Clase 15 Artrologia mmii 1 de 3 (Cintura Pelvica y Cadera) 2024.pdf
Enfermedad celíaca
1.
2. • Forma crónica de enteropatía de
mecanismo inmunológico que
afecta el intestino delgado de
niños y adultos genéticamente
predispuestos; es precipitada por
la ingestión de alimentos que
contienen GLUTEN.
World Gastroenterology Organisation (WGO)
3. World Gastroenterology Organisation (WGO)
GLUTEN
• Es la masa proteica gomosa que queda luego de lavar la masa de trigo para
eliminar el almidón.
• Los principales componentes de la proteína de gluten- gliadina y
glutenina.
• Está presente en los cereales:
• TRIGO
• AVENA
• CEBADA
• CENTENO
4. • 1 de cada 100 / 1 de cada 300 a nivel
mundial.
¡No diagnosticados!
Mayor riesgo de padecer la enfermedad
Familiares de primer grado (10%)
Diabetes
Sx de Down
Enfermedades autoinmunes
Embarazo (17%)
Relación M:H es de 2:1
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9. Órgano/sistema/aparato Manifestaciones Causa (s) probable (s)
Hematopoyético •Anemia
•Hemorragía
•Deficiencia de Fe, folato, vit.
B12.
•Hipoprotrombinemia rara
vez, trombocitopenia por
deficiencia de folato
Esqueleto •Trombocitosis
•Osteopenia
•Fracturas patológicas
•Osteoartropatía
•Hipoesplenismo
•Malabsorción de Ca yVit. D
•Osteopenia
•Desconocida
Muscular •Atrofia
•Tetania
•Debilidad
•Desnutrición debido a
panmalabsorción
•Malabsorción de Ca,Vit. D
•Atrofia muscular
generalizada
10. Nervioso •Neuropatía periferíca
•Lesiones desmielizantes de
SNC
•Deficiencia deVit. Como:
Tiamina y vit. B12
•Desconocida
Desconocida
Endocrino •Hiperparatiroidismo
secundario
•Amenorrea, infertilidad,
impotencia
•Malabsorción de Ca y vit.
D hipocalcemia
•¿Desnutrición?
Integumentario •Hiperqueratosis y dermatitis
foliculares
•Petequias y equimosis
•Edema
•Dermatitis herpetiforme
•Malabsorción deVit. A
¿Complejo B?
•Hipoprotrombinemia y rara
vez trombocitopenia
•Hiporpoteinemia
•Desconocida
12. • Biopsia intestinal diagnóstica
• Serología específica de la enfermedad celíaca (+).
• Endoscopía
Estándar de Oro
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13. Los hallazgos característicos en la endoscopia incluyen:
• Pliegues festoneados, fisuras y un patrón en mosaico
• Pliegues aplanados
• Pliegues de menor tamaño y / o desaparición de los pliegues al hacerse una
insuflación máxima
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14. Vellosidades truncas o atróficas
Hiperplasia de las criptas
Infiltración de mononucleares en la
lámina propia
Cambios epiteliales, incluyendo
anomalías estructurales en las
células epiteliales
Infiltración intraepitelial de
linfocitos
Factores clave para garantizar un Dx
histológico confiable
•Número de biopsias obtenidas
•Calidad de las muestras de las biopsias
•Manipulación de las muestras
•Daño de la mucosa en parches
•Diferentes grados de lesión
•Interpretación histológica subjetiva
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Hallazgos histológicos más característicos:
17. Sirven par a:
Confirmar la enfermedad celíaca enteropatía
característica demostrada
Identificar a las personas en situación de riesgo
Identificar a los pacientes para realizar la
biopsia.
Estudiar a los pacientes con un mayor riesgo de
presentar esa enfermedad
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18. Autoanticuerpos:
• Anticuerpo antiendomisio IgA (IgA AEM) + alta exactitud diagnóstica.
• • Anticuerpo IgA antitransglutaminasa tisular (IgA tTG)
Anticuerpos dirigidos contra el agente agresor (gliadina):
• • Anticuerpo IgA antigliadina (IgA AGA)
• • Anticuerpo IgG antigliadina (IgG AGA)
20. • Alteraciones histopatológicas en la biopsia intestinal.
• Anticuerpos (+) específicos de la enfermedad celíaca
• Mejora clínica y / o histológica en respuesta a una dieta libre de gluten.
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21. Sospecha clínica
(Sin dieta libre de gluten)
Baja
Alta
Pruebas
serológicas
Todas las
pruebas (-)
Una
prueba (+)
Se descarta
el Dx
Biopsia del
intestino
delgado
Biopsia del
intestino delgado
1) Serología (+) más Histología (-)
- Revisar o repetir la biopsia tras 1-2 años
- Arreglar para el seguimiento del paciente
2) Serología (+) más Histología (+)
- Se confirma la enfermedad celíaca
3) Serología (-) más Histología (+)
- Considerar otras causas de enteritis si no se
encuentra ninguna causa, tratar como EC: genotipo
HLA
4) Serología (-) más Histología (-)
- Descartar dx
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22. Cáncer (incremento total del riesgo: 1.35)
Linfomas malignos
Neoplasia del intestino delgado
Tumores orofaríngeos
Infertilidad inexplicada (12%)
Osteoporosis (30–40%)
Fracturas óseas (aumento del riesgo para
los pacientes con EC sintomática clásica)
(aumento del riesgo: 35%)
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23. Abordaje inicial:
• • Indicar una dieta "natural" libre de gluten .
• • Derivar al paciente a dietista y/o grupo de apoyo .
• • Realizar el screening de la deficiencia de hierro y folato
• • Aconsejar pruebas de densidad ósea
• • Indicar suplemento de vitamina D y calcio.
• • Screening serológico de los parientes de primer y segundo grado
24. Dieta libre de gluten 70% de los pacientes mejoría de síntomas en
las primeras 2 semanas.
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25. • Cebada
• Salvado
• Bulgur (tipo partido)
• Cucús
• Harina Durum
• Einkom
• Emmer
• Farro
• Gluten, harina
con gluten
• Kamut
• Malta, extracto , sabor y jarabe.
• Avena, salvado y jarabe.
• Centeno
• Semolina (harina durum)
• Harina de escanda
• Triticale (hibrido mezcla de trigo y
centeno)
• Germen de trigo, almidón y salvado.
• Cualquier artículo que contenga trigo
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26. Alimentos representativos que pueden contener gluten o no según el
fabricante
Helado
Sustitutos de lácteos
Yogures con fruta
Mezclas de chocolate caliente o cacao
Café y té instantáneos
Caldo en cubitos
Mezclas para sopas
Sopas enlatadas
Aderezos para ensaladas
Quesos para untar
Mezclas para untar
Fiambres
Salchichas de viena y otros productos de
salchichas
Carnes blancas y rojas procesadas
enlatadas
Aderezos para carnes rojas (de soja, etc)
Mostaza
Ketchup
Salsa de tomate
Mantequilla de maní
Slesaigger tratado gastroenterología
27. • Harinas de frutos secos
• Avenas (no contaminadas)
• Harina de papa, almidón de papa
• Quinoa
• Arroz en todas sus presentaciones.
• Harina de sorgo
• Harina de Soya
• Tapioca
• Harina deTeff
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28. • Amaranto
• Harina de ribosoma de arrurruz,
maranta o sagu.
• Harinas de legumbres
• Trigo sarraceno o alforfón
• Maíz
• Garbanzos
• Semillas
• Mijo
• Harina de Montina
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29. • Lácteos: Leche, crema, suero de
leche y yogurt natural
• Todas las carnes frescas
• Legumbres: lentejas, chicharos,
garbanzos, guisantes, frijoles,
nueces (frutos secos), semillas.
• Frutas: frescas y congeladas.
Enlatadas sin aditivos y jugos
naturales.
• Aceites vegetales líquidos.
• Dulces: Miel, jarabe de maíz, azúcar
(rubio y blanca)
• Snacks: Palomitas de maíz al
natural, nueces.
• Condimientos: aceitunas naturales,
pimienta negra pura, vinagres (de
manzana o cidra, destilada blanca,
de uva o vino, alcohol).
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30. • Recurrencia o persistencia de síntomas malabsortivos, después de una estricta
dieta libre de gluten por 6 a 12 meses.
• Prevalencia 7% a 8%.
Endoscopic findings in refractory celiac disease by double-balloon enteroscopy, ELSEVIER Magazine, Vol. 24. Núm. 03.
Julio - Septiembre 2012
31. • Se clasifica en dos fenotipos:
Tipo I con linfocitos intraepiteliales normales
Tipo II, con linfocitos intraepiteliales inmaduros y ausencia de marcadores
normales de linfocitos T.
• Mayor riesgo de desarrollar linfoma
• + Común en Pacientes con enfermedad celíaca a los que se diagnostica la
enfermedad >50 años.
Endoscopic findings in refractory celiac disease by double-balloon enteroscopy, ELSEVIER Magazine, Vol. 24. Núm. 03.
Julio - Septiembre 2012
32.
33. • Paciente masculino de 50 años de edad, originario del norte de México, sin
antecedentes de importancia. Inició su padecimiento en septiembre de
2010.
• Presencia de evacuaciones semilíquidas en cinco a seis ocasiones al día, con
presencia de moco y sangre ocasionalmente. Asimismo en ocasiones con
datos de esteatorrea de manera intermitente, y dolor abdominal de tipo
cólico y difuso..
• Posteriormente cursa con astenia y adinamia, por lo cual acude a su
hospital local recibiendo múltiples tratamientos con antimicrobianos sin
mejoría. Meses después, se agrega la presencia de fiebre de predominio
vespertino y nocturno acompañada de diaforesis, persistencia de diarrea y
pérdida de peso de 25 Kg en seis meses.
34. • Se realizó panendoscopia y colonoscopia sin reportarse alteraciones. No se
tomaron biopsias duodenales.
• La determinación de anticuerpos anti-transglutaminasa fue negativa.
• Inició dieta libre de gluten con pobre respuesta y es referido al Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición para su valoración. Se realizó
enteroscopia de un solo balón por la vía anterógrada, por la sospecha de
ECR o linfoma intestinal.
35. Atrofia, erosiones y friabilidad de
la mucosa en yeyuno
Úlcera superficial sin hemorragia
activa en yeyuno medio
Patrón nodular y mucosa
fenestrada en yeyuno.
36. Se observa atrofia severa de las vellosidades intestinales, con
incremento de linfocitos intraepiteliales, así como en la lámina
propia A) y B), que se aprecian mejor en B), donde además se
observan células plasmáticas y eósinofilos
Notas do Editor
El gluten está presente en el trigo, el centeno, y la cebada, y confiere a la masa
las propiedades de horneado deseadas. Se lo utiliza ampliamente como un ingrediente en
la elaboración de alimentos. La exposición al gluten puede crear las condiciones
propicias para las aparición de ciertas patologías en humanos, siendo la enfermedad
celíaca la más conocida.
La mayoría de los
pacientes no necesita una segunda biopsia (post tratamiento) si responden
satisfactoriamente al tratamiento específico. esas biopsias deben reservarse para pacientes en los que la primera biopsia y las pruebas serológicas no sean concluyentes (por ejemplo, enteropatía seronegativa) o para pacientes que no responden pese a estar recibiendo una dieta estricta libre de gluten [30]. Las provocaciones con gluten, en las que se vuelve a introducir el agente agresor en un paciente que está en una dieta restrictiva, deben reservarse para los pacientes que están recibiendo tratamiento, pero que tienen un diagnóstico dudoso.
Durante los últimos 20 años, la endoscopia gastrointestinal alta ha ganado
importancia como un procedimiento que permite la toma de muestras histológicas de
la mucosa, ya que es menos invasiva y requiere menos tiempo que la biopsia por vía
oral. El procedimiento endoscópico también permite la observación incidental de
características duodenoscópicas típicas que son altamente predictivas de la
enfermedad [37,38]. Aunque la endoscopia puede proporcionar una indicación de
realización de biopsia intestinal en pacientes que están siendo estudiados por otras
razones que no sean la sospecha de enfermedad celíaca, puede no ser lo
suficientemente sensible como para detectar la enfermedad.
que se observan bajo microscopía de luz de los pacientes que están siguiendo una dieta que contiene gluten:
Un diagnóstico histológico
correcto requiere una serie de factores relacionados con el número de muestras, la
calidad, el procesamiento y la lectura de las muestras.
La gravedad y la extensión del daño histológico parecen correlacionarse con la
intensidad de los síntomas clínicos. El daño proximal puede ser muy leve en los casos
atípicos o silentes, con poca o ninguna anomalía histológica detectable en el intestino
[15]. En algunos casos pueden observarse anomalías en la mucosa gástrica y rectal.
Yeyuno.duodeno puede ser irregular, lo cual se puede pasar por alto el diagnóstico si el muestreo de la mucosa es insuficiente [25].
La ausencia de alelos que codifican para DQ2, DQ8 hacen improobable que sea enfermedad celíaca.
Transglutamina tisular IgA o anticuerpo antiendomisio DPQ anticuerpos IgG.
No se puede ingerir alimentos o medicamentos que
contengan gluten de trigo, centeno y cebada o sus derivados, ya que incluso pequeñas
cantidades de gluten pueden resultar perjudiciales.
, revelado por una malabsorción severa que no responde a una dieta sin gluten.
Durante el procedimiento se observó la presencia de edema y friabilidad de la mucosa intestinal, atrofia generalizada con zonas de úlceras de aproximadamente 5-7 mm de diámetro, sin hemorragia activa y erosiones desde el duodeno hasta yeyuno proximal/ medio, alternando con áreas de mucosa normal (Figuras 1 a 3). Se tomaron múltiples biopsias de intestino delgado en las áreas afectadas, así como en áreas de mucosa de apariencia normal. Las biopsias y el análisis inmunohistoquímico revelaron daño enteropático acentuado e inmunofenotipo aberrante, con población linfoide CD7 ++, CD56 - , CD4 -/+, CD138 +, CD30- (Figuras 4A y 4B). El paciente fue enviado a su hospital de referencia con los resultados de los hallazgos endoscópicos, histológicos e inmunohistoquímicos, y con las recomendaciones para el manejo y seguimiento adecuado, bajo el diagnóstico de ECR tipo 2.
