Mais conteúdo relacionado Semelhante a Cpg psoriasis institue of derm (11) Mais de Utai Sukviwatsirikul (20) Cpg psoriasis institue of derm1. CPG. for Psoriasis- 14 -
สถาบันโรคผิวหนัง
Psoriasis
ความนํา
แนวทางการดูแลรักษาโรคผิวหนังเปน
ความเห็น รวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแล
รักษาผูปวย แนวทางที่วางไวนี้เพื่อใชเปน
แนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่
ตองปฏิบัติการรักษาตามที่เขียนไวทุกประการ
ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละราย มีปญหาที่แตกตางกัน
การวางแนวทางการรักษานี้เปนการสราง
มาตรฐานและพัฒนาการดูแลรักษาโรคผิวหนัง
เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจ
วาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี
คณะผูจัดทําขอสงวนสิทธิ์ในการนําไปใช
อางอิงทางกฎหมายโดยไมผานการพิจารณาจาก
ผูทรงคุณวุฒิ หรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี
นิยาม
สะเก็ดเงินเปนโรคผิวหนังเรื้อรัง เกิดจาก
เซลลผิวหนัง (keratinocyte) มีการแบงตัวเพิ่ม
จํานวนอยางรวดเร็วโดยไมทราบสาเหตุ แตเชื่อวา
มีพื้นฐานจากพันธุกรรมรวมกับสิ่งกระตุนจาก
ภายนอก พบไดบอยในชวงอายุ 20 ปและ 40 ป
ขึ้นไป พบไดประมาณรอยละ 1-2 ของประชากร
ทุกเชื้อชาติ
การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกาย
เปนหลัก
1. ลักษณะทางคลินิก
1.1 ประวัติ
1. เปนผื่นเรื้อรัง
2. อาจจะมีหรือไมมีอาการคัน
3. บางรายมีประวัติครอบครัว
4. ผื่นอาจกําเริบไดภายหลังภาวะติด
เชื้อ ความเครียด หรือหลังไดรับยาบางชนิด เชน
lithium, antimalaria, beta-blocker, NSAID และ
alcohol
1.2 การตรวจรางกาย
1.2.1 ผิวหนัง มีผื่นหนาสีแดง ขอบ
ชัดเจนคลุมดวยขุยหนาขาวคลายสีเงิน ซึ่งสามารถ
ขูดออกไดงาย และเมื่อขูดขุยหมดจะมีจุด
เลือดออกบนรอยผื่น (Auspitz’s sign) ผื่นอาจเกิด
บนรอยแผลถลอกหรือรอยแผลผาตัด (Koebner
phenomenon)
ผื่นผิวหนังพบไดหลายลักษณะ
1.2.1.1 ผื่นหนาเฉพาะที่(Chronic
plaque type) มักกระจายในบริเวณที่มีการเสียดสี
เชน ศีรษะ ไรผม หลัง สะโพก ขอศอก เขา
หนาแขง ขอเทา ฝามือ ฝาเทา
1.2.1.2 ผื่นขนาดหยดน้ํา (Guttate
psoriasis) ผื่นขนาดเล็กเทาหยดน้ําหรือเล็กกวา
1 ซม. กระจายทั่วตัว พบบอยในเด็กตามหลังการ
เกิด Streptococcal pharyngitis หรือไขหวัด 1-2
2. CPG. for Psoriasis- 15 -
สถาบันโรคผิวหนัง
สัปดาห
1.2.1.3 ผิวหนังแดงลอกทั่วตัว
(Erythroderma)
1.2.1.4 ตุ ม ห น อ ง (Pustular
psoriasis) พบเปนตุมหนองเล็ก ๆ ที่ปราศจาก
เชื้อโรค (sterile pustule) บนผื่นสีแดงอาจเปน
เฉพาะที่ เชนฝามือฝาเทาปลายนิ้วมือปลายนิ้วเทา
หรือกระจายทั่วตัว
1.2.2 เล็บ พบมีหลุม (pitting) เล็บรอน
(onycholysis) ปลายเล็บหนามีขุยใตเล็บ
(subungual hyperkeratosis) หรือจุดสีน้ําตาล
ใตเล็บ (oil spot)
1.2.3 ขอ มีการอักเสบของขอซึ่งอาจ
เปนไดทั้งขอใหญ ขอเล็ก เปนขอเดียว หรือหลาย
ขอ และอาจจะมีขอพิการตามหลังการอักเสบ
เรื้อรัง
2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ
2.1 การตรวจทางพยาธิ พยาธิสภาพของผื่น
สะเก็ดเงินจะมีลักษณะเฉพาะ แตไมจําเปนตองทํา
ทุกราย อาจทําเพื่อชวยในการวินิจฉัยแยกโรค
เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและชวยวินิจฉัยโรคในกรณี
ที่มีปญหา
2.2 การตรวจตอไปนี้เลือกทําเฉพาะที่มี
อาการหรือขอบงชี้
2.2.1 ยอมสีแกรมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย
ถามีตุมหนอง
2.2.2 ถามีอาการขออักเสบอาจสง
ตรวจทางรังสีและตรวจหา rheumatoid factor เพื่อ
แยกโรค rheumatoid arthritis
2.2.3 ในรายที่ มี อาการรุ นแรง
เฉียบพลันหรือมีปจจัยเสี่ยง ควรเจาะ anti HIV
antibody
การรักษา
1. การใหความรูเกี่ยวกับโรคแกผูปวยและญาติ
ผูปวยและญาติควรจะทราบวา
1.1 สะเก็ดเงินเปนโรคผิวหนังเรื้อรัง ไม
สามารถรักษาใหหายขาดไดแตสามารถควบคุม
โรคได ในบางรายอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรค
อาจจะมีความรุนแรงเปนชวง ๆ
1.2 วิธีการรักษามีหลายวิธี เชนการใชยาทา
ยารับประทานและการฉายรังสีอัลตราไวโอเลต
และตองเขาใจวา ยารับประทานบางชนิดมีผล
ขางเคียงที่รุนแรง ควรใชในขณะที่เปนมาก
1.3 เปนโรคที่ไมติดตอ
1.4 มีสาเหตุที่จะทําใหโรคกําเริบขึ้น ผูปวย
จึงควรหลีกเลี่ยงสาเหตุเหลานั้น เชน การดื่มเหลา
ความเครียด
1.5 ยาบางขนานอาจทําใหโรคกําเริบจึงควร
หลีกเลี่ยงการซื้อยารับประทานหรือทาเอง
2. การรักษาตามมาตรฐาน (Standard
treatment)
เนื่องจากผื่นสะเก็ดเงินมีหลายรูปแบบ ฉะนั้น
การรักษาจึงมีแนวทางแตกตางกันไป จําแนกตาม
ชนิดและความรุนแรงของผื่น
2.1 ยาทา
2.1.1 Tar: 3-10 % LCD (Liguor
3. CPG. for Psoriasis- 16 -
สถาบันโรคผิวหนัง
Carbonis Detergents), 3-5%CCT (Crude Coal
Tar)
2.1.2 Corticosteroid: ตาม Clinical
Practice Guideline for Topical Steroid Usage
(ในวาสารโรคผิวหนังปที่ 16 ฉบับที่ 4 หนา 204-
208)
2.1.3 Dithranol (Anthralin): 0.1 - 3%
Anthralin
2.1.4 Calcipotriol
2.2 ยารับประทาน
First line drug
2.2.1 Methotrexate 5-25 มก./สัปดาห
อาจใหครั้งเดียว หรือแบงให 3 ครั้งหางกัน 12
ชม. (triple dose therapy)
2.2.2 Retinoid:- acitretin 0.25-1 มก./
กก./วัน
2.3 Supportive treatment
ความสําคัญ เนื่องจากชวยใหระยะโรค
สงบยาวขึ้นและลดปริมาณยาที่จําเปนตองใช
2.3.1 ยาทา
- Emollient เพิ่มความชุมชื่นให
ผิวหนัง เชน น้ํามันมะกอก, petrolatum (vasalin),
liquid paraffin (mineral oil), cream base ฯลฯ
- ยาละลายขุย เชน 3 - 10 %
salicylic acid, 3 - 10 % urea cream
- Wet dressing ในกรณีที่เปน
หนอง
- แชมพูที่มีสวนผสมของ tar,
ketoconazole, selenium sulfide
2.3.2 ยารับประทาน
- Antihistamine ในกรณีที่มี
อาการคัน
- ยาปฏิชีวนะ ในกรณีที่มีการ
ติดเชื้อรวมดวย
- NSAID ในกรณีที่ปวดขอ
2.3.3 Psychotherapy (การประคับ
ประคองทางจิตใจ)
2.4 การลดปจจัยกระตุน เชน หลีกเลี่ยง
การติดเชื้อ การแกะเกา (trauma) การอาบแดด
แรงจัดเปนเวลานาน การลดความเครียด (stress)
งดเครื่องดื่มซึ่งผสมแอลกอฮอล และยาบางชนิด
เชน antimalarial, beta- blocker, lithium ฯลฯ
3. การรักษาทางเลือก (Alternative treatment)
ควรทําการรักษาโดยแพทยเฉพาะทาง
Second line drug
3.1 ยารับประทาน
- Cyclosporin 3 – 5 มก./กก./วัน ให
1 - 2 ครั้ง/วัน (2 divided dose)
3.2 การรักษาดวยรังสีอัลตราไวโอเลต
(Phototherapy, Photochemotherapy)
- Ultraviolet B (UVB): Broad band
UVB, narrow band UVB
- Photochemotherapy (PUVA)
3.3 Combination therapy
การใชยาหลายกลุมซึ่งออกฤทธิ์ตางกัน
รวมกันจะลดผลขางเคียงและเพิ่มประสิทธิภาพ
4. CPG. for Psoriasis- 17 -
สถาบันโรคผิวหนัง
ในการรักษา เชน tar และ corticosteroid หรือ
corticosteroid และ calcipotriol หรือ การใชยาทา
รวมกับการฉายแสง เชน tar และ UVB,
calcipotriol และ UVB หรือ การใชยารับประทาน
รวมกับการฉายแสง เชน retinoid และ PUVA
หรือ การใชยารับประทานรวมกับยาทา เชน
methotrexate และ tar
3.4 Rotational therapy
คือการหมุนเวียน การรักษาชนิดตาง ๆ
เพื่อลดผลขางเคียงของการใชยาแตละประเภท
การติดตามผล
เนื่องจากเปนโรคผิวหนังเรื้อรัง จึงตอง
ติดตามผูปวยอยางตอเนื่อง เพื่อประเมิน
ประสิทธิภาพ ของการรักษา และผลขางเคียงของ
การใชยา โดยเฉพาะในรายที่ไดรับการรักษา
ดวยยา รับประทานและการฉายรังสี
อัลตราไวโอเลต ถาการรักษาใหผลนอยกวา 50%
ภายใน 3 เดือนควรพิจารณาเพิ่มหรือปรับเปลี่ยน
วิธีการรักษา
บทสงทาย
น้ํามันดิน (Tars)
กลไกการออกฤทธิ์
- กดการสราง DNA ในชั้นหนังกําพรา
- ลดอาการอักเสบ
- ลดอาการคัน
ผลิตภัณฑ Crude tars และ purified tar (LCD)
อยูในรูปแบบของ lotion, cream, ointment และ
shampoo
วิธีใช
1. ใช Tar อยางเดียว
1.1 Tar bath ใช coal tar solution 80 มล.
ความเขมขน 20 % ผสมน้ํา 80 ลิตร แชในอาง
อาบน้ํานาน 10 นาที
1.2 ทาดวย Tar cream หรือ ointment บน
ผื่น สําหรับที่หนาขอพับและในบริเวณรมผา
(genital area) อาจเกิดการระคายเคืองได
1.3 หนังศีรษะ สระดวย Tar shampoo
2. ใช Tar รวมกับการรักษาอื่น
2.1 ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยด
2.2 แช tar bath 15-30 นาทีตามดวยการฉาย
UVB หรืออาบแดด
2.3 ใช 5% tar ตรงบริเวณผื่น ทิ้งไวประมาณ
8-12 ชั่วโมง ลางยาออกตามดวยฉาย UVB หรือ
อาบแดด
ผลขางเคียง
- รูขุมขนอักเสบ (folliculitis)
- ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis)
- ทําใหโรคสิวรุนแรงขึ้น
Anthralin (Dithranol)
กลไกการออกฤทธิ์
กลไกที่แทจริงยังไมทราบ เชื่อวากดการสราง
DNA และการแบงตัวของเซลล
ผลิตภัณฑยา
- Anthralin มี 2 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง และครีม
- ขี้ผึ้ง มีความเขมขน 0.1-3% ครีมมีความเขมขน
1 - 3 %
5. CPG. for Psoriasis- 18 -
สถาบันโรคผิวหนัง
วิธีใช
- การรักษาแบบ Short contact
ใช anthralin 0.1 – 1 % ทาทิ้งไว 15-30 นาที
ถาไมมีอาการระคายเคืองใหเพิ่ม ความเขมขนขึ้น
ไดเรื่อย ๆ จนถึง 3 % เช็ดออกดวยน้ํามันมะกอก
ถาใชในรูปแบบขี้ผึ้ง ถาใชยาในรูปแบบของครีม
ใหใชน้ําเปลา งดใชสบูลางออก
- การรักษาแบบ Ingram
แชดวย tar ทุกวันโดยใช 20% tar solution
80 มิลลิลิตร ผสมน้ําอุน 80 ลิตร ตามดวยการฉาย
รังสี UVB และทา anthralin (0.1-0.4%) กอนนอน
ผลขางเคียง
- มีการระคายเคืองของผิวหนัง
- เปรอะเปอนเสื้อผา ทําใหรอยโรคและผิวหนัง
ปกติมีสีคล้ําเขมขึ้น
Calcipotriol
กลไกการออกฤทธิ์
- ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนัง
- ทําใหการ differentiation ของเซลลกลับสูภาวะ
ปกติ
- ลดการอักเสบของผิวหนัง
ผลิตภัณฑยา
- มี 3 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง, ครีม และโลชั่น ในความ
เขมขน 50 ไมโครกรัม/กรัม
วิธีใช
ใช Calcipotriol อยางเดียว
- สําหรับผื่น psoriasis ชนิด plaque ทาวันละ
2 ครั้ง
- ควรหลีกเลี่ยงผื่นที่หนาและบริเวณรอยพับ
ใชรวมกับการรักษาอื่น
- ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยดจะชวยลด
การระคายเคืองจาก calcipotriol
ใช รวมกับ UVBหรือ PUVA
ผลขางเคียง
- ทําใหผิวหนังระคายเคือง
- ทําใหเกิด hypercalcemia ได ดังนั้นในหนึ่ง
สัปดาหไมควรใชเกิน 100 กรัม
Methotrexate
กลไกการออกฤทธิ์
- ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนังโดยยับยั้งการ
สราง DNA
- ลดการอักเสบ
- ปรับระบบภูมิตานทานของรางกาย
(Immunomodulator)
ขอบงชี้ในการใช
- Psoriatic erythroderma
- Pustular psoriasis
- Psoriasis ที่ฝามือและฝาเทาที่รุนแรงและไม
ตอบสนองตอยาทา
- Severe plaque type psoriasis
- Psoriatic arthritis
ขอหามใช
- หญิงตั้งครรภและใหนมบุตร (หามใชอยาง
เด็ดขาด) และหามใชในผูปวยโรคตับแข็ง โรค
6. CPG. for Psoriasis- 19 -
สถาบันโรคผิวหนัง
ไต โรคกระเพาะ โรคเบาหวาน โรคเลือด โรค
วัณโรคและการใหยาจะตองประเมินผล
ขางเคียงใน ผูปวยเบาหวานและผูปวย
อวน
- โรคตับอักเสบระยะแสดงอาการและระยะสงบ
- มีความผิดปกติทางชีวเคมีของตับ
- ผูปวยที่มีประวัติดื่มเหลาจัด
- ผูปวยที่มีความบกพรองทางภูมิคุมกัน
- ผูปวยซึ่งไมยินยอม และ ผูปวยซึ่งแพทยสงสัย
วาไมเขาใจวิธีใชยา
ผลิตภัณฑยา
- ยาชนิดรับประทาน เม็ดละ 2.5 มก.
- ยาฉีด IM, IV 50 mg/5 cc
วิธีใช
1. ยารับประทานขนาดที่ใชเริ่มจาก 2.5-25
มก. ตอสัปดาห ขนาดขึ้นกับความรุนแรงของผื่น
อาจจะใหครั้งเดียวหรือแบงใหเปน 3 ครั้งหางกัน
12 ชั่วโมง ตอสัปดาห โดยเริ่มทดสอบ 2.5-5 มก.
1ครั้งตอสัปดาห เปนเวลา 2สัปดาห เพื่อหลีกเลี่ยง
พิษที่จะเกิดขึ้น
2. โดยการฉีดเขากลาม ขนาดที่ให 7.5 - 25
มก.ตอสัปดาห ควรสงตรวจเลือดกอนรับประทาน
ยา และ 2 สัปดาหหลังไดรับยา ถาไมมี
ผลขางเคียงเกิดขึ้นใหคอยๆเพิ่มปริมาณยาไดตาม
ความ รุนแรงของโรคโดยปรับยาเพิ่มหรือ
ลดใน ทุกเดือน
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ
1. ตรวจ complete blood count, BUN,
creatinine, liver function test กอนใหยาและ
สัปดาหที่สองหลังรับประทานยา หลังจากนั้น
ตรวจทุก 1-3 เดือน หรือถี่กวานั้นถามีผลการ
ตรวจที่ผิดปกติ
2. ถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงเจาะ HIV เพื่อดูภาวะ
Immunosuppression กอนการใหยา
3. การตรวจภาพรังสีปอด
4. หลังจากไดยามากกวา 1.5–2 มก. ควร
พิจารณา liver biopsy หรือเปลี่ยนการรักษา ถา
ผูปวยไมยินยอมใหทํา liver biopsy และทํา liver
biopsy ซ้ําเมื่อไดรับยาเพิ่มขึ้นทุก 1 มก.
5. ตองคุมกําเนิดชายและหญิงในระหวาง
การรักษาและหลังหยุดยาแลว 3 เดือน
ผลขางเคียง
ผลขางเคียงที่พบบอย
- ปวดศีรษะ ไข หนาวสั่น
- คันตามผิวหนัง ลมพิษ ผมรวง เปนแผล
บริเวณผื่นสะเก็ดเงิน
- มีแผลในปาก คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน
- ทําใหตับแข็ง ซึ่งสัมพันธกับปริมาณยา
สะสม
- กดไขกระดูกทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อ
เพิ่มมากขึ้น
- ปสสาวะเปนเลือด กระเพาะปสสาวะ
อักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy)
- การสรางไขจากรังไขผิดปกติ
- ประจําเดือนผิดปกติ
- ไวตอการแพแสงแดด (reactivation of
7. CPG. for Psoriasis- 20 -
สถาบันโรคผิวหนัง
sunburn response)
ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น
ระดับของ methotrexate ในเลือดจะเพิ่มขึ้นถา
ใหรวมกับ alcohol, salicylates, cotrimoxazole,
trimethoprim, probenecid, phenytoin, retinoids,
pyrimethamine และ furosemide
Retinoids
กลไกการออกฤทธิ์
- ยับยั้งการแบงตัวของ เซลลผิวหนัง
- ทําให differentiation ของเซลลผิวหนังกลับสู
สภาวะปกติ
- มีผลตอระบบภูมิคุมกันทั้ง CMI และ HMI
- ลดการอักเสบ
ขอบงชี้ในการใช
1. Pustular psoriasis
2. Extensive plaque type psoriasis ใหใช
รักษารวมกับการรักษาอื่น
3. Erythrodermicpsoriasisใหเปนทางเลือกหนึ่ง
ของการรักษา
ขอหามใช
- ผูหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร
- ผูปวยหญิงในวัยเจริญพันธุ (แตอาจใชได
ถาการรักษาอื่น ๆ ไมไดผล และผูปวยยินดีที่จะ
คุมกําเนิดขณะรับประทานยาและ หลังจากหยุด
ยาแลว 3 ป)
- ผูที่มีไขมันในเลือดสูง
- ผูเปนโรคตับ เชน ตับแข็ง ไวรัสตับอักเสบ
ผล liver function test ผิดปกติ
- มีความผิดปกติของไต
- ไมใชในผูปวยที่ไดยาเหลานี้อยู เชน
tetracycline (เพราะอาจทําใหเกิด intracranial
hypertension) phenytoin (competition of
plasma-protein binding)
วิธีใช
ใชชนิดเดียว
- Acitretin ขนาด 0.5 - 1 มก./กก./วัน เมื่อ
อาการดีขึ้น ใหลดขนาดลงเหลือ 0.25 - 0.5
มก./กก./วัน และใหตอนานประมาณ 3 เดือน
หลังจากนั้นควรพิจารณาที่จะหยุดยา
ใชรวมกับการรักษาอื่น
- ถาใชรวมกับ UVB หรือ PUVA ใหใชยา
ในขนาด 0.25-0.5 มก./กก./วัน
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ
- ตองใหเซ็นใบยินยอม (ทั้งผูปวยหญิงและชาย)
- ทดสอบกอนการรักษาตรวจ complete blood
count, liver function test, cholesterol,
Triglyceride,HDL
- Pregnancy test
- ระหวางการรักษา ควรเจาะ liver function test
และ ไขมันในเลือดทุก 1 - 3 เดือน
- ภาวะที่มี triglyceride สูงขึ้นสามารถแกไขได
โดยงดอาหารมันและอาหารจําพวกแปง มี
ผูปวยนอยรายที่จําเปนตองใชยาลดไขมันใน
เลือด
- ในรายที่ตองใชยาเปนระยะเวลานานเปนป ควร
X-ray ฉายภาพรังสีกระดูกสันหลังเพื่อดูวาไมมี
8. CPG. for Psoriasis- 21 -
สถาบันโรคผิวหนัง
ภาวะ hyperostosis และ calcify ligament
หลังจากนั้นถาตองใชยาตอเนื่องใหฉายรังสีซ้ํา
ทุกป
- ควรตรวจbonedensityเพื่อประเมินความหนาแนน
ของกระดูกผูปวยในกรณีที่ตองใหยาติดตอกัน
เปนเวลานานหลายป
ผลขางเคียง
ผลขางเคียงที่พบบอย
- Cheilitis (100%), เยื่อบุจมูกแหง, ตาแหง,
ผมรวง (20-50%), ผิวแหง (100%), ฝามือฝาเทา
ลอก, ผิวถลอกช้ํา (bruising), ปลายนิ้วลอก,
เล็บเปราะ(20%), กระหายน้ํา, เลือดกําเดาออก
ผลขางเคียงเหลานี้ขึ้นกับปริมาณยา และอาการ
เหลานี้จะหายไปเมื่อหยุดยา
- ตับอักเสบ
- ไขมันในเลือดสูงขึ้นในระหวาง
รับประทานยาโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด
- อาการปวดกลามเนื้อ
- ทํ า ใ ห ท า ร ก พิ ก า ร ผิ ด รู ป ไ ด สู ง
(teratogenicity) เนื่องจากยาสะสมในชั้นไขมันได
จึงตองควบคุมไมใหตั้งครรภหลังหยุดยา
อยางนอย 3 เดือน
ผลขางเคียงในระยะยาว
พิษตอกระดูก
- ในระยะยาวอาจทําใหพบหินปูนไปจับที่เอ็น
เกิดภาวะกระดูกงอก (spur) และเกิด DISH
syndrome (Diffuse Interstitial Skeletal
Hyperostosis)
- มีการเสื่อมของกระดูก (degenerative
spondylosis) เกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis)
- ในเด็กเกิดการปดของกระดูกกอนกําหนด
(premature epiphyseal plate closure)
Cyclosporin A (CyA)
กลไกการออกฤทธิ์
-ยั บ ยั้ ง ภู มิ ต า น ท า น ข อ ง ร า ง ก า ย
(immunosuppressive properties)
ขอบงชี้
- ใชในผูปวยที่ไมตอบสนองการรักษาดวยวิธีอื่น
ๆ
ขอหามใช
- หญิงตั้งครรภ, ใหนมบุตร
- ผูปวยที่มีความผิดปกติของไต
- ผูปวยที่เปนความดันโลหิตสูง
- ผูปวยที่เปนมะเร็ง
- ผูปวยที่เคยไดยาหรือสารอื่นที่เพิ่มอัตราเสี่ยงตอ
การเปนมะเร็งผิวหนัง เชน สารหนู
- ผูปวยที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง
วิธีใช
ระยะแรก: ควรเริ่มดวยขนาด 3-5 มก./กก./วัน
ใหครั้งเดียวหรือแบงเปน 2 ครั้ง ถาไมดีขึ้นภายใน
1-3 เดือน สามารถจะเพิ่มขนาดได แตไมควรเกิน
5 มก./กก./วัน
Maintenance ถาผื่นดีขึ้นสามารถลดยาลงได
ถึง 0.5-1 มก./กก. แตสวนมากอยูที่ขนาด 2.5-3
9. CPG. for Psoriasis- 22 -
สถาบันโรคผิวหนัง
มก./กก./วัน ระยะเวลารักษาไมควรเกิน 2 ป ถาใช
Cy A 5 มก./กก./วัน เปนเวลานาน 6 สัปดาห แลว
ยัง ไมดีขึ้นใหพิจารณาการใชยาตัวอื่นรวมดวย
ผลขางเคียง
- มีผลตอไต (nephrotoxicity) ทําให BUN,
creatinine เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้นพบไดถึง
30% ขึ้นอยูกับขนาดของยาและระยะเวลาในการ
ใชยา
- เพิ่มการเกิดมะเร็งโดยเฉพาะที่ผิวหนัง
(squamous cell carcinoma)
- การใชยาเปนเวลานานทําใหมีโอกาส
ติดเชื้อ Human papilloma virus มากขึ้น
- ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เชน คลื่นไส
อาเจียน ทองเดิน
- ขนยาวผิดปกติ (hypertrichosis)
- เหงือกบวม ( gingival hyperplasia)
- ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ
- Complete blood count
- Uric acid
- Liver function test
- Blood electrolyte และ magnesium
- Urinalysis
- ดูระดับ BUN, creatinine และวัดความดัน
โลหิตกอนการรักษา และทุก 2-3 สัปดาหระหวาง
รักษาในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นใหตรวจวัด
ทุก 4-6 สัปดาห ถาระดับ creatinine สูงกวา 30 %
ของ baseline ใหลดระดับของ cyclosporin A ลง
0.5 – 1 มก./กก./วัน ใน 1 เดือน ถาระดับของ
creatinine ยังคงสูงกวา baseline 10% ควรหยุดใช
cyclosporin A
- ถาระดับความดันยังสูงกวาปกติ ใหใชยาที่
มีฤทธิ์ calcium–entry blocking แตถาความดันไม
สามารถคุมได ควรหยุดใช Cy A
ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น
1. ยาที่มีพิษตอไต เชน aminoglycoside,
amphotericin B, ciprofloxacin, trimethoprim
2. non-steroidal anti-inflammatory drugs,
lovastanin และ colchicine
3. ยาที่สงผลให Cy A ในเลือดเพิ่มขึ้น เชน
ketoconazole, erythromycin, oral contraceptives,
diltiazem, nifedipine, verapamil, doxycycline,
methylprednisolone
4. ยาที่ทําใหระดับ Cy A ในเลือดลดลง เชน
phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine,
rifampicin
References
1. Dodd WA. Tars: their role in the treatment
of psoriasis. Dermatol Clin 1993; 11:131-5.
2. Cornell RC.Clinical trials of topical
corticosteroids in psoriasis: correlations with
the vasoconstrictor assay.Int J Dermatol
1992; 31:38-40.
3. Jones SK, Campbell WC, Mackie RM. Out -
patient treatment of psoriasis: short contact
10. CPG. for Psoriasis- 23 -
สถาบันโรคผิวหนัง
and overnight dithranol therapy compared.
Br J Dermatol 1985; 113: 331-7.
4. Kragballe K, Iversen L. Calcipotriol
(MC903) a new topical antipsoriatic.
Dermatol Clin 1993; 11: 137-40.
5. Lebwohl MG, Breneman DL, Gofte BS, et
al. Tazarotene 0.1% gel plus corticosteroid
cream in the treatment of plaque psoriasis.
J Am Acad Dermatol 1998;39: 590-6.
6. Roenigk HJ,Auerbach R, Maibach H, et al.
Methotrexate in psoriasis:concensus
conference. J Am Acad Dermatol 1998; 38:
478-85.
7. Gollnick H, Bauer R, Brindley C, et al.
Acitretin versus etretinate in psoriasis.
Clinical and pharmacokinetic result of
German multi-center study. J Am Acad
Dermatol 1988; 19: 458-69.
8. Christophers E, Mrowietz U, Henneicke H-
H, et al. Cyclosporine in psoriasis: a
multi-center dose finding study in severe
plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1992;
26: 86-90.
9. Gupta AK, Ellis CN, Siegel MT, et al.
Sulfasalazine: a potential psoriasis therapy.
J Am Acad Dermatol 1989; 20: 797-800.
10. Boyd AS, Neldner KH. Hydroxyurea
therapy. J Am Acad Dermatol 1991; 25:
518-24.
11. Lowe NJ, Prystowsky JH, Armstrong RB.
Acitretin plus UVB therapy for psoriasis.
J Am Acad Dermatol 1991; 24: 591-4.
12. Tanew A, Guggenbichler A, Honigsmann H,
et al. Photochemotherapy for severe
psoriasis without or in combination with
actretin : a randomized,double – blind
compaarison study. J Am Acad Dermatol
1991; 25: 682-4.
13. Van Schooter FJ. Coal tar therapy. Is it
carcinogenic. Drug Saf 1996; 15: 374-7.
14. Peck GL, DiGiovanna JJ. The retinoids. In:
Freedberg IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick,
s
dermatology in general medicine, vol II.
5th
ed. New York: McGraw – Hill; 1999.
p. 2810-9.
15. Nousari HC, Anhalt GJ. Immunosuppressive
and immunomodulatory drugs. In: Freedberg
IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick,
s dermatology
ingeneralmedicine,vol. II. 5th
ed. New York:
McGraw – Hill; 1999. p. 2853-61.
11. CPG. for Psoriasis- 24 -
สถาบันโรคผิวหนัง
Psoriasis
Guttate Plaque
< 5% > 5% < 5% 5% - 20% > 20%
12. CPG. for Psoriasis- 25 -
Topical Rx* Topical Rx* Topical Rx* Topical Rx* - MTX
N-UVB Dithranol Dithranol - PUVA
สถาบันโรคผิวหนัง
MTX
PUVA - N-UVB
N-UVB N-UVB - Retinoid
- cyclosporin
- Dithranol - Dithranol
- N-UVB** - MTX, retinoid, - Retinoid Add
Cyclosporine - Cyclosporine Topical Rx
- PUVA
* = Tar, Steroid, Vitamin D3
** = Narrowband UVB
13. CPG. for Psoriasis- 26 -
Psoriasis
สถาบันโรคผิวหนัง
Erythema Pustular
- MTX Localized Generalized
- Cyclosporin
- MTX - MTX
- Retinoid - Retinoid
- PUVA
- Topical PUVA Cyclosporin
- Retinoid - Topical Rx
- N-UVB
- Topical steroid PUVA
- Cyclosporin
- N-UVB