2. INTRODUCCION
• El mediastino es el espacio torácico delimitado
hacia adelante por la cara posterior del esternón,
hacia atrás por la columna vertebral y hacia los lados
por las hojas pleurales.
3. Se divide en :
• MEDIASTINO ANTEROSUPERIOR.- Sus
limites son la cara posterior del esternón por
delante y la cara anterior del pericardio y los
grandes vasos.
• MEDIASTINO MEDIO O VISCERAL.- por
delante cara anterior del pericardio y grandes vasos
y por atrás cara posterior del esófago.
• MEDIASTINO POSTERIOR .- por delante
cara posterior de esófago y ambas goteras
paravertebrales por atrás.
4. La comunicación desde y hacia la región cervical cobra importancia LA
FASCIA CERVICAL PROFUNDA que se divide en 3 laminas:
Estas láminas limitan los espacios : PRETRAQUEALES, PERIVASCULAR
Y RETROVISCERAL O PREVERTEBRAL. A través de estos espacios los
procesos infecciosos pueden propagarse hacia el mediastino.
Se trata de espacios casi virtuales, ocupados en condiciones normales por
escaso tejido celulograso que se defiende mal de la infección.
1.- Lámina superficial pretraqueal
2.- Lámina visceral
3.- Lámina prevertebral
5. • El compromiso agudo del mediastino es consecuencia de una
infección extendida desde la cabeza o el cuello ( MEDIASTINITIS
NECROTIZANTE DESCENDENTE) o secundaria a una
intervención quirúrgica cervicotorácica ( MEDIASTINITIS
POSTQUIRURGICA) o a una perforación aerodigestiva.
7. FISIOPATOLOGIA
• La infección del mediastino, independientemente de la vía por la que se
produzca, provoca inflamación, necrosis y formación de pus.
• Cuando predomina el fenómeno exudativo se trata de una forma
SUPURATIVA, cuando el componente necrótico es el mas importante, la
mediastinitis adquiere la forma NECROSANTE.
• Puede presentarse en forma localizada con la formación de abscesos pero
la mas común y grave es la difusa, que afecta todos los compartimentos
mediastinales.
8. ETIOLOGIA
La mediastinitis puede ser secundaria a:
CONTAMINACION INTERNA:
_ CERVICAL: 1.- Foco infeccioso cervical
2.- Flemón de piso de boca
3.- Absceso retrofaríngeo
_ ESOFAGICA: Perforacion esofágica.- traumática, instrumenta espontanea ,
(Boerhaave), por cuerpos extraños, caústicos, tumores.
_ TRAQUEOBRONQUIAL: Ruptura traumatica, iatrogénica, instrumental.
CONTAMINACION EXTERNA: _ Heridas torácicas penetrantes
_ Postoperatorio de cirugía cardiaca o torácica.
9. INCIDENCIA
• Es una patología poco frecuente.
• La mediastinitis aguda posterior a cirugía cardíaca tiene
una incidencia de un 0,4 a 5% y es la más común dada la
gran frecuencia de este tipo de operaciones.
• La mortalidad comunicada varía entre el 14 y 47% y esta
relacionada con un diagnostico tardío.
11. FACTORES
• Los factores que influyen en la evolución de la mediastinitis son:
• A) Tamaño de la perforación esofágica
• B) Tiempo que tardó desde que se produjo la perforación
• C) Estado de vacuidad del esófago cuando se produce la lesión
• D) Ingestión de alimentos después de la perforación
12. MANIFESTACIONES CLINICAS
Varia en las formas agudas:
• SINDROME SEPTICO: escalofríos y fiebre.
• SINDROME TOXICO: Afeccion del estado general, taquicardia, oliguria,
taquipnea.
• DOLOR TORACICO O RETROESTERNAL/PLEURAL.
• DISFAGIA, obstrucción de la vía aérea alta.
• ENFISEMA SUBCUTANEO en base de cuello.
• SIGNO DE HAMMAN
• PIONEUMOTORAX, piopericardio.
13. Las formas crónicas pueden presentar:
• SINDROME DE COMPRESION MEDIASTINICA.
• FORMA SEUDOTUMORAL
• ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO.
• Ausencia de síntomas.
14. DIAGNOSTICO
• FORMAS AGUDAS
_ Anamnesis: Búsqueda de antecedentes quirúrgicos o infecciosos orofarínfeas
o maniobras instrumentales esofagotraqueales.
_ Examen físico: Inspección de la cavidad bucal y la faringe. Pueden encontrar:
taquicardia, taquipnea, disnea, odinofagias o disfagia, fiebre alta, pulso
paradójico(por taponamiento cardiaco), edema cervical, dolor cervical o torácico,
signo de Hamman (ruido crujiente en la parte anterior del tórax sincrónico con la
sístole) , enfisema subcutáneo, inestabilidad esternal postoperatoria parcial o total,
secreción purulenta por esternotomía.
EXAMEN CLINICO
15. Las distintas causas tienen elementos que las caracterizan:
• MEDIASTINITIS POR PERFORACION AERODIGESTIVA: Cuadro
agudo, odinofagia, enfisema subcutáneo cervical o torácico, aumento del diámetro
del cuello, antecedentes de maniobras instrumentales o vómitos.
• MEDIASTINITIS POSTESTERNOTOMIA: Secreción por herida, fiebre al
3° o 4° día postoperatorio, dehiscencia esternal.
• MEDIASTINITIS NECROTIZANTE DESCENDENTE: Fiebre, shock y
fallo multiorganico.
Criterio diagnósticos descritos por ESTRERA 1983:
a) Clínica de infección orofaringea severa. b) Radiología de mediastinitis
c) Posibilidad de relacionar el proceso infeccioso orofarínfeo con la mediastinitis
d) Mediastinitis documentada por cirugía o autopsia.
16. • FORMAS CRONICAS
Manifestaciones secundarias a compresión de estructuras vasculares
(SINDROME DE VENA CAVA SUPEIOR, TAPONAMIENTO
PERICARDICO, HIPERTENSION VENOSA PULMONAR,
QUILOTORAX).
Aéreas ( TOS, HEMOPTISIS, DISNEA)
Nerviosas ( DISFONIA)
Digestivas ( DISFAGIA)
17. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• RADIOGRAFIA DE TORAX: Enfisema cervical o mediastinico, derrame
pleural unilateral o bilateral, ensanchamiento mediastinal, neumotórax,
desplazamiento anterior de la vía aérea, SIGNO DE VON EICKEN (
enfisema entre esófago y raquis ).
• ESOFAGOGRAMA.- Fuga de contraste si ha habido perforación.
FORMAS AGUDAS:
18. • TOMOGRAFIA.- (Es el estudio más importante): enfisema
cervical o mediastínico, derrame pleural o pericárdico, niveles
hidroáereos, ensanchamiento mediastinal, neumotórax deshicencia
esternal .
19. • Signos radiológicos o tomograficos de ensanchamiento o fibrosis
mediastinal, calcificación de la grasa. En la mediastinitis crónicas,
el diagnóstico siempre debe ser confirmado con BIOPSIA.
FORMAS CRONICAS:
20. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Las formas agudas o subagudas postoperatorias puede ser difícil de
distinguir de los hematomas o los cuadros infecciosos de vías respiratorias.
• En la mediastinitis agudas puede confundirse con NEUMOPATIAS.
• En las formas crónicas, en diagnostico diferencial debe realizarse con
TUMORES MEDIASTINALES ( timoma, teratoma, bocio cervicotoracico,
linfoma, neurinoma, quiste broncogenico, tumor vascular) HEMATOMAS
POSTOPERATORIOS Y ANEURISMAS O DISECCION AORTICA.
21. TRATAMIENTO
• Consiste en instaurar una estrategia temprana, activa y
combinada, con un equipo multidisciplinario para lograr la
erradicación de la infección , lo que siempre requiere CIRUGÍA
TEMPRANA.
• Como medidas generales se debe: Estabilizar al paciente desde el
punto de vista hemodinámico, cuidados intensivos y mantener su
vía aérea permeable.
22. TRATAMIENTO
El éxito del tratamiento depende de:
• Diagnóstico precoz
• Conductas adecuadas y oportunas
• Tratamiento multidisciplinario
23. TRATAMIENTO
• Iniciar tratamiento antibiótico empírico intravenoso de amplio espectro (
IMIPENEM O CEFOTAXIME Y CLINDAMICINA) cubriendo
gérmenes anaerobios hasta obtener los cultivos.
• Abordaje quirúrgico relacionado con la etiología. Correcto drenaje del
mediastino con apertura y desbridamiento de la pleura mediastinal y del
pericardio.
24. TRATAMIENTO
• Actualmente la vía inicial es la VIDEOTORACOSCOPIA pero no debe dudarse
de emplear una vía abierta (Toracotomia).
• Hay que poner especial cuidado en incidir y desbridar el músculo milohiodeo que,
de lo contrario, puede mantener la infección confinada en el piso de la boca.
• Cuando la mediastinitis fuera secundaria a perforación de esófago, dependiendo
del tiempo de evolución, se realizará cierre primario o esofagostomia con
confeccion yeyunostomía de alimentación y gastrostomía descompresiva.
• En aquellas secundarias a cirugía cardiaca se realiza apertura de la
esternotomia, lavado, desbridamiento del esternón y drenaje.
• El tratamiento de las mediastinitis crónicas consiste en laadministracion de
CORTICOIDES para las formas autoinmunes.
25. SEGUIMIENTO
• En las formas agudas debe der estricto en el postoperatorio inmediato por la
posibilidad de aparición de complicaciones secundarias al drenaje insuficiente
HEMORRAGIAS O NEUMOPATIAS.
• La mediastinitis es una patología poco frecuente pero que representa ALTA
MORTALIDAD.
• El diagnostico debe ser sospechado temprano, el examen físico y los estudios
complementarios deben confirmarlo.
• La presencia de enfisema subcutáneo, aumento del diámetro cervical, supuración de
heridas esternales , ensanchamiento mediastinal y la afeccion del estado general debe
sospecharse de Mediastinitis.
