- Izin konstruksi pengendalian infeksi diterbitkan untuk renovasi IGD RS Emma Mojokerto yang akan berlangsung selama 90 hari mulai 1 Juli 2022 dengan risiko infeksi sedang/tinggi - Proyek akan menerapkan protokol pengendalian infeksi seperti isolasi sistem HVAC, barier konstruksi, tekanan udara negatif, APD, larangan merokok, dan pembersihan area setelah selesai - Surat ini memberitahukan persetujuan

1. RS EMMA MOJOKERTO
Jalan RayaIjen No. 67. Mojokerto
Telp. (0321)-328737
Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi
No Izin : 001/ICRA/RSE-I/VI/2022
Lokasi Konstruksi : IGD Tanggal Mulai Proyek : 1 Juli 2022
Koordinator Proyek : Ir. Hadi Surjono Perkiraan Durasi : 90 Hari
Kontraktor Kerja : PT. Suryaputra Bangun Graha Tanggal Izin Kadaluarsa : 30 September 2022
Supervisor : Sultiyaningsih
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-
invasif
KELOMPOK 1: Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat,
tingkat sedang sampai tinggi
KELOMPOK 2: Risiko Sedang
TIPE C: Aktivitas menghasilkan
debu tingkat sedang sampai tinggi,
memerlukan lebih dari 1 shift kerja
untuk penyelesaian
√ GROUP 3: Risiko Medium /
Tinggi
√ TIPE D: Durasi lama dan aktivitas
konstruksi membutuhkan shift
kerja yang berturutan.
GROUP 4: Risiko Paling Tinggi
KELAS
IV  Memperoleh perijinan dari TIM PPI
 Mengisolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran.
 Melengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai atau terapkan
metode kontrol kubus.
 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit ventilasi
dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan tekanan negatif.
Keselamatan publik akan memonitor tekanan udara.
 Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan untuk mencegah migrasi debu
 Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan
ini. Pelbasah atau vacuum dengan HEPA setiap hari.
 Selama pembongkaran, untuk kerja yang menghasilkan debu atau pekerjaan di
langit-langit, sepatu sekali pakai dan baju harus dipakai dan dibuang di
Serambi/anteroom ketika meninggalkan area kerja.
 Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesaidibersihkan
secara menyeluruh.
 Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi
 Material barier harus diseka, divacum dengan HEPA atau disemprot air sebelum

2. RS EMMA MOJOKERTO
Jalan RayaIjen No. 67. Mojokerto
Telp. (0321)-328737
dibuang.
 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau
dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
 Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan membersihkan debris
setiap hari.
 Pelbasah seluruh area keras dengan disinfektan setelah proyek selesai.
 Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek.
Persyaratan Tambahan:
1. Dilarang merokok
2. Gunakan APD
3. Harus ada tulisan sedang ada renovasi bangunan
4. Ada tanda2 untuk keselamatan kerja
Pimpinan Proyek
Ir. Hadi Surjono
________________
Tanggal 28 Juni 2022 Paraf
Dibuat Oleh IPCN
Sultiyaningsih, Amd Kep
Tanggal 28 Juni 2022 Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum
pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : dr. Indra Karna Izin disahkan oleh : dr. Magdalena
Tanggal : 28 Juni 2022 Tanggal : 28 Juni 2022

3. RS EMMA MOJOKERTO
Jalan RayaIjen No. 67. Mojokerto
Telp. (0321)-328737
Mojokerto, 28 Juni 2022
Kepada Yth,
Direktur PT. Suryaputra Bangun Graha
di Tempat
Dengah Hormat,
Dengan ini kami sampaikan ICRA renovasi bangunan IGD RS Emma Mojokerto
Mohon dilakukan sesuai dengan ICRA telah yang kami sampaikan.
Demikian pemberitahuan dari kami
Atas perhatian dan kerja samanya kami mengucapkan terima kasih
Direktur RS
Dr. Magdalena Sitorus, MARS