contraconceptivos durante la perimenopausia

1. Anticoncepción en
la perimenopausia
Javier Rezola Gamboa
C S Son Pisà

2. • La OMS la define como :
"El tiempo de duración variable antes de la menopausia, en el
que aparecen los primeros síntomas de déficit estrogénico y
como mínimo el año siguiente a la menopausia".
• Se inicia alrededor de los 40 años hasta la menopausia, y
ocurre en los países desarrollados de occidente entre los 48 y
52 años.
• En España, el número de mujeres entre 40 y 50 años en el año
2011 superaba los 3,5 millones y la edad media de menopausia
se sitúa alrededor de los 51 años.

3. Aspectos a considerar en anticoncepción
en las mujeres mayores de 40 años
fertilidad
desciende de forma natural a partir de los 35 años hasta el agotamiento folicular
en la menopausia.
• Test de reserva ovárica
– FSH : Conforme aumenta la edad disminuye la reserva ovárica y el valor de la FSH
aumenta. Los niveles de FSH basal se deben medir entre el 3º y 5º día del ciclo
menstrual, un valor > 10 mUI/ml indica una baja reserva ovárica.
– Hormona antimulleriana (AMH) : Sus niveles disminuyen al aumentar la edad, a
diferencia de la FSH puede ser medida en cualquier momento del ciclo, niveles por
debajo de 0,7 ng/ml sugieren una baja reserva ovárica.
– Inhibina B : La concentración de inhibina B es inversamente proporcional a los valores
de FSH en la fase proliferativa del ciclo. Un valor de inbibina B menor de 45pg/mL revela
alteraciones en la reserva ovárica
La mayor utilidad de estas pruebas la encontramos dentro de la reproducción asistida,
donde si nos predicen la respuesta de la mujer a la estimulación ovárica.

4. Desde 1995, se aprecia un aumento de nacimientos en todas las franjas de edad materna que
superan los 40 años.
Este incremento, compartido con muchos países europeos, es debido a diversos factores :
- los cambios sociales que influyen en la tendencia a decidir tener hijos más tarde y
- el uso creciente de técnicas de reproducción asistida.
Fuente: ine.es

5. embarazo
Una gestación a partir de los 40 años supone un aumento de
riesgo y complicaciones en el embarazo:
– Derivados del propio embarazo:
• abortos espontáneos o inducidos,
• diabetes gestacional, prematuridad,
• retrasos de crecimiento y bajo peso al nacer,
• mayor número de partos instrumentales y cesáreas,
• aumento de anomalías cromosómicas y
• mayor morbi-mortalidad perinatal y materna.
– Existe mayor posibilidad de padecer patologías médicas y
ginecológicas:
• HTA, Diabetes

6. Muchas de estas gestaciones no son deseadas, bien por los riesgos
mencionados o porque no coinciden con el proyecto vital de la mujer, lo
que se traduce en un ligero ascenso en la Tasa de IVES.
Fuente: ine.es

7. Muchas mujeres separadas inician nuevas relaciones sentimentales entre los
40 - 50 años que pueden suponer un aumento de su actividad sexual con un
cambio en sus necesidades contraceptivas y de prevención de ITS.

8. Aspectos a considerar de las diferentes
opciones anticonceptivas

9. Anticonceptivos hormonales combinados
(AHC)
• Tienen varios mecanismos de acción, incluyendo la supresión de la
hormona hipotalámica liberadora de gonadotropina (GnRH) y la secreción
de gonadotropina hipofisaria. El mecanismo más importante para
proporcionar anticoncepción es la inhibición de la hormona luteinizante
mitad del ciclo (LH), por lo que no se produce la ovulación.
Otro mecanismo es la supresión de la foliculogénesis ovárica (a través de
supresión de la secreción pituitaria hormona estimulante del folículo
[FSH]).
• Existen 3 presentaciones en España : píldora combinada, anillo vaginal y
parche transdérmico

10. Contraindicaciones
AHC
• Edad ≥ 35 años y fumadora
• Múltiples factores de riesgo para la ECV (edad avanzada, tabaquismo, diabetes
y la hipertensión)
• La hipertensión arterial (sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥100 mmHg)
• El tromboembolismo venoso
• Mutaciones trombogénicas conocidas
• Cardiopatía isquémica conocida
• La historia de accidente cerebrovascular
• Enfermedad valvular cardiaca complicada (hipertensión pulmonar, riesgo de
fibrilación auricular, antecedentes de endocarditis bacteriana subaguda)
• El lupus eritematoso sistémico (anticuerpos antifosfolípidos positivos o
desconocidos)
• La migraña con aura a cualquier edad
• El cáncer de mama
• La cirrosis
• Adenoma hepatocelular o hepatoma maligno

11. Beneficios
BENEFICIOS NO CONTRACEPTIVOS DE LOS AH EN PERIMENOPAUSIA
– Control de la irregularidad y reducción del sangrado excesivo.
– Reducción del riesgo de cáncer de ovario, endometrio y colo-rectal.
– Efecto beneficioso sobre la densidad mineral ósea.
– Alivio de los síntomas vasomotores y Síndrome premenstrual.
– Protección frente a Enfermedad inflamatoria pélvica.
– Probable protección frente a artritis reumatoide, enfermedad mamaria
benigna y algunas patologías ginecológicas: miomas uterinos y
endometriosis.

12. • Unos efectos muy valorados en la perimenopáusica son la reducción del
sangrado, el control de alteraciones de ciclo y la mejoría de la
sintomatología vasomotora, que en muchos casos refuerzan su
indicación. Un anticonceptivo oral bajo en estrógenos (20 mcg etinilestradiol) es una
opción.
• El efector protector sobre el cáncer de ovario (40-60%) es uno de los
beneficios más significativos, aumenta con la duración de uso y persiste
durante 15-20 años o más, tras cesar la toma del anticonceptivo y es
especialmente importante en mujeres con antecedentes familiares y
portadoras de mutaciones de los factores BRCA 1 y 2.

13. • También reducen el riesgo de cáncer de endometrio en un 40-50%,
manteniéndose esta protección al menos de 10 a 15 años después de
abandonar el anticonceptivo, y un 20% de posible reducción del riesgo de
cáncer colorectal.
• En mujeres mayores de 40 años, el uso de ACO reduce la desmineralización
y puede conservar la densidad de la masa ósea (DMO) incluso con dosis
bajas de 20 μg, sin embargo existe menos evidencia respecto a la reducción
del riesgo de fractura.

14. Riesgos
• Los principales inconvenientes de los AHC se relacionan con las ECV como,
tromboembolísmo venoso (TEV), infarto de miocardio, ACVA, y con algunos
cánceres( mama y cérvix).
• Las usuarias de AHC tienen incrementado de 3 a 6 veces el riesgo de TEV y
aunque el número de eventos de TEV es pequeño en la población general,
este riesgo está aumentado al doble en las mayores de 40-44 años, respecto
a las más jóvenes.

15. • Comparando las HTA que toman AHC con las que no los toman se ha
encontrado un riesgo mayor para ACVA e IAM, incluso en las que tienen
controlada la HTA adecuadamente, se aconseja cambiar de método.
• El riesgo de ACVA en las mujeres que toman AHC y padecen migraña con
aura es mayor que en las que no la padecen, resultando un método
inaceptable.
• En las mujeres mayores de 40 años emplearemos como primera opción los
anticonceptivos con menor dosis de EE que resulte efectiva en el control
del ciclo.

16. • El riesgo de cáncer de mama también aumenta con la edad,
independientemente del uso hormonal. En algunos estudios se ha
relacionado un mayor riesgo de este cáncer en las usuarias de
anticoncepción hormonal combinada, que desaparecería a los 10 años de
abandono .
• Historia familiar de cáncer de mama no es una contraindicación en el uso
AHC, salvo si es portadora de la mutación genética BRCA1 o BRCA2.
• Hay un aumento pequeño de riesgo de cáncer de cérvix (invasivo e in situ)
que se incrementa con los años de uso, este riesgo desaparece a los 10
años de abandono.

17. Anticonceptivos con solo gestágenos
(ASG)
• En cualquiera de sus vías (píldora, implante, inyectable o DIU), son
métodos altamente eficaces, debido a la combinación de varios
mecanismos de acción entre los que destacan la inhibición de la
ovulación y principalmente el espesamiento del moco cervical.

18. Contraindicaciones
ASG
• Cáncer de mama presente o antecedentes.
• Cirrosis , tumores hepáticos.
• Distorsión severa de la cavidad uterina, infección pélvica o patología del
endometrio para el DIU-LVN.
• Mujeres con múltiples factores de riesgo CV o antecedentes ACVA o CI no
esta indicado el acetato- MDP inyectable.

19. Beneficios
• Los síntomas de la menopausia pueden aliviarse con el acetato de
medroxiprogesterona inyectable.
• Los métodos con progesterona sola pueden aliviar la dismenorrea.
• Sangrados anormales son frecuentes entre las que utilizan píldoras de
progestágeno solo, sin embargo el DIU-LNG esta indicado en la
menorragias idiopáticas y en los sangrados menstruales intensos una vez
se ha descartado patología asociada.

20. Riesgos
• Aunque no hay pruebas concluyentes de la relación entre los gestágenos y
el cáncer de mama, estarían contraindicados en aquellas mujeres con
cáncer de mama actual o antecedentes.
• Las píldoras de gestágenos no parecen aumentar el riesgo de ACVA ni IAM
y aumenta poco el riesgo TVP.

21. Métodos no hormonales
• DIU-Cu
– Se debe informar que puede ser frecuente un aumento del sangrado
o prolongarse en los primeros 3 a 6 meses tras la inserción y que estos
sangrados pueden ser tratados con AINEs o Ac.Tranexámico .
– El DIU que se implanta a los 40 años, puede mantenerse hasta la
menopausia.
• Esterilización quirúrgica
– Se debe informar de los métodos reversibles de acción prolongada y
que consideren su opción. La esterilización histeroscópica es una
alternativa menos invasiva que la laparoscópica y la vasectomía
presenta menos complicaciones que las dos anteriores.

22. • Métodos de barrera
– El preservativo masculino o femenino tienen una eficacia en la
prevención del embarazo del mayor del 98 y 95% respectivamente.
– El uso correcto y persistente de diafragma con espermicida tiene una
eficacia del 92%.
– No utilizar lubricantes oleosos cuando se utilizan preservativos de
látex.
• Métodos naturales
– En la menopausia, la planificación familiar natural puede ser más difícil
debido a la irregularidad del ciclo menstrual y el aumento de los ciclos
anovulatorios .

23. Métodos anticonceptivos reversibles
de acción prolongada
• La NICE los define requieren administrarse menos de una vez por ciclo o
mes (inyección de progestágeno solo, implante subcutáneo o DIU).
• Estos métodos tienen tasas de fracaso comparables a la
esterilización femenina, ofreciendo una alternativa reversible a las
mujeres que no desean ser esterilizadas o en las que no se recomienda.
• La recuperación de la fertilidad se puede retrasar hasta un
año después de dejar las inyecciones de progestágenos
solos, puede ser inaceptable para algunas mujeres que aún desean
concebir.

25. Anticoncepción de emergencia
• No hay restricciones en el uso de la anticoncepción de
emergencia en base a la edad. Tanto el levonorgestrel(LNG),
como el Acetato de Ulipristal (UPA)o la inserción de un DIU,
pueden ser utilizados.
• Es importante que la mujer de más de 40 años esté informada
de estos recursos como “segunda oportunidad” para evitar
embarazos no deseados, como acceder a ellos y que plazo
tienen desde que han tenido la relación sin protección.

26. ¿HASTA CUANDO MANTENER LA AH?
Es obvio que el diagnóstico clínico de la menopausia mediante la
amenorrea es retrospectivo y no resulta válido en aquellas que,
debido al efecto de un tratamiento hormonal, la menopausia
puede estar enmascarada con hemorragias por privación o con
amenorrea inducida.
Son estos casos cuando se nos plantea la duda:
¿en qué momento se puede interrumpir la anticoncepción sin
miedo a un embarazo?

30. bibliografía
• PROTOCOLOS SEGO/SEC
ANTICONCEPCIÓN EN LA PERIMENOPAUSIA
• Faculty of Sexual & Reproductive Health Care clinical
guidance
Contraception for Women Aged Over 40 Years
Clinical Effectiveness Unit
July 2010
• Up to date