Pharmacotherapy in patients with cirrhosis and complications

1. 31
เภสัชกรรมบาบัดในผู้ป่วยโรคตับแข็งและภาวะแทรกซ้อน
Pharmacotherapy in patients with cirrhosis and complications
วิระพล ภิมาลย์
แนวคิดรวบยอด
ตับแข็ง เป็นโรคเรื้อรังของเซลล์ตับมีลักษณะเฉพาะคือการมีเนื้อเยื่อพังผืดเกิดขึ้นในเนื้อตับ ทาให้ตับเสีย
การทางานลงไป ตับแข็งมักเกิดขึ้นเป็นผลจากดื่ม alcohol ไวรัสตับอักเสบชนิด บี และซี ซึ่งโรคตับแข็งทาให้เกิด
ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ โดยภาวะที่พบได้บ่อยคือภาวะท้องมาน ซึ่งมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการสูญเสียคุณภาพ
ชีวิต เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียซึ่งจะเรียกภาวะนี้ว่า spontaneous bacterial peritonitis และผลเสีย
ในระยะยาว ภาวะแทรกซ้อนอื่นที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตคือ hepatic encephalopathy และหลอดอาหารเกิด
การโป่งพอง (esophageal varices) ตับแข็งนั้นเมื่อเกิดแล้วมักไม่สามารถกลับเป็นปกติได้ การรักษาจึงมักมุ่งไปที่
การยับยั้งการดาเนินโรคและปอองกันภาวะแทรกซ้อน หากเป็นมากอาจมีทางเลือกในการรักษาเพียงทางเดียวคือการ
ผ่าตัดเปลี่ยนตับ
วัตถุประสงค์การเรียนรู้
เมื่อศึกษาจบบทเรียนนี้แล้วนิสิตสามารถ
1. อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างอาการและอาการแสดง ค่าทางห้องปฏิบัติการเพื่อใช้ในการประเมินผลการรักษา
ผู้ป่วยโรคตับแข็งได้
2. อธิบายการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมของโรคตับแข็งได้
3. วิเคราะห์ปัญหาที่เกี่ยวเนื่องจากการใช้ยาและแนวทางการรักษา การแก้ไขปัญหา รวมถึงการให้คาแนะนา
เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดจากการใช้ยาและมีผลเสียน้อยที่สุด
4. ให้คาแนะนาข้อมูลส่งเสริมสุขภาพแก่ผู้ที่มีความเสี่ยงในการเป็นโรคเพื่อปอองกันไม่ให้เกิดโรค ภาวะแทรกซ้อน
การกลับเป็นซ้า และลดความรุนแรงของโรคได้
กิจกรรมการเรียนการสอนเพื่อบรรลุวัตถุประสงค์
1. บรรยายและยกตัวอย่างกรณีศึกษาประกอบ
2. อภิปรายกรณีศึกษา
3. ศึกษาจากกรณีศึกษาจริงจากโรงพยาบาลและนาเสนอ
การประเมินผล
1. กิจกรรมและความสนใจในชั้นเรียน
2. การทดสอบย่อยในชั้นเรียน
3. การทดสอบทั้งทฤษฏีและปฏิบัติการ

2. 32
เภสัชกรรมบาบัดในผู้ป่วยโรคตับแข็งและภาวะแทรกซ้อน
Pharmacotherapy in patients with cirrhosis and complications
วิระพล ภิมาลย์
บทนา
ตับแข็ง (cirrhosis) เป็นโรคเรื้อรังซึ่งจัดเป็นโรคในกลุ่ม chronic inflammatory ของเซลล์ตับโดยตับแข็ง
เป็นภาวะที่เกิดจากเซลล์ตับ (hepatocyte necrosis) ถูกแทนที่ด้วย nodular fibrous tissue คาว่า cirrhosis
เป็นคาที่มาจากภาษากรีก (Greek) คือรากศัพท์เดิมคือ kirrhos ซึ่งหมายถึงสีส้ม หรือ เหลือง-ส้ม ภายหลังจากถูก
แทนที่แล้วจะทาให้ระบบการไหลเวียนเลือดภายในตับเกิดความผิดปกติโดยจะเพิ่มแรงต้านทานของการไหลเวียน
เลือดที่ตับเพิ่มมากขึ้นจนนาไปสู่การเกิด portal hypertension ถ้าเกิดภาวะ portal hypertension เป็นเวลานาน
อาจพัฒนาไปสู่การเกิด varices และภาวะท้องมาน (ascites) ในที่สุด นอกจากความผิดปกติของระบบไหลเวียน
เลือดแล้วยังมีความผิดปกติของกระบวนการเมตาบอลิสมของสารต่างๆ ภายในร่างกายจนอาจนาไปสู่การเกิด
hepatic encephalopathy และ coagulopathy ในที่สุด
สาเหตุ
ตับแข็งเกิดได้จากหลายสาเหตุ จากการสารวจในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าการดื่ม alcohol ในปริมาณ
มาก และการติดเชื้อ viral hepatitis ชนิด B และ C เรื้อรังเป็นสาเหตุหลักที่ทาให้เกิดโรคตับแข็งส่วนสาเหตุอื่นๆ ที่
อาจพบได้ดังแสดงในตารางที่ 1 ส่วนสาเหตุหลักที่ทาให้เกิดโรคตับแข็งจนต้องทาการเปลี่ยนถ่ายตับ (liver
transplantation) พบว่าการดื่ม alcohol และ hepatitis C เป็นสาเหตุหลักส่วนสาเหตุอื่นๆ แสดงในตารางที่ 2
ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุที่ทาให้เกิดตับแข็ง
สาเหตุ ตัวอย่าง
ยาและสารพิษ Alcohol, methotrexate, isoniazid, methyldopa, organic hydrocarbons
การติดเชื้อ Viral hepatitis (ชนิด B และ C), พยาธิใบไม้ในเลือด (schistosomiasis)
Immune-mediated Primary biliary cirrhosis, autoimmune hepatitis, primary sclerosing cholangitis
Metabolic Hemochromatosis, porphyria, 1-antitrypsin deficiency, Wilson’s disease
Biliary obstruction Cystic fibrosis, atresia, stricture, gallstones
Cardiovascular Chronic right heart failure, Budd-Chiari syndrome, veno-occlusive disease
Cryptogenic Unknown
Other Nonalcoholic steatohepatitis, sarcoidosis, gastric bypass
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
จากการสารวจในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าสามารถพบผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังได้ 3.6 ต่อประชากร 1,000
คน และเป็นสาเหตุหลักที่ทาให้เกิดการเสียชีวิตประมาณ 26,000 คนต่อปี นอกจากนี้โรคตับวาย (chronic liver

3. 33
disease) ยังเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตเป็นอันดับ 4 ในกลุ่มประชากรอายุ 45 ถึง 54 ปี ซึ่งสูงกว่าการเสียชีวิตจาก
malignancy โรคหัวใจ และการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ
ตารางที่ 2 แสดงร้อยละของสาเหตุที่ทาให้ผู้ป่วยต้องเปลี่ยนถ่ายตับ
สาเหตุ ร้อยละ
Alcohol 23
Hepatitis C 22.4
Cryptogenic 11
Primary biliary cirrhosis 9.4
Primary sclerosing cholangitis 8.3
Acute hepatitis failure 6
Autoimmune hepatitis 5.8
Hepatitis B (chronic) 3.2
Hepatocellular cancer 2.9
Hemochromatosis 1.1
Hepatitis B (acute) 0.9
Budd-Chiari syndrome 0.7
Other 5.3
สาหรับภาวะแทรกซ้อน จากโรคตับแข็งที่มักเป็นสาเหตุที่ทาให้เสียชีวิตได้แก่ acute variceal bleeding,
spontaneous peritonitis ท้องมานและ hepatic encephalopathy โดยประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยโรคตับ
แข็งมักจะเสียชีวิตภายใน 2 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัย
กายวิภาคของตับ (Liver anatomy)
ตับจัดเป็นอวัยวะภายในที่มีขนาดใหญ่ที่สุดของร่างกาย มีน้าหนักประมาณ 1.5 กิโลกรัม รูปร่างคล้ายปิรา
มิด อยู่ชิดทางด้านล่างของกระบังลมทางด้านขวา ตับมีด้านที่แยกจากกันได้ชัดเจน 2 ด้านคือ ด้านบนที่อยู่ชิดกับกระ
บังลมเรียกว่า diaphragmatic surface และด้านล่างที่สัมผัสกับอวัยวะต่างๆ ในช่องท้องเรียกว่า visceral surface
ตับสามารถแบ่งออกได้เป็น 4 ส่วน โดยใช้เยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) ที่ยึดจากผนังช่องท้องทางด้านหน้ามายังตับ
เรียกว่า falciform ligament แบ่งตับออกได้เป็น right lobe และ left lobe นอกจากนี้ด้าน visceral surface
ของตับมีบริเวณที่เรียกว่าขั้วตับ (porta hepatic) ซึ่งเป็นตาแหน่งที่มีโครงสร้างสาคัญผ่านเข้าและออกจากตับได้แก่
1. Hepatic artery มีหน้าที่นาเลือดที่มี oxygen สูงเข้าสู่ตับ
2. Hepatic portal vein นาเลือดที่มีสารอาหารที่ถูกดูดซึมที่บริเวณลาไส้เข้าสู่ตับ
3. Bile duct เป็นท่อน้าดีที่ตับสร้างขึ้นแล้วส่งออกไปภายนอก
พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)
ตับเป็นอวัยวะที่ทาหน้าที่เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงสารต่างๆ และเนื่องจากเป็นอวัยวะที่มีขนาดใหญ่ที่สุด
ของร่างกายจึงมีเลือดมาเลี้ยงเป็นปริมาณมาก ระบบไหลเวียนเลือดที่ตับนั้นจะมีความซับซ้อน ตับจะรับเลือดจาก
เส้นเลือด portal vein และ hepatic artery ดังแสดงในรูปที่ 1 โดยเลือดเข้าสู่ตับโดยผ่านทาง portal triad แล้ว

4. 34
จึงผ่านไปยัง hepatic หรือ liver lobule ซึ่งเป็นหน่วยการกรองที่เล็กที่สุด หลังจากนั้นเลือดที่ผ่านการกรองแล้วจึง
จะเข้าสู่ central vein ดังแสดงในรูปที่ 2
ในผู้ป่วยโรคตับแข็งเซลล์ตับจะมีลักษณะเป็น fibrosis ดังแสดงในรูปที่ 3 ซึ่งจะส่งผลให้เกิดแรงต้านทาน
การไหลเวียนของเลือดที่ portal vein ซึ่งถ้าเกิดแรงต้านมากๆ อาจเกิดเป็น portal hypertension (PHT) โดยปกติ
ความดันโลหิตใน portal venous จะมีค่าเท่ากับ 5-10 mmHg แต่ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มี PHT ร่วมด้วยความดัน
โลหิตใน portal venous อาจมีค่ามากกว่า 10 mmHg นอกจากจะมีความผิดปกติของเซลล์ตับแล้วยังมีปัจจัยอื่นๆ
ที่ส่งเสริมให้เกิด PHT ได้คือ ความผิดปกติของสาร (mediators) ที่ควบคุมการหดและขยายตัวของหลอดเลือดที่
ควบคุมระบบไหลเวียนเลือดใน hepatic sinusoidal โดยผู้ป่วยโรคตับแข็งจะมีการผลิต nitric oxide ลดลง (nitric
oxide มีบทบาทสาคัญในการขยายตัวของหลอดเลือด) และผลิต vasoconstrictor endothelin มากขึ้น ใน
ขณะเดียวกันม้ามก็จะผลิต nitric oxide ออกมาเพิ่มมากขึ้นทั้งนี้เป็นผลจากการที่ความดันโลหิตใน portal vein ที่
สูงขึ้นจะเพิ่มการไหลเวียนเลือดในม้ามมากขึ้นด้วยเช่นกัน
รูปที่ 1 แสดงลักษณะทางกายวิภาค (Sease et al, 2008)

5. 35
รูปที่ 2 แสดงระบบการไหลเวียนเลือดของตับ (Sease et al, 2008)
รูปที่ 3 แสดงความแตกต่างระหว่างเซลล์ตับปกติกับเซลล์ตับในโรคตับแข็งที่มีลักษณะเป็น fibrosis
(Lisman et al, 2002)

6. 36
ลักษณะทางคลินิก (Clinical feature)
ผู้ป่วยตับแข็งอาจจะไม่มีอาการ หรือมีอาการน้อยมากและไม่จาเพาะกับโรค หรือมีอาการเนื่องจาก
ภาวะแทรกซ้อน (complication) เป็นหลัก ทั้งนี้ขึ้นกับระยะของโรค ซึ่งอาการที่พบได้บ่อยในโรคตับแข็งได้แก่
1. Systemic symptoms เป็นอาการทางระบบของร่างกายซึ่งจะไม่จาเพาะกับโรคตับ เช่น อาการอ่อนเพลีย
ผอมลง เบื่ออาหาร มีไข้ต่าๆ หรือบางรายอาจมีอุณหภูมิต่ากว่าปกติ
2. Jaundice อาการตาเหลือง ตัวเหลือง เป็นอาการที่พบได้บ่อยมากในโรคตับ ซึ่งอาการนี้จะบอกถึงพยาธิสภาพ
ภายในตับได้ด้วยทั้งนี้เนื่องจาก serum bilirubin ที่เพิ่มขึ้นทั้งชนิด conjugated form และ uncongugated
bilirubin form สาเหตุเกิดจากการมี hemolysis ร่วมกับเซลล์ตับมีสมรรถภาพการทางานลดลงในการเปลี่ยน
conjugated bilirubin ได้น้อยลงและในเวลาเดียวกันการขับ bilirubin ก็จะลดลงด้วย
3. การตรวจร่างกายจะพบว่าบริเวณหน้าอก คอและแผ่นหลังส่วนบน อาจมีเส้นเลือดฝอยแดงแตกแขนงเป็น
หย่อมๆ คล้ายกับใยแมงมุม (Spider nevi) บริเวณฝ่ามือและปลายนิ้วจะมีสีแดงจัด (palmar erythema)
4. Coagulation abnormality เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีเลือดออกระบบทางเดินอาหารหรืออาจเกิดกับส่วนอื่นๆ ของ
ร่างกายก็ได้โดยบริเวณที่พบได้บ่อยคือบริเวณผิวหนัง โดยมักจะพบผิวหนังที่เป็นแบบ purpura หรือ
ecchymosis ได้เนื่องจากความผิดปกติในด้านปัจจัย (factor) ที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือดที่สาคัญคือ
vitamin K dependent factor (factor II, VII, IX และ X) และปัจจัยอื่นเช่น platelet ต่าเนื่องจากถูก
ทาลายที่ม้ามเป็นจานวนมาก (hypersplenonism)
5. Ascites ผู้ป่วยจะรู้สึกว่าท้องโตขึ้นเรื่อยๆ ในขณะที่ร่างกายส่วนอื่นผอมลง ซึ่งภาวะ ascites นี้กลไกการเกิด
โรคที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด
6. Hepatic encephalopathy เป็นอาการที่สาคัญและแสดงถึงการดาเนินโรค ซึ่งเป็นอาการทางสมอง ผู้ป่วยจะ
สับสน ความจาเสื่อมและไม่ค่อยรู้สึกตัว
7. Fetal hepaticus คือลมหายใจมีกลิ่นหวานเอียนๆ หรือกลิ่นคล้ายกับดอกไม้ เชื่อว่าเกิดจาก methyl
mercaptan ซึ่งได้มาจากลาไส้และไม่ถูกทาลายที่ตับเนื่องจากเซลล์ตับเสื่อมสภาพ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยโรคตับ
1. Serum amylase ค่าปกติเท่ากับ 20-100 U/L (SI = 0.33-1.66 kat/L) เป็นค่าเอนไซม์ที่สร้าง
จากตับอ่อน ต่อมน้าลายและตับ ทาหน้าที่เปลี่ยนคาร์โบไฮเดรตโมเลกุลใหญ่ให้เป็นโมเลกุลเล็ก ประกอบด้วย 2
isoenzymes ได้แก่ P-type ซึ่งสร้างที่ตับ และ S-type ซึ่งสร้างมาจากต่อมน้าลาย โดยทั่วไปจะแยกตรวจ
isoenzyme ในกรณีที่ต้องการวินิจฉัยว่า amylase ที่สูงขึ้นเป็นผลมาจาก acute pancreatitis หรือไม่ ซึ่งการที่
ผู้ป่วยมีค่า serum amylase สูงกว่าปกติในภาวะ pancreatitis ซึ่งเป็นภาวะที่มีการอุดตันที่ pancreatic duct
คางทูม acute alcoholic intoxication และ acute cholecystitis นอกจากนี้ยังอาจพบได้ในการใช้ยาบางชนิด
เช่น pethidine, thiazide, pentazocine และ morphine เป็นต้น แต่ถ้ามีค่าต่ากว่าปกติ แสดงว่าผู้ป่วยอาจอยู่ใน
ภาวะ advance chronic hepatitis และ acute and subacute liver necrosis ภาวะ alcoholism ภาวะ toxic
hepatitis ภาวะ severe burn และ severe thyrotoxicosis เป็นต้น
2. Lipase ค่าปกติเท่ากับ 115-285 U/L (SI = 1.92-4.75 kat/L) เป็นเอนไซม์ที่สร้างจากตับอ่อน ทา
หน้าที่ในการย่อยสลายไขมันให้เกิดพลังงาน มักจะพบในกระแสเลือดในภาวะที่มีความผิดปกติที่ตับอ่อนเช่นเดียวกับ

7. 37
amylase โดยค่าทั้งสองจะสูงขึ้นในช่วงแรกของโรค แต่จะต่างกันที่ amylase จะมีค่าสูงขึ้นใน 3 วันแรก แต่
หลังจากนั้นจะกลับเป็นปกติ แต่ lipase จะมีค่าสูงจนถึง 14 วัน จึงมีประโยชน์ในการวินิจฉัย acute pancreatitis
ในกรณีที่ผ่านมาแล้วหลายวัน โดยค่า lipase สูงขึ้นมักจะพบในภาวะ acute/chronic pancreatitis, acute
cholecystitis มะเร็งตับอ่อน การอุดตันใน pancreatic duct ไตวายเฉียบพลัน และการใช้ยาบางชนิด เช่น
codeine, morphine, pethidine และ steroids เป็นต้น
3. Aspartate aminotransferase (AST) หรือ serum glutamic oxaloacetic transaminase
(SGOT) ค่าปกติเท่ากับ 0-65 U/L (SI = 0-1.08 kat/L) เป็นเอนไซม์ที่สร้างจากตับ กล้ามเนื้อหัวใจ กล้ามเนื้อ
ทั่วไป ไต ตับอ่อนและสมองใช้สาหรับประเมินการพยากรณ์ของโรคตับที่เกิดจาก hepatocellular injury และ
myocardial injury มีค่าสูงขึ้นในภาวะ myocardial infarction โดยจะมีค่าเพิ่มขึ้นร้อยละ 96-98 จากค่าพื้นฐาน
ของผู้ป่วย โดยทั่วไปจะเพิ่มขึ้นหลังมี infarction ประมาณ 4-6 ชั่วโมง (ค่าสูงสุดพบที่ 24-36 ชั่วโมงหลังเกิดการ
ขาดเลือด) และจะกลับเป็นปกติภายในเวลา 4-5 วันนอกจากนี้ยังพบว่า AST มีค่าสูงขึ้นใน hepatitis และการใช้ยา
หรือสารบางชนิด เนื่องจากร่างกายสามารถสร้าง AST ได้จากหลายระบบ ค่านี้จึงไม่จาเพาะสาหรับโรคตับ
โดยทั่วไปจะพิจารณาควบคู่ไปกับค่า alanine aminotransferase (ALT) โดยจะต้องมีค่าสูงกว่า upper limit
ประมาณ 3-5 เท่า จึงจะถือว่าอาจเป็นผลมาจากตับ
4. Alanine aminotransferase (ALT) หรือ serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT) ค่า
ปกติเท่ากับ 0-65 U/L (SI = 0-1.08 kat/L) ร่างกายสามารถสร้างเอนไซม์นี้ได้จากหลายระบบเช่นกันกับ AST
แต่มีการผลิตมากที่สุดที่ตับ ดังนั้น ALT จึงมีความจาเพาะ (specificity) มากกว่า AST ในการประเมินการทางาน
ของตับ ซึ่งค่า ALT จะมีค่าสูงกว่าปกติในภาวะ hepatitis, cirrhosis และการใช้ยาบางชนิด
5. Alkaline phosphatase (AP) ค่าปกติแบ่งตามช่วงอายุ
อายุ 1-12 ปี เพศหญิง 75-375 U/L เพศชาย 75-450 U/L
อายุ 13-17 ปี เพศหญิง 50-325 U/L เพศชาย 150-225 U/L
อายุ 18 ปีขึ้นไป 35-130 U/L
AP เป็นกลุ่ม isoenzyme ที่ทาหน้าที่ขนถ่ายน้าตาลและฟอสเฟตระหว่างโปรตีนและสารอื่นๆ
สร้างมาจากตับและกระดูก แต่ที่ตับจะพบน้อยเนื่องจากมีการขับออกทางน้าดีและจะมีค่าเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วใน
กรณีที่มี intrahepatic/extrahepatic bilirubin obstruction ซึ่งการที่ร่างกายมีค่า AP สูงกว่าปกติในกรณี bone
disease, jaundice, hepatocellular cirrhosis, hepatitis, hyperthyroidism มะเร็งตับ และการใช้ยาบางชนิด
เช่น intravenous albumin, erythromycin, cloxacillin, lincomycin และ isoniazid แต่ในภาวะ
hypothyroidism, malnutrition, hypophosphatemia, pernicious anemia และการใช้ยาบางชนิดเช่น
propranolol จะมีค่า AP ต่า
6. Ammonia (NH3) ค่าปกติเท่ากับ 0-40 mol/L (SI = 0-40 mol/L) โดย ammonia เป็น by
product จากกระบวนการ metabolism ของโปรตีนซึ่งสังเคราะห์ได้จากแบคทีเรียในลาไส้ โดยทั่วไป ammonia
จะถูกดูดซึมเข้าไปใน portal circulation และเปลี่ยนเป็น urea ที่ตับในกรณีที่ตับมีความผิดปกติในระดับที่รุนแรง
หรือเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงตับมีความผิดปกติ จะส่งผลให้ plasma ammonia มีค่าสูงมากกว่าปกติ ซึ่งถ้าร่างกายมีจะมี
ค่า plasma ammonia สูงกว่าปกติในภาวะ hepatic failure (ammonia จัดเป็นค่าที่บ่งชี้สภาวะนี้ได้ดีที่สุด)
congestive heart failure และ acidosis สาหรับสองภาวะหลังนี้จะมีผลรบกวนการทางานของตับซึ่งส่งผลให้

8. 38
ammonia มีค่าสูงขึ้นแบบชั่วคราว แต่ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ renal failure, essential hypertension และการใช้ยา
บางชนิดเช่น neomycin, MAOIs จะทาให้มีค่า ammonia ต่า
7. Bilirubin ค่านี้แบ่งออกเป็นชนิดย่อย 2 ชนิดคือ total bilirubin ค่าปกติเท่ากับ 0-1.4 mg/dL (SI =
< 23.9 mol/L) และ direct ค่าปกติเท่ากับ 0-0.3 mg/dL (SI = < 5.1 mol/L) โดย bilirubin เป็นสารที่ได้
จากการย่อยสลาย hemoglobin ในเม็ดเลือดแดงในตอนแรกหลังจากที่เกิดการย่อยสลายจะพบทั้ง direct และ
indirect ซึ่ง direct จะจับกับ diglucoronide ที่ตับแล้วจึงถูกขับออกทางน้าดี ในขณะที่ indirect bilirubin เป็น
ส่วนที่ไม่ได้เกิด glucoronidation แต่จะจับกับโปรตีนในกระแสเลือดแทน โดยทั่วไปถ้าค่า direct หรือ indirect
bilirubin มีค่าสูงขึ้นจะมีผลทาให้ total bilirubin สูงขึ้นด้วย ดังนั้นในกรณีที่ total bilirubin มีค่าปกติจึงไม่มีความ
จาเป็นที่จะต้องวัดค่า direct หรือ indirect bilirubin ระดับของ bilirubin จะมีค่าสูงกว่าปกติในภาวะ
obstructive jaundice (direct bilirubinจะสูงขึ้น) hepatitis (สูงขึ้นทั้ง direct และ indirect bilirubin) และจาก
การใช้ยาบางชนิดเช่น amphotericin B, erythromycin, MTX และ clindamycin
8. Gamma glutamyl transferase (GGT) ค่าปกติเท่ากับ 0-85 U/L (SI = 0-1.42 kat/L) ในเพศ
ชายและ 0-40 U/L (SI = 0-0.67 kat/L) ในเพศหญิง GGT จะพบมากที่ไต ตับและสามารถพบได้บ้างที่ม้าม ตับ
อ่อน ต่อมลูกหมากและกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งมีหน้าที่ในการขนส่งกรดอะมิโน และ peptide ที่พบในร่างกายมี
ประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคหรือภาวะที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของตับ แต่เนื่องจากค่านี้มีความไวสูง (sensitivity)
แต่มีความจาเพาะต่า (specificity) จึงไม่ใช้เป็นดัชนีชี้วัดความผิดปกติของตับเพียงค่าเดียวแต่ต้องพิจารณาค่า AST
และ ALT ควบคู่กันไปด้วย ในผู้ที่ดื่ม alcohol ในปริมาณมากค่า GGT จะมีค่าสูงกว่าปกติเป็นเวลา 12-24 ชั่วโมง
และคงอยู่นาน 2-3 สัปดาห์แม้ว่าจะหยุดดื่มไปแล้วก็ตามนอกจากการดื่ม alcohol การที่มีภาวะ liver cirrhosis,
cholecystitis, cholelithiasis, biliary obstruction การใช้ยา phenytoin และ warfarin จะมีผลทาให้ GGT
เพิมสูงขึ้น
9. Lactate dehydrogenase (LD) ค่าปกติเท่ากับ 90-200 U/L (SI = 1.50-3.33 kat/L) LD เป็น
glycolytic enzyme ที่ทาหน้าที่เร่งปฏิกิริยา Krebs cycle เอนไซม์ชนิดนี้ประกอบด้วย 5 isoenzyme ได้แก่
LD1 และ LD2 พบมากที่กล้ามเนื้อหัวใจ (myocardium)
LD3 พบมากที่สมองและไต
LD4 พบมากที่กล้ามเนื้อลาย สมองและไต
LD5 พบมากที่กล้ามเนื้อลายและตับ
ถึงแม้ว่า LD จะมีถึง 5 isoenzyme แต่ในทางปฏิบัติมักจะไม่นิยมตรวจเนื่องจากไม่เฉพาะเจาะจงสาหรับ
โรคตับดังนั้นจึงนิยมตรวจค่าอื่นๆ มากกว่า
การดาเนินโรคและระยะของโรคตับแข็ง
ระยะของผู้ป่วยด้วยโรคตับแข็งสามารถแบ่งได้เป็น 2 ระยะคือ ระยะ compensated และ
decompensated เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีน้าในท้อง (ascites) ซึม สับสนจากการที่ร่างกายไม่สามารถกาจัดของเสียเช่น
แอมโมเนียออกจากร่างกายได้ หรือมีเลือดออกในกระเพาะอาหารจาก portal hypertension กล่าวได้ว่าผู้ป่วยราย
นั้นมีภาวะตับแข็งอยู่ในภาวะ decompensated จากการติดตามผู้ป่วย compensate cirrhosis เป็นเวลา 10 ปี
พบว่าร้อยละ 58 ของผู้ป่วยจะกลายเป็น decompensated cirrhosis และพบว่าระยะเวลาที่ผู้ป่วยจะมีชีวิตอยู่

9. 39
(median time to death) ลดลงจาก 9 ปีเหลือ 1.6 ปี นอกจากนี้การแบ่งระยะของโรคตับแข็งยังสามารถแบ่งได้
ตาม Child-Pugh classification ดังแสดงในตารางที่ 3 โดย Child-Pugh class B และ C เทียบได้เท่ากับระยะ
decompensated cirrhosis
การเปลี่ยนแปลงด้านพยาธิสรีรวิทยาในผู้ป่วยโรคตับแข็ง
โรคตับแข็งเป็นโรคที่ก่อให้เกิดความผิดปกติอื่นๆ ของร่างกายตามมา โดยความผิดปกติที่มีจะเกิดตามมาก
ได้แก่ ท้องมาน (ascites), portal hypertension (PHT), esophageal varices, hepatic encephalopathy
(HE) และ coagulation disorder นอกจากนี้ยังอาจเกิดความผิดปกติระบบอื่นด้วย เช่น hepatorenal
syndrome, hepatopulmonary syndrome และ endocrine dysfunction
Ascites (ท้องมาน) และ spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
Ascites เป็นคาที่มาจากภาษากรีกคือคาว่า Askos ซึ่งหมายถึงถุงน้า หรือผิวหนังที่มีลักษณะโป่งพอง
ออกมา ดังนั้นภาวะ ascites จึงหมายถึงภาวะที่ร่างกายเกิดการคั่งของน้าใน peritoneal cavity โดยผู้ป่วย
ประมาณร้อยละ 50 จะเกิดภาวะ ascites ภายหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับแข็งภายในระยะเวลา 10 ปี
กลไกการเกิด ascites ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่าร่างกายเกิด PHT แล้วจะมีการหลั่ง nitric oxide เพิ่มมาก
ขึ้นจนเกิด vasodilation ซึ่งจะไปกระตุ้น baroreceptors ที่ไตและกระตุ้น rennin-angiotensin system จะเกิด
การคั่งของ sodium และน้าในที่สุดดังแสดงในแผนภูมิที่ 1
นอกจาก Child-Pugh classification แล้วยังมีการแบ่งระดับความรุนแรงของโรคตับแข็งตามเกณฑ์ของ
The newer Mayo End-Stage Liver Disease (MELD) scoring system ได้รับการพัฒนาจาก Mayo score ซึ่ง
ได้รับการยอมรับและใช้กันอย่างแพร่หลายในการประเมินความรุนแรงโดย the United Network for Organ
Sharing (UNOS) สาหรับการเปลี่ยนถ่ายตับ โดย MELD score จะคานวณตามสูตร ซึ่งจะต้องทราบผลทาง
ห้องปฏิบัติการคือ serum creatinine, bilirubin และ international normalized ratio (INR)
MELD score = 0.957 x Loge (creatinine mg/dL) + 0.378 x Loge (bilirubin mg/dL) +
1.120 x Loge (INR) + 0.643
หลังจากคานวณแล้วให้นาค่าที่ได้คูณด้วย 10 แล้วปัดเศษให้เป็นจานวนเต็ม ในการคานวณค่าข้อมูลที่น้อย
กว่า 1 ให้ใช้ค่า 1 แทน และระดับของ serum creatinine ที่มากกว่า 4 ให้ใช้ค่า 4 แทน
นอจากนี้ MELD score ยังสามารถใช้สาหรับทานายโอกาสรอดชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเลือดออกใน
ทางเดินอาหารจาก varices ด้วยการใช้ TIPS (Tranjugular intrahepatic portosystemic shunt) ระยะสามถึงสี่
ปีที่ผ่านมาได้นามาใช้แทนระบบ UNOS ในประเทศสหรัฐอเมริกาสาหรับการพิจารณาผู้ป่วยที่รอการเปลี่ยนถ่ายตับ
ข้อดีของระบบใหม่นี้คือไม่มีเรื่องระยะเวลาของการเปลี่ยนถ่ายตับเข้ามาเกี่ยวข้อง
ค่าที่ได้จะอยู่ระหว่าง 6 ถึง 40 คะแนน ใช้ได้ดีในการทานายอัตราการรอดชีวิตในระยะสามเดือน เช่นถ้า
คานวณได้ 40 โอกาสในการรอดชีวิตก็จะน้อยกว่าร้อยละ 20 ดังแสดงในรูปที่ 4

10. 40
รูปที่ 4 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง MELD และอัตราการรอดชีวิต (Heidelbaugh et al, 2006)
ตารางที่ 3 แสดง Child-Pugh classification
Parameters 1 คะแนน 2 คะแนน 3 คะแนน
Serum albumin (g/dL) > 3.5 2.8-3.5 < 2.8
Serum bilirubin (mg/dL) < 2.0 2.0-3.0 > 3.0
Prolong bilirubin time
(seconds)
or INR
1-4
< 1.7
4-6
1.7-2.3
> 6
> 2.3
Ascites ไม่มี ระดับ I-II ระดับ III-IV
Encepalopathy ไม่มี เล็กน้อยถึงปานกลาง รุนแรง

11. 41
แผนภูมิที่ 1 แสดงกลไกการเกิดภาวะ ascites (Sease et al, 2008)
ในภาวะปกติ aldosterone จะถูก metabolized ที่ตับแต่เมื่อการทางานของตับเสียไป มีผลทาให้
aldosterone ในเลือดเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ภาวะ ascites ซึ่ง fluid จะรั่ว (leak) เข้าไปใน peritoneal cavity ร่วม
ด้วยทาให้ intravascular volume และเลือดไปเลี้ยงที่ไตลดลง (renal perfusion) ซึ่งจะไปมีผลกระตุ้นระบบ
rennin angiotensin aldosterone system และจากการที่ aldosterone จับกับ albumin ในเลือด ดังนั้นถ้า
ระดับของ albumin ต่าลงจากกระบวนการสังเคราะห์ที่ตับลดลง จะมีผลทาให้เกิด free และ active aldosterone
สูงขึ้น จึงไปจับกับ albumin ในกระแสเลือดได้มากขึ้นดังนั้นยาขับปัสสาวะที่เลือกใช้ควรเป็นยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งที่
aldosterone (aldosterone antagonist) ซึ่งได้แก่ spironolactone
อาการที่พบคือ บวมบริเวณหน้าท้อง ผู้ป่วยบางรายอาจมีการบวมตามแขนขา เริ่มอึดอัด หายใจลาบาก
อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้าหนักตัวลดลง ซึ่งการเกิด ascites จะใช้เป็นตัวบ่งชี้ของการดาเนินโรคอย่างหนึ่ง
นอกจากนี้ยังแสดงถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีด้วย (poor prognostic sign)
ตามแนวทางการรักษาของ AASLD แนะนาการรักษาเริ่มแรกควรให้ผู้ป่วยจากัดเกลือ sodium ให้น้อย
กว่า 2,000 mg/day จนกว่าจะมี serum sodium < 120 mEq/L ซึ่งการจากัดเกลือจะเป็นหัวใจสาคัญของการ
รักษาร่วมกับการให้ยาขับปัสสาวะ แต่การจากัดปริมาณเกลือในอาหารทาให้อาหารไม่มีรสชาด ผู้ป่วยจะรู้สึกเบื่อ
อาหารและในผู้ป่วยโรคตับแข็งนั้นมักจะมีภาวะการขาดสารอาหารอยู่แล้วทาให้ปริมาณอาหารโดยรวมจะลดลงอีก
ซึ่งมีการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่ไม่มี tense ascites, hyponatremia (ระดับ serum sodium < 125 mEq/L) อาจ
ไม่จาเป็นต้องจากัดเกลือ sodium แต่ในผู้ที่มี tense ascites แต่ระดับ serum sodium < 125 mEq/L อาจให้เริ่ม
จากัดน้าดื่มต่อวัน คือ 1-1.5 ลิตรต่อวัน ส่วนผู้ที่มี tense ascites, hyponatremia และระดับ serum sodium ≥
125 mEq/Lให้ทาการจากัดเกลือ sodium โดยผู้ป่วยประมาณร้อยละ 15 จะตอบสนองดีต่อการจากัดเกลือและ
ร้อยละ 75 จะตอบสนองดีต่อการใช้ยาขับปัสสาวะและผู้ป่วยทุกรายควรทา bed rest เพื่อลดการทางานของตับที่
จะ metabolite ของสารต่างๆ ในร่างกายและเพิ่ม portal venous blood flow และ renal perfusion ด้วย

12. 42
การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะจะแนะนาให้เริ่มรักษาด้วยยา spironolactone 100-400 mg/day อาจต้อง
รออย่างน้อย 3-5 วันเพื่อเห็นการรักษาที่ชัดเจนร่วมกับ furosemide 40-100 mg/day ในอัตราส่วน
spironolactone ต่อ furosemide 100 : 40 mg ซึ่งการใช้ในอัตราส่วนดังกล่าวจะช่วยรักษาสมดุลของ
potassium ได้ (normokalemia) ทั้งนี้เนื่องจากการใช้ยา spironolactone เดี่ยวๆ จะมีอาการไม่พึงประสงค์ที่
สาคัญคือ hyperkalemia โดยขนาดการใช้นั้นให้ปรับขนาดตามการตอบสนองของผู้ป่วยและในระหว่างที่ใช้ยาขับ
ปัสสาวะผู้ป่วยควรมีน้าหนักตัวลดลงไม่มากกว่า 0.5 kg/day ทั้งนี้เนื่องจากในผู้ป่วยที่ไม่ได้บวมมากอาจเกิดการขาด
น้าจนเกิดไตวายได้ และอาจเกิด orthostatic hypotension ได้
รูปที่ 4 แสดงลักษณะของ ascites ซึ่งผู้ป่วยจะมีลักษณะบวมบริเวณหน้าท้อง ต่อมาเมื่อมีน้าจานวนมากผู้ป่วยจะ
เริ่มอึดอัด หายใจสั้นๆ มีลักษณะเป็น spiderman (แขนขาลีบแต่ท้องโต) sallow (ผิวหนังเหลืองซีด)
(www. imannooor.wordpress.com. 2012)
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) เป็นการติดเชื้อในเยื่อบุช่องท้องในผู้ป่วยโรคตับแข็งซึ่งเป็น
ภาวะแทรกซ้อนทางการติดเชื้อที่พบได้บ่อยที่สุดในโรคตับแข็ง โดยการติดเชื้อนี้จะเป็นการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ ซึ่งไม่
มีภาวะอื่นที่เป็นสาเหตุของการอักเสบในช่องท้อง เช่นลาไส้ทะลุ หรือฝีหนองในท้อง โดยพบได้ถึงร้อยละ 25 ของ
ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีการติดเชื้อทั้งหมดและประมาณการโดยเฉลี่ยว่าผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีน้าในช่องท้องเพิ่มปริมาณ
มากขึ้นจนเกิดท้องมาน (ascites) แล้วจะมีโอกาสเกิด SBP ครั้งแรกได้ร้อยละ 10 ต่อปี และทั้งนี้ในผู้ป่วยที่มีระดับ
โปรตีนในน้าในช่องท้องต่ากว่า 1 กรัม/เดซิลิตรหรือภาวะตับแข็งขั้นรุนแรงจะมีโอกาสเกิดภาวะนี้ได้บ่อยซึ่ง
แหล่งที่มาของเชื้อและพยาธิสภาพของเชื้อปัจจุบันยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
เชื้อที่มักจะเป็นสาเหตุของ SBP ได้แก่ gram-negative Enterobacteriaceae, Escherichia coli อาการ
ที่มักพบได้แก่ ไข้, leuko-cytosis, ปวดท้อง, hypoactive และ rebound tendernase นอกจากนี้การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการจะพบ absolute polymorphonuclear (PMN) ≥ 250 cell/mm3

13. 43
เกณฑ์ในการวินิจฉัย SBP
1. ผลเพาะเชื้อจากน้าในช่องท้องพบเชื้อแบคทีเรีย 1 ชนิด
2. พบเม็ดเลือดขาวประเภท polymorphonuclear (PMN) มากกว่า 250 เซลล์/มม3
จากการเจาะน้า
ในช่องท้อง โดยมีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิลมากกว่าร้อยละ 50 ของเม็ดเลือดขาวทั้งหมด
นอกจากนี้ยังพบภาวะ monomicrobial non-neutrocytic bacterascites (MNB) ซึ่งเป็นภาวะที่น้าใน
ช่องท้องมี PMN < 250 เซลล์/มม3
แต่ผลเพาะเชื้อขึ้นเชื้อ 1 ชนิดและไม่มีภาวะอื่นที่เป็นสาเหตุของการอักเสบอยู่ใน
ช่องท้อง ภาวะนี้ร่างกายสามารถกาจัดเชื้อได้เอง ดังนั้นภาวะ MNB จะทาการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะก็ต่อเมื่อมีอาการ
ของการติดเชื้อเช่นไข้สูง ปวดท้องและไม่มีสาเหตุอื่นของการติดเชื้อเท่านั้น
Culture-negative neutrocytic ascites (CNNA) เป็นภาวะที่น้าในช่องท้องที่มี PMN > 250 เซลล์/มม3
แต่ผลเพาะเชื้อไม่พบเชื้อโดยผู้ป่วยไม่เคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน และไม่มีสาเหตุอื่นของการมีเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น
ของน้าในช่องท้องเช่นมีเลือดออก หรือมีมะเร็งแพร่กระจายในช่องท้อง ภาวะนี้ถ้าไม่ทาการรักษาจะกลายเป็น SBP
ดังนั้นจึงควรให้การรักษาเหมือน SBP
Polymicrobial bacterascites เป็นภาวะที่มีน้าในช่องท้องมี PMN < 250 เซลล์/มม3
และผลเพาะเชื้อ
หรือย้อมสีแกรมพบเชื้อมากกว่า 1 ชนิดภาวะนี้มักจะเกิดจากการเจาะท้องแล้วเข็มทะลุเข้าไปในลาไส้ แล้วมีสิ่ง
ปนเปื้อนออกมาในน้าในช่องท้อง
Secondary bacterial peritonitis เป็นภาวะที่มีการติดเชื้อในช่องท้อง ซึ่งต้องการรักษาด้วยการผ่าตัด
ร่วมด้วยเมื่อตรวจร่างกายจะพบ PMN > 250 เซลล์/มม3
และผลเพาะเชื้อหรือย้อมสีแกรมพบเชื้อมากกว่า 1 ชนิด
พยาธิกาเนิด (Etiology)
ในปัจจุบันเชื้อว่าปัจจัยสาคัญที่ทาให้เกิด SBP คือภาวะ bacterial translocation ซึ่งเป็นกระบวนการที่
แบคทีเรียหรือมีองค์ประกอบของเชื้อแบคทีเรีย เช่น endotoxin หรือ bacterial deoxynucleic acid (DNA) ผ่าน
ข้ามผนังลาไส้เข้ามาสู่ต่อมน้าเหลืองในช่องท้อง (mesenteric lymph nodes) หรือภายนอกลาไส้ และก่อให้เกิด
การอักเสบภายในช่องท้อง จนกลายเป็นการติดเชื้อในที่สุด ซึ่งกลไกสาคัญที่เชื่อว่าก่อให้เกิดภาวะ bacterial
translocation ได้แก่
1. Intestinal bacterial overgrowth เป็นสมมติฐานหลักที่ใช้อธิบายการเกิด bacterial
translocation ในผู้ป่วยตับแข็ง โดยพบว่าในผู้ป่วยตับแข็งจะมีการเติบโตที่มากผิดปกติของแบคทีเรียแกรมลบและ
ภาวะนี้เกี่ยวข้องกับการเกิด SBP สาหรับสาเหตุของการเจริญเติบโตมากผิดปกติของแบคทีเรียในลาไส้นั้น
สันนิษฐานว่าเกิดจากการเคลื่อนไหวของลาไส้ที่ช้าลงในผู้ป่วย (delayed intestinal transit) ซึ่งสาเหตุยังไม่ชัดเจน
แต่อาจเกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย เช่นการหลั่ง nitric oxide ที่เพิ่มขึ้น การกระตุ้นระบบประสาท sympathetic หรือ
การที่ผนังลาไส้ถูกทาลายเป็นต้น
2. Increased intestinal permeability เชื่อว่าเป็นผลมาจากภาวะความดันในหลอดเลือดดาสูง
(portal hypertension) จึงทาให้การไหลเวียนของกระแสเลือดในช่องท้องช้ากว่าปกติ ทาให้เยื่อบุผนังลาไส้บวม
และเกิดการแทรกซึมผ่าน (translocation) ของแบคทีเรียได้ง่ายขึ้น ดังนั้นพบว่าในผู้ป่วยโรคตับแข็ง นอกจากจะ
พบว่าช่องว่างระหว่างเซลล์ (intercellular spaces) กว้างขึ้นในผู้ป่วยโรคนี้ด้วย การที่ผู้ป่วยมีภาวะ portal
hypertension อยู่เป็นระยะเวลานานอาจทาให้เกิดการขาดออกซิเจนของลาไส้ (intestinal mucosal oxidative
damage) ทาให้ผนังลาไส้เกิดการบวมและสารต่างๆ ซึมผ่านได้ง่ายกว่าปกติ
3. Alterations in immune defense in cirrhosis กลไกปกติของระบบภูมิคุ้มกันในช่องท้องมีดังนี้

14. 44
- การหลั่งเมือกปกคลุมผนังลาไส้ (mucins) ทาให้เกิดชั้นเมือกที่มีประจุลบ ปอองกันไม่ให้
แบคทีเรียมาเกาะติดผนังลาไส้ได้
- การหลั่ง immnunoglobulins โดยเฉพาะอย่างยิ่ง IgA จากเซลล์ในชั้น lamina propria
มีหน้าที่คอยจับแบคทีเรียเพื่อปอองกันไม่ให้มาเกาะที่เยื่อบุลาไส้และทาลาย toxin ของแบคทีเรีย
- การหลั่งน้าดี ทาให้ปริมาณแบคทีเรียในลาไส้ลดลง สลาย endotoxins และปอองกันการ
เกาะติดของแบคทีเรียกับผนังลาไส้
- โครงสร้างของเยื่อบุลาไส้ไม่เอื้ออานวยต่อการให้แบคทีเรียผ่านเข้าออกได้และ
ความสามารถของเยื่อบุลาไส้ในการหลั่งสารที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย
- เนื้อเยื่อของระบบน้าเหลือง (gut associated lymphoid tissue, GALT) ซึ่ง
ประกอบด้วย Peyer’s patches เม็ดเลือดขาว lymphocytes จากผนังลาไส้ และต่อมน้าเหลือง mesenteric
ในผู้ป่วยโรคตับแข็งจะมีการทางานของระบบเหล่านี้บกพร่องไป และนอกจากนี้ภาวะ portal
hypertension ยังทาให้เลือดไปเลี้ยงที่ตับลดลงจากการเกิด shunt เลือดจึงไม่ไปเลี้ยง Kupffer cells ในตับเป็นผล
ทาให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดได้ง่ายขึ้น
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด SBP
1. ระดับความรุนแรงของโรคตับที่เป็นอยู่โดยร้อยละ 70 ของผู้ป่วย SBP จะอยู่ในภาวะตับแข็ง
Child Pugh score class C โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีค่า bilirubin > 2.5 มก./ดล.
2. ระดับของโปรตีนต่า (น้อยกว่า 1 กรัม/เดซิลิตร)
3. ภาวการณ์ติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะในผู้หญิงที่เป็นโรคตับแข็ง
4. มีประวัติเป็น SBP มาแล้วในอดีต
5. การมีภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหาร (ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่เกิดภาวะ SBP ตั้งแต่แรกที่เข้า
มานอนในโรงพยาบาล และอีกร้อยละ 30-40 เกิด SBP ขณะนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล)
อาการทางคลินิก
มีไข้สูงขึ้นอย่างทันทีทันใด หนาวสั่น ปวดท้อง บางรายไม่มีไข้ แต่มาด้วยอาการซึมลง ท้องโตขึ้นเรื่อยๆ
หรือบางรายอาจจะไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ถ้าตรวจร่างกายจะพบ mild tenderness, GI bleeding
ร่วมด้วย
แนวทางการรักษาภาวะ ascites
เปอาหมายของการรักษาภาวะ ascites คือ
1. ปอองกันการเกิด Complication ซึ่งได้แก่ Spontaneous bacterial peritonitis
2. ทาให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายตัวขึ้น เช่นการลดการบวมตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย แก้ไขภาวะหายใจ
ลาบาก
3. เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
สาหรับผู้ป่วยที่เกิด SBP ควรได้รับยา broad-spectrum antibiotics therapy ซึ่งยาที่เลือกใช้ควรมีผล
ครอบคลุมเชื้อ Escherichia coli, klebsiella pneumonia และ streptococcus pneumoniae การเริ่มใช้ยา
ปฏิชีวนะควรเริ่มให้เร็วที่สุดหลังจากตรวจพบว่ามีการติดเชื้อแต่ในผู้ป่วยบางรายจะมีอาการและอาการแสดงของเชื้อ

15. 45
ตั้งแต่อยู่ใน bacterascites stage (มีอาการและอาการแสดงก่อนที่ระดับของ PMN count ใน ascites fluid จะ
เพิ่มสูงขึ้น) ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรพิจารณาเริ่มยาปฏิชีวนะได้ทันทีแม้ว่าระดับของ PMN จะยังไม่สูงก็ตาม
ยาปฏิชีวนะที่เป็น drug of choice (DOC) คือ cefotaxime หรือ third-generation
cephalosporin โดยยากลุ่มนี้จะมีประสิทธิภาพที่ดีกว่า aztreonam หรือ ampicillin ผสมกับ tobramycin
สาหรับยากลุ่ม fluoroquinolone นั้นควรเลือกใช้ยาที่มี oral bioavailability สูงและสามารถเข้าสู่ ascites fluid
ได้ดีเช่น ofloxacin 400 มิลลิกรัม ทุกๆ 12 ชั่วโมงโดยให้นานจนกว่าจะมีระดับของ ascites fluid PMN count ต่า
กว่า 250/mm3
ซึ่ง ofloxacin จะมีประสิทธิภาพดีเทียบเท่ากับ cefotaxime แบบ IV ดังนั้นการให้ cefotaxime
แบบ IV ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการหนักจนไม่สามารถรับประทานได้ หรือมีภาวะ gastrointestinal hemorrhage
เพราะจะทาให้ยามีค่า oral bioavailability เปลี่ยนไปจากค่าปกติ
สาหรับยากลุ่ม aminoglycosides นั้นควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วย SBP เนื่องจากมีรายงานว่าทาให้
เกิดภาวะไตวายมากขึ้น โดยไม่ขึ้นกับความรุนแรงของโรคตับที่เป็น ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะในคนไข้ SBP
ควรให้ยาทาง IV เป็นหลักเป็นระยะเวลานาน 5-8 วันแต่ในระยะหลังมีการศึกษาถึงการใช้ยารูปแบบยากินมาใช้
รักษา SBP ต่อจากยาฉีด (switched therapy) โดยพบว่าการใช้ ciprofloxacin ทาง IV เป็นเวลา 2 วันแล้วตาม
ด้วยชนิดกินพบว่าผลการรักษาไม่แตกต่างจากการใช้ยาทาง IV จนครบตามกาหนดแต่อย่างไรก็ดียังมีการศึกษาไม่
มากนักถึงการใช้ switched therapy ดังนั้นการรักษาแบบ switched therapy จะใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นและมี
เม็ดเลือดขาวประเภท PMN จากน้าในช่องท้องลดลงเกินร้อยละ 25 ภายใน 48 ชั่วโมงหลังการรักษา
การใช้ยาปฏิชีวนะในการปอองกัน SBP ควรพิจารณาใช้ในผู้ป่วยอยู่ในกลุ่ม high risk คือผู้ที่มี
ประวัติเป็น SBP มาก่อน หรือมี low protein ascites (< 1 กรัมต่อเดซิลิตร) ยาที่สามารถใช้ปอองกันได้แก่
norfloxacin 400 มิลลิกรัม IV OD หรือ 400 มิลลิกรัม ทุกๆ 12 ชั่วโมงแบบรับประทาน นอกจากนี้การปอองกันใน
ระยะยาวอาจให้ norfloxacin 400 มิลลิกรัม OD ซึ่งจะสามารถลดความเสี่ยงของการเกิด recurrent SBP จากร้อย
ละ 70 เหลือร้อยละ 20 ในระยะเวลา 1 ปี ยาอื่นๆ ที่มีประสิทธิภาพดีได้แก่ ofloxacin 400 มิลลิกรัม IV OD หรือ
ciprofloxacin ร่วมกับamoxicillin-clavulanic acid
ตารางที่ 4 สรุป Treatment regimen สาหรับการรักษา SBP
1. Cefotaxime 2 กรัม IV ทุกๆ 8 ชั่วโมง อย่างน้อย 5-7 วัน
2. 3rd
–generation cephalosporin เช่น cefoniacid, ceftriaxone (2 กรัมต่อวัน), ceftizoxime และ
ceftazidime อย่างน้อย 5-7 วัน
3. Amoxicillin 1 กรัม ร่วมกับ clavulanic acid 250 มิลลิกรัม IV 3 ครั้งต่อวัน นาน 5 วัน ถ้าเปลี่ยนเป็นรูปแบบ
รับประทานให้ ในขนาด 500 มิลลิกรัม/125 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้งนาน 3 วัน
4. Ciprofloxacin 200 มิลลิกรัม IV ทุกๆ 12 ชั่วโมงนาน 7 วัน
5. Ciprofloxacin 200 มิลลิกรัม IV ทุกๆ 12 ชั่วโมงนาน 2 วัน หลังจากนั้นให้ แบบรับประทาน 500 มิลลิกรัม
ทุกๆ 12 ชั่วโมงนาน 5 วัน
6. Ofloxacin 400 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง นาน 8 วัน

16. 46
ยาอื่นๆ ที่ใช้ปอองกันและลดการเกิดภาวะ SBP
1. Prokinetics ได้แก่ยา cisapride และ beta-adrenegic blockers เช่น propranolol สามารถลด
intestinal transit time ในหนูทดลองได้และลดอุบัติการณ์การเกิด bacterial translocation ได้ แต่ไม่อาจลด
อัตราการเกิดการติดเชื้อของน้าในช่องท้องได้
2. Probiotics มีรายงานว่าแบคทีเรีย Lactobacillus สามารถลดการเติบโตของแบคทีเรียในลาไส้ที่มาก
เกินไปได้ ช่วยสร้างความสมดุลให้แก่ระบบภูมิคุ้มกันของเยื่อบุลาไส้และลด bacterial translocation ในหนูทดลอง
โรคตับแต่จาการศึกษาเพิ่มเติมพบว่าไม่สามารถลดอัตราการเกิด bacterial translocation และการติดเชื้อของน้า
ในช่องท้องได้
3. Bile acids มีฤทธิ์คล้ายกับยาปฏิชีวนะชนิด bacteriostatic และเชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับการควบคุม
การติดเชื้อในลาไส้ของคนปกติ มีการศึกษาโดยให้ bile acids แก่หนูทดลองโรคตับแข็งพบว่าสามารถลด bacterial
translocation และเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ แต่ข้อมูลการศึกษาในมนุษย์ยังมีอยู่น้อยมากซึ่งต้องมีการทดลอง
เพิ่มเติม
คาแนะนาที่ควรให้แก่ผู้ป่วยตับแข็งที่เกิด ascites
1. ผู้ป่วยตับแข็งที่เกิดจากแอลกอฮอล์ ควรเลิกดื่มสุราโดยเด็ดขาด โดยการเลิกดื่มสุราหากทาได้จะทา
ให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น โดยมีหลักฐานทางวิชาการว่าจะทาให้การบาดเจ็บของเซลล์ดีขึ้นบางส่วน และความรุนแรง
ของการเกิด portal hypertension จะลดลง
2. ไม่จาเป็นต้องให้ผู้ป่วยจากัดน้าดื่ม นอกจากจะมีระดับของ serum sodium ต่ากว่า 120
mmol/L
3. ควรชั่งน้าหนักตัวผู้ป่วยทุกเช้า
4. แนะนาให้รับประทานอาหารที่มีรสเค็มให้น้อยที่สุด งดอาหารที่ใช้เกลือในการเก็บรักษาเช่นปลา
เค็ม เนื้อเค็ม ไข่เค็ม ผลไม้ดอง อาหารหมักดอง และหลีกเลี่ยงอาหารรสเผ็ด หรือมีเครื่องเทศมากทั้งนี้เนื่องจาก
อาหารเหล่านี้มักจะมีเกลือผสมอยู่ด้วย
Portal hypertension (PHT) และ varices
ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่เกิด PHT จะส่งผลกระทบต่อระบบไหลเวียนเลือดทั้งร่างกาย ระบบที่มักจะได้รับ
ผลกระทบมากที่สุดคือระบบทางเดินอาหาร ถ้าผู้ป่วยมีการดาเนินโรคไปมากอาจเกิด esophageal varices (เส้น
เลือดขอดบริเวณหลอดอาหาร) แต่ถ้ามีระดับความดันเลือดในเส้นเลือด portal venous มากกว่า 12 mmHg เมื่อ
เปรียบเทียบกับความดันเลือดในเส้นเลือด vena cava จะมีความเสี่ยงในการเกิด variceal bleeding ตามมาได้
การเกิดภาวะ bleeding จาก varices สามารถพบได้ถึงร้อยละ 25-40 ในผู้ป่วยโรคตับแข็งและในผู้ป่วยที่เกิดภาวะ
bleeding ประมาณร้อยละ 5-50 จะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้ ส่วนการเกิดการกลับเป็นซ้า (rebleeding)
สามารถพบได้ร้อยละ 60-70 ภายในระยะเวลา 1 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัย
กลไกการเกิด portal hypertension
ปัจจัยที่มีผลต่อการเพิ่มลดของความดันในหลอดเลือดดา portal ได้แก่
1. การเพิ่มสูงขึ้นของความต้านทานในเส้นเลือดที่ตับ (hepatic resistance)
2. ภาวะที่มีการเพิ่มปริมาณเลือดที่ไหลเวียนในหลอดเลือดดา portal (portal blood flow)
ซึ่งเป็นผลจากการขยายตัวของเส้นเลือดในระบบ splanchnic (splanchnic vasodilatation) จากการศึกษาพบว่า

17. 47
ในภาวะ portal hypertension นั้นมีการหลั่ง endogenous vasodilator ในปริมาณมากขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่ง
nitric oxide ซึ่งเป็นสาเหตุหลักที่ทาให้เกิด splanchnic vasodilatation เมื่อมี splanchnic vasodilatation
ร่างกายจะเพิ่ม cardiac output ด้วยและมีการคั่งของเกลือและสารน้าในร่างกายทาให้เกิดภาวะ hypervolemia
ซึ่งทั้งหมดนั้นเป็นส่วนหนึ่งของ hyperkinetic circulatory syndrome พบร่วมกับ portal hypertension
นอกจากนี้ยังมีปัจจัยที่มีผลต่อการเพิ่มความต้านทานในเส้นเลือดในตับได้แก่ การเกิดพังผืด (fibrosis) สภาพของตับ
ที่ขรุขระ การอุดตันของเส้นเลือดเล็กๆ ในตับ การหดตัวของการบีบเกร็งของเซลล์ในตับ เช่น myofibroblast,
stellate cell และเซลล์กล้ามเนื้อเรียบในหลอดเลือดเล็กในเซลล์ตับ จากการศึกษาพบว่าในภาวะ portal
hypertension นั้นมีสาร vasoconstrictor ปริมาณสูงกว่าปกติ
การรักษาภาวะ varices มีวัตถุประสงค์หลัก 3 ประการคือ
1. รักษาภาวะ acute variceal bleeding
2. ปอองกันการเกิดภาวะ bleeding สาหรับผู้ที่มี PHT แต่ยังไม่เกิด bleeding
3. ปอองกันการเกิด rebleeding ในผู้ที่มีประวัติเกิด bleeding มาแล้ว
การปอองกันการเกิดเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร (pre-primary prophylaxis)
จากการศึกษาของ Groszmann และคณะในผู้ป่วยตับแข็งเพื่อดูอัตราการเกิดเส้นเลือดขอดใน
หลอดอาหารและประเมิน ผลของการให้ยา timolol ซึ่งเป็น non-selective beta-blockers ในการปอองกันการ
เกิดเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารนั้นพบว่าผู้ป่วยโรคตับแข็งจานวน 213 คนที่ยังไม่มีเส้นเลือดขอดเกิดขึ้น แบ่ง
ผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มโดยให้ยา timolol และยาหลอก ติดตามตรวจส่องกล้องเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 4 ปีพบว่าอัตราการ
เกิดเส้นเลือดขอดไม่แตกต่างกันในผู้ป่วยจานวนทั้ง 2 กลุ่มจึงสรุปว่าการให้ยา beta-blockers ในผู้ป่วยโรคตับแข็ง
นั้นไม่สามารถปอองกันหรือชะลอการเกิดเส้นเลือดขอดได้ จึงไม่แนะนาการเริ่มให้ยา beta-blockers ในผู้ป่วยที่ได้รับ
การวินิจฉัยภาวะตับแข็ง โดยที่ยังไม่ได้รับการส่องกล้องทางเดินอาหาร เพื่อปอองกันการเกิดเส้นเลือดขอด แนะนาให้
ส่องกล้องซ้าทุกๆ 2-3 ปี กรณีที่ผู้ป่วยส่องกล้องแล้วพบว่ามีเส้นเลือดขอด จะแนะนาให้ใช้วิธี Endoscopy banding
การรักษา
ในผู้ป่วยที่เกิด acute variceal bleeding อาการที่พบได้ทั่วไปคือการมีจ้าเลือด หรือถ่ายดา
(melana) ซึ่งปัจจัยเสี่ยงที่สามารถกระตุ้นให้เกิด active variceal bleeding คือ มีประวัติการดื่ม alcohol, การใช้
NSAIDs หรือ Aspirin และผู้ที่เคยมีประวัติ rebleeding แต่อย่างไรก็ตามควรให้ความสาคัญกับผู้ที่เคยมีประวัติเป็น
PHT มาก่อนถึงแม้ว่าจะไม่มีอาการเลยก็ตาม ซึ่งการประเมินในขั้นเริ่มแรกควรประเมินความรุนแรงของโรคตาม
The Child-Pugh scoring system ดังแสดงในตารางที่ 3 เนื่องจากผู้ป่วยโรคตับที่มีภาวะ bleeding มักจะมีความ
ผิดปกติเกี่ยวกับระบบการแข็งตัวของเลือด (coagulation system) ร่วมด้วย ดังนั้นการให้สารน้าทดแทนอาจ
เริ่มต้นด้วยการให้สารน้าประเภท colloidal และผลิตภัณฑ์จากเลือดอื่นๆ เช่น packed red blood cells, fresh
frozen plasma (FFP) และ platelets concentration นอกจากนี้อาจให้ยากลุ่ม vasoactive drug therapy
(somatostatin, octreotide หรือ terlipressin) ซึ่งยาในกลุ่มนี้สามารถหยุด bleeding ได้ดีนอกจากนี้แล้วผู้ที่มี
การติดเชื้อหรือเกิดภาวะ ascites ร่วมด้วยควรได้รับยาปฏิชีวนะร่วมด้วย โดยแนวทางการรักษาภาวะ variceal
bleeding แสดงในแผนภูมิที่ 2
Somatostatin และ Octrotide
Somatostatin เป็นสารที่พบในธรรมชาติมีลักษณะเป็น 14-amino acid peptide ส่วน
octrotide เป็นสารที่สังเคราะห์ขึ้นโดยเป็น octapeptide ซึ่งสามารถเพิ่ม vascular tone ในระบบทางเดินอาหาร

18. 48
โดยการยับยั้ง vasodilatory peptide และลด portal และ variceal pressure แต่จากการศึกษา meta-analysis
เปรียบเทียบระหว่าง somatostatin และ octreotide กับ vasopressin หรือ terilpressin จากการศึกษาพบว่ายา
ทั้ง 4 มีประสิทธิภาพในการหยุด bleeding เท่าเทียมกัน ขนาดยา octreotide และ somatostatin เพื่อควบคุม
bleeding คือขนาดเริ่มต้น Somatostatin 50-250 mcg bolus, ตามด้วย 250-500 mcg/hr แบบ IV infusion
หรือ octreotide50-100 mcg bolus, ตามด้วย 25-50 mcg/hr แบบ IV infusion อัตราเร็วสูงสุดของการให้คือ
50 mcg/hr หลังจากที่บริหารยาแล้วควรติดตามภาวะ hypoglecemia หรือ hyperglycemia โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
ผู้ป่วยโรคเบาหวานหรือผู้ที่มีความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด
Vasopressin (Antidiuretic hormone)
เป็น non selective vasoconstrictor ใช้รักษา acute variceal bleeding ได้โดยจะลด
portal pressure จากกลไกการออกฤทธิ์คือลด splanchnic vasoconstriction (ลด splenic blood flow) แต่
เนื่องจากผลในการเกิด vasoconstriction ของ vasopressin นั้นเป็นการออกฤทธิ์แบบไม่จาเพาะดังนั้นจึงส่งผลต่อ
การเกิด vasoconstriction ต่อหลอดเลือดที่บริเวณอื่นๆ จึงทาให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์คือ ความดันโลหิตสูง
ปวดศีรษะ coronary ischemic, myocardial infarction และหัวใจเต้นผิดจังหวะ จากการศึกษาแบบ meta-
analysis 15 การศึกษาแบบ RCTs พบว่า vasopressin มีประสิทธิภาพในการรักษา variceal bleeding เมื่อ
เปรียบเทียบกับยาหลอก แต่อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 50 เท่านั้นที่หยุด bleeding
แผนภูมิที่ 2 แสดงแนวทางการรักษา Portal HTN และ esophageal bleeding (Sease et al, 2008)

19. 49
Teripressin (Glypressin
)
เป็น triglycyl-lysin teripressin ซึ่งเป็นยาที่สังเคราะห์ขึ้นมาโดยมีลักษณะเป็นบรรพเภสัช
(prodrug) ของ vasopressin จากการศึกษาแบบ unblined clinical trials พบว่า teripressin มีประสิทธิภาพดี
ในการรักษา variceal bleeding และเกิดอาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่า vasopressin และการใช้ vasopressin
ร่วมกับ nitroglycerine เนื่องจาก teripressin เป็นบรรพเภสัชจึงต้องใช้ glycl residues ซึ่งเป็นเอนไซม์ในการ
เปลี่ยน terlipressin เป็น vasopressin ทาให้ teriplressin มีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวนานกว่า (long half-life) จึงทาให้
สามารถบริหารยาแบบ intermittent infusion ทุกๆ 4 ชั่วโมงได้
การปอองกันการเกิดภาวะเลือดออก (primary prophylaxis)
การลดความดันในภาวะ portal hypertension นั้นสามารถปอองกันการเกิดเลือดออกจากเส้น
เลือดในหลอดอาหารได้ โดยวิธีการลดความดันอาจใช้ยา หรือการส่องกล้องและการใช้วิธี Endoscopy banding
การสร้างทางเดินเลือดใหม่โดยการใส่ stent ในหลอดเลือดดา โดยหลักการลดความดันใน portal hypertension
นั้นมีทั้งการใช้ยา vasoconstrictor และ vasodilator โดยรวมผลจะไปลดความต้านทานในหลอดเลือดดาในตับ ยา
ดังกล่าวได้แก่ propranolol, nadolol, carvedilol, isosorbide-5-mononitrate (ISMN) สาหรับ non-
selective beta-blocker (propranolol, nadolol, carvedilol) นั้นสามารถลดความดันในหลอดเลือด portal
โดยการออกฤทธิ์ลด cardiac output ผ่าน beta 1-blockade และออกฤทธิ์ช่วยให้เลือดไหลผ่าน splanchnic
circulation น้อยลงทาให้ปริมาณเลือดที่ผ่านเข้าสู่ portal system น้อยลง โดยออกฤทธิ์ผ่าน beta 2-blockade
ทาให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดใน splanchnic circulation จากการศึกษาพบว่าการใช้ยากลุ่ม non-selective
beta-blocker จะช่วยปอองกันการเกิดเลือดออกได้อย่างมีนัยสาคัญในกลุ่มที่มีเส้นเลือดขอดขนาดกลางถึงใหญ่ซึ่ง
พบว่าอัตราการเกิดเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยาหลอกกับ non-selective beta-blocker
เป็นร้อยละ 30 และ 14 ตามลาดับ
การศึกษาแบบ meta-analysis ของ Khuroo และคณะเมื่อปี ค.ศ.2005 และ Tripathi และคณะในปี
ค.ศ.2007 เปรียบเทียบประสิทธิภาพของยา non-selective beta-blocker และ Endoscopy banding ในการ
ปอองกันการเกิดเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร พบว่าได้ผลคล้ายคลึงกัน กล่าวคือ Endoscopy
banding สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกครั้งแรกได้ร้อยละ 37-43 เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ได้รับยา แต่
อัตราการเสียเสียชีวิตจากภาวะเลือดออกไม่แตกต่างกัน ในปี ค.ศ. 2009 Tripathi ได้ทาการศึกษาเปรียบเทียบ
Endoscopy banding และ carvedilol ซึ่งเป็น non-selective beta-blocker และมีฤทธิ์เป็น vasodilator ผ่าน
ทาง alpha-1 blocker ด้วยจากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่รับประทานยา carvedilol มีเลือดออกร้อยละ 10
ส่วนผู้ที่ได้รับยาการรักษาด้วย Endoscopy banding เลือดออกร้อยละ 23 แต่อัตราการเสียชีวิตโดยรวมและจาก
เลือดออกไม่แตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม ซึ่งจากการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่ายา carvedilol มีผลดีกว่า Endoscopy
banding ซึ่งแตกต่างจากการศึกษาแบบ meta-analysis ก่อนหน้านี้ สาหรับการรักษาเส้นเลือดขอดในขนาดเล็ก
และปอองกันการขยายขนาดขึ้นนั้นจากการศึกษาของ Cales และคณะในปี ค.ศ.1999 โดยใช้ propranolol
เปรียบเทียบกับยาหลอกในผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีเส้นเลือดขอดในขนาดเล็ก พบว่ายาไม่ได้ช่วยในการปอองกันการเกิด
เลือดออก แต่ต่อมาในการศึกษาในปี ค.ศ.2004 พบว่าการให้ nadolol เปรียบเทียบกับยาหลอกในผู้ป่วยโรคตับ
แข็งที่มีเส้นเลือดขอดขนาดเล็ก มีอัตราการเกิดเลือดออกไม่แตกต่างกันแต่ในกลุ่มที่ได้รับยาหลอกจะมีการโตขึ้นของ
เส้นเลือดขอดสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับ nadolol

20. 50
จากข้อมูลต่างๆ ปัจจุบันนี้จึงยังไม่แนะนาให้ใช้ยาเพื่อปอองกันการเกิดเลือดออกที่มีเส้นเลือดขอดขนาดเล็ก
ยกเว้นว่ามีเส้นเลือดขอดขนาดเล็กแต่เป็นโรคตับแข็งใน Child-Pugh C ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับ non-selective
beta-blocker ในกรณีทีได้รับยาแล้วไม่จาเป็นต้องไปส่องกล้องซ้าเพื่อดูขนาดเส้นเลือดออกอีก แต่ถ้าไม่ได้รับยาให้
ตรวจซ้าทุก 1-2 ปี
การปอองกันการเกิด rebleeding (secondary prophylaxis)
เนื่องจากผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 80 จะเกิด rebleeding หลังจากที่ได้รับการรักษา variceal
bleeding แล้วโดยการเกิด rebleeding นี้สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคตับได้อย่างมีนัยสาคัญ
ทางสถิติ ในทางปฏิบัติทั่วไปจะใช้ยากลุ่ม -adrenergic blocker เพื่อปอองกันการเกิด bleeding หรืออาจทา
endoscopic band ligation (EBL) หรือทา endoscopic injection sclerotherapy (EIS) โดยวัตถุประสงค์ของ
การทา EBL และ EIS เพื่อปอองกันการเกิด bleeding จาก esophageal varices ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการทา
EBL มีประสิทธิภาพไม่แตกต่างจากการใช้ยา octreotide
การใช้ยาปอองกัน rebleeding นิยมใช้มากกว่าวิธีอื่นๆ ทั้งนี้เนื่องจากราคาถูกและมีอาการแทรก
ซ้อนน้อยกว่า จากการศึกษาแบบ meta-analysis จาก RCTs 11 การศึกษา (10 RCTs ใช้ propranolol และ 1
RCT ใช้ nadolol) พบว่าการปอองกัน rebleeding โดยใช้ยา -adrenergic blocker สามารถลดอัตราการเกิด
rebleeding ได้ถึงร้อยละ 21 ซึ่งมีความแตกต่างอย่างมีนัยสาคัญเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม สาหรับการทา
shunting จะทาเมื่อผู้ป่วยที่ได้รับยาและทา endoscopy แล้วล้มเหลวจะให้การรักษาทางเลือกคือ TIPs
(transjugular intrahepatic portosystemic shunt) โดยการทา shunting นี้จะแนะนาให้ทาในผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม
well-compensated hepatic function หรือมีค่า child-Pugh grade A หรือ B
ขนาดยาที่ใช้ปอองกันการเกิด rebleeding (secondary prophylaxis) ยาที่นิยมใช้คือ propranolol 20
mg วันละ 2-3 ครั้ง หรือ nadolol 20-40 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง และ carvedilol 6.25 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง
จากนั้นให้ปรับขนาดยาตามอัตราการเต้นของหัวใจโดยกาหนดเปอาหมายของการเต้นของหัวใจไว้ที่ 50-60 ครั้งต่อ
นาที หรือมีอัตราการเต้นของหัวใจ (HR) ลดลงร้อยละ 25 จาก baseline สาหรับการใช้ -adrenergic blocker
ร่วมกับยาอื่นๆ เช่น nitrates หรือ spironolactone เพื่อลดระดับความดันโลหิตในหลอดเลือด portal ไห้ได้น้อย
กว่า 12 มิลลิกรัม หลังจากนั้นจึงทาการติดตาม อัตราการเต้นของหัวใจ หลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) และ
glucose intolerance โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่เป็นเบาหวานอยู่แล้ว
ตารางที่ 5 ยาที่ใช้ในการปอองกันภาวะเส้นเลือดขอดแตกและลดความดันใน portal hypertension
ยา ขนาดยา วัตถุประสงค์
Propranolol 20 มิลลิกรัมวันละ 2-3 ครั้ง Primary, secondary prophylaxis
Nadolol 40 มิลลิกรัมวันละ 2 ครั้ง Primary, secondary prophylaxis
Carvedilol 6.25 มิลลิกรัมวันละ 2 ครั้ง Primary, secondary prophylaxis
Isosorbide-5-mononitrate 10-20 มิลลิกรัมวันละ 2 ครั้ง Primary, secondary prophylaxis (ใช้ร่วมกับ beta-blocker
เสมอ)