salin

1. BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL
PADA Ny V. UMUR 20 G1P0A0 TAHUN HAMIL 36 MINGGU
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 11 Januari 2014
Jam : 21.00 WIB
Tempat : BPM Sri Lestari
II. IDENTITAS PASIEN :
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Suami
Nama : Ny. V Nama : Tn. W
Umur : 20 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jln. Medono 3 RT
5 Semarang
Alamat : Jln. Medono 3 RT
5 Semarang
III. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :
Ibu merasakan kenceng – kenceng seperti hendak melahirkan.
Keluhan Utama :
Ibu mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 15.00 WIB.
2. Tanda-tanda Persalinan
Kontraksi : Sering dan adekuat
Frekuensi : 3x dalam 10 menit selama 30 detik.
Lokasi ketidaknyamanan : perut bagian bawah menjalar ke punggung

2. PPV : lendir dan darah
3. Riwayat Kesehatan
Sekarang : Ibu menyatakan kondisinya baik-baik saja dan tidak
sedang menderita suatu penyakit.
Dahulu : Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit
jantung, hipertensi, hepatitis, malaria, asma, DM, TBC,
PMS, HIV/AIDS.
Keluarga : Ibu menyatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah
menderita penyakit jantung, hipertensi, hepatitis,
malaria, asma, DM, TBC, PMS, HIV/AIDS. Tidak ada
riwayat gemelli.
4. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Haid :
Menarche : 16 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : ±7 hari
Banyak : 3x ganti pembalut / hari
Disminorhe: tidak ada
b) Riwayat Kehamilan persalinan yang lalu
Ibu mengatakan belum pernah melahirkan dan keguguran.
c) Riwayat perkawinan
Ibu menyatakan menikah 1 kali usia 19 tahun dengan suami umur 22
tahun selama 1 tahun dengan status sah.
d) Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis
apapun.
G1 P0 A0
HPHT : 29 April 2013
HPL : 6 Februari 2014

3. ANC : 5 x
TT : 2 kali di Bidan
Fe : 90 tablet
Minum jamu/obat: tidak pernah
Gerak janin: sudah dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan, sampai
sekarang masih dirasakan >20x dalam sehari.
5. Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
o Pola Nutrisi
Makan terakhir jam 18.00 WIB porsi sedang dengan menu nasi, lauk,
sayur.
Minum terakhir jam 21.00 WIB dengan teh manis 1 gelas.
Keluhan : Ibu merasa malas makan tetapi tetap dipaksakan untuk
makan.
o Pola Aktivitas
Ibu hanya dapat berbaring di tempat tidur.
Keluhan : Ibu merasa lemas dan sering merasakan kenceng - kenceng.
o Pola Eliminasi
BAB terakhir jam 19.00 WIB
BAK terakhir jam 21.00 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan sering ingin BAK tapi
kadang tidak keluar.
o Pola istirahat dan tidur
Ibu mengatakan tidak bisa tidur siang karena merasa kenceng-kenceng.
Keluhan :Ibu merasa tidak nyaman saat tidur karena sering kenceng-kenceng.
o Pola hygiene
Ibu mandi terkhir jam 16.00 WIB, ibu rajin membersihkan
genetalianya setelah BAB dan BAK.
Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

4. o Psiko, social, culture :
Ibu cemas dalam menjalani persalinan ini, ibu dan keluarga sangat
mengharapkan persalinan berjalan lancar dan berharap anaknya lahir
dengan selamat dan sehat. Ibu ditunggu oleh suami dan keluarganya.
6. Tingkat Pengetahuan pasien :
Ibu tahu kalau dirinya akan mengalami proses persalinan.
IV. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
TD : 120/ 80 mmHg
N : 80x / menit
T : 36,8 0C
RR : 18 x / menit
3. Status present
Kepala : Mesochephal, kulit kepala bersih, rambut hitam dan
tidak mudah dicabut.
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema.
Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera putih.
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip.
Mulut : Tidak ada caries, tidak ada stomatitis.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
Dada : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, gerak nafas
teratur.
Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

5. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi,tidak ada pembesaran hati
dan limpa.
Lipat paha : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Vulva : Tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada
benjolan.
Ekstremitas : Tidak ada oedem dan tidak ada varises pada tangan dan
kaki.
Punggung : Normal, tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada hemoroid
4. Status Obstetrikus
Muka :Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedem
Mamae :Membesar, putting susu menonjol, hiperpigmentasi
areola mamae, ASI belum keluar.
Abdomen :Membesar sesuai usia kehamilan, ada linea nigra, ada
striae gravidarum, tidak ada luka bekas operasi
Vulva :Tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak ada benjolan,
keluar lendir darah.
5. Pemeriksaan Leopold
Leoplod I : TFU 3 jari di bawah prosesus xypoideus, Bagian atas
teraba 1 bagian bulat besar lunak tidak melenting
(bokong).
Leoplod II : Bagian kanan ibu teraba 1 tahanan memanjang ( puka ).
Bagian kiri ibu teraba bagian kecil-kecil janin ( ekstremitas
).
Leoplod III : Bagian bawah ibu teraba 1 bagian bulat keras, tidak dapat
digoyangkan.
Leoplod IV: Tangan pemeriksa divergen
TFU : 26 cm

6. TBJ : (26-11)x155 = 2170 gram
6. DJJ : +, 140 x / menit
7. Reflek patella : + / +
8. Pemeriksaan Dalam: Tgl/jam : 11 Januari 2014 / Jam 13.00 WIB
Vulva dan vagina : tidak ada benjolan
Serviks :
- keadaan : lunak,tipis
- pembukaan : 5 cm
- Efficement : 50%
Kulit ketuban : utuh
Presentasi : belakang kepala
POD (Point Of Direction): ubun-ubun kecil
9. Pemeriksaan Penunjang : tidak ada
V. ANALISA
Ny. V usia 20 tahun G1 P0 A0 hamil 36 minggu, janin tunggal hidup intra
uterin, preskep, ᵾ , puka, inpartu kala I fase aktif.
VI. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dan janin sehat, pembukaan serviks
baru 6 cm.
Hasil : Ibu mengerti kondisinya yang ditunjukkan dengan ekspresi wajah
yang gembira.
2. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan, apabila ibu sudah tidak kuat
menahan rasa mules ibu dianjurkan untuk berbaring miring ke kiri.
Hasil : Ibu berbaring miring ke kiri.
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Hasil : Ibu bersedia minum air putih sedikit

7. 4. Menganjurkan ibu untuk nafas panjang saat ada kontraksi
Hasil : ibu mau nafas panjang saat ada kontraksi
5. Memberikan pijat oksitosin agar rasa nyeri berkurang
Hasil : Ibu merasa nyaman
6. Mengajari ibu untuk mengejan yang baik saat pembukaan lengkap
Hasil : ibu bisa mengejan yang baik yaitu seperti BAB
7. Memberikan dukungan psikologis pada ibu
Hasil : Ibu mendapatkan dukungan psikologis dari suami dan keluarganya
8. Melakukan pemantauan 10
Jam KU TD N S RR HIS DJJ BR PPV Tanda
kala II
21.00 Baik 120/80 80x 36,80C 18x 4x/10’/35” 142x - - -
21.30 Baik 120/80 82x 36,80C 18x 4x/10’/39” 142x - - -
22.00 Baik 120/80 82x 36,80C 18x 5x/10’/40” 146x - - -
22.30 Baik 120/80 80x 36,80C 18x 5x/10’/40” 148x - - -
23.00 Baik 120/80 80x 36,80C 18x 5x/10’/40” 142x - - -
23.30 Baik 120/80 82x 36,80C 18x 5x/10’/42” 140x - - -
24.00 Baik 120/80 84x 36,80C 18x 5x/10’/42” 140x - Lendir
darah
+
PENGKAJIAN KEMAJUAN PERSALINAN KALA II
TANGGAL : 11 Januari 2014
JAM : 00.05 WIB
S : - Ibu menyatakan kencengnya bertambah sering
- Ibu mengatakan ingin mengejan
- Ibu mengatakan seperti ingin BAB
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Suhu : 36,8ºC
His : 5 x / 10 menit 45 detik
Pembukaan 10 cm, penurunan kepala 0/5
PPV : lendir dan darah

8. O:
Rr : 22 x / menit
DJJ : 144 x / menit
A: Ny.V usia 20 tahun, G1P0A0 , hamil 36 minggu, janin tunggal hidup intra
uterin, preskep, ᵾ puka, inpartu kala II.
P : 1. Memberitahu ibu bahwa kondisinya dan janin baik
H: ibu lega bahwa kondisinya baik
2. Memastikan adanya tanda-tanda kala II
H: ada dorongan meneran,tekanan anus,perineum penonjol, vulva
membuka
3. Menyiapkan partus set dan diri penolong
H: partus set siap dan penolong telah memakai celemek
4. Memakai sarung tangan dan menyiapkan oksitosin
H: Oksitosin siap 10 IU
5. Memastikan pembukaan lengkap dengan VT
H: pembukaan sudah 10 cm
6. Memasukkan sarung tangan kedalam larutan klorin
H: sarung tangan tellah didalam larutan klorin
7. Memeriksa DJJ
H: djj 144x/menit
8. Menyiapkan ibu dan memeberitahu keluarga
H: ibu dalam posisi nyaman, ibu didampingi keluarga
9. Memimpin ibu untuk meneran
H: ibu mengejan dengan baik dan persalinan maju
10. Mamuji ibu dan menganjurkan ibu untuk istirahat
H: ibu nafas panjang saat tak ada kontraksi
11. Memberi minum air putih
H: ibu mau minum sedikit air putih
12. Memeriksa djj dan mengatur posisi ibu
H: djj normal, ibu sudah nyaman

9. 13. Siap- siap untuk menolong: melindungi perineum, cek lilitan tali
pusat,tunggu putaran paksi luar, biparietal, menyangga kepala bayi, dan
menyusuri badan bayi.
H: bayi lahir spontan AS: 9-10-10, BB: 2800 gram, PB: 48 cm,menangis
spontan
14. Penanganan BBL
H: Bayi diletakkan dan dikeringkan
15. Mengecek TFU ibu
H: tfu ibu setinggi pusat
16. Memberitahu ibu akan disuntik
H: ibu telah disuntik oksitosin di sepertiga paha bagian luar secara IM
17. Menjepit, memotong, dan mengikat tali puast bayi
H: tali pusat telah di ikat
18. Melakukan IMD
H: bayi telah diatas ibu dan diselimuti

10. KALA III
TANGGAL : 12 Januari 2014
JAM : 00.30 WIB
S : Ibu merasa lega karena bayinya telah lahir
O : KU: Baik N:86x/menit
TD:120/80 His: keras
A : Ny. V usia 20 tahun P1A0 inpartu kala III pukul 00.45 WIB
P : 1. Memberitahu ibu bahwa kondisi ibu baik
H: ibu lega kondinya baik
2. Melakukan PTT plasenta
H: Klem 5 cm didepan vulva, tali pusat menjadi manjang
3. Melahirkan plasenta sesuai jalan lahir
H: Plasenta lahir lengkap D: 20cm, P: 50 cm, kotiledon 18, selaput lengkap
4. Masase dan mengajari ibu untuk masase perutnya
H: Perut ibu keras, ibu mau mengelus perutnya
5. memeriksa perdarahan dan robekan
H: Perdarahan 70 cc, tidak ada luka episiotomi

11. PENGKAJIAN KALA IV
JAM : 00.45 WIB
S : ibu mengatakan perutnya mules
O : - Kontraksi baik
- Plasenta telah lahir lengkap
A : Ny. V usia 20 tahun P1A0 inpartu kala IV PUKUL 00.45 WIB
P :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
H: ibu lega kondisinya baik
2. Membersihkan ibu
H: ibu telah dibersihkan dari kotoran setelah persalinan dan bersih
3. Dekontaminasi alat dan tempat persalinan
H:Alat dan tempat telah didekontaminasi
4. Melakukan pengawasan kala IV dan menganjurkan ibu untuk melakukan
mobilisasi
Jam Waktu TD Nadi Suhu Tinggi
Fundus Uteri
Kontr
aksi
uterus
Kandung
kemih
Darah
yang
keluar
01.00 120/80 86x 36,8 2jri dbwh pst Keras Kosong 30cc
1 01.15 120/80 86x 2jri dbwh pst Keras Kosong 35cc
01.30 120/80 84x 2jri dbwh pst Keras Kosong 45cc
01.45 120/80 84x 2jri dbwh pst Keras Kosong 50cc
2 02.15 120/70 82x 36,8 2jri dbwh pst Keras Kosong 65cc
02.45 120/70 82x 2jri dbwh pst Keras Kosong 70cc
Total 70 cc