3. 6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Mevrouw
Ten
Hove
was
tot
voor
kort
redelijk
gezond
voor
haar
leeEijd
van
83
jaar.
Ze
woonde
nog
steeds
zelfstandig.
Haar
man
was
een
aantal
jaar
geleden
gestorven
maar
ze
had
toch
de
draad
redelijk
weten
op
te
pakken.
Eens
per
week
zong
ze
in
een
koor
en
vrijdagmiddag
sprak
ze
al0jd
af
met
twee
vriendinnen
om
wat
te
winkelen
in
de
stad.
Het
was
wel
zo
dat
ze
graag
de
dingen
precies
had
en
dat
ze
weinig
flexibel
was.
Jaren
terug
had
ze
ook
aan
een
depressie
geleden.
Zolang
ze
zich
rus0g
hield,
en
niet
te
veel
hooi
op
haar
vork
nam,
ging
het
geestelijk
goed
met
haar.
De
laatste
0jd
kreeg
ze
echter
last
van
haar
darmen.
Haar
huisarts
stuurde
haar
door
naar
de
internist.
Na
een
aantal
onderzoeken
en
scans
wordt
er
uitgezaaide
coloncarcinoom
vastgesteld.
Genezing
is
niet
meer
mogelijk,
maar
de
oncoloog
verzekert
haar
dat
ze
nog
wel
de
nodige
behandelingen
kunnen
doen,
om
haar
leven
nog
wat
te
rekken.
Mevrouw
zelf
ziet
het
eigenlijk
niet
zo
ziRen,
maar
haar
dochter
en
de
oncoloog
wel.
Mevrouw
Ten
Hove
laat
zich
overtuigen
tot
het
ondergaan
van
een
opera0e
met
aansluitend
een
aantal
chemokuren.
Mevrouw
wordt
geopereerd
maar
daarna
gaat
het
mis.
Ze
is
psychisch
erg
in
de
war.
De
kuren
kunnen
eigenlijk
niet
meer
gegeven
worden.
Ze
zou
het
psychisch
niet
meer
kunnen
opbrengen.
Terug
naar
huis
kan
evenmin.
En
haar
dochter
woont
te
ver
af
om
iets
voor
haar
te
kunnen
betekenen.
Mevrouw
zegt
huilend:
“Zie
je
nou,
ik
wilde
dit
ook
eigenlijk
allemaal
niet”.
4. Voorheen: in dubio abstine
Thans: activisme (vanzelfsprekendheid van behandelen)
• Opsporing en bestrijding van ziekte zijn goed omdat ze
kunnen leiden tot genezing en verhelpen van klachten
• Behoud van het menselijk leven is een goed
• Anticiperende beslissingsspijt
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Wat achtergrond
5. • Sommige behandelingen baten noch schaden
• Behandelen leidt niet altijd tot ’passende zorg’
• Het bestrijden van de dood is niet altijd
nastrevenswaardig
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
De keerzijde van de vanzelfsprekendheid
van het behandelen
6. • Wat we onder ‘ziekte’ verstaan onderhevig aan sociale en
culturele ontwikkelingen en ook vaak antwoord op nieuwe
medisch-wetenschappelijke ontwikkelingen.
• De toenemende mogelijkheden van diagnostiek betekent ook
een technologische imperatief. Als je het kunt onderzoeken, dan
zul je dat ook moeten doen.
• ‘Klinische evidentie’ is gelijk aan ‘medisch zinvol’, is gelijk aan
‘recht op’.
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
De geneeskunde zich niet af in het luchtledige:
7. Hoe
wordt
beslist?
Wie
beslist?
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Over
wat
wordt
beslist?
8. Wanneer
is
een
behandeling
nog
zinvol?
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Het wat?
9. Zinloze
of
zinvolle
behandeling
• Algemene kennis toegepast op
individueel geval
• Oordeel baten en lasten
• Gezamenlijk oordeel van patient
en team
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Proportionaliteit
van
de
behandeling
10. When physicians conclude (either through personal experience,
experience shared with colleagues, or consideration or reported
empirical data) that in the last one hundred cases a medical
treatment has been useless, they should regard that treatment as
futile ( Schneiderman, 1996)
In judging futility, physicians must distinguish between an effect,
which is limited to some part of a patient’s body, and a benefit,
which improves the person as a whole
Schneiderman et.al. Annals of Internal Medicine, 1990, 112: 949-954
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Futility
11. Het
hoe?
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Het hoe
12. • “Indisputably….patient autonomy had
become the most powerful principle in
ethical decision making in medicine”
Paul Wolpe, 1998
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Triomf van autonomie in
gezondheidsethiek
14. • “Mensen beslissen zelf over de inrichting van hun
leven en dus ook over hun eigen behandeling en
zorg”
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Autonomie als zelfbeschikking
15. • Recht op keuzevrijheid en controle in de zorg
• Neerslag in patiëntenwetgeving
• Wet Geneeskundige
BehandelingsOvereenkomst (WGBO)
• Recht op privacy, recht op relevante
informatie, recht op inzage dossier, recht op
weigering van behandeling
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Recht op zelfbeschikking
16. Patients are often caught between refusing the
indicated treatment out of fear or deciding they
really have no choice other than to accept the
recommendations (Schenck, 2002)
….Anticiperende beslissingsspijt.
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Problematic
nature
of
‘autonomy’
17. Paren&alis&c
Informa&ef
Interpreta&ef
Delibera&ef
Type
Goed
‘ouderschap’
Wetenschap
pelijk
Counselor
Vriend
Doel
Bestwil
van
de
Relevante
pa0ënt
informa0e
verschaffen
Verhelderen
van
de
vraag
Ar0culeren
en
uitspreken
van
wenselijke
waarden
Rol
van
dokter
Beschermer
Adviseur
Vriend
Technisch
expert
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Vier
modellen
van
arts-‐patiëntrelatie
vrij
naar:
Emanuel/Emanuel
1992
18. Narra0ef
van
de
pa0ënt
Samenwerking
-‐ Wat
zijn
iemands
kernwaarden
-‐ Familie
in
de
pa0ënt/pa0ënt
in
de
familie
-‐ Familie
-‐ hulpverleners
Con0nuïteit
van
zorg
Zorg
brengt
ook
al0jd
nwe
zorg
vragen
met
zich
mee
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Gezamenlijke
besluitvorming
19. • Het is niet altijd bij voorbaat duidelijk wat iemand’s
kernwaarden zijn in het leven, ook niet voor de
hulpverleners
• Behandelingen kunnen verschillen in baten en kosten
die op hun beurt door patienten verschillend
gewaardeerd kunnen worden
• Er is niet een enkel juist antwoord voor iedereen.
• Ook klinische informatie is inherent onzeker
• Communicatie gaat ook over ‘vertrouwen scheppen’
en is veelal non-verbaal
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Shared
decision-‐making
20. nagestreefd?
• Welke behandeling is effectief?
• Expertise van de dokter: welke behandeling is
passend bij deze patient?
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
• Wat heeft de patient nodig en welk doel wordt
6 november 2013
Logica van de zorg
21. Wie
beslist?
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Wie?
22. De
dokter
Verzekeraar
De
wetenschap
De
pa0ent
Poli0ek
De
medisch
zinvolle
behandeling
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Verschillende spelers
23. • ofwel de politiek stelt grenzen aan wat collectief
gegarandeerd wordt aan zorg
• ofwel de dokter zorgt ervoor dat in zijn spreekkamer geen
onnodige zorg meer geleverd wordt.
Zuinige en zinnig zorg is echter ook een zaak van ons
allen…. Ook van bewuste burgers en patienten…. Ook
daar zou patientenparticipatie over moeten gaan.
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Tot nu toe twee strategieën gevolgd:
24. Het
onvermijdelijke
is
niet
al0jd
op
te
lossen
6e
Na0onale
Symposium
Kanker
6
november
2013
en
Ouderen
Tenslotte……
