Tutkimus- ja kehittämispäällikkö Jaana Sunin puheenvuoro UKK-instituutin 27. Valtakunnallisilla terveysliikuntapäivillä Helsingissä 11.10.2017. Seminaarin teemana oli vaikuttava elintapaneuvonta.

1. Mistä koostuu vaikuttava
lihaskuntoharjoittelu & selkäneuvonta?
Naishoitajien selkäkivun pitkittymisen ehkäisytutkimus
(NURSE-RCT)
Jaana Suni
terveystieteiden tohtori, dosentti, ft
tutkimus- ja kehittämispäällikkö, UKK-instituutti

2. • Alaselkäkivun aiheuttamat taloudelliset kustannukset ovat
huomattavat maailmanlaajuisesti.
• Suomessa alaselkäkipuun liittyvät diagnoosit ovat yleisin syy
yli 10 päivän sairauspoissaolopäiviin (Kela, tilastot 2015).
• Suurin osa (n. 90%) selkäkivusta luokitellaan epäspesifiseksi,
koska kivun syytä ei pystytä tunnistamaan; selkäkipu
uusiutuu/toistuu n. 50%:lla potilaista vuoden aikana.
• Hoitohenkilöstöllä selkäkivun esiintyvyys ja ilmaantuminen
ovat yleisempiä koko väestöön verrattuna; riskiä lisäävät
fyysisesti raskaat potilassiirrot ja nostot, ala-selkää muuten
kuormittavat työasennot ja psykososiaaliset tekijät.
• Eurooppaa uhkaa hoitajapula: sairauspoissaolojen ja
ennenaikaisen eläkkeelle siirtymisen ehkäisy on tärkeää.
Tausta

3. • Bio-psykososiaaliseen malliin perustuvia interventio-
tutkimuksia on toteutettu vähän selkäpotilailla, joilla on
akuutin kivun jälkeinen vaihe (sub-acute) tai
toistuva/ajoittainen (recurrent/episodic ) selkäkipu verrattuna
potilaisiin, joiden selkäkipu on pitkittynyt (chronic).
• Akuutin hoitovaiheen jälkeen aloitetun liikuntaharjoittelun on
todettu vähentävän selkäkivun uusiutumista, mutta
toistaiseksi ei ole tarkkaa tietoa, millainen harjoittelu on
tehokasta.
• Kognitiivis-behavioraalisia toimintamalleja soveltavat
interventiot vähentävät kipua ja toiminnanrajoituksia,
parantavat terveyteen liittyvää elämänlaatua osin
kustannustehokkaasti; sisältöjä ja käytännön toteutusta on
kuvattu riittämättömästi/epätarkasti.

4. Physical factors: Phychosocial factors:
Taulaniemi A., Kuusinen L., Tokola K., Kankaanpää M., Suni JH. Bio-psychosocial factors are associated with pain intensity,
physical functioning and ability to work in female healthcare personnel with recurrent low back pain. J Rehabil Med
2017; 49: 667–676

5. Hoitohenkilöstön selkäkivun pitkittymisen ehkäisytutkimus:
NURSE-RCT, ClinicalTrials.gov. number NCT01465698
Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää
(1) yhdistetyn lihaskuntoharjoittelun ja selkäneuvonnan,
(2) pelkän lihaskuntoharjoittelun ja
(3) pelkän selkäneuvonnan
vaikuttavuutta (effectiveness ) selkäkipuun
(A=voimakkuuteen, B=kivun haittaan työssä) sekä kivun
pelkoon (Fear Avoidance Beliefs) liittyen C=työhön ja
D=fyysiseen aktiivisuuteen
(4) suhteessa vertailuryhmään, joka osallistui vain
tutkimuksen mittauksiin.
Tutkimuksen tarkoitus ja tulosmuuttujat

6. Tutkimus oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu kontrolloitu
interventiotutkimus. Protokolla: Suni JH ym: BMJ Open Sports
Exerc Med 2016;2:e000098. doi:10.1136/bmjsem-2015-000098.
Tutkimuksen mittaukset tehtiin alkutilanteessa,
6 kk:n interventiojakson jälkeen ja 12 kk:n jälkeen.
Tutkittavat olivat 30–55-vuotiaita naishoitajia, jotka
(1) kokivat ajoittaista (sub-acute/recurrent) epäspesifiä
alaselkäkipua, joka ei ollut vielä pitkittynyt (<7kk)
(2) kivun intensiteetti asteikolla 1–10 oli vähintään 2
(3) tekivät alaselkää kuormittavaa hoitotyötä (≥1 vuosi)
(4) eivät harrastaneet lihaskuntoa kehittävää liikuntaa enempää
kuin kerran viikossa.
Tutkimusasetelma ja tutkittavat

7. A Tasapainon kehittäminen eri asennoissa ja liikkeissä
B Selän tukevuuden/stabiliteetin lisääminen
1) Parannetaan liikehallintaa harjoituksilla, jotka
aiheuttavat useiden vartalonlihasten yhtaikaisen
supistumisen (co-contraction).
• Selkä kestää hyvin puristavaa kuormitusta (vrt. purjeveneen masto).
• Epäsymmetriset liikkeet aiheuttavat automaattisesti yhtäaikaisen
supistuksen.
2) Vältetään liikkeitä, jotka lisäävät puristavaa kuormitusta.
• lonkan koukistajalihasten aktiivisuus
• vartalon kiertoliike (etenkin, jos iliopsoas aktiivinen)
• puhtaat ojennussuuntaiset liikkeet
C Vartalonlihasten kestävyysvoiman parantaminen
D Rintarangan liikkuvuuden lisääminen
Lihaskuntoharjoittelun tavoitteet
7

8. Piirretty lähteestä: Kavcic et al. 2004 Spine 29:2319-2329
Puristava kuormitus lannerangassa
selkäoireiselle sopivissa harjoituksissa
8

9. Selän tukevuuden/stabiliteetin lisääminen
Rintarangan
liikkuvuuden lisääminen
Vartalon lihasten kestävyyden lisääminen Tasapainon hallinnan kehittäminen

10. E ”Building squat patterns” eli opetellaan kyykistysmalleja,
joissa hallitaan lannerangan neutraalialue (McGill 2002, 2004).
1) lonkan koukistuksen erottaminen lannerangan
pyöristymisestä erilaisissa kyykistysharjoituksissa
2) lonkan ojentajien, loitontajien ja ulkokiertäjien tehokas
aktivointi liikkeen aikana
3) Lonkkanivelten liikkuvuuden lisääminen. (Dolan ja Adams 1993)
10

11. NURSE –selkäneuvontaohjelman sisältö
1. Miksi selkä kipeytyy?
2. Selän keskiasennon hallinta vähentää alaselän kuormitusta
3. Selkäkipua ei tarvitse pelätä
4. Liikkumattomuus on ”myrkkyä” selälle
Annostelu: kerrat 1–4 kerran viikossa
5. Sama selkä 24 tuntia vuorokaudessa
6. Mitä teen, kun selkäkipu yllättää
7. Omasta hyvinvoinnista huolehtiminen
8. Onko istuminen ongelma, väsyykö selkä seistessä?
9. Opitko mitä odotit?
10. Näkemiin syksyyn 201X
Annostelu: kerrat 5–10 joka kolmas viikko

12. NURSE –selkäneuvonta: keskustelut & kotitehtävät
1. Miksi selkä kipeytyy?
• Mieti hetki miksi/missä sinun selkäsi on kipeytynyt viimeksi/yleensä
 Kirjaa omasta mielestäsi selkää eniten kuormittavat työtehtävät.
 Mikä niissä on pahinta selkäsi kannalta?
2. Selän keskiasennon hallinta vähentää alaselän kuormitusta
• Miten voit hyödyntää alaselän keskialueen hallintaa työtehtävissä?
 Kokeile selän keskialueen hallintaa 1-2 työtehtävässä (kirjaa työtehtävä)
 Miten toteutit ja onnistuit alaselän keskialueen hallinnassa?
3. Selkäkipua ei tarvitse pelätä
• Mitä toimintoja/työtehtäviä pelkäät tai vältät selkäkivun vuoksi eniten?
4. Liikkumattomuus on ”myrkkyä” selälle
• Henkilökohtainen liikkumisen suunnitelma tyhjään Liikuntapiirakkaan

13. HAITALLINEN KUORMITUS
Alaselän pyöristys (flexion) liikelaajuuden äärialueella esim. tavaroiden
nostaminen lattialta, sukan pukeminen, pitkäaikainen istuminen autossa
Stress-relaxation = toistuva kuormitus-rentoutus nivelsiteissä ja muissa
pehmeissä kudoksissa
 altistaa välilevyn pullistumalle (prolapse)
Creep into more flexion = hidas viruminen
 mekanoreseptorien toiminta häiriintyy
 reflektorinen lihastoiminta häiriintyy
…haitallinen alaselän kuormitus jatkuu
• krooninen tulehdustila
• sidekudosten rakenteen heikkeneminen
• liikkeiden hallinnan strategioiden muuttuminen
 pitkittynyt selkäkipu
13
Hypoteesi selkäkivun synnystä ja pitkittymisestä

14. Suuri yksittäinen kuormituspiikki
14
Toistuva kuormituksen sietokyky-rajan alittava kuormitus
• kudoksen väsyminen johtaa kuormituksen sietokykyrajan alenemiseen
• tästä seuraa n toiston jälkeen kudosvaurio
Pitkäaikainen kuormitus
• selän passiivisissa pehmytkudoksissa

15. Lähde: Izzo et al. European Journal of Radiology 2013;82: 118-26.
KIPU
NIVELTEN
JA LIHASTEN
YLIKUOMITUS
VAMMA MEKANO-
RESEPTOREISSA
TULEHDUSREAKTIO
KESKUS-
HERMOSTO
MUUTOS
LIHASTEN
VASTEESSA
1.
2.
3.
4.
Kudosvaurio
-nivelsiteet
-välilevyt
-nivelkapselit 5.6.
7.

16. Alaselälle haitallisen kuormituksen välttäminen
Lannerangan keskiasennon hallinta on tehokas keino välttää
alaselälle haitallista kuormitusta, kipua ja kivun uusiutumista:
• Kun lanneranka on turvallisella keskialueella, sen asento on
samanlainen kuin luonnollisessa seisoma-asennossa. Tällöin
lanneranka ei ole kokonaan pyöristynyt tai ojentunut ja selässä
on pieni notko.
• Erityisesti lannerangan liiallisen pyöristymisen välttäminen
suojaa alaselän nivelsidevammoilta ja taaksepäin
suuntautuvilta välilevyn pullistumilta.
• Kun alaselkä on voimakkaasti pyöristynyt, selän syvät
ojentajalihakset eivät tue lannerankaa ja vamma-alttius
lisääntyy.
16

17. PYRI TÄHÄN VÄLTÄ TÄTÄ
Käyntiasento, jossa toinen polvi tukee maahan , estää
tehokkaasti lannerangan liiallisen pyöristymisen.
Lannerangan liiallinen pyöristyminen kuormittaa erityisesti
nivelsiteitä ja välilevyn takaosaa.
Lannerangan keskiasennon hallinta
arkielämässä
17

18. Kivun pelkoon liittyvä välttämis- ja pelko-
käyttäytyminen

19. Yhteenveto tuloksista
Yhdistetty liikunta ja neuvonta (L+N) oli tehokas vähentämään
• alaselästä johtuvaa kivun voimakkuutta
• alaselkäkivun häiritsevyyttä työssä
• kivun pelkoon liittyvää välttämiskäyttäytymistä työssä.
Liikunta yksinään (L) vähensi kivun pelkoon liittyvää
välttämiskäyttäytymistä työssä ja fyysisessä aktiivisuudessa;
Neuvonta (N) ei ollut tehokasta.
Kokonaiskustannukset 0‒12 kk olivat:
L+N 476€ , L 1982€ , N 1071€ ja Vertailu 1062€ (p<0.001).
Liikunta ja neuvonta yhdistettynä oli kustannusvaikuttavaa
suhteessa alaselästä johtuvien sairauspoissaolopäivien
vähenemiseen.

20. Kiitos mielenkiinnosta!

21. UKK-instituutin tutkimuksissa kehitettyjä
toiminnallisia selkäharjoitusohjelmia
SELKÄ KUNTOON selkäharjoitusohjelma (Kuntoveturi)
http://tule-liikunta.fi/wp-content/uploads/UKK-instituutti-
selka-kuntoon-opas.pdf
TULTA-liikuntaohjelma varusmiesten tulevaisuuden
taistelukuntoon (VASTE)
http://tule-liikunta.fi/wp-content/uploads/UKK-instituutti-
TULTA-liikuntaohjelma.pdf
Tule-KUNTOMITTA: tasapaino, ketteryys ja liikenopeus, hartianseudun
liikkuvuus. alaraajojen lihasvoima, vartalon lihaskestävyys ja keskivartalon
hallinta, venyttely
21

22. http://www.ukkinstituutti.fi/filebank
/657-Selka_kunnossa_-opas.pdf
http://tule-liikunta.fi/wp-
content/uploads/UKK-instituutti-
TULTA-liikuntaohjelma.pdf

24. Spine 2006;31:E611-E620
Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää 12 kk:n mittaisen
lihaskuntoharjoitus- ja neuvontaintervention vaikuttavuutta
alaselkäkivun intensiteettiin, toiminnanhaittoihin, työkykyyn
sekä liikehallintakykyyn ja lihaskuntoon.
Intervention keskeinen tavoite oli alaselän keskiasennon hallinta
lihaskuntoharjoittelussa ja kaikissa päivittäisissä toiminnoissa.

26. Ensimmäiset 8 viikkoa
(peruskoulutuskausi):
3 kertaa viikossa, 30—45 min,
kohtuullisella kuormituksella
osana tavanomaista varus-
miespalvelusta interventio-
komppanioissa.
Sisätiloissa 40 miehen
ryhmissä, joita ohjasi kaksi
naispuolista, erikseen
koulutettua ohjaajaa.
Kaikki harjoitukset edellyttävät
alaselän keskiasennon
hallintaa.
Tavoitteena oli erityisesti
välttää alaselän täydellistä
pyöristymistä kyykistymisessä.
TULTA-LIIKUNTAOHJELMA