แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิต ของรพ.พิมาย https://docs.google.com/file/d/0B-bd7nN27aZOSWptWXVWRllzNWs/edit?hc_location=ufi

1. ผู้ใหญ่อายุ ≥18 ปีซึ่งเป็นโรคความดันโลหิตสูง
ปรับพฤติกรรมการดาเนินชีวิต*
(ปฏิบัติตลอดการรักษา)
ตั้งเป้ าหมายของระดับความดันโลหิต และเริ่มให้ยาโดย
ขึ้นอยู่กับ อายุ การมีโรคเบาหวาน และโรคไตเรื้อรัง
อายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป อายุน้อยกว่า 60 ปี
ทุกอายุที่เป็นโรคเบาหวาน
โดยไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรัง
ทุกอายุที่เป็นโรคไตเรื้อรัง
อาจจะมีหรือไม่มีโรคเบาหวาน
เริ่มใช้ Thiazide diuretic หรือ ACEI หรือ ARB หรือ CCB
อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือ ใช้ร่วมกัน (หลีกเลี่ยงการใช้ ACEI ร่วมกับ ARB)
เริ่มใช้ ACEI หรือ ARB อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือ ใช้ร่วมกับยา
ในกลุ่มอื่นๆ (หลีกเลี่ยงการใช้ ACEI ร่วมกับ ARB)
เลือกยาโดยใช้กลยุทธ์การค่อยๆปรับขนาดยาขึ้น ****
A. ให้ขนาดสูงสุดของยาตัวแรกก่อนที่จะเพิ่มยาตัวใหม่ หรือ
B. เพิ่มยาตัวที่ 2 ก่อนที่จะถึงขนาดสูงสุดของยาตัวแรก หรือ
C. เริ่มยา 2 ตัวจากกลุ่มที่ต่างกัน หรือ ให้ร่วมกันโดยขนาดคงที่
สร้างเสริมการใช้ยาและการดาเนินชีวิต
- สาหรับในกลยุทธ์ A และ B ให้เพิ่มยาและปรับขนาดยา Thiazide diuretic หรือ ACEI หรือ ARB
หรือ CCB (โดยเลือกยาในกลุ่มที่ไม่ได้เลือกมาก่อนและหลีกเลี่ยงการใช้ ACEI ร่วมกับ ARB )
- สาหรับกลยุทธ์ C ให้ปรับขนาดยาจากขนาดเริ่มต้นจนถึงขนาดสูงสุด
สร้างเสริมการใช้ยาและการดาเนินชีวิต
- เพิ่มและปรับขนาดยา Thiazide diuretic หรือ ACEI หรือ ARB หรือ CCB
(โดยเลือกยาในกลุ่มที่ไม่ได้เลือกมาก่อนและหลีกเลี่ยงการใช้ ACEI ร่วมกับ ARB )
สร้างเสริมการใช้ยาและการดาเนินชีวิต
- เพิ่มยาในกลุ่มอื่น (Beta-blocker, Aldosterone antagonist หรือกลุ่มอื่นๆ) และ/หรือ
ส่งต่อไปยังแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการรักษาดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
Suggestion
ผู้ป่วยที่มี SBP ≥ 180 mmHg และ/หรือ
DBP ≥ 110 mmHg ร่วมกับ End –organ damage**
ให้ส่งพบแพทย์เวร ER ทันที
ผู้ป่วยที่ไม่สามารถคุม BP ได้ (BP มากกว่า
target BP เป็นจานวนมากกว่า 3 ครั้ง)
และผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ Secondary HT***
แนะนาให้พบแพทย์เฉพาะทางด้านอายุรกรรม
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลพิมาย จ.นครราชสีมา
เป้ าหมายของ BP
SBP < 140mmHg
DBP < 90 mmHg
เป้ าหมายของ BP
SBP < 140mmHg
DBP < 90 mmHg
เป้ าหมายของ BP
SBP < 140mmHg
DBP < 90 mmHg
เป้ าหมายของ BP
SBP < 150mmHg
DBP < 90 mmHg
ให้การรักษาต่อเนื่อง
และติดตาม*****
ให้การรักษาต่อเนื่อง
และติดตาม *****
กรณีความดันไม่ได้ตามเป้ าหมาย
กรณีความดันไม่ได้ตามเป้ าหมาย
กรณีความดันไม่ได้ตามเป้ าหมาย
ความดันได้ตามเป้ าหมาย
ความดันได้ตามเป้ าหมาย

2. **** แนวทางการเริ่มยาและปรับเพิ่มยา Anti-hypertensive drugs (รายการยาที่มีในรพ.พิมาย)
กลุ่มยา ชื่อยา Initial dose
(mg/day)
Maximum dose
(mg/day)
No. of Dose/day
ยากลุ่ม ACEI
Enalapril(5,20) 2.5-5 40 1-2
Captopril(25) 50 400 2
ยากลุ่ม ARB Losartan(50) 25-50 200 1-2
ยากลุ่ม CCB Amlodipine(5) 2.5 10 1
ยากลุ่ม Diuretic
HCTZ(25) 12.5-50 100 1-2
Furosemide(40) 20-80 160 1-2
ยากลุ่ม Beta-blocker
Propanolol(10,40) 80 240 2-3
Atenolol(50) 25-50 100 1
ยากลุ่มอื่นๆ
Spironolactone(250) 25 100 1-2
Hydralazine(25) 40 200 4
Methyldopa(250) 250 3000 2-3
Doxazosin(2) 1 16 1
* การให้คาแนะนาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดาเนินชีวิต
1) จากัดการรับประทานเกลือไม่เกิน 5-6 กรัม/วัน
2) จากัดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และแนะนาการเลิกสูบบุหรี่
3) เพิ่มการรับประทานผัก ผลไม้ และนมที่มีไขมันต่า
4) ลดน้าหนักให้มี BMI น้อยกว่า 23 กก./ม2
5) ออกกาลังกายอย่างน้อยวันละ 30 นาที
เป็นเวลา 5-7 วัน/สัปดาห์
** ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ
Secondary HT
- อาการเหงื่อออก, ปวดศีรษะ, ใจสั่นเป็นพักๆ
- อาการที่บ่งชี้ว่าเป็นโรคไทรอยด์
- อาการปัสสาวะผิดปกติ เช่น มีการติดเชื้อ มีเลือดปน
- อาการแสดงของ Cushing syndrome
- คลาไตได้ 2 ข้าง (Polycystic kidney)
- ฟังได้ Abdominal bruit (Renovascular HT)
- ฟังได้ Heart murmur
- BP ที่ขาต่ากว่าที่แขน หรือ BP ที่แขนทั้ง 2 ข้างไม่เท่ากัน
***** การส่งต่อการรักษาที่รพ.สต.
- BP < 140/90 mmHg อย่างน้อย 2 ครั้ง
- ควบคุมโรคเดิมได้คงที่แล้ว
- ผู้ป่วยไม่ซับซ้อน และใช้ยาที่ไม่ต้องติดตามใกล้ชิด
- มียาชนิดนั้นอยู่ที่รพ.สต.
***** การติดตามการรักษาที่ต้องเยี่ยมบ้าน
- Loss F/U หรือ ขาดยา
- ไม่สามารถจัดยาได้เอง (สติไม่สมประกอบ มองยาไม่เห็น
อ่านหนังสือไม่ออก)
- ไม่สามารถมารับบริการที่รพ.สต.ได้เอง
Reference
- 2013 ESH/ESC guideline
- JNC8 (2014)
*** ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่มีภาวะ End-
organ damage
- ปวดศีรษะมาก, ตามัว, คลื่นไส้อาเจียน,
เจ็บหน้าอก, หน้ามืดหมดสติ
- ตรวจพบ Neurological deficit
- ตรวจพบ Heart murmur, Arrhythmia, แขนขาบวม
- คลาชีพจรไม่ได้, ลดลงหรือแตกต่างกัน 2 ข้าง,
ปลายมือปลายเท้าเย็น
จัดทาโดย นักศึกษาแพทย์รามาธิบดีรุ่น 44
Ext.กิตติพงศ์ คาสุข, Ext.ชวินธีร์ พุทธธนะพิทักษ์, Ext.พฤทธิ์ ศิลาเดช, Ext.พุทธิพันธ์ วงศ์ลิมปิยะรัตน์
ที่ปรึกษา
นพ.ชาญศักดิ์ คงเศรษฐกุล, พญ.สุจี ทับทิม, พญ.ลาภู จันทร์กลาง, พญ.สมหญิง ศิริจานุสรณ์