1. Vytautas Karosas2012, 1- mas RITS
Hipertriglicerideminis pankreatitas nėštumo metu :
klinikinis atvejis

2. Dokumentinė dalis
31m. pacientė, nėštumas II ( 33sav. )
2011.03.06 stacionarizuota į Panevėžio ligoninės
nėštumo patologijos skyrių

3. Nusiskundimai
Viršutinės pilvo dalies skausmai, pykinimas, vėmimas
Skausmai prasidėjo 2011.03.06 15val.

4. Objektyviai
AS stabilus, ŠSD 70k/min.
Gimdos tonusas normalus
Vaisiaus būklė patenkinama
Nėštumas atitinka 33 savaites

5. 2011.03.06 23val.
Pasikartojo skausmai epigastriumo srityje
Konsultuota chirurgo – ūmaus chirurginio susirgimo nerasta

6. 2011.03.07 8val.
Išryškėjo ūmaus pilvo klinika
CRB 65 → 113 → 197mg/l
Konsiliumas padarė išvadą, kad yra peritonitas
Ligonė skubiai operuota įtariant apendicitą

7. 24val. nuo atvykimo
Laparatomija : pilve gausu baltos spalvos, bekvapio
pūlingo skysčio, kirmelinė atauga nepakitusi, b. omentalis
be pakitimų. Atlikta apendektomija, pilvo ertmės drenažas
Pooperacinė diagnozė
Pirminis peritonitas. Apendicitas. Nėštumas II ( 33sav. )

8. 2011.03.07
Būklė stabili
Vaisiaus tonai ritmiški 148k/min.
Gimdos susitraukimų nestebima
Gydyta :
Cefuroximi 1.5gr. į/v× 3
Metronidazole 1500gr. į/v
Vaisiaus plaučių brandinimui 12mg. dexamethasoni

9. Laboratoriniai tyrimai : atlikti nepavyko dėl lipeminio serumo
Cholesterolis 37mmol/l
Trigliceridai 86mmol/l
DTL 1,4mmol/l
MTL 2,45mmol/l

10. 2011.03.07 VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS
Objektyviai : ligonė vangi, tachikardija 105k/min., pilvas padidintas dėl
nėštumo, jautrus palpacijai, žarnų peristaltika vangi, per drenus skiriasi
drumstas serohemoraginis turinys
Sonoskopija : splenomegalija, laisvo skysčio pėdsakai pilvo ertmėje
Aptarimas konsiliumo metu : įvertinus ligos pradžią, hipertrigliceridemiją,
laboratorinių tyrimų duomenis galima ūmaus pilvo priežastis – ūminis
pankreatitas
Diagnozė : Ūminis pankreatitas. Hipetrigliceridemija. Nėštumas II ( 33sav. )

11. Laboratoriniai tyrimai

12. Gydymas
Infuzinė terapija : 6000ml kristaloidų
Antibakterinė terapija : Meronemi 3gr. į/v
Stresinių opų profilaktika : Nexium 40mg. į/v
Analgezija : Morphini 5mg.
GVT profilaktika : Fragmini 5000VV

13. 2011.03.08 VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS
Sąmoninga, vangi, tachikardija 105k/min.
Tachipnėja 28k/min.
Subferilus karščiavimas
Pilvo skausmai
Per drenus skiriasi drumstas serohemoraginis turinys
Būklė pagal Ranson 1b., APACHE II 4b.

14. Ginekologo apžiūra ( sonoskopija ) :
Išvada : Nėštumas II (33sav.) Vaisiaus hipoksijos požymiai
( mažėja vaisiaus vandenų, tachikardija, nėra vaisiaus judesių )
Vaisius vienas, ŠV ( + ), J ( - )
Išsivystymas atitinka 33sav.
Placenta priekinėje sienelėje
Gemalinių vandenų apatinė riba
Gimdos kaklelis uždaras

15. Kardiotokografija
Vaisiaus hipoksijos požymiai

16. Aptarimas konsiliumo metu
Indikuotinas skubus nėštumo užbaigimas per sectio Cesarea
Indikacijų operaciniam gydymui dėl pankreatito nėra
Atlikti pilvo KT 24val. po operacijos įvertinant kasos būklę

17. 14 val. nuo atvykimo į VUSL atlikta operacija :
Laparotomia m. inferior. Sectio cesarea isthmicotransversalis
Operaciniai radiniai : taukinės ir storžarnės papilose - steatonekrozės
salelės. Pilve yra balzgano skysčio. Kasa induruota, retroperitoniškai
pagal storžarnės projekciją plinta nekrotiniai pakitimai.
Atlikta - cezario pjūvio operacija. 15val.40 min. gimė moteriškos lyties
gyvas naujagimis. Apgar skalė 8 balai
Pooperacinė diagnozė : Sunkus ūminis pankreatitas. Hipertrigliceridemija
Nėštumas II (33sav.). Vaisiaus hipoksija. Sectio Cesarea.

18. Pilvo organų kompiuterinė tomografija
Išvada : ūminis pankreatitas ( Baltazar 6b. ) .Padidėjusi kasos galva
-49mm,kūnas -29mm,uodega -28mm,latakas nepraplėstas.Kasos galva
kontrastuojasi netolygiai,tankis ~56-83HU, gali būti, nekrozės pradžia. Aplink kasą
skystis, apribotų skysčio sankaupų nestebima.

19. Lipoproteinų elektroforezės tyrimas
Gausiai išsiskyrė chilomikronai ir labai intesyvi pre-beta
lipopreoteinų frakcija. Labai mažos beta ir alfa lipoproteinų
frakcijos.
Išvada : vaizdas būdingas V tipo hiperlipoproteinemijai

20. Gydymas papildytas
Heparinas į/v infuzija 8000 – 10.000VV parai
Pakaitinės plazmaferezės : eksfuzija 2100ml – 2400ml plazmos
reinfuzija šv.šaldyta plazma, kristaloidai

21. VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS 4-ta para
Sonoskopinis tyrimas ir drenažas : pilvo ertmėje gausu laisvo skysčio
Amilazė 362U/L. Punktato pasėlis ( - )

22. VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS
Sonoskopinis tyrimas ir drenažas : pilvo ertmėje >1000 ml skysčio, kurį
punktuojant gaunamas serohemoraginis skystis
Gydymo metu sumažėjo kraujo uždegiminiai žymenys, žaizdos gijo
pirminiu būdu
Po 17d. gydymo RITS pacientė iškelta į chirurgijos skyrių
Po 35d. gydymo ligoninėje pacientė išrašyta į namus

23. Pilvo organų kompiuterinė tomografija
Išvada : ūminis nekrozinis pankreatitas (pgl. Baltazarą 4b.), intrapankreatinių
nekrozių nematyti, gausi peripankreatinių audinių, retroperitoninė infiltracija
pilve ir dubenyje- dinamikoje labiau organizuota.

24. Trigliceridų ir cholesterolio koncentracijos dinamika
plazmaferezių metų
Plazmaferezė Trigliceridai ( mmol/l ) Cholesterolis ( mmol/l )
Prieš Po Prieš Po
1-ma 25 16.7 10.59 8.02
2-ta 28 16.3 10 7.50
3-cia 16.35
14.96
7.50 6.31

25. VUL ,,Santariškių klinikos,, I RITS gydymas
Skysčių infuzija
Heparinas 8000-10 000VV parai
Enterinė mityba ( Nutrison standart, Multifibre ) mišiniais
Omegaven 100ml į/v ( eikozapentaeno, dokozaheksaeno r. )
3 pakaitinės plazmaferezės procedūros

26. Trigliceridų koncentracijos kitimai
Diena 1 Diena 2 Diena 14 Diena 17 Diena 35
87.48mmol/l 43.93mmol/l 25mmol/l 16.35mmol/l 4.75mmol/l
Cezario pjūvio operacija
Plazmaferezė
Išrašymas iš ligoninės

27. Aptarimas
Ūminis pankreatitas nėštumo metu – nuo 1 atvejo 1000 nėštumų iki 1
atvejo 10 000
Motinos ir vaisiaus mirštamumas esant ūmiam pankreatitui 11% - 37%
Tulžies pūslės ir latakų akmenligė – 68% visų pankreatito atvejų
Hipetrigliceridemija – 4% visų pankreatito atvejų
Hipetriglicerideminis pankreatitas – 1 atvejis 25000 gimdymų

28. Apie lipidus
Vaškai
Steroliai
Riebaluose tirpūs vitaminai ( A, D, E, K )
Cholesterolis
Trigliceridai
Fosfolipidai

29. Biologinės funkcijos
Pagrindinis energijos šaltinis ( 1gr./9kcal )
Fosfolipidai - ląstelių membranos sudėtinė dalis
Hormonų, bioaktyvių molekulių pernešėjai ( prostaglandinai,
leukotrienai, tromboksanai )
Skaldomi lipopoproteinlipazių ( pankreatinė, kepenų,
endotelio )

30. Trigliceridų metabolizmas
Lipoproteinai
Trigliceridų sintezė
LPL
Hidrolizė
Laisvosios r.r

31. Trigliceridų metabolizmas nėštumo metu
Lipoproteinai
Trigliceridų sintezė
LPLHidrolizė
Estrogenai
HIPERTRIGLICERIDEMIJA
Inaktyvacija
Aktyvacja

32. Hipertriglicerideminio pankreatito patogenezė
HIPERTRIGLICERIDEMIJA
Pankreatinė lipazė
Laisvosios r.r
Kraujo klampumas >
Acidozė, išemija kasos kapiliaruose, tripsinogeno aktyvacija

33. Pirminė hiperlipidemija

34. Lipoproteinų elektroforezės tyrimas
Gausiai išsiskyrė chilomikronai ir labai intesyvi pre-beta
lipopreoteinų frakcija. Labai mažos beta ir alfa lipoproteinų
frakcijos.
Išvada : vaizdas būdingas V tipo hiperlipoproteinemijai

35. Antrinė hiperlipidemija

36. Diagnostikos ypatumai
! HTG sąlygoja :
Amilazė normoje, lipazė specifiškesnė ir jautresnė
Pseudohiponatremiją
Elektrolitų, kreatinino, urea, bilirubino nustatymo netikslumus
Leukocitozę sąlygoja ir nėštumas
Nėščiosioms dėl CKT padidėjimo ( 25% - 50% ) Ht sumažėjimas

37. Diagnostika
Serume : cholesterolis, MTL, DTL, trigliceridai 10 – 12 val.
nevalgius
Lipoproteinų elektroforezės tyrimas

38. Klinika : ksantomos

39. Hipertriglicerideminis pankreatitas
TG konc. > 11mmol/l gali sąlygoti ūminį pankreatitą
Klinikiniai simptomai nesiskiria nuo kitos etiologijos
pankreatito
Galima ,,hiperlipideminė abdominalinė krizė”

40. Pankreatito sunkumas ir hipertrigliceridemija : studijos
Studijos tikslas : Retrospektyviai įvertinti ūminio pankreatito dažnį
pacientams su pirmine įgimta HTG
Metodas : 129 pacientai su HT 2000-2005m.
Rezultatai : 20.2% ( 26 ligoniai ) išsivystė ūminis pankreatitas
Didesnė vidutinė TG konc. ( > 11mmol/l ) pacientams su ŪP
Pacientai su ŪP jaunesnio amžiaus ( 32m. vs 40m. )

41. Studijos tikslas : Įvertinti hipertrigliceridemijos poveikį į ŪP komplikacijas,
mirštamumą
Metodas : 176 ligoniai, HTG gr. > 5.56mmol/l, kontrolinė gr. < 5.56mmol/l
Rezultatai : HTG jaunesnio amžiaus pacientams ( 40.8 vs 52.6m. )
HTG gr. didesnė hipokalcemija, hipoalbuminemija, hiperglikemija
HTG didesnė APACHE II ( 13.6 vs 10.4 )
HTGgr. didesnis IFN ( 51.1 vs 16 % )
Šokas ( 37.7 vs 14 % )
Infekcija ( 37.4 vs 18.3 % )
Mištamumas ( 13.1 vs 9.1 % )
Išvada : HTG apsunkina ŪP eigą

42. Gydymas
Pankreatitas Hipertrigliceridemija
Infuzinė terapija Heparinas
Analgezija Insulinas
Bado dieta Plazmaferezės
Farmakologinė terapija

43. Heparino veikimas
Chilomikronai
Trigliceridų sintezė
Hidrolizė
Laisvosios r.r
Endotelio LPL aktyvacija
HEPARINAS
Dozė : 5000VV × 2
!LPL aktyvumas sumažėja 80%
2val. po heparino i/v

44. Insulino veikimas
Chilomikronai
Trigliceridų sintezė
Hidrolizė
Laisvosios r.r
LPL aktyvacija
INSULINAS
Dozė : 0.1VV/kg./val.

45. Plazmaferezė
Tiesiogiai pašalina ŪP sąlygojantį faktorių
Mažina enzimų, proteazių, uždegiminių mediatorių
koncentraciją
Padidina LPL koncentraciją ( donorų plazma )
Padidina jautrumą insulinui

46. Plazmaferezė

47. Plazmaferezė : studijos
Išvada : plazmaferezė efektyviai sumažina TG koncentraciją,
pagerindama ūmaus pankreatito eigą ir sumažindama ligos recidyvo
tikimybę

48. Riebiosios rūgštys

49. Biologiniai efektai
Eukozanoidų sintezė ( uždegimo reguliacija )
Endokanabinoidų sintezė ( nuotaika, elgsena, uždegimas )
Lipoksinų, rezolvinų sintezė ( uždegimo reguliacija )

50. Ω 3 riebiosios rūgštys ( EPA, DHA )

51. Ώ 3 riebiosios rūgštys : veikimo mechanizmas
Trigliceridų sintezės <
LPL aktyvacija
Ώ 3 riebiosios rūgštys
Acyl CoA 1,2diacylglycedrol-O-transferaze
Trigliceridų hidrolizė

52. Ω 3 riebiosios rūgštys : studijos
McKenney JM, Sica D. Prescription omega-3 fatty acids for the
treatment of hypertriglyceridemia.
Am J Health Syst Pharm 2007
Išvados : 4gr. vartojant 2 mėn. 50% sumažina trigliceridų koncentraciją
Harris WS, Ginsberg HN. Safety and efficacy of Omacor in severe
hypertriglyceridemia
J Cardiovasc Risk 1997
Išvados : 4gr. vartojant 4 mėn. sumažina 45% trigliceridų, 35% MTL
koncentraciją

53. Neskirti riebalinių emulsijų kai TG konc. > 4-5mmol/l.
Pastovi riebalinių emulsijų infuzija ( 24val.) 0.8-1.5gr./kg/d.
Išliekant hipetrigliceridemijai nutraukti 72val.

54. Enterinės mitybos mišiniuose yra idealus riebiujų rūgščių
santykis
Enterinė mityba mažina katabolizmą, kūno masės netekimą,
moduliuoja ūmios fazės atsaką, gerina žarnyno baltymų
metabolizmą

56. Fibratai, vitaminas B3, statinai
Efektui pasiekti būtinas ilgalaikis vartojimas
Pagal FDA priklauso C gr. vaistų kategorijai

58. Išvados
Hipertriglicerideminis pankreatitas nėštumo metu – reta
komplikacija
Hipetrigliceridemijos laboratorinė diagnostika paprasta
(lipidograma, lipoforezė )
Kiti laboratoriniai tyrimai dėl lipemijos gali būti netikslūs
Įprastinis ūminio pankreatito gydymas, tinkamai sudaryta
mitybos programa, plazmaferezės yra efektyvi gydymo
priemonė HT pankreatito atveju