Cirugia 2

2. • La presencia de aire en la cavidad pleural en
volumen y presión variable, convirtiendo la
cavidad pleural de virtual a cavidad real, en una
persona en buen estado de salud, sin patología
pulmonar ni antecedentes de trauma.
• Espontáneo “significa” que se produce por su
propia voluntad o fuerza.
• En el 90% de los casos existiría patología
pulmonar subyascente sin clínica ni radiológica.
• Historia.- Es una enfermedad bien conocida
desde el siglo pasado.
.460 a.C. Hipócrates.- Habla sobre una posible
acumulación de aire en el interior del pecho.

3. • 1767 Hewson.- Hace la primera descripción
clínica.
• 1803 Itard.- En su tesis de doctorado emplea
por primera vez el término “Neumotórax
Espontáneo” para designar a los derrames
aéreos pleurales.
• 1856 Mc. Dowel.- Lo asocia con etiología TBC.
• 1888 Gailliard.- Describe su triada
sintomatológica considerando un proceso
benigno que se observa en jóvenes llamándolo
“Neumotórax de los soldados”.
• 1926 Miller.- Describiendo los “blebs” o
burbujas subpleurales como probable etiología

4. • El neumotórax espontáneo puede ser
clasificado en Primitivo idiopático o benigno y
en Secundario o sintomático.
• Clasificación:
• Según etiología: Espontáneo-Recidivante
• Traumático
• Sintomático o Secundario
• Iatrogénico
Postoperatorio
• Según Presion: Normotensivo
• Hipertensivo

5. • Según magnitud: Pequeño o Mínimo
• Mediano
• Total o Mayor
• Según Tabicamiento: Tabicado
• No Tabicado
• Según Calidad de
• Derrame Asociado: Hidroneumotórax (suero)
• Hemoneumotórax
• Quiloneumotórax
•

6. • Etiopatogénicamente se considera neumotórax
espontáneo a todos los no traumáticos con o
sin patología subyacente, pudiendo ser
producidos por blebs, bullas, ampollas,
enfisematosas, quistes aereos, TBC, cáncer,
hidatidosis, infecciones pulmonares
(estanfilococcias).
• La sintomatología: Dolor torácico de aparición
brusca, tos seca irritativa y disnea de grado
variable.
• El diagnóstico se basa fundamentalmente en:
Examen clínico y radiológico

7. • Los diagnósticos diferenciales con: Procesos
traqueobronquiales agudos, pleuritis aguda y
neumopatías agudas.
• Clasificación- Dr. Villegas
• Mínimo (bien tolerado) a veces asintomático
• Mediana gravedad (mal tolerado) normotensivo
• Muy grave (hipertensivo) verdadera
emergencia.
• TRATAMIENTO.- Varían según la modalidad
clínica y la etiología.
• Algorritmo

8. • NEUMOTORAX ESPONTANEO
Mínimo
Reposo Drenaje Pleural
Resolución Resolución

9. • Mediano o Grande
Drenaje Pleural
Resolución No Resolución
Video Toracoscopia
Resolución No Resolución
Toracotomía

14. • Neumotórax Mínimo: (5 a 20%) internar y
observar clínicamente o realizar drenaje bajo
sello de agua.
• Tratamiento:-----atb…medidas generales.
• Neumotórax de Mediana Gravedad: Se debe
drenar el espacio pleural como medida inicial.
• Neumotórax grave o hipertensivo: de
inmediato después del diagnóstico se debe
realizar descompresión con bránula Nº 14 que
se puede conectar a una válvula de Hemlich o
un sello de agua, luego proceder a instalar un
sistema de drenaje de tórax según técnica

15. • Neumotórax complicados: Con o sin derrame o
fístula bronquial, se deben practicar
procedimientos especiales con un sistema de
irrigación de soluciones antibióticas en
pioneumotórax o con un sistema de aspiración
con bomba de presión negativa si existe fístula.
• En neumotórax mínimo realizar drenaje aún en
estos casos.
• El drenaje del espacio pleural lo indicamos
tempranamente (de inmediato después de
diagnosticado el cuadro clínico) su demora
predispone a la infección y dificulta la
expansión pulmonar.

16. • La calidad de los tubos de drenaje es
importante descartando utilización de Foley
puesto que se puedes obstruir, tubos de
plástico no colapsables cuyo calibre interior no
debe ser menor de 0.5 cm., en neumotórax
complicado con derrame purulento los tubos
de hasta 0.8 cm., de diámetro.
• Una vez colocado el tubo de drenaje se
conecta el mismo a un sistema de sello de
agua asociándole en algunos casos una bombe
de aspiración continua.
• Fisioterapia respiratoria precozmente.

17. • El control se realiza diariamente tanto
clínicamente como por radiología, de
constatarse reexpansión pulmonar que
generalmente ocurre dentro de las primeras 24
horas, continuamos aspirando 24 horas mas,
para luego suspender la misma, que la
columna de agua permanece inmóvil aun con
inspiración forzada o con la tos, ocurre al 4º
día, ocluimos el tubo de 24 horas.
• Si el sistema de drenaje no funciona por fallas
técnicas, recolocamos otro tubo por distinto
trayecto, lo mismo hacemos si el drenaje se
sale del trayecto accidentalmente.

18. • Si el drenaje pleural está funcionando
correctamente pero persiste el colapso
pulmonar o se observa abundante fuga de aire,
con la tos, realizar Videotoracoscopia para
diagnóstico y tratamiento si la causa es bullas,
se trata con electrofulguración mas pleurodesis.
• Toracotomía abierta (toracotomía videoasistida)
cuando se presenta recidiva
• La toracotomía clásica o la VAST tienen 4
objetivos básicos:
• Tratar la fístula (bullas, etc)
• Reexpandir el pulmón colapsado

19. • Crear condiciones para adherir las pleuras
• Drenar adecuadamente para mantener la
reexpansión
• En caso de indicarse tratamiento quirúrgico con
anestesia general nos aseguramos que el
drenaje torácico esté permeable a fin de evitar
neumotórax hipertensivo intraoperatorio.

22. EMPIEMA
Dr. Jorge Coronado
Materia: Cirugia

23. Definicion
Infección del espacio pleural con presencia
de liquido infectado de aspecto purulento o
turbio con cultivo positivo

24. Reseña Historica
Los germenes han precedido a la aparición del hombre sobre la tierra.
Hay pruebas de infecciones producidas en dinosaurios y osos de las cavernas
El empiema pleural es conocido desde hace mucho tiempo, Hipócrates ya
definia en su tratado “De Morbis – como colección de pus en la cavidad pleural”
Durante mucho tiempo los abscesos se trataban en forma cerrada. Galeno y
Celso plantearon la necesidad del drenaje
Rolando de Parma, cirujano de la edad media indico el camino de la apertura
pleural para tratar las colecciones empiematicas y el avenamiento posterior
Guy de Chaulic, medico de los papas Clemente VI, Inocencio VI y Urbano V
recomendaba drenaje, lavaje con vino caliente y meliciatum
(miel mas agua de rio)
Boerhaave escribía el torax había de ser drenado con incisiones mas declives
con tubos semirrigidos, despuntados y semiperforados a los que se debía aplicar
succion.
El manejo adecuado del espacio pleural, la aparicion de los antibioticos y los
adelantos en el cuidado de los pacientes, han mejorado el problema sin
disminuir la seriedad del diagnostico. Aun hoy día ocurren muertes por sepsis
pleural

25. Etiopatogenia
Los factores etiologicos son muy diversos y la gravedad o modalidad de
presentacion dependera de otras causas o enfermedades subyacentes o
intercurrentes y de la agresividad de los germenes causales, la gravedad
sera diferente según el grado de sepsis y falla multisistemica
1. Por infeccion de la pleura misma o distintos organismos, bacterias, virus, hongos
2. Por infeccion a partir del pulmon: Actinomicosis, neumonitis, neumonía, pleuresía meta
o postneumococica, a partir de absceso o abscesos pulmonares primarios secundarios
3. Quistes congenito o parasitarios infectados
4. Bronquiectasias
5. Por trauma o heridas penetrantes y hemotórax infectado
6. Perforación esofagica espontanea, instrumental o traumatica. Perforación de un
diverticulo
7. Por extensión de un proceso septico abdominal, en especial hepatico, subhepatico,
subfrenico, absceso perifrenico
8. Como complicación de cirugía toracica principalmente pulmonar y postcirugia
gastroesofagica
9. Mas raro en cirugía cardiaca, como infeccion de la herida, dehiscencia de la
esternotomia, mediastinitos y extensión a la pleura
10. Infeccion iatrogenica de un derrame pleural de causa medica o tumoral o de un
quilotorax
11. Como complicación piogena de un derrame tuberculoso. Empiema mixto

26. Infección del espacio pleural sobreviene como consecuencia de
la propagacion de un proceso de vecindad que puede tener
como origen al pulmon, al mediastino u organos o estructuras
subdiafragmaticas
Asi mismo la semiología pulmonar será diferente
cuando se trate de procesos agudos paraneumonicos,
con o sin componente aéreo (pioneumotorax) cuando se
trate de procesos cronicos donde existe compromiso de
la pared costal (paquipleura), pudiendo ocasionar
retracciones, hasta llegar a producir escoliosis, mas
frecuente en jóvenes y niños

27. Diagnostico
TAC torax se utiliza con frecuencia para definir el grado de
compromiso del parenquima pulmonar subyacente, en caso de
existir patología causales o concomitantes como ser : TBC,
cancer, abscesos pulmonares, etc
El diagnostico se basara en la signo
sintomatología que puede variar
tambien según la patología causal y el
germen encontrado, la radiografia
simple de torax generalmente es de
gran ayuda, Rx contrastada puede
ayudar en caso de presentarse
cavidades

28. Diagnostico
En caso de no demostrar germenes realizar estudio citoquimico
del liquido: muestra un pH < 7,2, glucosa <40 mg%, LDH elevada,
proteina >3gr%, densidad mas de 1018 son de ayuda para
diagnosticar empiema
Toracocentesis puede ser de
gran ayuda para el
diagnostico y tambien para
tratamiento en algunos casos
elegidos, mostrandonos las
caracteristicas
macroscopicas del liquido,
que puede ser francamente
purulento, a veces puede ser
claro o discretamente turbio,
se debera realizar un estudio
bacteriologico

29. Clasificacion Anatomopatologica
Tambien se debe diferenciar el empiema
generalizado que ocupa toda la cavidad del
tabicado o con multiples cavidades
Fase Exudativa (presencia de liquido seroso con escasos glóbulos
blancos)
Fase fibrinopurulenta (con liquido turbio, espeso y abundante fibrina)
Fase organizada (con formación de una corteza fibrosa con
abundantes capilares y fibroblastos)

30. Tratamiento
Principios
Drenaje del pus
Lograr la re expansion pulmonar
Correcto tratamiento antibiotico
Tratamiento de la enfermedad causal
Como profilaxis o prevencion, como contaminación hospitalaria, todo
personal medico o paramedico que este en contacto con los pacientes
operados de torax debe aplicar los principios de asepsia y antisepsia, con
las siguientes bases:
Tecnica quirurgica delicada y aseptica
Esterilización meticulosa del instrumental quirurgico
Correcto uso de antibioticos
Importante el mensaje del Dr.Angel Bracco “Ningun germen se hizo
resistente a los metodos de esterilización, mientras que si se hacen
resistentes a los antibioticos”

31. Tratamiento
La mayoria de los autores estan de acuerdo que se
debe optar por el drenaje pleural con o sin reseccion
costal, conectado a sello de agua, simple o con
irrigacion en las etapas iniciales del empiema
Para realizar toracotomia para limpieza se han propuesto los
procedimientos videoquirurgicos (Videotoracoscopia) con ventajas por
ser menos cruentos tienen menor morbimortalidad postoperatoria

32. Tratamiento
La cronicidad de esta enfermedad lleva a producir deformaciones
importantes de la pared toracica, sobre todo en niños y jóvenes,
debido al compromiso inflamantorio de la pleura parietal llegando
a deformar las costillas
En los pacientes con procesos mas avanzados, con pared costal totalmente
retraida, la retraccion pulmonar es irrecuperable, se deben proponer
decorticacion pulmonar (pleuras parietal y visceral – Fowler (1893)) o solo de
pleura visceral – Delorme (1896), mas toracoplastia, toracostomia,
toracectomia, mioplastias, etc

33. Conclusion y comentarios
El empiema pleural es una enfermedad frecuente en nuestro medio y relacionada con la
TBC pulmonar, que agrava su morbimortalidad
Nuestra conducta para el tratamiento del empiema pleural en su etapa inicial o
exudativa consiste en la instalacion de un drenaje pleural bajo sello de agua, algunas
veces se conecta a una sistema de irrigacion continua para lograr el arrastre de
acvumulos de fibrina.
Si no se elimina la pus esta tiende a tabicarse sin conseguir la reexpansión pulmonar,
en estos casos se plantean videotoracoscopia, toracotomia clasica para decorticacion
pulmonar precoz, lo que resulta de mucha ayuda es la TAC que muestra lesiones del
parenquima pulmonar, engrosamientos de las hojas pleurales con tabicamientos

34. Cuando se presentan casos mas complejos
como las estafilococias con compromiso
pulmonar muchas veces se presentan como
abscesos estallan a la cavidad pleural
dejando fistulas broncopleurales.
Pacientes con TBC pulmonar complicada con empiema o en
pacientes añosos con alto riesgo quirurgico, lols que se van
quedando con cavidades empiematicas tabicadas no muy
grandes, previo estudios radiologicos se resuelven con la
operación de Leo Eloesser o ventana toracica.