O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Nhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp

7.306 visualizações

Publicada em

Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng ra đời với mong muốn là nơi tổng hợp, chia sẻ những thông tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo và Nghiên cứu Dược lâm sàng tại Việt Nam.

Tập san được thành lập từ sự hợp tác của các dược sĩ có kinh nghiệm trong các lĩnh vực khác nhau (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), trong và ngoài nước, cũng như các sinh viên dược trẻ đầy tài năng, nhiệt huyết với mục đích hoàn toàn phi lợi nhuận. Cụ thể, sự hợp tác là hoàn toàn tự nguyện và Tập san có thể truy cập hoàn toàn miễn phí.

Dự định Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ phát hành 1 số mỗi quý. Mỗi số sẽ có một chủ đề trọng tâm. Sau số đầu tiên có chủ đề là "Thuốc chống đông đường uống", số thứ 2 này có chủ đề là "Tăng huyết áp". Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phổ biến trong đó bệnh nhân phải được tư vấn điều trị lâu dài để phòng các biến chứng trên tim mạch nghiêm trọng. Vai trò của dược sĩ dược lâm sàng trong việc tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc tối ưu cho các bệnh mạn tính nói chung và tăng huyết áp nói riêng đang ngày càng được khẳng định. Hy vọng Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng số 2 này sẽ là tài liệu cung cấp những thông tin hữu ích, cập nhật cho mỗi Dược sĩ lâm sàng!

Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ và các sinh viên lời chúc sức khỏe và công tác tốt!


Thay mặt Ban biên tập và các thành viên cố vấn/cộng tác viên
Tổng ban biên tập: Ths.DS. Võ Thị Hà
Phó ban biên tập: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh

Publicada em: Saúde
  • Seja o primeiro a comentar

Nhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp

  1. 1. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 1/93
  2. 2. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 2/93 BAN CỐ VẤN PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường, BV Bạch Mai, HN DS. Nguyễn Tiến Đức, BV FV, HCM Ths.DS. Đỗ Thị Hồng Gấm, BV Bạch Mai, HN DS. Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp Ths. DS. Nguyễn Như Hồ, ĐH Y Dược Tp. HCM DS. Nguyễn Quốc Hòa, ĐH Y Dược Tp. HCM Ths.DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp. HCM TS.DS. Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Dược HN PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Hùng, Trưởng Khoa Dược, ĐH Y Dược Hải Phòng GS.TS.BS. Phạm Gia Khải, Chủ tịch hội tim mạch học Việt Nam, Giám Đốc Phòng Khám Đa Khoa Khải An DS. CKII. Đào Kim Ngà, Trưởng khoa Dược, BV quận 11, HCM Ths.DS. Nguyễn Tứ Sơn, ĐH Dược Hà Nội DS. CKI. Nguyễn Thế Sơn – Trưởng khoa dược, BV Đa Khoa Sài Gòn DS. Mai Thành Tấn, Trường Trung cấp Tổng hợp Đông Nam Á Ths.DS.Trương Viết Thành, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Y Dược Huế DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế Phó tổng biên tập: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ Hà Nội Điểm tin dược trong nước: SVD2. Lê Quang Thắng, ĐH Y Dược HCM Thuốc mới: DS. Vũ Thị Vân Cảnh giác dược: Ths.DS. Nguyễn Duy Hưng Thực hành DLS: Ths.DS. Lê Bá Hải, ĐH Dược Hà Nội Đào tạo Dược: Ths.DS. Hoàng Hà Phương, ĐH Dược Hà Nội Dược điều trị: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ HN Ca lâm sàng: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế Điểm tin các bài báo: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế Thiết kế trang bìa: SVD5. Phạm Ngọc Huy, ĐH Y Dược HCM Kiểm tra lỗi chính tả: Nguyễn Tố Uyên, Lê Thị Hương. Cộng tác viên: các thành viên Nhóm dịch thuật NCDLS (hơn 900 thành viên). Link: https://www.facebook.com/groups/870005816351555/ LIÊN HỆ: Trang blog: http://nhipcauduoclamsang.blogspot.fr/ Trang facebook: https://www.facebook.com/nhipcauduoclamsang?ref=hl Đăng bài trên page NAMUD - Cộng đồng Dược Việt Nam: http://namud.vn/category/duoc- lam-sang/ Group trao đổi qua email: https://groups.google.com/forum/?hl=vi#!forum/nhipcauduoclamsang Tạp chí "Nhịp cầu Dược lâm sàng" là tài liệu lưu hành nội bộ. Tạp chí chưa đăng kí để trở thành Tạp chí chính thức. Mọi thông tin trong tài liệu chỉ có tính chất tham khảo. Việc áp dụng các thông tin từ Tạp chí cho từng bệnh nhân cụ thể là quyền quyết định và trách nhiệm của từng cán bộ y tế. Tạp chí "Nhịp cầu Dược lâm sàng" không chịu trách nhiệm về việc áp dụng thông tin cung cấp trong Tạp chí. Khi đăng lại thông tin các bài của Tập san, xin trích nguồn tài liệu theo mẫu: Tác giả. Tên bài. Nguồn gốc. Người dịch. Người hiệu đính. Nhịp cầu dược lâm sàng.Số.Trang.
  3. 3. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 3/93 Lời ngỏ Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng ra đời với mong muốn là nơi tổng hợp, chia sẻ những thông tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo và Nghiên cứu Dược lâm sàng tại Việt Nam. Tập san được thành lập từ sự hợp tác của các dược sĩ có kinh nghiệm trong các lĩnh vực khác nhau (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), trong và ngoài nước, cũng như các sinh viên dược trẻ đầy tài năng, nhiệt huyết với mục đích hoàn toàn phi lợi nhuận. Cụ thể, sự hợp tác là hoàn toàn tự nguyện và Tập san có thể truy cập hoàn toàn miễn phí. Dự định Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ phát hành 1 số mỗi quý. Mỗi số sẽ có một chủ đề trọng tâm. Sau số đầu tiên có chủ đề là "Thuốc chống đông đường uống", số thứ 2 này có chủ đề là "Tăng huyết áp". Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phổ biến trong đó bệnh nhân phải được tư vấn điều trị lâu dài để phòng các biến chứng trên tim mạch nghiêm trọng. Vai trò của dược sĩ dược lâm sàng trong việc tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc tối ưu cho các bệnh mạn tính nói chung và tăng huyết áp nói riêng đang ngày càng được khẳng định. Hy vọng Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng số 2 này sẽ là tài liệu cung cấp những thông tin hữu ích, cập nhật cho mỗi Dược sĩ lâm sàng! Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ và các sinh viên lời chúc sức khỏe và công tác tốt! Thay mặt Ban biên tập và các thành viên cố vấn/cộng tác viên Tổng ban biên tập: Ths.DS. Võ Thị Hà Phó ban biên tập: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh NỘI DUNG ............................................................................................... 5
  4. 4. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 4/93 Tôi đi làm dược lâm sàng…....................................................................................................................... 5 .................................................................................................... 8 Khái quát về dược và đào tạo dược tại Vương quốc Anh........................................................................ 8 ........................................................................................................................................... 11 Bệnh học tăng huyết áp.......................................................................................................................... 11 Điều trị tăng huyết áp............................................................................................................................. 15 Cập nhật Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8 mới .......................................................................... 22 Tăng huyết áp kháng trị: tổng quan về chẩn đoán và điều trị................................................................ 26 Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường: sinh lý bệnh và ý nghĩa trong kiểm soát bệnh................ 27 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp.................................................... 35 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị nhóm thuốc lợi tiểu thiazid ....................... 36 .......................................................................................................................... 37 Ca 1. Một ca phân tích đơn thuốc tăng huyết áp chi tiết....................................................................... 37 Ca 2. ADR - Sưng bàn chân, mắt cá và Chẹn kênh canxi......................................................................... 42 Ca 3. ADR - Chảy máu chân răng và Chẹn kênh canxi ............................................................................ 43 Ca 4. ADR - Ho và Ức chế men chuyển (1).............................................................................................. 44 Ca 5. ADR - Ho và Ức chế men chuyển (2).............................................................................................. 44 Ca 6: ADR - Tiêu chảy và aliskiren........................................................................................................... 46 Ca 7. ADR - Cơn ác mộng khi ngủ và Chẹn beta (1)................................................................................ 47 Ca 8. ADR - Cơn ác mộng khi ngủ và Chẹn beta (2)................................................................................ 48 Ca 9. ADR - Phát ban bất thường và Chẹn beta ..................................................................................... 49 Ca 10. ADR - Trầm cảm nghi ngờ do dùng thuốc chẹn beta giao cảm ................................................... 50 Ca 11. ADR - Hạ đường huyết và Chẹn beta........................................................................................... 52 Ca 12. ADR - Hạ đường huyết và Chẹn beta ở bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường ............... 53 Ca 13. ADR - Nguy cơ ngã vào ban đêm do hạ huyết áp tư thế đứng.................................................... 55 Ca 14. ADR - Lú lẫn và furosemid ........................................................................................................... 56 Ca 15. Tương tác thuốc-bệnh - NSAID và THA (1) .................................................................................. 57 Ca 16. Tương tác thuốc-bệnh - NSAID và THA (2) .................................................................................. 58 Ca 17. Tương tác thuốc - Nguy cơ xoắn đỉnh ......................................................................................... 60 Ca 18. Tương tác thuốc - Muối ăn kiêng ................................................................................................ 62 Cas 19: Tương tác thuốc - Tình trạng hưng cảm nhẹ............................................................................. 64 Ca 20. Tương tác thuốc - Tiền sử sốc phản vệ........................................................................................ 66 Ca 21. Chống chỉ định - Thuốc tác dụng lên hệ renine-angiotensine ở phụ nữ mang thai.................... 67 Ca 22: Chống chỉ định - Chẹn beta giao cảm và Tăng huyết áp, COPD .................................................. 68 Ca 23. Chống chỉ định - Chẹn beta và THA, Hen phế quản..................................................................... 70
  5. 5. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 5/93 ........................................................................................................................... 72 Sự phê duyệt thuốc và chế phẩm sinh học mới năm 2014.................................................................... 72 Danh sách các thuốc mới do FDA phê duyệt năm 2014......................................................................... 77 ..................................................................................................... 92 Guideline/Pharmacotherapy.................................................................................................................. 92 Adherence/ADR/Drug Interaction.......................................................................................................... 92 Clinical Pharmacy Practice in Hypertension........................................................................................... 92 Tôi đi làm dược lâm sàng… Gần 30 năm tuổi đời, 5 năm tuổi nghề…Tự thấy mình vẫn là cô dược sĩ “non trẻ” trong khu rừng DLS này. Trong chừng đó thời gian “vật vã” với công việc, nghĩ lại hóa ra mình
  6. 6. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 6/93 cũng thu nhập được không ít những kinh nghiệm cả vui lẫn buồn. Như rất nhiều dược sĩ trẻ khác, với những gì được học từ lúc còn ở giảng đường, được nghe nói về lĩnh vực DLS, được nghe các anh chị đi trước chia sẻ, mình cũng rất hăm hở khi nghe nói sẽ được làm công việc này. Thế nhưng thực tế không bao giờ là dễ dàng… Sau bao ngày chăm chỉ làm “file đính kèm” mỗi lần có anh chị dược sĩ nào đó trong khoa đi hội chẩn, mình vô cùng háo hức khi được giao tự giải quyết một case. Đó là một bệnh nhân nữ mang thai tháng thứ 5, được chẩn đoán là viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ mủ. Đã có kết quả kháng sinh đồ, vì là phụ nữ có thai nên mời thêm DLS phối hợp lựa chọn kháng sinh. Sau một hồi ướt mồ hôi tham khảo ý kiến, kiểm tra phân loại thuốc thai kì này nọ, mình đã quyết định sẽ đề xuất dùng ceftazidime cho bệnh nhân này. Sau 2 ngày, tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân vẫn không cải thiện, khoa phòng báo lại và trưởng khoa đã phải điều một chị dược sĩ khác có kinh nghiệm lên điều chỉnh thuốc và tình trạng bệnh đã cải thiện. Bệnh nhân mang thai tháng thứ 5, thêm vào đó viêm phúc mạc là một tình trạng nhiễm trùng nặng nếu không được kiểm soát bằng kháng sinh phù hợp. Đó thực sự là một ám ảnh,một bài học mình không bao giờ quên được, nó khiến mình trở nên cẩn thận hơn mỗi khi được mời hội chẩn DLS về sau này. Đó cũng chính là bài học thôi thúc khiến mình luôn tìm đọc thật kỹ những thông tin về bệnh lý và phác đồ điều trị mỗi khi gặp một trường hợp bệnh mới gặp lần đầu. Thậm chí có những trường hợp, mình phải xin phép về kiểm tra lại thông tin thật cụ thể, chắc chắn rồi mới lên tiếp tục hội chẩn. Có buồn, rồi cũng có vui, mình nhớ một lần được mời hội chẩn để lựa chọn kháng sinh cho một bệnh nhân nhi, chẩn đoán viêm màng não nhưng có ghi nhận dị ứng thuốc với vancomycin và ceftriaxon ở tuyến điều trị trước đó. Với phác đồ điều trị viêm màng não ở bệnh nhân này, việc lựa chọn kháng sinh thay thế gần như rất khó. Khi khai thác tiền sử với bệnh nhân, điều mâu thuẫn là mặc dù đã được ngưng kháng sinh đó vài ngày nhưng hiện tại tình trạng dị ứng vẫn tiến triển và hình thái ban dị ứng lại không phù hợp với dạng mình thường gặp khi dị ứng với 2 kháng sinh trên, người nhà cũng nói là hai ngày này không dùng thêm thuốc gì. Với nghi ngờ, mình quyết định hỏi kỹ lại người nhà một lần nữa, sau một vài gợi ý, phân tích rõ tình trạng hiện tại, cuối cùng thì mẹ bệnh nhân cũng thừa nhận là đang uống một loại thuốc được kê từ trước đó, nhưng sợ không dám nói. Loại thuốc này có hình thái dị ứng khá phù hợp với thực tế, để xác nhận lại, mình đã tìm cách liên lạc với bác sĩ điều trị ở tuyến trước đó và được thông báo là thời điểm dị ứng cũng có sử dụng thuốc này và hình thái dị ứng tương tự như mình miêu tả. Với những ghi nhận như vậy, mình mạnh dạn đề xuất với bác sĩ tiếp tục sử dụng hai loại kháng sinh trên, và kết quả là không ghi nhận thấy dị ứng trong quá trình điều trị. Rồi cả trong khi giao tiếp, trao đổi với bác sĩ trong những ngày đầu làm việc khi được mời hội chẩn cũng không phải tất cả đều thuận
  7. 7. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 7/93 lợi: có người thì bảo chỉ cần em kí vào biên bản hội chẩn cho đủ thủ tục là được, chứ em thì biết gì về lâm sàng mà ý kiến; có người thì bảo giờ hỏi em một câu, nếu trả lời đúng thì tiếp tục hội chẩn, không thì mời người khác; có lúc còn bị gọi báo với trưởng khoa khi mình không khéo léo, cẩn thận trong giao tiếp khiến bác sĩ tự ái… Đã có những thời điểm rơi vào tình trạng mất phương hướng về vai trò, vị trí của dược sĩ lâm sàng ở đâu trong công tác điều trị và chăm sóc bệnh nhân khi mà ý kiến của mình bị gạt đi liên tục, khi có những cuộc hội chẩn cảm thấy mình là “người thừa” vì chẳng đóng góp được ý kiến gì trong đó. May mắn vào lúc đó, mình đã được tham gia một buổi đào tạo về DLS của GS.TS.DS. Hoàng Thị Kim Huyền, là một trong những cây cổ thụ của DLS Việt Nam. Chỉ là một ngày học ngắn ngủi, từ những vấn đề liên quan đến những loại thuốc thông thường, cô đã giúp mình hiểu rõ được vai trò vị trí của một dược sĩ DLS, hiểu được cách tiếp cận DLS như thế nào cho đúng. Sau 5 năm làm việc, dù con đường trở thành một dược sĩ DLS thực thụ vẫn còn đang rất xa, nhưng cũng đã có được những bài học bổ ích cho những ngày tháng đầu tiên này. Theo mình, điều đầu tiên quan trọng nhất khi làm công việc này chính là xác định rõ vai trò, vị trí của dược sĩ DLS là "một tư vấn viên trong các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc", nghĩa là nhiệm vụ của bạn là đề xuất ý kiến và thuyết phục, còn quyền quyết định nằm ở bác sĩ điều trị. Điều này sẽ khiến bạn đỡ thất vọng khi không thống nhất được ý kiến với bác sĩ điều trị hoặc từ đó cách tiếp cận sẽ mềm mỏng hơn, tránh gây cảm giác “lấn sân”, gây cảm giác không thoải mái với bác sĩ điều trị. Thứ 2 là cách giao tiếp, trao đổi với bác sĩ và các nhân viên y tế khác trong quá trình làm việc. Trước hết hãy lắng nghe xem bác sĩ mời DLS hội chẩn với mục đích gì: lựa chọn thuốc, điều chỉnh liều, tìm thuốc thay thế khi bị dị ứng, hay chỉ đơn giản là kí vào biên bản hội chẩn… Khi đã xác định xong, tập trung giải quyết vấn đề theo yêu cầu, ngoài ra nếu có bất kì đề xuất nào khác, thì nên gợi ý ở dạng câu hỏi để xem mức độ quan tâm của người khác đối với vấn đề mình đề xuất. Thứ 3 chính là phải mạnh dạn trao đổi, chia sẻ thông tin trong quá trình làm việc. Khi có bất kì một trường hợp nào còn vướng mắc, hãy chia sẻ ngay với các dược sĩ khác để xem ý kiến của họ trong trường hợp này. Khi có cơ hội hãy nói chuyện với các bác sĩ điều trị, với các chị điều dưỡng, hay cả những lĩnh vực khác như vi sinh, hóa sinh, huyết học…bạn sẽ thu hoạch được những thông tin bất ngờ. Thứ 4 chính là nguồn tài liệu tham khảo. Có hai loại: một loại chi tiết đầy đủ nhưng cồng kềnh, không phải lúc nào cũng mang theo bên cạnh; một loại nhỏ gọn, tiện dụng nhưng thông tin lại khá ngắn gọn. Những tài liệu có tính tin cậy cao, uy tín, cập nhật thường đều đòi hỏi phải trả một chi phí khá lớn. Để có được những tài liệu này với thu nhập vô cùng “hạn chế” như mình thì cách duy nhất là mạnh dạn “xin xỏ”. Nghe chỗ nào có sách hay, có tài liệu tốt là mình xin ngay, bất kể là ai. Một kinh nghiệm nho nhỏ nữa là để hạn chế tối thiểu tình trạng “đứng hình” khi đi hội chẩn do gặp phải vấn đề mình chưa biết hoặc chưa có kinh nghiệm thì hành trang của một dược sĩ DLS nhất thiết phải có là: một điện thoại smartphone có đăng ký kết nối và cài đặt một số phần mềm miễn phí như: medscape… và nếu có điều kiện thì xin xỏ thêm được những quyển dạng bỏ túi, tra cứu
  8. 8. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 8/93 nhanh như "The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy"… Kinh nghiệm thứ 5: Ở Việt Nam hầu hết các DS đều hoạt động DLS kiêm nhiệm, nên không phải lúc nào cũng có mặt ở khoa lâm sàng. Nếu có điều kiện, hãy xem lại những bệnh nhân mà mình đã được mời hội chẩn vài ngày sau đó. Điều này sẽ giúp mình đánh giá được hiệu quả của tư vấn mình đưa ra trước đó. Có nhiều khi cùng một tình trạng bệnh nhưng đáp ứng điều trị ở người này mà lại không hiệu quả với người khác. Thêm vào đó, việc mình theo dõi bệnh cũng khiến cho bác sĩ có cái nhìn thiện cảm hơn và hợp tác với mình tốt hơn. Và cuối cùng, dù trang bị đầy đủ tâm lý và kiến thức thế nào thì cũng sẽ có lúc thất bại hoặc hiệu quả công việc không đánh giá được một cách rõ ràng sẽ làm bạn nản lòng, vậy thì phương thuốc cuối cùng chính là sự kiên trì và nỗ lực không ngừng. Mình vẫn còn nhớ một bác sĩ đã từng nói, hàng tháng đều chờ xem "Tập san thông tin thuốc" của tổ DLS, không phải vì mong chờ nội dung trong đó, mà là vì tò mò muốn xem thử tại sao hàng loạt tập san khác ra vài số rồi thôi còn cái tập san này nó tồn tại lâu đến thế. Tôi luôn tâm niệm "Hạnh phúc là con đường đi đến chứ không phải là đích đến" nên luôn tự nhủ nỗ lực hàng ngày, tiếp tục cố gắng và tin tưởng vào một tương lai khởi sắc hơn của DLS. Tác giả: DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng Khái quát về dược và đào tạo dược tại Vương quốc Anh
  9. 9. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 9/93 Mỗi năm hơn 2500 dược sĩ được cấp phép hành nghề tại Vương quốc Anh (UK). Phần lớn dược sĩ ở Anh (trên 70%) làm việc trong các nhà thuốc cộng đồng, khoảng 25% làm trong các bệnh viện và một số lượng nhỏ làm việc trong các trường đại học, trong ngành công nghiệp dược phẩm hoặc trong các cơ quan quản lý dược. General Pharmaceutical Council hay GPhC là cơ quan quản lý dược sĩ, kĩ thuật viên dược, các nhà thuốc và các chương trình đào tạo dược ở Anh. Ở Anh, dược sĩ là một nghề được pháp luật bảo vệ, chỉ những người có tên trong danh sách được phép hành nghề của GPhC mới được phép gọi mình là dược sĩ. Điều này cũng đúng với kĩ thuật viên dược (pharmacy technicians). Đây là những người được đào tạo ít nhất 2 năm trong các cơ sở dược (phần lớn là hiệu thuốc cộng đồng và bệnh viện) dưới sự giám sát và giúp đỡ của dược sĩ theo các tiêu chuẩn của GPhC. Để được chính thức hành nghề dược sĩ, sinh viên phải tốt nghiệp một trong 29 trường dược được công nhận ở vương quốc Anh với tấm bằng MPharm (Master of Pharmacy). Chương trình MPharm thường kéo dài trong 4 năm và bao gồm nhiều lĩnh vực khác nhau của ngành dược. Mỗi trường dược có một chương trình đào tạo khác nhau. Một vài trường hiện tại cũng bắt đầu cung cấp chương trình đào tạo 5 năm với 2 kì thực tập 6 tháng ở những năm cuối. Sinh viên tốt nghiệp các khóa học 5 năm này không cần thực tập 1 năm sau khi tốt nghiệp vì chương trình đã bao gồm thời gian thực tập bắt buộc. Thời gian học trên lớp (lectures and seminars) thường chiếm khoảng 1/3 thời gian đào tạo, thay đổi tùy theo quá trình học (thường nhiều ở những năm đầu và ít dần ở năm cuối) và khác nhau giữa các trường. Việc tự học và tự nghiên cứu cũng được đánh giá cao trong công tác đào tạo dược, thường chiếm ít nhất 50% tổng thời gian đào tạo. Các trường dược ở Anh không phân ngành, sinh viên cùng trường sẽ theo học cùng một chương trình với một số môn học bắt buộc và một số môn tự chọn. Điều này nhằm đảm bảo sinh viên tốt nghiệp có mặt bằng chung tương đương dù làm ở lĩnh vực nào trong ngành dược. Tuy chương trình đào tạo khác nhau, các giáo trình đào tạo đều bao gồm 4 mảng chính của dược: hóa dược (medicinal chemistry), dược lý (pharmacology), dược bào chế (drug delivery/pharmaceutics/ microbiology) and thực hành dược (pharmacy practice). Vào những năm cuối, sinh viên cần tham gia một đồ án nghiên cứu khoa học và các đề tài thường được phân loại theo 4 mảng chính này. Chương trình học cũng bao gồm các đợt thực tập trong các bệnh viện, nhà thuốc cộng đồng và các công ty dược phẩm. Sinh viên có cơ hội thực tập ngay từ năm 1. Thời gian thực tập tùy thuộc vào sự sắp xếp của các trường, có thể kéo dài từ 1-2 ngày đến vài tuần. Sinh viên một số trường cũng có cơ hội trao đổi ở các trường dược trong khu vực EU, Mĩ, Úc hay châu Á hay thực tập ở các công ty dược ở nước ngoài. Sự khác biệt về chương trình giảng dạy và thực tập tạo nên sự đa dạng cho việc đào tạo dược ở Anh và cũng mang đến cho sinh viên nhiều lựa chọn. Sau khi tốt nghiệp, hầu hết sinh viên phải hoàn thành chương trình thực tập 1 năm trong các bệnh viện, nhà thuốc hoặc các
  10. 10. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 10/93 công ty thuốc lớn với danh nghĩa dược sĩ thực tập (pre-registration pharmacist). Sinh viên tốt nghiệp các khóa học 5 năm như đã đề cập là trường hợp ngoại lệ. Chương trình thực tập này được quản lí một cách chặt chẽ bởi GPhC. Kết thúc ít nhất 52 tuần thực tập là kì thi lấy chứng chỉ hành nghề (registration exam) và nếu vượt qua và hoàn thành các thủ tục đăng kí, tên họ sẽ có trong danh sách những dược sĩ được hành nghề ở Anh. Với một số nhỏ theo học chương trình dược 5 năm, sinh viên sẽ tham dự kì thi lấy chứng chỉ hành nghề vào năm cuối. Dược sĩ được đào tạo trong khu vực châu Âu (EEA) có thể hành nghề ở UK nếu bằng cấp và trình độ tiếng Anh được xét duyệt và chấp nhận bởi GPhC. Dược sĩ được đào tạo ngoài khu vực EEA, tuy nhiên, nếu muốn hành nghề ở UK cần phải hoàn thành chương trình đào tạo cho dược sĩ nước ngoài (Overseas pharmacists’ assessment program), ít nhất 52 tuần thực tập và vượt qua kì thì lấy chứng chỉ hành nghề, tất cả đều được quản lí bởi GPhC. Mỗi trường hợp sẽ được GPhC xét duyệt riêng dựa trên bằng cấp và kinh nghiệm làm việc. Như đã đề cập, một dược sĩ chỉ được phép hành nghề khi có tên trong danh sách dược sĩ của GPhC với số chứng chỉ hành nghề riêng (registration number). Danh sách này có thể được truy cập online trên trang web của GPhC. Danh sách này được cập nhật hàng năm để đảm bảo chỉ có những dược sĩ vẫn đang hành nghề là có tên trong danh sách. Hai tiêu chuẩn quan trọng được nhắc đến nhiều nhất khi hành nghề dược sĩ là FtP (fitness to practice) và CPD (continuing professional development). Mục đích của FtP là để đảm bảo chỉ những dược sĩ phù hợp nhất được hành nghề. FtP bao gồm nhiều nội dung trong đó quan trọng nhất là 7 tiêu chuẩn (7 principles of the Standard Codes of Conduct) đề cập đến những phẩm chất đạo đức, hành vi ứng xử, thái độ làm việc và cả khả năng chuyên môn của dược sĩ khi hành nghề. Vi phạm các tiêu chuẩn này, dược sĩ sẽ phải trả lời thẩm vấn trước hội đồng FtP và nếu nặng có thể bị tước bằng. CPD là một tiêu chuẩn khác để duy trì giấy phép hành nghề. Mục đích của CPD là để đảm bảo các dược sĩ luôn cập nhật thông tin, không ngừng học hỏi và tăng cường trình độ chuyên môn. Nội dung của CPD không bị giới hạn và tùy thuộc vào công việc của mỗi dược sĩ. Từ việc học thêm về liều lượng và cách sử dụng một loại thuốc mới được cấp phép đến làm cách nào để tư vấn, thuyết phục một bệnh nhân tuân thủ điều trị, tất cả đều có thể được ghi lại như một CPD với mục đích nâng cao chất lượng công việc của dược sĩ. Mỗi dược sĩ phải hoàn thành ít nhất 9 CPDs mỗi năm và lưu online trên trang web của GPhC. Thông tin về đào tạo dược, dược sĩ và kĩ thuật viên dược có thế được tham khảo thêm ở trang web của GPhC http://www.pharmacyregulation.org/. Unistats là một trang web hữu ích để so sánh khóa học dược giữa nhiều trường ở Anh http://unistats.direct.gov.uk/. Thông
  11. 11. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 11/93 tin cụ thể về từng chương trình đào tạo có thể tìm thêm trên website các trường đại học. Tác giả: DS. Trịnh Thu Hà, BV Portsmouth, Anh Cảm ơn TS.DS. Nguyễn Thị Liên Hương, ĐH Dược HN và Ths.DS. Nguyễn Như Hồ, ĐH Y Dược Tp. HCM đã đặt câu hỏi, góp ý. Bệnh học tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu  140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương  90mmHg, và được xem là một yếu tố nguy cơ chủ yếu của các bệnh tim mạch.
  12. 12. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 12/93 Đặc điểm lâm sàng - Tăng huyết áp thường có diễn biến lâm sàng thầm lặng. Chúng ta có thể thấy những cơn đau đầu nhói hoặc cảm thấy đau đầu khi vận động thể chất. THA cũng có thể biểu hiện bởi hiện tượng chảy máu cam, khi không do những nguyên nhân tai mũi họng hoặc huyết học. - Một số bệnh nhân có thể bị chóng mặt hoặc ù tai. Triệu chứng này hiếm khi xảy ra, khi huyết áp tăng cao ( 250/150 mmHg) – biểu hiện nghi ngờ của tăng huyết áp ác tính, với những triệu chứng được ghi nhận rõ ràng như: rối loạn thần kinh kèm theo đau đầu, rối loạn thị giác, dấu hiệu màng não và thay đổi trạng thái cơ thể nói chung. - Ngoài ra, những dấu hiệu của tăng huyết áp thứ phát cũng nên được lưu ý như: tiếng thổi bụng hoặc lưng do hẹp động mạch thận... - Tăng huyết áp đề kháng xảy ra khi huyết áp động mạch vẫn ở mức cao ngay cả khi phối hợp 3 thuốc điều trị với liều thích hợp, kèm theo chế độ ăn, và lối sống lành mạnh. Trong trường hợp đó, những yếu tố dẫn đến đề kháng cần được xác định như : không tuân thủ điều trị, uống rượu bia... Chẩn đoán THA như thế nào? - Chẩn đoán THA được xác định bằng cách đo huyết áp động mạch. Để đạt độ tin cậy cao, kết quả đo được xác định sau nhiều lần đo liên tiếp (ở phòng khám, đo ít nhất 2 lần trong mỗi lần khám và thực hiện trong 3 lần khám liên tiếp trong khoảng 3-6 tháng). Ngoài việc có thể đo huyết áp tại phòng khám bác sĩ, bệnh nhân có thể tự đo huyết áp bằng máy đo tự động hoặc bằng thiết bị MAPA (đối với bệnh nhân khám trong ngày hoặc bằng thiết bị điện tim Holter (máy ghi lại huyết áp trong suốt 24h), các phương pháp này đáng tin cậy và giúp tiên lượng chính xác hơn nguy cơ tim mạch. - Phương pháp tự đo huyết áp dựa trên việc bệnh nhân tự đo huyết áp và lặp lại nhiều lần, giúp kiểm soát lâu dài huyết áp, và được khuyến cáo bởi Cơ quan giám định chất lượng y tế của Pháp HAS (Haute Autorité de santé). Trong chương trình giáo dục trị liệu dành cho bệnh nhân, phương pháp này được khuyến khích vì bệnh nhân có thể đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách đó huyết áp chính xác hơn trường hợp đo huyết áp khi gặp bác sĩ (do phương pháp tự đo HA không theo giờ cố định). Việc đo được thực hiện không có sự có mặt của bác sĩ cho phép phân biệt được “tăng huyết áp đích thực” và “tăng huyết áp áo blouse trắng” (huyết áp khi đo ở phòng khám cao hơn ở nhà) và “tăng huyết áp bị che đậy” (huyết áp bình thường khi ở phòng khám và tăng cao khi ở nhà). - Danh sách các máy đo huyết áp tự động được xác nhận và thay đổi bởi Cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và các sản phẩm y tế Pháp - ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé). Theo cơ quan này, đo huyết áp ở cánh tay là một trong những phép đo đáng tin cậy nhất. Thiết bị được cuốn vòng quanh tay, ống đo hướng xuống phía cổ tay, cách khuỷu tay một khoảng cách bằng khoảng 2 ngón tay. Khi đo bằng thiết bị cuốn cổ tay, thiết bị đo nên được đặt ngang với tim (nếu đặt quá thấp sẽ gây tăng, đặt quá cao sẽ gây giảm giá trị thực của huyết áp đo được). Tư thế tốt nhất với thiết bị đo ở tay là bệnh nhân ngồi, hai tay bắt
  13. 13. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 13/93 chéo, để tại vị trí của tay kia, mặt của thiết bị hướng vào phía trong đối diện khủyu tay, cách khuỷu tay 2 ngón tay. - Bệnh nhân ngồi nghỉ trong khoảng 5 phút trước khi đo. Phép đo được thực hiện theo “nguyên tắc 3” : 3 lần đo liên tiếp vào buổi sáng trước khi ăn và dùng thuốc, mỗi lần đo cách nhau 2 phút và đo 3 lần buổi tối trước khi đi ngủ, đo trong 3 ngày liên tiếp. Bệnh nhân tính trung bình của tổng cộng 18 lần đo, căn cứ vào đó ta có thể kết luận chẩn đoán mắc bệnh THA hay không. - Mức xác định THA trong trường hợp tự đo thấp hơn (135/85 mmHg) ngưỡng đo truyền thống ở phòng khám (140/90 mmHg). - Sự so sánh huyết áp tư thế ngồi và đứng cho phép sàng lọc bệnh hạ huyết áp tư thế đứng. - Những xét nghiệm bổ sung nhằm mục đích tìm những yếu tố nguy cơ khác ngoài bệnh THA, những tổn thương các cơ quan đích chủ yếu do THA gây ra, bệnh tim mạch liên quan hoặc nguyên nhân của THA thứ phát. - Các xét nghiệm ban đầu bao gồm : đo creatinine huyết kèm theo độ lọc cầu thận, xét nghiệm tìm protein niệu, tiểu máu, đo kali huyết, đường huyết lúc đói, xét nghiệm thành phần lipid và đo điện tâm đồ khi nghỉ ngơi. - Những xét nghiệm khác như MAPA, siêu âm tim, siêu âm thận, siêu âm Doppler mạch, xét nghiệm khi gắng sức được thực hiện tùy tình trạng cụ thể của bệnh nhân. - Sau khi đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng, cần đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch để có định hướng điều trị. Các yếu tố nguy cơ như : + > 50 tuổi ở nam và > 60 tuổi ở nữ + Hút thuốc + Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tai biến mạch máu não, tiểu đường (ngay cả trường hợp được điều trị), rối loạn lipid huyết (LDL-cholesterol ≥ 1,60 g/l,HDL-cholesterol ≤ 0,40 g/l). Tiếp theo là đánh giá tổn thương trên các cơ quan đích, đối chiếu chỉ số huyết áp với các yếu tố trên để xác định 3 mức độ nguy cơ (yếu, trung bình, cao). Những nguyên nhân gây bệnh là gì ? - Khi không tìm ra nguyên nhân của bệnh THA, ta gọi đó là THA nguyên phát (chiếm 95% các trường hợp). Tuy nhiên, vẫn có những yếu tố nguy cơ dẫn đến THA như béo phì, ít vận động, ăn nhiều muối, tiền sử gia đình có bệnh THA, yếu tố di truyền và độ tuổi. - 5% các trường hợp là THA thứ phát, với nguyên nhân đã được xác định. Có nhiều bệnh có thể là nguyên nhân dẫn đến THA thứ phát, tuy nhiên rất hiếm gặp: + Bệnh thận, hội chứng ngưng thở khi ngủ, tăng aldosteron nguyên phát.
  14. 14. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 14/93 + Tăng huyết áp do thuốc (NSAID, estroprogestatif, corticoide, ciclosporine, tacrolimus, thuốc co mạch dạng xịt, thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mô anti-VEGF...) + Tăng huyết áp do sử dụng nhiều rượu, cam thảo, ecstasy, amphetamine, cocaine + Trong thực tế điều trị, HAS khuyến cáo việc xác định THA thứ phát khi xét nghiệm lâm sàng, phỏng vấn bệnh nhân hoặc khám sức khỏe hệ thống phát hiện nguyên nhân gây bệnh, hoặc trong trường hợp THA ở bệnh nhân trẻ tuổi (<30) hoặc THA nặng cấp tính (180/110 mmHg), hoặc tăng nhanh, hoặc THA đề kháng. Sinh lý bệnh học của bệnh THA là gì ? - Sự tăng HA động mạch là do tăng cung lượng tim và/hoặc tăng tính kháng ngoại biên được xác định bằng huyết áp các mạch máu nhỏ ngoại biên. Sự giảm độ đàn hồi của các động mạch lớn cũng đóng vai trò quan trọng, làm thay đổi khả năng phình căng và “đón nhận” của mạch với lượng máu tim bơm ra trong kỳ tâm trương. - Ở người khỏe mạnh, ba yếu tố quan trọng tác động đến quá trình tự điều chỉnh huyết áp là: + Hệ thống thần kinh giao cảm, gây ra hiện tượng co mạch, tăng cung lượng tim và nhịp tim. Tác động của hệ thống này gây ra những thay đổi nhất thời về huyết áp (ví dụ như khi tập thể dục, stress), nhưng lại không làm tăng huyết áp mạn tính. + Hệ thống renine-angiotensine-aldosterone cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cân bằng huyết áp. Angiotensin II là peptid có khả năng gây co mạch mạnh, và kích thích tiết aldosteron (chất tăng tái hấp thụ natri) bởi tuyến thượng thận và hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm. Ba yếu tố trên đồng thời làm THA khi hệ thống renine-angiotensine-aldosterone được kích hoạt. + Mạng lưới nội mô của mạch máu, là mô tiếp xúc với dòng máu chảy, tạo nên một lớp màng bảo vệ cho tim mạch, tiết ra những hoạt chất có tác dụng lên mạch, có thể gây co hoặc giãn mạch. Rối loạn hoạt động của hệ thống lưới nội mô có thể là nguyên nhân dẫn đến THA. Các biến chứng của bệnh THA là gì ? - Mục đích của việc kiểm soát huyết áp chính là làm giảm tần suất các biến chứng tim mạch. Tăng huyết áp kéo dài có thể dẫn đến xơ vữa động mạch, tăng độ dày thành mạch và tái cấu trúc thành tim. - THA có thể kéo theo nhiều biến chứng ở các mức độ khác nhau: + Tim mạch: phì đại tâm thất trái và/hoặc suy tim trái hoặc phải, thiểu năng động mạch vành (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim). + Não bộ: tai biến mạch máu não do thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc kéo dài, xuất huyết não, rối loạn nhận thức và sa sút trí tuệ. + Mạch máu: bệnh động mạch chi dưới, phình động mạch chủ bụng + Thận: giảm độ lọc cầu thận, proteine niệu, microalbumine niệu, suy thận.
  15. 15. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 15/93 + Bệnh về mắt: tăng áp lực nhãn cầu. - THA cấp tính được xác định khi huyết áp ≥ 180/110 mmHg và kèm theo dấu hiệu tổn thương các cơ quan đích khác như: tim, não bộ, thận hoặc mắt. Điều trị tăng huyết áp Mục đích của việc điều trị THA là giảm tỷ lệ thương tật và tử vong do các bệnh lý tim mạch về lâu dài. Qúa trình điều trị dựa trên những chỉ số huyết áp và mức độ nguy cơ tim mạch của bệnh nhân Chiến lược điều trị - Huyết áp mục tiêu trong điều trị là huyết áp tâm thu <140 mmHg và huyết áp tâm trương <90mmHg, trừ những bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận (HA mục tiêu <130/80 mmHg).
  16. 16. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 16/93 - Việc điều trị bằng thuốc phải được phối hợp với chế độ ăn uống hợp lý trong những trường hợp bệnh nhân có mức nguy cơ cao: huyết áp tâm thu >180 và/hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg; hoặc huyết áp tâm thu trong khoảng 140-179 mmHg và/ hoặc 90-109 đối với huyết áp tâm trương nhưng kèm theo  3 yếu tố nguy cơ : bệnh tiểu đường, tổn thương cơ quan đích như suy thận, bệnh lý tim, não cho dù HA cao hay không. - Trong các trường hợp khác, thực hiện điều chỉnh lối sống và chế độ ăn uống phù hợp được áp dụng trong khoảng thời gian đầu, đánh giá lại tình trạng bệnh sau 6 tháng trong trường hợp PAS 140-159 và PAD 90-99 mmHg không kèm theo yếu tố nguy cơ cao, và sau 3 tháng trong những trường hợp khác. Lựa chọn thuốc điều trị THA - 5 nhóm thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong tác dụng làm giảm tỷ lệ thương tật và tử vong gồm: Thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh Canxi, thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng thụ thể angiotensin II (ARA). - Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc dựa trên tình huống lâm sàng cụ thể, hiệu quả điều trị và sự dung nạp của thuốc trên bệnh nhân, những bệnh kèm theo có thể dẫn đến chống chỉ định trong một số trường hợp và chi phí điều trị. Nhằm tăng sự tuân thủ sử dụng thuốc, những thuốc có tác dụng kéo dài dùng 1 viên/ngày thường được ưu tiên. - Aliskiren (Biệt dược Rasilez), thuốc duy nhất có tác dụng ức chế renine, được chỉ định thay thế vì nó không chứng minh được sự giảm tỷ lệ thương tật và tử vong ở bệnh nhân, và so các thuốc khác nó không cho thấy ưu việt hơn. - Các nhóm thuốc khác như thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương, thuốc chẹn alpha cũng không chứng minh được tác dụng làm giảm tỷ lệ thương tật và tử vong. Tuy nhiên các thuốc này cho phép đạt được HA mục tiêu trong trường hợp xảy ra tác dụng phụ với các thuốc THA thông thường và có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với các thuốc khác.
  17. 17. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 17/93 Phối hợp trị liệu - Khi phối hợp trị liệu 2 thuốc, cần chọn lựa hai thuốc có tác dụng hiệp đồng và dung nạp tốt. Những phối hợp đã được chứng minh như: o Lợi tiểu thiazide và thuốc chẹn / ức chế men chuyển / chẹn calci / kháng thụ thể angiotensine II o Chẹn kênh calci + ức chế men chuyển / kháng thụ thể angiotensine II o Chẹn kênh calci loại dihydropyridine + chẹn  - Việc lựa chọn liệu pháp phối hợp 3 thuốc bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu thiazide. Tăng huyết áp trên những bệnh nhân đặc biệt Bệnh nhân lớn tuổi: Việc giảm mức huyết áp có thể giảm tỷ lệ phát sinh các biến cố tim mạch, suy tim, các bệnh mạch máu não và mất trí nhớ trong độ tuổi 60-80. Bệnh nhân được khuyến cáo giữ mức huyết áp < 140/90 mmHg, và mức độ giảm 20-30 mmHg vẫn được chấp nhận. Ở những bệnh nhân > 80 tuổi, mức huyết áp mục tiêu là < 150 mmHg mà không hạ huyết áp thế đứng. Những nhóm thuốc được ưu tiên trong chỉ định ban đầu là lợi tiểu thiazide hoặc dihydropyridine tác dụng kéo dài. Khởi đầu với 1 thuốc và liều thấp, tối đa là 3 thuốc ở bệnh nhân > 80 tuổi. Lưu ý nguy cơ hạ huyết áp và té ngã. Trường hợp có sốt và tiêu chảy, cần xem xét lại thuốc điều trị. THA và tiểu đường Giảm huyết áp kèm theo kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp cho những bệnh nhân giảm được những biến chứng vi mạch và mạch máu lớn. 5 nhóm thuốc trên đều có thể sử dụng trên bệnh nhân tiểu đường type II. Ngoài ra thuốc ức chế men chuyển trên bệnh nhân type I, thuốc ARA II trên bệnh nhân type II cho thấy tác động bảo vệ cầu thận từ giai đoạn microalbumine niệu. THA và bệnh lý tim mạch Ở những bệnh nhân THA mạch vành ổn định, khuyến cáo trị liệu hàng đầu là thuốc chẹn beta và chẹn kênh calci tác dụng kéo dài. Trong trường hợp suy tim do rối loạn chức năng tâm thu bởi THA, thuốc được ưu tiên là thuốc ức chế men chuyển và ARA II, thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide và một vài thuốc chẹn beta với liều tăng dần. THA và bệnh thận Trong trường hợp bệnh nhân bệnh thận hoặc suy thận với độ thanh thải < 60ml/phút, việc kiểm soát huyết áp là không thể thiếu nhằm đạt mức huyết áp mục tiêu  130/80 mmHg và mức protein niệu < 0.5 g/ngày. Nên phối hợp trị liệu: một ACEI hoặc ARA II kết hợp với lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai khi bệnh nhân bị suy thận nặng, độ lọc cầu thận < 30 ml/phút.
  18. 18. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 18/93 Theo dõi trị liệu Việc theo dõi trị liệu ở bệnh nhân bao gồm: theo dõi huyết áp, đáp ứng liều điều trị, phản ứng phụ của thuốc, đánh giá tuân thủ điều trị ở bệnh nhân, tìm những yếu tố nguy cơ mới và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng tim mạch. Đánh giá theo dõi được tiến hành mỗi 3 tháng trên những bệnh nhân có nguy cơ cao và mỗi 6 tháng trên bệnh nhân khác. Những thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ARA II cần có sự theo dõi kali huyết và creatinine trước khi điều trị và hoặc sau khi thay đổi liều. Xét nghiệm này và xét nghiệm protein niệu được thực hiện hàng năm hoặc 2 năm/lần đối với các thuốc khác. Điều trị không dùng thuốc Điều trị không dùng thuốc được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân, dựa trên thói quen ăn uống lành mạnh, thay đổi lối sống: o Giảm ăn mặn <5-6g muối/ngày o Giảm béo phì: duy trì BMI < 25 kg/m2 hoặc giảm 10% trọng lượng cơ thể ban đầu o Thường xuyên hoạt động thể chất 30 phút x 3 lần mỗi tuần o Ngưng hút thuốc và giảm các đồ uống chứa cồn. o Chế độ ăn ít chất béo bão hòa, nhiều trái cây, rau quả. Điều trị với thuốc Thuốc lợi tiểu Thiazide: Hydrochlorothiazide, indapamide, chlortalidone, altizide, bendrofluméthiazide, ciclétanine, méthyclothiazide, clopamide đều được chứng minh có tác dụng hạ huyết áp, làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong. Các thuốc này đều được sử dụng ở liều nhỏ trong những trường hợp phối hợp thuốc. Tác dụng phụ thường gặp là giảm kali huyết, giảm natri huyết hiếm khi nghiêm trọng, gặp ở người lớn tuổi gây ra những triệu chứng trên hệ thần kinh (ví dụ như nhầm lẫn) và hồi phục khi ngưng thuốc. Tăng acid uric huyết, tăng cholesterol và triglicerid, kháng insulin hoặc không dung nạp glucose đều có thể xảy ra. Thuốc chẹn  Trong số những thuốc chẹn , có những thuốc chọn lọc trên 1 (tác động chọn lọc trên tim), có những thuốc chẹn cả 1 và 2 (khí quản và mạch máu). Tác dụng phụ thường gặp là suy nhược và mỏi cơ, tim đập chậm, đau đầu, lạnh chi, liệt dương, rối loạn tiêu hóa. Những phân tử thân dầu có thể dẫn đến rối loạn giấc ngủ và gây ra ác mộng. Ngoài ra thuốc còn là nguyên nhân cản trở chuyển hóa đường và lipid, khiến tình trạng kháng insulin nghiêm trọng hơn và kéo theo tăng nồng độ LDL-cholesterol và triglycerid. Hơn nữa thuốc còn che dấu các dấu hiệu của hạ đường huyết. Do tác dụng phụ thường gặp là rối loạn chuyển hóa nên việc ưu tiên sử dụng các thuốc này cần được xem xét kỹ. Việc ngưng đột ngột thuốc có thể dẫn đến hội chứng cai thuốc.
  19. 19. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 19/93 Thuốc chẹn kênh calci Những thuốc chẹn kênh calci bao gồm những thuốc dihydropyridine, diltiazem hoặc verapamil. Những thuốc dihydropyridine có tác dụng chọn lọc trên mạch, các thuốc khác có tác dụng chọn lọc trên cơ tim. Việc giảm tính kháng thành mạch do các thuốc này gây ra tạo ra sự điều chỉnh phản xạ ngược với áp lực thành mạch khi kích thích thụ thể alpha-adrenergic của hệ thần kinh giao cảm. Tác dụng: Thuốc chẹn kênh calci có thể làm giảm 10-20% chỉ số huyết áp, mang lại hiệu quả tương đương với thuốc lợi tiểu, ACEI, và chẹn . Tác dụng phụ: Thuốc có tác dụng giãn mạch mạnh, đặc biệt là dihydropyridine, có thể là nguyên nhân của chứng đau đầu, đỏ bừng mặt, đánh trống ngực. Ngoài ra thuốc còn gây phù chi dưới và việc sử dụng ở phụ nữ mang thai vẫn còn đang tranh cãi. Nifedipine còn gây tăng sản lợi và verapamil gây táo bón trên bệnh nhân. Thuốc ức chế men chuyển: Đa số các thuốc ức chế men chuyển (tận cùng bằng –pril) đều là những tiền thuốc (prodrug). Tác dụng: Những thuốc này có tác dụng bảo vệ tim mạch, đặc biệt trong các bệnh như suy mạch vành hay suy tim, các bệnh về thận có hoặc không kèm theo bệnh tiểu đường. Khác với các thuốc lợi tiểu hoặc chẹn , thuốc có tác dụng phục hồi tình trạng kháng insulin và giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường. Tác dụng phụ: Thuốc gây ra ho khan và tác động lên phế quản do tích tụ bradykinine. Phản ứng này xảy ra ở 10-12% bệnh nhân và biến mất sau khi ngưng thuốc. Những rối loạn vị giác, nổi mẩn đỏ ở da, rối loạn tiêu hóa có thể xảy ra trong khoảng 4 tuần đầu điều trị. Các thuốc này đều nhạy cảm với ánh sáng. Cần theo dõi nồng độ kali huyết (do nguy cơ tăng kali huyết của thuốc), và creatinine huyết trước và sau 7-15 ngày bắt đầu điều trị. Nếu creatinine huyết tăng khoảng 20-30% thì nên ngưng thuốc ức chế men chuyển và đổi sang ARA II. Thuốc kháng thụ thể Angiotensin II (ARA II) Tác dụng: Thuốc kháng angiotensin II và ức chế men chuyển đều có có hiệu quả điều trị tương đương nhau. Tác dụng phụ:
  20. 20. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 20/93 Tác dụng phụ của thuốc kháng angiotensin cũng tương tự như thuốc ức chế men chuyển, ngoại trừ việc không gây ra ho khan. Thuốc kháng angiotensin đắt tiền hơn thuốc ức chế men chuyển nên thường được kê toa cho những bệnh nhân ho khan nhiều khi dùng ACEI. Việc theo dõi các chỉ số lâm sàng cũng tương tự như ACEI. Thuốc kháng renin Do thời gian bán thải dài nên thuốc Aliskiren (Rasilez) có thể được chỉ định 1 liều/ngày. Tác dụng phụ: Tác dụng phụ thường gặp là tiêu chảy và mẩn đỏ trên da. Các thuốc chống tăng huyết áp khác: Các thuốc chống tăng huyết áp trung ương như clonidine, methyldopa, rilmenidine, moxonidine tác dụng ức chế hệ thống thần kinh giao cảm do làm cạn kiệt chất dẫn truyền thần kinh noradrenaline. Thuốc có tác dụng hạ huyết áp nhưng lại không mang đến lợi ích lâu dài trên tim mạch hoặc bảo vệ thận. Tác dụng phụ thường là hạ huyết áp thế đứng, khô miệng, ngủ gật, táo bón, tim đập chậm (clonidine và guanfacine), liệt dương, rối loạn hệ thống miễn dịch (methyldopa). Thuốc chẹn alpha (prazosine và urapidil): Có tác dụng kháng noradrenaline do chẹn thụ thể alpha 1 noradrenaline gây giãn các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. Thuốc có tác dụng tương đương với thuốc lợi tiểu, chẹn , ACEI và ARA II, thường được sử dụng trong THA nặng. Điều trị bắt đầu bằng liều thấp và tăng liều dần dần, ưu tiên sử dụng dạng thuốc tác dụng kéo dài cho bệnh nhân lớn tuổi. Tác dụng phụ là hạ huyết áp tư thế đứng và giữ nước. Thuốc lợi tiểu quai (furosemide, piretanide,bumetanide) có tác dụng nhanh và mạnh hơn so với các thuốc lợi tiểu khác. Liều thuốc không cần điều chỉnh khi suy thận, nên được sử dụng ở những bệnh nhân suy thận hoặc suy tim. Tác dụng phụ bao gồm hạ kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa, tăng đường huyết và ure huyết, mất nước do tiểu nhiều. Thuốc lợi tiểu giữ kali (amiloride, triamterene, eplerenone), trừ spironolactone-thuốc đối kháng thụ thể aldosterone, các thuốc trên không tác động lên thụ thể aldosterone. Tác dụng phụ thường gặp của thuốc như rối loạn tiêu hóa, tăng kali huyết, chứng vú to ở nam giới, liệt dương (spironolactone). Các thuốc trên chủ yếu để bù trừ hiện tượng cường aldosterone gây ra bởi thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Triển vọng điều trị. Các nhóm thuốc đang được phát triển chủ yếu là thuốc kháng chọn lọc recepteur endotheline được sử dụng trong bệnh tăng huyết áp động mạch phổi. Các thử nghiệm, ở những bệnh nhân có chỉ số huyết áp tăng cao mặc dù đã được đa trị liệu, đã cho thấy những kết quả rất khả quan. Phối hợp chống chỉ định: Hoạt chất Thuốc kèm theo Nguy cơ Cần ghi nhớ Diltiazem (do Diltiazem Dantrolène* Nguy cơ rung nhĩ Không phối hợp với cácDihydroergotamine Nguy cơ ngộ độc ergotin, có khả năng
  21. 21. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 21/93 là thuốc ức chế chuyển hóa CYP 3A4) et ergotamine hoại tử đầu chi thuốc trên. Cisapride (H) et pimozide Nguy cơ loạn nhịp tâm thất (xoắn đỉnh) Nifedipine Nguy cơ tăng tác dụng hạ huyết áp => Huyết áp thấp Chẹn beta Floctafenine Giảm các phản ứng bù trừ tim mạch trong trường hợp shock hoặc hạ huyết áp do Floctafenine Chọn một thuốc giảm đau khác Các thuốc lợi tiểu giữ kali Các thuốc lợi tiểu giữ kali và muối kali Nguy cơ tử vong tăng do kali huyết, trừ trường hợp bệnh nhân bị hạ kali huyết Không phối hợp với các thuốc trên. Aliskiren Ciclosporine, quinidine, verapamil Tăng nồng độ aliskiren trong huyết tương và làm tăng các phản ứng phụ của aliskiren Dantrolene cũng chống chỉ định phối hợp với verapamil Cảnh giác dược Một vài chống chỉ định trong điều trị THA mà Dược sĩ phải biết: Thuốc Bệnh Lợi tiểu Thiazide Suy thận nặng Chẹn beta Chậm nhịp tim nặng, hen suyễn, COPD, suy tim không kiểm soát được, hội chứng Raynaud Chẹn calci Suy tim, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định Ức chế men chuyển và ARA II Suy thận nặng, thiếu thể tích tuần hoàn, mất nước nghiêm trọng, mang thai Kháng renin Phụ nữ có thai Thuốc tác động lên hệ TK trung ương Trầm cảm nặng, suy thận nặng Chẹn alpha Suy tim, phù phổi Lợi tiểu quai Suy thận cấp, hạ kali huyết và natri huyết nghiêm trọng, thiếu thể tích tuần hoàn Lợi tiểu giữ kali Suy thận, suy gan nặng Dịch: DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh Hiệu đính: DS. Trương Viết Thành, ĐH Y Dược Huế Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies -Cahier II du n°2860 du 18 décembre 2010. PHỐI HỢP TRỊ LIỆU 2 LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
  22. 22. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 22/93 Hình 1. Phối hợp ưu tiên: Đường nét liền màu xanh lá. Phối hợp được chấp thuận: Đường đứt quãng màu xanh lá. Phối hợp ít thông dụng: Đường đứt quãng màu đen. Phối hợp không thông dụng: Đường màu đỏ. Modified from Mancia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. DS. CKI. Nguyễn Thế Sơn, BV Đa Khoa Sài Gòn Nguồn tham khảo: Rui Póvoa et al. Arq. Bras. Cardiol. vol.102 no.3 São Paulo Mar. 2014 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2014000300001&script=sci_arttext&tlng=en Cập nhật Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8 mới So với các phác đồ điều trị tăng huyết áp trước đây, JNC 8 khuyến cáo mục tiêu huyết áp cao hơn và ít sử dụng hơn một số loại thuốc điều trị tăng huyết áp. Phác đồ mới nhấn mạnh việc kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với những ngưỡng điều trị cụ thể theo độ tuổi và bệnh mắc kèm. Phác đồ mới cũng đưa ra các khuyến cáo mới nhằm đẩy mạnh việc sử dụng an toàn hơn nữa các thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB). Những thay đổi quan trọng so với JNC 7 - Với bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên không có đái tháo đường hay bệnh thận mạn, huyết áp mục tiêu là <150/90 mmHg
  23. 23. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 23/93 - Với bệnh nhân từ 18 đến 59 tuổi không có bệnh nghiêm trọng mắc kèm và bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc cả hai, huyết áp mục tiêu là <140/90 mmHg - Điều trị đầu tay và điều trị sau đó nên giới hạn trong 4 nhóm thuốc: lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calci (CCB), ACEI, ARB. - Điều trị thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm việc sử dụng liều cao hay kết hợp các nhóm ACEI, ARB, lợi tiểu thiazide và CCB. - Nhiều thuốc được chỉ định như là thuốc thay thế tiếp theo, bao gồm: + Chẹn beta + Chẹn alpha + Chẹn alpha 1/beta (như carvedilol) + Chẹn beta có tính giãn mạch (như nebivolol) + Chủ vận alpha 2 trên thần kinh trung ương (như clonidine) + Giãn mạch trực tiếp (như hydralazine) + Lợi tiểu quai (như furosemide) + Đối kháng aldosterone (như spironolactone) + Đối kháng hoạt tính adrenergic ngoại biên (như reserpine) - Khi khởi đầu điều trị, bệnh nhân gốc Phi không có bệnh thận mạn nên sử dụng CCB và thiazide thay vì ACEI - Sử dụng ACEI và ARB được khuyến cáo ở mọi bệnh nhân có bệnh thận mạn bất kể dân tộc nào, kể cả điều trị đầu tay hay bổ sung cho điều trị đầu tay - ACEI và ARB không nên sử dụng đồng thời trên một bệnh nhân - CCB và lợi tiểu thiazide nên được sử dụng thay thế ACEI và ARB ở bệnh nhân trên 75 tuổi có suy giảm chức năng thận do nguy cơ tăng kali huyết, giảm creatinin và suy thận nặng hơn. Sự thay đổi mục tiêu về huyết áp tâm thu ít chặt hơn có thể gây lo lắng cho những bệnh nhân đang tuân theo mục tiêu thấp hơn của JNC 7, bao gồm mục tiêu <140/90 mmHg cho phần lớn bệnh nhân và <130/80 mmHg cho bệnh nhân tăng huyết áp và các bệnh nghiêm trọng kèm theo Kết quả từ 5 thử nghiệm quan trọng – HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP và VA Cooperative – đã đưa ra bằng chứng cho những thay đổi trong phác đồ mới. Trong các thử nghiệm này, bệnh nhân trong độ tuổi 30 đến 69 được sử dụng thuốc để hạ huyết áp tâm trương tới mức dưới <90 mmHg. Kết quả cho thấy sự giảm biến cố mạch máu não, suy tim và tỉ lệ tử vong chung ở bệnh nhân được điều trị đến mức huyết áp tâm trương mục tiêu. Dữ liệu thu được đã thuyết phục một số thành viên của Ủy ban JNC 8 muốn giữ mức huyết áp tâm trương <90 mmHg như là mục tiêu duy nhất ở các bệnh nhân trẻ, đồng thời chỉ ra việc thiếu bằng chứng về lợi ích của mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg ở bệnh nhân dưới
  24. 24. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 24/93 60 tuổi. Tuy nhiên, nhiều thành viên bảo thủ đề nghị giữ mục tiêu huyết áp tâm thu cũng như mục tiêu huyết áp tâm trương. Ở các bệnh nhân trẻ không có bệnh nặng mắc kèm, tăng huyết áp tâm trương là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch quan trọng hơn tăng huyết áp tâm thu. Những thành viên của JNC 8 không phải là tác giả đầu tiên nhận ra mối quan hệ này. Tác giả phác đồ JNC 7 cũng thừa nhận rằng kiểm soát huyết áp tâm trương quan trọng hơn việc kiểm soát huyết áp tâm thu trong việc giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân <60 tuổi. Tuy nhiên, ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, việc kiểm soát huyết áp tâm thu vẫn đóng vai trò quan trọng nhất. Các bằng chứng gần đây cho thấy mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg được khuyến cáo bởi JNC 7 cho phần lớn bệnh nhân là thấp một cách không cần thiết. Các tác giả JNC 8 đã dẫn chứng 2 thử nghiệm cho thấy không có sự cải thiện hiệu quả tim mạch với mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg so với mục tiêu huyết áp tâm thu <160 mmHg hay <150 mmHg. Mặc dù với kết quả này, phác đồ mới không phản đối điều trị đến mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg nhưng khuyến cáo nên thận trọng để đảm bảo rằng huyết áp tâm thu thấp không ảnh hưởng chất lượng cuộc sống hay dẫn đến biến cố có hại. Sự điều chỉnh sang mục tiêu dựa trên huyết áp tâm trương có thể dẫn đến việc sử dụng ít thuốc hơn ở bệnh nhân trẻ có chuẩn đoán tăng huyết áp mới và có thể cải thiện sự tuân thủ và giảm tối thiểu biến cố có hại liên quan đến huyết áp tâm thu thấp, chẳng hạn như rối loạn chức năng sinh dục. Đối với bệnh nhân bị bệnh thận Mặc dù 1 phân tích hậu định cho thấy lợi ích có thể có đối với hiệu quả trên thận với mục tiêu thấp ở mức 130/80 mmHg do JNC 7 khuyến cáo, 2 phân tích ban đầu lại không ủng hộ kết quả này. Hơn nữa, 3 thử nghiệm khác không cho thấy lợi ích của mục tiêu <130/80 mmHg so với mục tiêu <140/90 mmHg trên bệnh nhân có bệnh thận mạn. Kết quả là phác đồ mới khuyến cáo bệnh nhân có bệnh thận mạn nên dùng thuốc đầy đủ để đạt mức mục tiêu <140/90 mmHg. Tuy nhiên, có một ngoại lệ đối với mức mục tiêu này, phác đồ khuyến cáo rằng bệnh nhân có bệnh thận mạn hay bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có albumin niệu nên điều trị dựa trên bệnh mắc kèm, tình trạng suy yếu và các yếu tố khác đặc trưng của bệnh nhân. Bằng chứng chưa đủ để ủng hộ huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg ở bệnh nhân trên 70 tuổi có bệnh thận mạn hay albumin niệu. Đối với bệnh nhân bị Đái tháo đường Người lớn bị đái tháo đường và tăng huyết áp đồng thời có thể giảm tỉ lệ tử vong cũng như cải thiện hiệu quả trên tim mạch và mạch máu não khi điều trị với mục tiêu huyết áp tâm thu <150 mmHg, nhưng không có nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nào ủng hộ mục tiêu <140/90 mmHg. Mặc dù vậy, ủy ban đã chọn một khuyến cáo thận trọng cho bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp, lựa chọn mục tiêu <140/90 mmHg cho người lớn có đái tháo đường và tăng huyết áp hơn là một mục tiêu thực chứng <150/90 mmHg.
  25. 25. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 25/93 Theo dõi Các tác giả của JNC 8 đơn giản hóa khuyến cáo phức tạp cho việc theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp. Hội đồng JNC 7 khuyến cáo rằng sau khi đo huyết áp cao ban đầu thì tiếp tục theo dõi để khẳng định huyết áp cao trong 7 ngày đến 2 tháng tùy vào chỉ số ban đầu là bao nhiêu và bệnh nhân có bệnh thận hay tổn thương cơ quan đích do huyết áp cao hay không? Theo JNC 7, trong mọi trường hợp, huyết áp mục tiêu nên đạt được trong vòng một tháng từ khi bắt đầu điểu trị bằng cách tăng liều của một thuốc khởi đầu hay dùng phối hợp thuốc. Điều trị Giống như JNC 7, hội đồng JNC 8 khuyến cáo sử dụng lợi tiểu thiazid như là liệu pháp khởi đầu cho mọi bệnh nhân. Mặc dù ACEI, ARB và CCB là sự thay thế chấp nhận được nhưng lợi tiểu thiazide vẫn có bằng chứng tốt nhất về hiệu quả. Hội đồng JNC 8 không khuyến cáo liệu pháp đầu tay bằng chẹn beta và chẹn alpha. Điều này là dựa trên kết quả của 1 thử nghiệm, trong đó chỉ ra tỉ lệ cao các biến cố tim mạch khi sử dụng chẹn beta so với dùng ARB, và một thử nghiệm khác với chẹn alpha so với 4 liệu pháp đầu tay với carvedilol, nebivolol, clonidin, hydralazin, reserpin, furosemid, spironolacton và các thuốc tương tự khác cho thấy không nên dùng bất kỳ thuốc nào khác ACEI, ARB, CCB và lợi tiểu thiazid cho phần lớn các bệnh nhân. Theo JNC 8, trước khi dùng chẹn alpha, chẹn beta hay bất kỳ phối hợp nào, bệnh nhân nên được điều chỉnh liều và sử dụng phối hợp trong 4 liệu pháp đầu tay. Liệu pháp 3 thuốc với một ACEI/ARB, CCB và lợi tiểu thiazide được ưu tiên trước khi sử dụng chẹn alpha, chẹn beta hay bất kỳ thuốc nào khác. Phác đồ mới này ngăn việc sử dụng chẹn beta (bao gồm cả nebivolol), chẹn alpha, lợi tiểu quai, chẹn beta/alpha1, chủ vận alpha2-adrenergic trung ương, giãn mạch trực tiếp, đối kháng aldosteron và đối kháng hoạt tính adrenergic ngoại biên ở bệnh nhân mới được chuẩn đoán tăng huyết áp. Thận trọng với các bệnh nhân đã ổn định với các liệu pháp này. Cân nhắc điều trị đặc biệt ACEI và ARB có lẽ không phải là lựa chọn lý tưởng cho bệnh nhân gốc Phi. Kết quả phân tích một phân nhóm trong thử nghiệm ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial – Thử nghiệm điều trị tăng huyết áp và hạ lipid máu để phòng suy tim) cho thấy rằng ACEI đưa đến hậu quả tim mạch tệ hơn so với lợi tiểu thiazid hay CCB ở bệnh nhân gốc Phi. Mặc dù thế, kết quả của nghiên cứu AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension – Nghiên cứu Mỹ Phi về bệnh thận và tăng huyết áp) ủng hộ dùng ACEI đầu tay hay bổ sung để cải thiện hiệu quả trên thận ở bệnh nhân tăng huyết áp gốc Phi có bệnh thận mạn và đạm niệu. Tóm lại, thành viên hội đồng JNC 8 khuyến cáo rằng tất cả các bệnh nhân có bệnh thận mạn và tăng huyết áp bất kể dân tộc nào cũng nên điều trị bằng ACEI hay ARB để bảo vệ chức năng thận trong cả liệu pháp khởi đầu hay bổ sung.
  26. 26. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 26/93 Một ngoại lệ trong sử dụng ACEI hay ARB để bảo vệ chức năng thận là áp dụng với bệnh nhân trên 75 tuổi. Hội đồng dẫn theo tiềm năng của ACEI và ARB làm tăng creatinin huyết thanh và tăng Kali huyết. Tóm lại, với bệnh nhân trên 75 tuổi có giảm chức năng thận, lợi tiểu thiazid hay CCB có thể thay thế hợp lý cho ACEI hay ARB. Thay đổi lối sống Tương tự JNC 7, JNC 8 cũng khuyến cáo thay đổi lối sống như là một phần quan trọng của liệu pháp. Can thiệp lối sống bao gồm việc sử dụng kế hoạch ăn uống DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), giảm cân, giảm nhập Natri dưới 2,4 gam mỗi ngày và hoạt động thể dục ít nhất 30 phút trong phần lớn các ngày trong tuần. Hơn nữa, để làm chậm tiến triển của tăng huyết áp, cải thiện ảnh hưởng hạ huyết áp của các thuốc và giảm nguy cơ tim mạch, đồ uống có cồn nên giới hạn ở mức 2 ly mỗi ngày ở nam và 1 ly mỗi ngày với nữ. Lưu ý rằng 1 ly tương đương 340 gam bia, 140 gam rượu vang, 42 gam rượu 40 độ. Ngưng hút thuốc cũng làm làm nguy cơ tim mạch. Kết luận JNC 8 đã chuyển từ giả thiết rằng mức huyết áp thấp sẽ cải thiện hiệu quả bất kể loại thuốc nào được sử dụng để đạt mức thấp hơn, thay vào đó JNC 8 khuyên dùng những thuốc có bằng chứng tốt nhất trong việc giảm nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, phác đồ cũng hướng đến việc sử dụng ít hơn các thuốc chống tăng huyết áp ở bệnh nhân trẻ, điều này cho thấy hiệu quả tương đương trong biến cố tim mạch và giảm nguy cơ biến cố không mong muốn đi kèm. SVD5. Phạm Ngọc Huy, ĐH Y Dược Tp. HCM (dịch) DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ Hà Nội (hiệu đính) Nguồn: Michael R. (2014). The JNC 8 Hypertension Guidelines: An In-Depth Guide. PharmacyTimes. Link: http://www.pharmacytimes.com/news/the-jnc-8-hypertension- guidelines-an-in-depth-guide/P-2 Tăng huyết áp kháng trị: tổng quan về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp kháng trị hay tình trạng tăng huyết áp không được kiểm soát ngay cả khi dùng 3 loại thuốc hạ áp trở lên đang trở thành một vấn đề phổ biến trong thực hành lâm sàng. Bác sĩ cần loại trừ các trường hợp tăng huyết áp kháng trị giả do bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc tăng huyết áp liên quan tới hiệu ứng áo choàng trắng. Đối với các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, thuốc lợi tiểu thiazide đặc biệt là chlorthalidone là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Hai loại thuốc hạ áp khác gồm nhóm chẹn kênh calci và chất ức chế men chuyển bảo vệ tim mạch. Các bằng chứng gần đây cho thấy, các thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid như eplerenone và spironolactone có hiệu quả kiểm soát huyết áp ở các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, không phụ thuộc vào nồng độ aldosterone tự do. Vì vậy, nhóm thuốc này nên được cân nhắc sử dụng ở những bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp sau khi dùng phác đồ 3 thuốc hạ áp liều tối đa. Tăng huyết áp kháng trị có thể do một số nguyên nhân thứ phát của
  27. 27. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 27/93 chứng tăng huyết áp bao gồm ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc cường aldosterone tiên phát. Điều trị các rối loạn trên có thể cải thiện đáng kể mức huyết áp ở bệnh nhân so với việc chỉ điều trị bằng thuốc. Vai trò của các thiết bị trị liệu dùng trên một số bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị hiện hay vẫn chưa rõ ràng. Dịch: DS. Trịnh Hồng Nhung Hiệu đính: DS. Đỗ Thị Hồng Gấm, BV Bạch Mai Nguồn: Vongpatanasin WResistant hypertension: a review of diagnosis and management.JAMA. 2014 Jun 4;311(21):2216-24. doi: 10.1001/jama.2014.5180. Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường: sinh lý bệnh và ý nghĩa trong kiểm soát bệnh Tóm tắt Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có thể khởi phát và diễn biến thông qua nhiều cơ chế; hiểu về bản chất của vấn đề này giúp chúng ta có một cơ sở hợp lý cho việc chọn lựa cách điều trị. Tuy nhiên, lựa chọn kiểm soát huyết áp như thế nào đối với mỗi bệnh nhân còn phụ thuộc vào kĩ năng của người thầy thuốc và đánh giá tình trạng lâm sàng của người bệnh. Giới thiệu Xơ vữa động mạch sớm là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các biến chứng và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ khởi phát ở tuổi trưởng thành hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Hầu hết các yếu tố nguy cơ chính làm tiến triển xơ vữa động mạch (Bảng 1) xuất hiện thường xuyên
  28. 28. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 28/93 hơn trên bệnh nhân ĐTĐ so với người bình thường. Phần lớn những nghiên cứu dịch tễ học (1, 2) cho thấy rằng, ở mọi độ tuổi, tăng huyết áp phổ biến hơn ở những bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm không mắc bệnh, với tần suất là 35-55%. Mối liên hệ này có thể bao gồm những cơ chế: sự gia tăng tình trạng béo phì, nồng độ insulin máu cao và sự tiến triển của bệnh thận (Bảng 2). Mỗi cơ chế có một ý nghĩa quan trọng trong việc chọn lựa nên dùng thuốc hay không dùng thuốc. Hơn nữa, có rất nhiều nhóm thuốc trị tăng huyết áp và một vài tác động chuyển hóa của những thuốc này có thể gây nên những ảnh hưởng bất lợi đối với việc kiểm soát đường huyết hoặc gây nguy cơ tim mạch. Bảng 1. Yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch - Tiền sử gia đình có bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim - Hút thuốc lá - Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose - Bất thường lipid và lipoprotein Tăng cholesterol toàn phần Tăng lipoprotein tỷ trọng thấp-cholesterol (LDL-C) Tăng triglycerid Giảm lipoprotein tỷ trọng cao-cholesterol (HDL-C) Bảng 2. Phân loại tăng huyết áp trong ĐTĐ - ĐTĐ phụ thuộc insulin (Type 1) Tăng huyết áp kèm bệnh thận Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) Tăng huyết áp thứ phát - ĐTĐ không phụ thuộc insulin (Type 2) Tăng huyết áp kèm béo phì Tăng huyết áp kèm bệnh thận Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) Tăng huyết áp thứ phát - Các nguyên nhân liên quan đến nội tiết của tăng huyết áp và rối loạn dung nạp glucose U tủy thượng thận Hội chứng Cushing Liệu pháp steroid Bệnh to cực (to đầu chi) Sinh lý bệnh tăng huyết áp trong đái tháo đường Béo phì Có mối liên hệ giữa tăng khối lượng cơ thể và tăng huyết áp, đồng thời việc giảm cân cũng làm huyết áp giảm (3). Tuy nhiên, mối tương quan giữa rối loạn dung nạp glucose và tăng huyết áp đã được chứng minh là không phụ thuộc vào béo phì trong ít nhất 1 nghiên cứu dịch tễ (4). Hơn nữa, tăng huyết áp xuất hiện với tần suất cao ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 1, điều này cho thấy rằng béo phì không phải là lý do duy nhất giải thích cho tình trạng tăng tỷ lệ cao huyết áp.
  29. 29. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 29/93 Bệnh thận trong đái tháo đường Suy thận giai đoạn cuối chiếm khoảng 40% tổng số bệnh nhân tử vong do ĐTĐ typ 1. Protein niệu dai dẳng báo hiệu sự khởi phát của bệnh thận. Điều này cùng với tăng huyết áp dẫn đến suy giảm chức năng thận một cách nhanh chóng. Ở giai đoạn hình thành protein niệu (xét nghiệm Albustix dương tính), việc làm giảm huyết áp có ý nghĩa quan trọng nhất (và có thể là cách duy nhất) trong việc duy trì chức năng thận (6). Việc phát hiện vi đạm niệu (albumin bài tiết cao bất thường nhưng dưới ngưỡng phát hiện của xét nghiệm Albustix) có thể giúp chúng ta tiên đoán được những diễn biến tiếp theo của bệnh thận (7); những can thiệp khác chẳng hạn như kiểm soát tốt đường huyết, chế độ ăn giảm protein (9) có thể hiệu quả hơn trong giai đoạn này. Tuy nhiên, tăng huyết áp có vai trò nào trong khởi phát bệnh thận hay nó chỉ là hệ quả của những rối loạn và gây nên các tổn thương cho mạch máu hiện vẫn còn nhiều tranh cãi. Những dữ liệu gần đây cho thấy rằng ngay cả khi huyết áp hệ thống không tăng, các yếu tố di truyền dẫn đến tăng huyết áp vẫn có thể song hành cùng với bệnh thận trong đái tháo đường. Các yếu tố đó được mô tả bởi sự hiện diện bệnh tăng huyết áp ở đời bố mẹ và làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh thận (10). Những yếu tố này cũng đồng thời được chỉ ra bởi sự xuất hiện kênh natri- lithi đồng vận chuyển nghịch trên hồng cầu, vốn xuất hiện rất ít trong các nghiên cứu theo gia đình (10, 11). Như vậy, các bệnh nhân ĐTĐ typ 1 có tiền sử gia đình tăng huyết áp rõ ràng sẽ có nguy cơ tăng các diễn biến của bệnh thận. Một vấn đề nữa là sự tăng áp lực máu trong các cầu thận có thể là một yếu tố quyết định tổn thương thận do ĐTĐ. Sự tăng mức lọc cầu thận (GFR) và áp lực trong cầu thận có liên quan đến tiến triển sớm của bệnh thận trên các bệnh nhân ĐTĐ typ 1(12). Trên những bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận với những mức độ khác nhau, nghiên cứu ở động vật và người cho thấy thuốc ức chế men chuyển (ACEI) có những tác dụng có lợi đối với chức năng thận. Trong một nghiên cứu về ACEI kéo dài 12 tuần, người ta sử dụng Captopril cho những bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đã khởi phát bệnh thận. Kết quả có 32% bệnh nhân giảm albumin niệu (13). Mức GFR giảm khoảng 6% là không đủ để giải thích sự giảm albumin niệu này mà có lẽ yếu tố cốt lõi ở đây là sự giảm áp suất thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận. ACEI tác động thông qua sự kết hợp: giảm áp lực trong các động mạch lớn và giảm sức cản tại các động mạch đi, mà hai yếu tố này vốn dĩ phụ thuộc vào tác động của angiotensin II. Như vậy bên cạnh việc giảm huyết áp (vốn là yếu tố chính trong diễn tiến của bệnh thận), ACEI có thể có một tác động chuyên biệt đến huyết động bên trong thận. Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so sánh với giả dược, kéo dài 6 tháng, sử dụng enalapril (một ACEI) cho thấy sự giảm huyết áp hệ thống, giảm đào thải albumin và cải thiện được sự suy giảm GFR trên những bệnh nhân có protein niệu dai dẳng nhưng mức huyết áp bình thường (14). Như vậy đối với những bệnh nhân này, nghiên cứu đã cho thấy rằng nếu giảm huyết áp thì có thể làm chậm tiến triển của bệnh thận. Nghiên cứu cũng đặt ra vấn đề vấp phải
  30. 30. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 30/93 nhiều tranh luận, đó là trong trường hợp này, điều gì đã tạo nên huyết áp bình thường hay bất thường? Nhiều tác giả cho rằng, mức huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ nên dưới ngưỡng khuyến cáo của WHO, tức là 160/95 mmHg, đặc biệt là trong giai đoạn sớm. Vấn đề này đang còn nhiều tranh cãi và chưa có hướng dẫn chính thức nào tồn tại. Một nghiên cứu khác sử dụng metoprolol hoặc enalapril cho những bệnh nhân ĐTĐ typ 1 có bệnh thận, người ta thấy rằng: khi huyết áp hạ xuống tới cùng một giá trị, những bệnh nhân dùng enalapril có mức albumin niệu thấp hơn (15). Điều này ủng hộ giả thuyết cho rằng ACEI làm giảm protein niệu thông qua một cơ chế độc lập với tác động trên huyết áp, có thể là một tác động nào đó vào huyết động học bên trong cầu thận. Tác động đặc biệt này của ACEI giúp ích cho việc bảo tồn chức năng thận hay không vẫn cần phải được kiểm chứng qua những nghiên cứu lâu dài. Như vậy, bệnh thận trong đái tháo đường và tăng huyết áp có mối liên quan mật thiết: bệnh thận trong đái tháo đường là nguyên nhân gây tăng huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc insulin, ngược lại, kiểm soát được vấn đề tăng huyết áp cũng giúp bảo tồn được chức năng thận. Đề kháng insulin và huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Mối liên hệ giữa tăng insulin máu và huyết áp đã được đề cập (4), một số nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng có tình trạng tăng đáp ứng insulin trong thử nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (16, 17) trên các bệnh nhận tăng huyết áp. Người ta cho rằng điều này là do sự khiếm khuyết trong việc hấp thu glucose nhờ insulin (18) và có vai trò quan trọng trong bệnh sinh tăng huyết áp và bệnh động mạch vành bên cạnh ĐTĐ typ 2 (16). Có rất nhiều thông số được cho là yếu tố nguy cơ trong bệnh động mạch vành. Các thông số này đã được xác định và được Revan gọi chung là “hội chứng X” (Bảng 3). Người ta mặc nhiên thừa nhận rằng sự đề kháng tác động kích thích của insulin đến quá trình hấp thu glucose là yếu tố bất thường cơ bản dẫn đến tiến triển của các yếu tố khác. Bảng 3. “Hội chứng X” Kháng insulin Tăng insulin máu Tăng huyết áp Tăng triglyceride máu Bệnh động mạch vành Mặc dù một số giả thuyết đã được đưa ra, song không có một cơ sở chắc chắn nào cho thấy mối liên hệ giữa tăng insulin máu và huyết áp. Đối với những bệnh nhân này, có bằng chứng cho thấy sự gia tăng việc tái hấp thu natri ở ống thận, ví dụ như insulin có thể điều tiết mạnh việc giữ muối và nước ở thận chẳng hạn (19). Như một hệ quả tất yếu, tổng lượng natri trao đổi cũng tăng trên các bệnh nhân ĐTĐ và khi điều trị
  31. 31. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 31/93 bằng lợi tiểu thiazid, huyết áp và tổng lượng natri ở các bệnh nhân ĐTĐ cũng giảm (20). Tương tự, chế độ ăn giảm muối cho thấy làm giảm đáng kể huyết áp ở các đối tượng này (21). Khả năng đáp ứng của mạch máu với catecholamin có thể tăng lên khi có tình trạng giữ natri (20), một số ý kiến khác cho rằng khi insulin máu tăng, các catecholamin có thể bị cảm ứng (22). Người ta mặc định rằng insulin có thể tác động như một yếu tố nuôi dưỡng, đưa đến sự đề kháng lại tác động giãn mạch máu và do đó góp phần làm tiến triển tăng huyết áp (23). Sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố có thể là nền tảng bệnh sinh của tăng huyết áp trên các bệnh nhân ĐTĐ typ 2, trong đó đề kháng với insulin có lẽ là yếu tố chính. Các yếu tố gây bệnh khác Ngoài những cơ chế đã nêu, các yếu tố khác có thể có vai trò trong bệnh sinh của tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ, bao gồm những bất thường của peptid natri lợi niệu tâm nhĩ (Atrial Natriuretic Peptide), của hệ renin-angiotensin-aldosteron, độ nhớt máu và biến dạng hồng cầu. Các rối loạn nội tiết (Bảng 2) cũng có thể là nguyên nhân của cả tăng huyết áp và rối loạn dung nạp glucose. Ý nghĩa đối với điều trị Những bàn luận ở trên đã tập trung vào các cơ chế khác nhau dẫn đến sự khởi phát và tiến triển của tăng huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ. Những cơ chế này có thể cho chúng ta một nền tảng hợp lý trong việc lựa chọn cách kiểm soát huyết áp. Vì vậy, chế độ ăn giảm muối (21), dùng lợi tiểu thiazid (20) có thể là những mục tiêu hợp lý trong điều trị tăng huyết áp trên các bệnh nhân ĐTĐ typ 2; trong khi ACEI (14, 15) được dùng cho các bệnh nhân trẻ mắc ĐTĐ typ 1 – những bệnh nhân này vốn có mối liên hệ chặt chẽ giữa tăng huyết áp và bệnh thận. Như đã đề cập, các nghiên cứu về ACEI cũng đã cung cấp những thông tin có giá trị về cơ chế của bệnh thận. Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp phải được cân nhắc để tránh những tác dụng bất lợi trên chuyển hóa và ảnh hưởng của thuốc đến các biến chứng của đái tháo đường, đặc biệt là bệnh trên các mạch máu lớn. Lợi tiểu Thiazid Các thuốc lợi tiểu Thiazid có thể làm rối loạn dung nạp glucose và có những bằng chứng cho thấy nó làm tăng nguy cơ dẫn đến ĐTĐ trên những bệnh nhân không mắc bệnh (24). Cơ chế chính của vấn đề này chưa được khẳng định mặc dù các lợi tiểu làm giảm kali máu có thể có tác động trên sự phóng thích insulin. Các lợi tiểu Thiazid cũng có ảnh hưởng bất lợi trên lipid và lipoprotein khi làm tăng các lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) cholesterol và giảm các lipoprotein tỉ trọng cao có hoạt tính bảo vệ như HDL cholesterol, mặc dù chưa rõ các tác động này có kéo dài hay không. Có thể rằng chính những tác động bất lợi đồng thời trên chuyển hóa khi sử dụng thuốc (đặc biệt với thuốc lợi tiểu thiazid) trong điều trị tăng huyết áp từ nhẹ đến trung bình đã dẫn đến kết quả đáng thất vọng về tỷ lệ tử vong liên quan đến tim mạch. Những báo cáo gần
  32. 32. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 32/93 đây đã nhấn mạnh rằng khi tăng liều thuốc lợi tiểu thiazid thì tác động chống tăng huyết áp không đổi, nhưng các tác dụng bất lợi sẽ tăng lên (26). Mặc dù vậy, thuốc vẫn thường xuyên được kê với liều cao bất hợp lý, do đó, các kết quả thử nghiệm lâm sàng trước đây cần được xem xét lại để tránh tình trạng này. Các thuốc chẹn beta giao cảm Một trong những mối lưu tâm chính khi sử dụng các thuốc chẹn beta cho các bệnh nhân ĐTĐ là khả năng làm chậm quá trình hồi phục về mặt sinh lý cũng như làm giảm khả năng nhận biết được tình trạng hạ đường huyết. Mặc dù bệnh nhân cần được cảnh báo các triệu chứng hạ đường huyết thông thường, chẳng hạn như run, sẽ khó nhận biết hơn khi dùng chung với thuốc chẹn beta, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, đây có thể không phải là vấn đề đáng quan ngại (27). Về lý thuyết, các thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim (ví dụ như atenolol, metoprolol,…) ít có khả năng gây ra tình trạng này cho dù tác dụng chọn lọc có thể sẽ mất nếu tăng liều. Các thuốc chẹn beta cũng có thể gây ra những tác động bất lợi trên lipid và lipoprotein, ít nhất là trong một thời gian ngắn. Lượng triglycerid có thể tăng đến 50% trong khi HDL-cholesterol giảm 20% (28). Những thuốc chẹn beta với hoạt tính giao cảm nội tại (ví dụ như acebutalol, pindolol,…) có thể ít tác động bất lợi trên lipid hơn do các thuốc này ít ức chế hoạt tính của lipoprotein lipase. Mặc dù có những tác động bất lợi trên chuyển hóa, lợi ích bảo vệ tim mạch lâu dài của các thuốc chẹn beta đã được chứng minh, đặc biệt là trên các bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim (29, 30). Điều này có thể do một số cơ chế khác, trong đó có hoạt tính chống loạn nhịp. Các thuốc chẹn kênh canxi và thuốc giãn mạch Dữ liệu hiện tại cho thấy rằng các thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin, chẳng hạn như nifedipin, không có tác động bất lợi nào trên chuyển hóa lipid và các bằng chứng cũng chỉ ra rằng thuốc này không gây rối loạn dung nạp glucose (31). Các chất giãn mạch khác gồm thuốc chẹn α1 giao cảm như terazosin và doxazosin cũng cho thấy tác dụng tích cực trên chuyển hóa bên cạnh tác động điều trị tăng huyết áp. Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây ở Phần Lan, 77 bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị trong 26 tuần với doxazosin và nhận thấy LDL-cholesterol trong huyết thanh giảm khi so với giả dược trong giai đoạn đầu (32). Bên cạnh đó người ta cũng nhận thấy có sự giảm glucose máu và giảm đáng kể insulin huyết tương sau 26 tuần khi dùng doxazosin, điều này có thể có liên hệ nào đó trong việc kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên, các nghiên cứu dài hạn đối với thuốc chẹn canxi và thuốc giãn mạch hiện chưa có trong các chuyên luận về đái tháo đường và cũng chưa có bằng chứng nào chứng minh các chất trên có tác dụng bảo vệ tim mạch. Các thuốc ức chế men chuyển Như đã đề cập ở trên, bên cạnh tác động giảm huyết áp, thuốc ức chế men chuyển có thể có tác động đặc hiệu đối với huyết động bên trong thận – vốn dĩ có liên quan đến bệnh sinh của
  33. 33. Nhịp cầu Dược lâm sàng Tháng 1/2015, N°2 Page 33/93 thận. Vì thế các ACEI có thể là một lựa chọn hợp lý đối với những bệnh nhân trẻ tuổi mắc ĐTĐ typ 1, đặc biệt khi có sự hiện diện của protein niệu và microalbumin niệu. Hơn nữa, những thuốc này không có tác động bất lợi nào đối với quá trình chuyển hóa lipid. Một số dữ liệu cho thấy rằng, nhóm thuốc này làm tăng tính nhạy cảm đối với insulin (33), điều này càng củng cố thêm tính hợp lý khi ứng dụng ACEI trong điều trị. Một số phản ứng bất lợi nghiêm trọng có thể xảy ra khi sử dụng ACEI bao gồm hạ huyết áp mạnh sau liều dùng đầu tiên và suy giảm chức năng thận trên những bệnh nhân có lưu lượng máu tới thận không đảm bảo. Tác dụng hạ huyết áp có thể tiên đoán được trên những bệnh nhân có nồng độ renin máu cao; sự tăng nồng độ renin máu hầu hết là do giảm natri huyết và thể tích máu vì sử dụng lợi tiểu trước đó. Khi sử dụng ACEI cho các bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp với liều lượng thích hợp và theo dõi lâm sàng chặt chẽ, những thuốc này có rất ít tác dụng phụ, tuy nhiên cũng cần phải theo dõi thường xuyên chức năng thận, ít nhất là trong vài tháng đầu điều trị. Kết luận Như vậy không có thuốc nào được sử dụng đơn độc để điều trị tăng huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ. Kiểm soát huyết áp ở mỗi bệnh nhân là một vấn đề phức tạp, cần kinh nghiệm và đánh giá về mặt lâm sàng. Do vậy, không có một nguyên tắc cứng nhắc nào cho việc lựa chọn thuốc hay kết hợp thuốc ở những bệnh nhân khác nhau. Nếu như tiếp tục chọn lựa lợi tiểu thiazid thì nên sử dụng liều nhỏ nhất sao cho đạt được lợi ích tốt nhất và bất lợi thấp nhất. Trong tương lai, vai trò của thuốc chẹn canxi và đặc biệt là các thuốc ức chế men chuyển có thể quan trọng hơn, tuy vậy cũng cần những nghiên cứu về lâu về dài để xác định một cách đầy đủ nguy cơ tử vong do tim mạch của những thuốc này. Việc sử dụng các thuốc chẹn beta không chọn lọc và lợi tiểu thiazid có thể sẽ giảm, mặc dù thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim có thể được tiếp tục sử dụng vì làm giảm tỷ lệ tử vong do thiếu máu cục bộ cơ tim. Tài liệu tham khảo 1. Kannel, W.B. & McGee, D.L. (1979) Diabetes and cardiovascular risk factors: The Framingham Study, Circulation,59, 8-13. 2. Turner, R.C. (1985) UK prospective diabetes study: prevalence of hypertension and hypotension in patients with newly diagnosed diabetes. Hypertension, 7, (Suppl. 11), 8-13. 3. Hamet, P. (1983) Metabolic aspects ofhypertension. In: Hypertension, (ed. J. Genest et al.) pp. 408-427. McGraw Hill Book Co., New York. 4. Modan, M., Halkin, H., Almog, S. et al. (1985) Hyperinsulinaemia: a link between hypertension, obesity and glucose intolerance. Journal of Clinical Investigation, 75,809-817. 5. Borch-Johnsen, K., Andersen, P.K. & Deckert, T. (1985) The effect of proteinuria on relative mortality in type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia, 28,590-595. 6. Parving, H.H., Andersen, A.R., Smidt, U.M., Hommel, E., Mathiesen, E.R. & Svendsen, P.A.(1987) Effect of antihypertensive treatment on kidney function in diabetic nephropathy. British Medical Journal, 294, 1443-1447. 7. Viberti, G.C., Jarrett, R.J. & Wiseman, M.J. (1984) Predicting diabetic nephropathy. New England Journal ofMedicine 311, 1256-1257. 8. Wiseman, M., Viberti, G.C., Mackintosh, D., Jarrett, R.J. & Keen, H. (1984) Glycaemia, arterial pressure and microalbuminuria in Type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia, 26, 401-405. 9. Cohen, D., Dodds, R. & Viberti, G.C. (1987) Effects of protein restriction in insulin-dependent diabetics at risk of nephropathy. British MedicalJournal, 294,795-798. 10. Krolewski, A.J., Canessa, M., Warram, J.H. et al. (1988) Predisposition to hypertension and susceptibility to renal disease in insulin dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, 318, 140-1 45. 11. Mangili, R., Bending, J.J., Scott, G. et al. (1988) Increased sodium-lithium countertransport in redcells of patients with insulin dependent diabetes mellitus and nephropathy. New England Journal of Medicine, 318, 146-150. 12. Hostetter, T.H., Rennke, H. & Brenner, B.M. (1982) The case for intrarenal hypertension in the initiation and progression of diabetic and other glomerulopathies. American Journal of Medicine, 72, 375-380.

×