Urgencias y emergencias psiquiátricas ppt

Urgencias Y Emergencias
Psiquiátricas
Dr. Mariano R. Conti
Médico Psiquiatra
Año 2013
Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas CMSF

Introducción

Según la OMS, en más del 40 %
de las urgencias médicas
se manifiestan también
problemas psiquiátricos.
Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas


.

• 1. Alta frecuencia de asociación entre patologías
somáticas y psiquiátricas en un mismo sujeto.

• 2. Ausencia de especialistas en psiquiatría en los
servicios de emergencias.
• 3. Frecuencia creciente de presentación de estas
patologías.
• 4. Necesidad de descartar la causa orgánica como
etiología de la sintomatología en los grandes
síndromes psiquiátricos que pueden requerir una
atención de urgencia.

Urgencia
AMA: toda aquella condición que, en
opinión del paciente, su familia, o
quien quiera que asuma la
responsabilidad
de
la demanda,
requiere
asistencia
sanitaria
inmediata.

Urgencia
• OMS: aparición fortuita en cualquier lugar o actividad
de un problema de causa diversa y gravedad variable
que genera la conciencia de una necesidad inminente
de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su
familia, también es definida como la patología de
evolución lenta y no necesariamente mortal, pero que
debe ser atendida en 6 hs como máximo, para evitar
complicaciones mayores. Ejemplos son: HTA,
traumatismos, quemaduras, arritmias, vómitos y
diarreas severos, etc

Emergencia:

AMA: situación urgente que
pone en peligro inmediato la
vida del paciente o la función de
un órgano.


Emergencia
OMS: aparición fortuita en cualquier lugar o actividad
de un problema de causa diversa y gravedad variable
que genera la conciencia de una necesidad inminente
de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su
familia, también es definida como la patología de
evolución lenta y no necesariamente mortal, pero que
debe ser atendida en 6 hs como máximo, para evitar
complicaciones mayores. Ejemplos son: HTA,
traumatismos, quemaduras, arritmias, vómitos y
diarreas severos, etc

Urgencia Psiquiátrica
“Es la perturbación del pensamiento
de los sentimientos
y/o de las acciones que
dando como resultado síntomas psíquicos y
signos conductuales,
requieren un adecuado tratamiento
inmediato”

Emergencia Psiquiátrica
"crisis en la vida de una persona en la que puede
peligrar
su
integridad
física
(suicidio;
automutilaciones; ingestión de drogas ; etc.)
la de otros (agresión; homicidio; etc.)
la integridad funcional y psicológica para adaptarse a
la realidad (trabajo; estudio; relaciones personales:
etc.) y o
la integridad de la familia (muerte de un familiar,
ausencia brusca de uno de los padres que puede
originar dificultades psicológicas a los hijos)".


Estrategia
En los servicios de Guardia de Urgencia con
sobrecarga de trabajo, muchas veces es
preciso determinar si el paciente requiere
inmediata atención o su cuadro puede esperar.
Por lo tanto, puede dividirse la evaluación en 2
pasos: Evaluación y Estrategia Inicial y
Evaluación Secundaria.

Evaluación:
Proceso de selección de pacientes de acuerdo a
su gravedad y necesidad de acción rápida.
No hay que olvidarse que cuando el paciente, los
familiares, paramédicos o la policía deciden la
intervención de un servicio de urgencias, pueden
pasarse por alto otro tipo de patología.


.

Fundamento
Emergencia

Cuadro Agudo
Urgencia

Cuadro No
Agudo

Signos vitales anormales
Conducta amenazante

Medidas Iniciales
Evaluación médica
Necesidad de Control
Supervisión, calma, sujeción
Farmacoterapia

Ansiedad Abrumadora
Ideas Suicidas
Imposibilidad de explicar la
Situación en forma coherente
Preocupación familiar extrema
No se cumplen los criterios de
emergencia

Evaluación Psiquiátrica:
Considerar derivación o internación.

Paciente que solicita atención psiquiátrica de urgencia pero
que no cumple con los criterios de emergencia o cuadro agudo


Estrategia Inicial:
# Entorno Calmo
# Sujeción: la inmovilización de los miembros superiores e
inferiores es importante y debe emplearse cuando
- el paciente no coopera
- no puede quedarse solo
- necesita de un lugar seguro
- presenta intensa excitación psicomotriz
# Protección de los demás: disminuir al máximo posible los
riesgos para el personal interviniente, familiares, otras personas, etc.
Tratando de no dejar objetos que pudieran utilizarse peligrosamente
cerca del paciente y en algunos casos presencia de personal policial
y/o de vigilancia si es necesaria la contención.


Lugar de evaluación
– - Debe ser el más amplio con el que se pueda disponer.
– - No deberá contener elementos contundentes (o que estos sean los
menos posibles).
– - Si posee muebles, deberían ser pesados y estar fijos al piso o amurados a
una pared.
– - No debe tener cerrojo interior.
– - Debe contar con doble circulación.
– - Deberá tener un timbre de seguridad.
– - Habrá una mesa interpuesta entre médico y paciente.

.


IMPORTANTE
Debemos tener en cuenta que en muchos
casos, la estimulación adicional de la guardia
puede acentuar el cuadro.
Se procurará en la guardia un lugar confortable
y silencioso, para que el paciente pueda ser
atendido con la tranquilidad e intimidad que
requieren este tipo de situaciones.

Urgencias Psiquiátricas
El cuadro psiquiátrico agudo constituye por lo
general un hecho espectacular que requiere una
pronta y decisiva atención. Lo más común es que
una persona que está en urgencia psiquiátrica
sea llevada a un hospital general.
Puede llegar con familiares o amigos, o bien en
el transcurso de una consulta clínica, surjan por
ej, elementos que indiquen la existencia de un
alto riesgo de suicidio por un estado depresivo.

Evaluación de Urgencia
A.- Entrevista: alguien del equipo a los acompañantes para
conocer antecedentes: historia de enfermedad psiquiátrica,
problema médico, traumatismos, tóxicos, medicación,
consumo de alcohol o drogas que pueden relacionarse con
la urgencia.
Recabando historia personal y social que pueda ayudar a
decidir conducta. (Por ej. conocer si el medio familiar del
paciente es contenedor y capaz de brindar apoyo, o caótico
o fuente incluso del trastorno que tiene el paciente, podrá
ser un elemento importante para decidir o no su
internación)
Puede ser necesario confirmar la información con los
acompañantes del paciente.

B. Examen del estado mental - Funciones
psíquicas.
Valorar conciencia; orientación
temporoespacial;
memoria;
atención;
afectividad;
pensamiento;
lenguaje;
sensopercepción; conducta psicomotora, etc.


C- Examen físico y neurológico: hidratación, signos
vitales, signos de foco, reflejos.


Evaluación Secundaria
• Si se detecta un cuadro que pone en riesgo al paciente y la
necesidad de control y estabilización inmediata, se debe
intentar establecer la naturaleza del problema y la
posibilidad de asistirlo en el servicio, decidiendo la
internación, derivación o la observación.
• El MDG debe formular un diagnóstico presuntivo, lograr la
colaboración del paciente y preparar un plan terapéutico.
• Si se trata de una emergencia la tarea es diferente ya que
se debe definir si la vida del paciente corre peligro y si es
necesario actuar en consecuencia. Ahí el diagnóstico podría
ser menos significativo y más dificultoso por el poco tiempo
disponible y en ocasiones, la falta de información.

Evaluación Secundaria
La aparición súbita de manifestaciones psiquiátricas en personas
previamente sanas, síntomas diferentes a los habituales, síntomas
psicóticos sobre todo en mayores de 30 años, requieren evaluación clínica
detallada con un buen examen físico.
Cuadros que pueden cursar como emergencias psiquiátricas sin serlo
directamente
Cetoacidosis DBT
Hipoglucemia
Hipoxia (EPOC- Neumonía-etc)
Intoxicaciones
Hepatopatías Agudas
Hemorragias intracraneales
Traumatismo Craneal

Encefalitis
Meningitis
Neoplasias intracraneales
IAM
Masa ocupante cerebral
Eclampsia


Evaluación Psiquiátrica
• Determinar @ ¿Cuál es el problema?
@ ¿Por qué el paciente decidió
tratarse en este momento?
@ ¿Qué espera? (Curarse, revertir
síntomas, obtener una receta)
• Identificar el desencadenante (si es posible)
problemas familiares, reacciones ambientales,
intolerancia o suspensión de tratamiento, etc.

Excitación Psicomotriz
• En el 10 % de los pacientes que concurren
a una Guardia de Institución Psiquiátrica.
• Del 11 al 50% de los pacientes con TEC
Graves.
• Hasta el 67% de los Pacientes con Delirium
(de cualquier Etiología, siendo más
frecuentes por Consumo de Sustancias).

• Puede presentarse con múltiples signos y síntomas:
desorientación témporo espacial, ideas delirantes,
alucinaciones, pensamientos incoherentes, inquietud,
ansiedad, angustia, agitación motora, alteraciones
afectivas, hiperactividad, falta de conciencia de situación y
enfermedad, alteraciones del juicio y la memoria, miedos
intensos, etc.
• Considerar edad, forma de comienzo del cuadro, existencia
de otros signos y síntomas concomitantes, antecedentes,
tratamientos previos, hábitos tóxicos, costumbres.
• Realizar entrevista en ambiente tranquilo, seguro, con
espacio suficiente para permitir una adecuada distancia
interpersonal, libre de objetos potencialmente peligrosos.

• El profesional debe contar con la posibilidad de recibir
ayuda del resto del personal, en caso de necesitarla.
Guardar una actitud tranquila y respetuosa. Conviene
ubicarse cerca de la puerta del consultorio.
• La EPM puede ser ocasionado por múltiples trastornos;
enfermedades
neurológicas,
clínicas,
delirium,
intoxicaciones, fármacos, esquizofrenia y otros estados
psicóticos, trastornos afectivos, crisis de pánico, trastornos
conversivos, síndromes de abstinencia a diversas
sustancias.
• El tratamiento farmacológico intentará aliviar el
sufrimiento
del
paciente,
controlar
situaciones
potencialmente peligrosas y posibilitar el inicio de un
tratamiento de la afección de base.

EPM con síntomas psicóticos
(delirios alucinaciones)

•

•

•
•

Se pueden aplicar neurolépticos incisivos (más común Haloperidol –
Ziprasidona - menos EA) I/M . Si el paciente colabora podrá intentarse
V/O. Antes: 1 ampolla cada 30 min hasta que cediera el cuadro, ahora el
criterio es esperar hasta 2 horas para realizar la 2º dosis. La vía E/V se
reserva a pacientes internados por el riesgo de arritmias y diluido en
suero. También puede asociarse a BZD (Loracepam I/M) también
Midazolam con acción y vida ½ corta y rápido inicio de acción, pero
cuidado con la intoxicación.
Antipsicóticos sedativos, como Clorpromazina y Levomepromazina se
usan en 2º lugar en la urgencia especialmente cuando el dx no es claro
porque los Ef. Ind. Hipotensión y anticolinérgicos podrían agravar algunos
cuadros tóxicos.
Zuclopentixol I/M para cuadros psicóticos y cuando se descartó
intoxicación por drogas, provee sedación desde las primeras horas.
En ciertas ocasiones puede ser útil el Tiopental E/V 1gramo diluido en 40
cc de sol. Fisiológica aplicando hasta 4cc en hombres y 2cc en mujeres.
(Solamente si se dispone de equipo de asistencia respiratoria)

• Si el cuadro es una crisis maníaca pueden agregarse
CBZ hasta 300mg, Clonacepam 0,5 a 4mg/día o Litio
300 a 900mg/día
• En caso de pacientes intoxicados con alcohol se utiliza
la difenhidramina o la prometazina, también el
haloperidol.
• Si es por Benzodiacepinas o sustancias desconocidas:
lo mejor es la contención física hasta que sea vencido
por la propia medicación que causó la acción paradojal
de la intoxicación. El tiempo fijado en la literatura es
de media hora pero nosotros lo extendemos a una
hora.

• Excitadores del SNC: los cócteles líticos (haloperidol +
clorpromazina + prometazina) se han dejado de utilizar
en estos casos por alta incidencia de ef. indeseables.
Usamos haloperidol I/M hasta una ampolla cada media
hora, pero con riesgo de efectos indeseables (más
seguro escasos efectos CV, anticolinérgicos o
respiratorios).
• También lo asociamos con Loracepam I/M. Recordar
que el Loracepam requiere cadena de frío y se inactiva
en 12 horas sin ella.
• Si hay Abstinencia de estas sustancias de más utilidad
son las BZD por vía E/V lenta en 1 a 2 min.

• En la agitación en cuadros demenciales sin síntomas
psicóticos son útiles la CBZ hasta 300mg o Ácido Valproico,
BZD cuando se acompaña de ansiedad o trastornos del
sueño (Clonacepam gotas o Loracepam)
• Antidepresivos como Citalopram y Sertralina demostraron
ser efectivos en alteraciones conductuales.
• En pacientes con daño cerebral Orgánico: Los
neurolépticos sedativos pueden empeorar el cuadro de
confusión y delirio por sus efectos anticolinérgicos; siendo
útil el Clonacepam a dosis bajas, a fin de evitar fenómenos
atáxicos.
• Pacientes seniles: dosis un 50% menor a las habituales. Se
aconseja utilizar Loracepam.

Tratamiento de la agitación
• El tratamiento del paciente violento está
dirigido a protegerlo a él y a los demás de su
agresividad. La contención se basa en tres
pilares:
• 1. Contención Verbal
• 2. Contención Farmacológica
• 3. Contención Mecánica

Contención Verbal
• Recabar la mayor cantidad de información con la persona que
lo ha acompañado o traído a la guardia.
• Debe servir para recoger la mayor información posible
(alucinaciones, delirios. Etiología).
• Conseguir que el paciente comprenda el carácter transitorio
de su crisis y la necesidad de ayuda externa, ya que sus
recursos internos están siendo desbordados.
• Una actitud de escucha activa y mostrando interés, un tono
suave y pausado, relajado pero seguro, el no confrontar y el
negociar posibles soluciones son todas herramientas de la
contención verbal que hay que emplear y tener presentes.

•

. actuante apague el celular.
Se recomienda que el profesional

• No criticar ni realizar juicios de valor sobre lo que el paciente
dice, y no discutir con él.
• Mantener las manos visibles y no realizar movimientos
bruscos.
• Avísele al paciente si se va a levantar y por qué lo va a hacer,
nunca intente tocar al paciente.
• Si el paciente ya arriba a la guardia o lo recibimos en un
episodio de EPM, pasaremos directamente a la contención
mecánica y farmacológica.

Paciente con riesgo de violencia inminente debemos:

•

Advertirle al paciente que la violencia no será aceptada.

• Proponerle resolver cualquier problema por la vía del diálogo.
• Ofrecerle un tratamiento farmacológico que le ayude a “ver
las cosas más relajadamente”.
• Desviar su atención hacia otros intereses.
• Facilitarle el diálogo con otros integrantes de la familia.
• Informarle de la posibilidad de utilización de sistemas de
contención.
• Hacer una exhibición de fuerza, como incorporar a la
Urgencias Emergencias Psiquiátricas
evaluación a personal deYseguridad.

Contención Mecánica
• Objetivo prevenir actos violentos hacia sí o hacia terceros y
además garantizar el tratamiento agudo clínico y psiquiátrico.
• Explicarle qué es lo que se va a hacer, que la intención es
cuidarlo y facilitar su tratamiento sin que se haga daño a sí
mismo ni a los demás.
• La CM no es necesariamente involuntaria y debemos intentar
siempre que sea voluntaria.
• No discutir, si no lo acepta, proceder a la contención
Involuntaria
• El paciente no debe permanecer solo en ningún momento.

Procedimiento para CM
-

El médico es quien dará las órdenes.

-

Una persona se encargará de cada extremidad y otra de la cabeza (mordeduras);
deben saber con anterioridad qué parte le corresponde a cada uno.

-

El paciente se colocará en una camilla
Utilizar materiales diseñados especialmente para este fin, ya que evitan lesiones
musculares y vasculares.

-

Si el paciente realiza movimientos del tronco, inmovilizar con mucho cuidado el
tórax con una sábana, no muy apretada. Debe colocarse sobre parte del tórax y
del abdomen ya que si se coloca solamente sobre el abdomen se corre el riesgo
de lesión traumática, y si se sujeta todo el tórax dificulta la respiración.

-

Las contenciones se deben aflojar cada 15 minutos para prevenir
complicaciones.

- Según el estado del paciente se puede intentar descontener un punto de forma

• Cuidar nuestra seguridad.

.

• Nadie puede exigirle al médico conductas heroicas o
temerarias.
• Si no contamos con los recursos necesarios
(humanos o de infraestructura) no retenga usted solo
a un paciente que se quiere ir.
• Lesiones al personal se deben mayoritariamente a
descuidos o a falta de conocimiento de los mismos
sobre los procedimientos.

Contención Farmacológica
• Si adoptamos la vía oral los esquemas
internacionalmente recomendados son:
• Diazepam 10 mg más Risperidona 2 mg.
• Si predomina la sintomatología psicótica:
Olanzapina: 10 mg cada 60 minutos. Max: 3
dosis
Risperidona: 4 mg cada 60 minutos. Max: 3
dosis

.
• 1 ampolla de Lorazepam (4 mg) + 1 ampolla de Haloperidol (5
mg). Pueden aplicarse en la misma jeringa y repetirse cada 4560 minutos hasta en 3 ocasiones. (IM, en músculo Deltoides
para absorción más rápida).
• Hay una presentación de Olanzapina IM, de poco uso en
nuestro país por su alto costo. Indicada en tratamiento a corto
plazo solamente, hasta tres días consecutivos como máximo.
No hay evidencia que avale el uso de los denominados “cócteles
líticos”, que consisten en la aplicación IM de prometazina
(FENERGAN), levomepromazina (NOZINAN) y clorpromazina
(AMPLIACTIL) Esto incrementa los efectos adversos sin ninguna
evidencia de mayor sedación ni de rapidez en el inicio de
acción.

Episodio Psicótico


Delirium (Sme. Confusional Agudo)
• Afectación de la Conciencia (alteración del nivel
de alerta y Disminución de la Atención).
• Desorientación (a predominio Temporal).
• Alteraciones de la Memoria Reciente y del Ciclo
Sueño Vigilia.
• Alteraciones del Lenguaje
• Ansiedad, Labilidad, Miedo.
• Alucinaciones /Alucinosis.

Trastornos de Conversión: (CH)
• Diagnóstico diferencial con hipocondría,
cuadros orgánicos, depresión ansiosa,
simulación.
• Si se presenta agitación o intensa angustia dar
BZD. Si no se logra controlar el cuadro puede
llegarse a neurolépticos sedativos.

Crisis o Ataques de Ansiedad:
Sensación de muerte inminente y de aparición
catastrófica. Pico de máxima intensidad a los
10 minutos.
En este cuadro es fundamental aplacar
rápidamente la ansiedad; brindar seguridad y
tranquilidad y si es posible dar un espacio
donde el paciente pueda relajarse.
Ansiolíticos sublinguales (loracepam,
alprazolam, clonacepam) o también I/M.

Crisis de Pánico (panic attack)
A. Crisis de Pánico Tipo I:
Incremento del estado de alerta del individuo junto a una
hipersimpaticotonía (↑ tono neurovegetativo simpático). Sus
síntomas son:
1. Estado de hiperalerta e hipervigilancia
2. Hipersimpaticotonía
Ritmo cardíaco acelerado (taquicardia)
Temblores o sacudidas
Sensación de ahogo o falta de aliento con
hiperventilación
Hipertensión arterial
Parestesias
Escalofríos.
3. Miedo a morir, perder el control o a volverse loco, “ganas de salir
corriendo”

Crisis de Pánico (panic attack)
B. Crisis de Pánico Tipo II:
Se caracterizan por una disminución del estado de alerta del individuo junto
a una hiperparasimpaticotonía (↑ del tono neurovegetativo parasimpático).
Sus síntomas característicos serían:
1. Estado de hipoalerta, hipovigilancia o somnolencia.
2. Hiperparasimpaticotonía
Ritmo cardíaco lento (bradicardia)
Sensación de ahogo o falta de aliento con
hipoventilación
Suspiros
Opresión o malestar torácicos o sensación de
atragantarse
Náuseas o molestias abdominales
Inestabilidad, mareo o desmayo
Hipotensión arterial
3. Miedo a morir, perder el control o volverse loco.

Intento de Suicidio o Conductas Suicidas:
• Concepto: daño autoprovocado con la intención de poner fin a la
vida.
• Tipos de suicidio: Agudo
Crónico (adicción a drogas, alcohol, etc.)
Parcial (automutilaciones)
Equivalentes Suicidas (patología de acción en
autos, motos, “extremas”)
• Se pueden presentar en diferentes cuadros: trastornos afectivos,
trastornos de personalidad, abuso de sustancias, trastornos
psicóticos, trastornos adaptativos, depresiones secundarias a
enfermedades orgánicas. Tratamiento con ATD.
• Muchas veces un intento suicida expresa no un deseo de muerte,
sino un recurso extremo a través del cual el paciente pretende
modificar su situación actual.

Importante
• Tomarlos en serio, dejarlos expresarse, escucharlos.
• Interrogar al paciente suicida sobre su ideación suicida
no induce al acto
• El 40% de los suicidas consultó al médico antes; el 80%
comenta la idea a personas cercanas
• Cuidado con confiar en la familia como contenedora en
los pacientes en estos casos
• Niñez y adolescencia tienen un alto riesgo
• No confiar en que los histéricos no se matan, un error
de cálculo puede ser letal (y ocurre)

Tratamiento:
• La crisis suicida es de breve duración, horas o pocos
días. Es limitado el tiempo que se tiene para intervenir.
• La ambivalencia siempre está presente deseos de
muerte/fantasías de salvación por lo que corresponde
buscar alianza terapéutica con el paciente.
• Buscar contacto directo con personas significativas para
el sujeto.
• Paciente con buen control de impulsos y una familia
contenedora capaz de controlarlo las 24 hs con o sin
acompañante terapéutico puede estar en condiciones
de realizar tratamiento ambulatorio, pero siempre
derivado a un especialista.

Tratamiento
• Paciente que sobrevive a un intento suicida e internado hasta
que no se descarte el riesgo, indicar acompañante
terapéutico las 24 hs. Retirar objetos peligrosos del alcance
del sujeto (armas, objetos cortantes, fármacos, tóxicos, etc.)
• Psicofármacos se emplean en función del estado clínico del
paciente.
• Antidepresivos: tener en cuenta el tiempo de latencia. En la
internación se eligen los administrados por goteo I/V.
• Si fracasa el tratamiento ATD con ideas o intentos suicidas
irreductibles,
se
recurrirá,
previa
explicación
y
consentimiento familiar (en nuestro medio se pide Junta
Médica) a 4-8 aplicaciones de TEC con anestesia general y
curarización (70% de eficacia).

.

Farmacoterapia de Urgencia:
Objetivos:
Controlar síntomas (psicóticos, ansiosos, agresivos,
conductuales, etc.)
Obtener cooperación del paciente
Lograr tranquilizarlo
Asegurar el control terapéutico posterior
Tranquilización rápida: en pacientes excitados o psicóticos, son útiles los
neurolépticos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina) también las
BZD (loracepam) vía I/M. Si hay gran agitación pueden asociarse.
•

En cuadros crónicos la medicación debe estar a cargo de un profesional
que la monitoree.

•

Si es la primera vez que consulta, tratar la urgencia y luego asegurar la
vinculación del paciente con un terapeuta o bien evaluarlo por guardia
algunos días para evaluar la acción de los fármacos.

Pacientes con Consumo Problemático
de Sustancias
Desde la Sanción de la Ley Nacional de Salud
Mental N 26657, se asegura el Derecho para la
Atención Integral (INTERDISCIPLINARIA) de
todos los Ciudadanos. Esta integralidad apunta
no solo a NO sesgar la Atención centrándonos
en el consumo de la Sustancia sino también a
poder Ubicarnos en el Contexto Social y
Cultural del Usuario.

Internación:
Se requiere cuando hay ideas suicidas o
conductas peligrosas para sí mismo o terceros
que no puedan controlarse de manera
ambulatoria o bien si se la considere
beneficiosa porque no hay sostén externo
(familiar, social, etc) o si precisamos un mejor
control de la medicación.

.
La Internación no debe ser la primera medida
sino el ULTIMO RECURSO, reservado a casos
que supongan Riesgos Ciertos e Inminentes
Privilegiar los Tratamientos Ambulatorios, en
Dispositivos Creados para tal fin.
En la práctica, se realiza la Atención de la
Urgencia y se plantean las Estrategias (de
acuerdo a cada Paciente).

.

Al Maestro, Con Cariño

Muchas Gracias


Urgencias y emergencias psiquiátricas ppt

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Urgencias y emergencias psiquiátricas ppt

Semelhante a Urgencias y emergencias psiquiátricas ppt (20)

Urgencias y emergencias psiquiátricas ppt