/vacunas/vacunas.html

13. Oportunidades perdidas de
vacunación
Situaciones en las que una persona entra en contacto
con el sistema de salud, tiene una indicación de
vacunación y la misma no es realizada
No administración simultánea de vacunas Posible en la mayoría de los casos (ver
módulo generalidades)
Dudas sobre dosis a recibir por Generar registros informatizados
dificultades en el registro
Falsas contraindicaciones: es posible Cuadros respiratorios leves
administrar las vacunas en las siguientes Uso de antibióticos
situaciones Convalecencia
Internación
Contacto con embarazadas o lactantes Pueden administrarse vacunas a esta
población (ver módulo generalidades)

14. Dificultades para la inmunización de
adolescentes y adultos

15. Diferencias entre vacunación en
pediatría y adultos

16. Estrategias en vacunación de adultos
• Consultorio
– Incorporación del interrogatorio, recomendación y registro de
vacunas a la evaluación del adulto
– Identificación de grupos de riesgo e indicación de las vacunas
correspondientes (por ej. influenza y neumococo en forma
simultánea)
– Recordatorio de cumplimiento de esquemas (teléfono, mail, SMS,
etc.)
• Internación
– Vacunación al alta
– Vacunación en instituciones de cuidados terciarios
• Vacunación sin órden médica
– Identificación de personas con indicación de vacunas habituales y
administración de la misma por parte de personal de vacunación
entrenado.

17. ¿Quien debe indicar las vacunas en los adultos?

18. Conclusiones
Para que la inmunización pueda alcanzar el
objetivo de prevenir, controlar y erradicar
las enfermedades inmunoprevenibles se
deben implementar estrategias que
garanticen una distribución universal y
equitativa con tasas óptimas de cobertura.

19. Investigación Clínica en Vacunas
Alejandro Lepetic
Alejandro Cané

20. La vacunación es una de las
medidas de salud pública más
costo-efectivas tanto en países
desarrollados como en vías de
desarrollo.

21. Bases éticas para Investigaciones en
Vacunas
• Vigilancia epidemiológica continua
• Servicios de salud adecuados
• Identificación de los grupos de riesgo y
población vulnerable
• Voluntarios sanos
• Gran cuidado en el manejo de los documentos y
datos del estudio para preservar confidencialidad
• Identificación de comparadores
• Definición de criterios de punto final

22. Bases éticas para Investigaciones en
Vacunas
• Contar con un marco de revisión ética que
abarque a los investigadores, los
patrocinantes y los asociados a la
investigación (controles externos)
• Disponer de agenda de prioridades para
tipos de estudio y la relación con países en
vías de desarrollo: género, edad, entre
otros

23. Otros aspectos necesarios
• La investigación de los nuevos candidatos de vacunas para la
prevención de nuevas enfermedades debe contemplar la
verificación del cumplimiento del calendario
• Control específico de la respuesta inmunológica, ensayos de
inmunogenicidad e interferencia (especialmente cuando se
ensayan nuevas vacunas que están en el calendario nacional)
• Justificación para modificación de la aplicación del calendario
en el marco de una investigación

24. Ensayos clínicos
• Es un estudio experimental, que se lleva a cabo en pacientes
o voluntarios sanos
• Se distinguen de los estudios observacionales estos se llevan
a cabo sin que los investigadores interfieran en el curso
normal de los acontecimientos
• Es siempre prospectivo, y debe emplearse una intervención
que normalmente difiere del tratamiento habitual
• En el ámbito médico la definición de ensayo clínico se limita al
estudio experimental de eficacia y seguridad de un fármaco

25. Ensayos clínicos: Etapas de la
investigación y desarrollo
REGISTRO
FASE I FASE II FASE III FASE IV
SEGURIDAD INMUNOGENICIDAD SEGURIDAD POST
R
E
SEGURIDAD G
I
PRUEBA EFICACIA S
DOSIS T
INICIA L ESQUEMA R
O
n<50
n 100
Buenas Prácticas Clínicas

26. Etapas en el desarrollo de vacunas
• Fase Preclínica
• Fase clínica: Fase I
Fase II
Fase III
Fase IV

27. Fase Preclínica
• Pueden ser in vivo- in-vitro
• Evalúan Seguridad e Inmunogenicidad
• Es necesario validar el ensayo con el que se mide Inmunogenicidad y
establecer puntos de corte para el biomarcador (mínimamente
inmunogénico)
• En modelos animales: eficacia
• En modelos de laboratorio: Control de calidad (lote a lote)
• LIMITACION: distinta susceptibilidad entre animales y hombres

28. Fase I
• Participantes: 10-100 voluntarios adultos sanos
con bajo riesgo de adquirir la infección en cuestión
• Objetivo primario:
# Seguridad (Identificar reactogenicidad local y sistémica, EA, EAS)
# Tolerabilidad de diferentes dosis de Ag
• Objetivo Secundario: Inmunogenicidad
• Tipo de estudio: Abierto no randomizado

29. Fase II
• Participantes: 100-500 voluntarios de población
“target” para la vacuna en desarrollo
• Objetivo primario:
# Seguridad (Identificar reactogenicidad local y sistémica, EA, EAS)
# Inmunogenicidad. (Niveles de Anticuerpos GMT, Inmunidad celular,
mucosa y tiempo de la medición)
• Tipo de estudio: Doble ciego randomizado,
controlado con placebo

30. Fase IIb
• Evaluación parcial de eficacia
• En enfermedades de ALTA INCIDENCIA
• A veces se manipula la infección y se puede
evaluar eficacia DIRECTA del serotipo vacunal
• End point adicionales: excreción de germen,
reemplazo de serotipos

31. Fase III
• Participantes: 1000-100000 voluntarios de población
target para la vacuna en desarrollo.
• Objetivo primario:
# EFICACIA
# Seguridad (Identificar reactogenicidad local y
sistémica, EA, EAS). Tolerabilidad
# Inmunogenicidad. (Niveles de Anticuerpos GMT,
Inmunidad celular, mucosa y tiempo de la medición)
• Tipo de estudio: Doble ciego randomizado,
controlado con placebo (Otra VACUNA-
consideraciones ETICAS)

32. Desarrollo de Fase III
• La fase III es una investigación a gran escala donde se ha
determinado la dosis y el intervalo que impresiona más efectivo y
se miden resultados clínicos específicos
• Idealmente la eficacia en estos estudios se demuestra en estudios
aleatorizados, controlados y doble ciego. En términos generales se
espera que el número de sujetos a incluir sea de más de mil
• Estos estudios constituyen la “evidencia suficiente” para que una
vacuna pueda ser comercializada

33. Criterios de aprobacion: Inmunogenicidad
• Algunas veces el punto final de eficacia de los estudios de fase
III no necesariamente tiene que ser clínico y puede ser
subrogado o intermedio
• Para el caso de las vacunas, un punto final de eficacia
intermedio es la inmunogenicidad. Son conocidos como
estudios puentes y son de utilidad cuando ya se conocen
puntos finales de eficacia clínica para la vacuna, es decir se
conoce el Correlato de Protección

34. Estudios post comercialización
• Los estudios de fase III son el puntapié inicial para la
comercialización de las vacunas, el número de personas
expuestas –pre comercialización es muy inferior al que se
expondrán los sujetos en una vez que las vacunas llegan a los
vacunatorios de todo el mundo
• Los estudios de farmacovigilancia, efectividad, y
farmacoeconomía, constituyen herramientas fundamentales
para la evaluación continua de las vacunas que se encuentran
bajo comercialización

35. Estudios de farmacovigilancia
Consiste en la generación de nuevas señales de efectos
indeseados previamente desconocidos
Se recogen sistemáticamente las notificaciones de sospechas de
ESAVI hechas por profesionales sanitarios y de su reunión y
evaluación en centros nacionales e internacionales como el
Programa Internacional de la OMS o la Brighton Collaboration
Working Group.
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
ESAVI
(Efecto adverso atribuido a la vacunación o inmunización)

36. Evolución de los Programas de Inmunización y la
Importancia de la Seguridad en las Vacunas
1 2 3 4 5
Prevacunación Aumento de Perdida de Recuperación de
Confianza Erradicación
coberturas Confianza
Enfermedad Vacunación Cesa
Incidencia
Coberturas de
Brote
Vacunación
Eventos
Adversos
Madurez Erradicación
C ., R et. al., “Vaccine Safety: Future Challenges” Ped. Ann., July 1998; 27(7): 445-55

37. Estudios de Efectividad
• Los ensayos clínicos se realizan habitualmente en
condiciones de estricto control, con poblaciones
altamente definidas con criterios de exclusión
precisos
• Es posible que luego de los estudios de Fase III se
produzcan en el mundo real, situaciones no
consideradas o no generadas en el contexto de los
ensayos clínicos

38. Qué necesitamos para un estudio
ecológico?
 Línea de Base
 Idealmente registros al menos tres años previos a la
implementación de la vacuna
 Estabilidad en los sistemas de salud en el sentido más
amplio del término

39. Vacunas de mucosas
• La mayoría de los patógenos ingresan por mucosas:
respuesta localizada la mas efectiva
• Ag administrados por vía sistémica no generan respuesta
inmune adecuada
• Estrategias para generar adecuada respuesta inmune
– Uso de vectores vivos (principalmente bacterias)
– Uso de proteínas derivadas de patógenos con propiedad
adyuvante (toxina colérica, toxina termolabil de E.coli,
flagelina, etc.)
– Utilizar vías de administración con gran actividad
inmunológica (piel y células presentadoras de Ag)

40. Adyuvantes
A- Presenta el antígeno al sistema inmune
B- Efecto depósito: prolongan la exposición del Ag.
• Sales de Aluminio: 'alum', ALOH, AlPO4, ..
• Emulsiones de Agua en Aceite: MF59, ISA-720,..
C- Antígenos polimérico o particulado
• Virosomas, microparticulas, VLP's
D-Estabilización de antígenos (alum, liposomas..)
E-Otros mecanismos ?
• Bloqueo de macrófagos,
• target antígenos a CDs,
• Efecto Directo sobre sistema inmune (alum, MF59.)

41. Adjuvantes
Combinaciones de sistemas
- Sistema combinado para presentar antígeno e
inmunoestimular al mismo tiempo
- Opcionalmente 2 inmunoestimulantes que actuan a
diferentes niveles del sistema inmunológico
- Sinergia, reduce la dosis de adyuvante
- Ejemplos:
• – GSK AS03: Emulsión aceite en agua + QS21 + MPL
• – GSK AS04: aluminio + MPL

42. En resumen…
• Las vacunas han significado un gran impacto en la
mejoría de la expectativa de vida, globalmente
• Los avances en el conocimiento fisiopatológico, químico,
inmunológico y de la genómica de los últimos años
dieron un fuerte impulso al desarrollo de nuevas vacunas
• Las nuevas tecnologías implican mejor calidad de
vacunas, frente a infecciones agudas y a enfermedades
crónicas, implicando un mayor costo
• El desafío para los próximos años es lograr universalidad,
equidad y asequibilidad para estas nuevas tecnologías