Recomendados
Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Semelhante a CHUYÊN-ĐỀ-BIEN-CHUNG-XO-GAN-BẢN-CUỐI.pptx
Semelhante a CHUYÊN-ĐỀ-BIEN-CHUNG-XO-GAN-BẢN-CUỐI.pptx (20)
Mais de TnNguyn732622
Mais de TnNguyn732622 (17)
CHUYÊN-ĐỀ-BIEN-CHUNG-XO-GAN-BẢN-CUỐI.pptx
- 1. CHUYÊN ĐỀ TRÌNH BỆNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG XƠ GAN MẤT BÙ Giảng viên hướng dẫn: GS.TS.Trần Văn Huy ThS. BS.Nguyễn Phan Hồng Ngọc ThS.BS.Trương Xuân Long BS.Trần Duy Khiêm BS.Lương Việt Thắng BS.Hồ Ngọc Tiến Đạt Nhóm 2 – Lớp Y6C
- 2. TỔNG QUAN ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một trong những bệnh mạn tính nguy hiểm với tỷ lệ tử vong rất cao “Hầu hết tử vong trong xơ gan là do các biến chứng: XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch, SBP, bệnh não gan, hội chứng gan thận (HRS), hội chứng gan phổi (HPS) .... Mắc bệnh xơ gan nếu không phát hiện và điều trị kịp thời thì bệnh có thể gây ra một số biến chứng nguy hiểm
- 3. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
- 4. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch được định nghĩa là chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày tại thời điểm nội soi hoặc sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản lớn có máu trong dạ dày và không có nguyên nhân nào khác gây chảy máu.
- 5. Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán vỡ giãn tĩnh mạch LÂM SÀNG-CẬN LÂM SÀNG Dấu hiệu của XHTH cao • Nôn ra máu • Đi cầu phân đen • Biểu hiện của mất máu cấp Dấu hiệu mất bù chức năng gan • Vàng da • Bệnh não gan • Cổ trướng • Dấu hiệu của bệnh gan mạn: nốt nhện, hồng ban lòng bàn tay, lách to
- 6. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH High-risk features on endoscopy - Actively bleeding varix (máu đang chảy từ tĩnh mạch giãn) - Fibrin plug (nút fibrin) - Red wale signs (nốt đỏ) https://doi.org/10.1002/cld.1108
- 7. PHÂN ĐỘ Giãn tĩnh mạch thực quản Đường kính TM giãn 2 nhóm phân loại 3 nhóm phân loại Nhỏ <5mm TM nhỏ nổi trên niêm mạc thực quản Trung bình _ TM ngoằn ngoèo xâm lấn <1/3 lòng thực quản Lớn > 5mm TM xâm lấn > 1/3 lòng thực quản
- 9. Ngoài ra, một số đặc điểm hình thái của tĩnh mạch giãn quan sát được trên nội soi: Red signs → tăng nguy cơ xuất huyết • Các vệt màu đỏ dọc theo bề mặt tĩnh mạch giãn như các sợi tơ màu đỏ • Các đốm màu đỏ anh đào. • Các tĩnh mạch giãn quá mức, các đốm đỏ tăng lên như các mụn nước • Các đốm đỏ lan tỏa trên tĩnh mạch.
- 10. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CẤP Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN De Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: report of the BAVENO VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepa8t4ol 2015;63:743–752 Xuất huyết tiêu hóa cấp + Tăng áp cửa Kiểm soát (~85%) Còn xuất huyết (~15%) Cân nhắc TIPS sớm TIPS cứu vãn Hồi sức cấp cứu Điều trị ngay:somatostatin, terlipressin,. KS phòng ngừa: ceftriaxone, norfloxacine Nội soi chẩn đoán sớm (<12 giờ) Xác định xuất huyết do tĩnh mạch giãn Điều trị qua nội soi (thắt tĩnh mạch) Duy trì thuốc co mạch 3-5 ngày và kháng sinh dự phòng Chèn bóng/đặt stent thực quản nếu xuất huyết lượng lớn
- 11. − Ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng -> giảm cung lượng tim, giảm dòng máu tĩnh mạch cửa-> giảm áp tĩnh mạch cửa − Tăng kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa -> giảm dòng máu bàng hệ − Giảm xuất huyết khi nhịp tim giảm 25% nhịp cơ bản − Giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50% − Khoảng 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc − Không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch CHẸN BETA KHÔNG CHỌN LỌC NSBBS
- 12. Liệu pháp Liều lượng khuyến cáo Mục tiêu điều trị Propranolol 20-40 mg x 2 lần/ ngày Điều chỉnh 2-3 ngày một lần khi đạt được mục tiêu điều trị Liều tối đa + 320 mg/ ngày ở bệnh nhân không có bang + 160 mg/ ngày ở bệnh nhân có báng Nhịp tim khi nghỉ 55-60 nhịp/ phút HATT không được giảm < 90mmHg Nadolol 20-40 mg x 1 lần/ ngày Điều chỉnh 2-3 ngày một lần khi đạt được mục tiêu điều trị Liều tối đa + 160 mg/ ngày ở bệnh nhân không có bang + 80 mg/ ngày ở bệnh nhân có bang Nhịp tim khi nghỉ 55-60 nhịp/ phút HATT không được giảm < 90mmHg Carvedilol Bắt đầu với 6,25 mg x 1 lần / ngày Sau 3 ngày tăng lên 6,5 mg x 2 lần / ngày Liều tối đa 12,5 mg / ngày ( ngoại trừ bệnh nhân có THA) HATT không được giảm < 90mmHg
- 13. Chỉ định - Dự phòng chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch trung bình có chấm đỏ và lớn - Phối hợp NSBB + EVL là lựa chọn đầu tay cho dự phòng tái xuất huyết - Xuất huyết cấp do giãn tĩnh mạch thực quản Theo dõi - Dự phòng tiên phát: EGD kiểm tra mỗi 2-8 tuần một lần cho đến khi loại bỏ tĩnh mạch giãn - Dự phòng thứ phát: EGD mỗi 1-4 tuần cho đến khi loại bỏ tĩnh mạch giãn - EGD lần đầu được thực hiện 3-6 tháng sau khi loại bỏ tĩnh mạch giãn và mỗi 6-12 tháng THẮT VÒNG CAO SU EVL
- 14. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA (PHG)
- 15. Lâm sàng: - Thiếu máu do thiếu sắt - Máu ẩn trong phân Nội soi: Phân loại Baveno III - PHG nhẹ: chỉ có đa giác dạng khảm. - PHG nặng: đa giác dạng khảm kèm theo cấc tổn thưởng dạng chấm, vệt đỏ, đen nâu, phù nề, có thể có đang chảy máu Điều trị - Dự phòng: NSBBs đối với PHG nặng - Chảy máu mạn: NSBBs + bổ sung sắt +/- truyền máu - Chảy máu cấp: vận mạch +/ hồi sức/ truyền máu + kháng sinh dự phòng + NSBBs vô thời hạn https://www.uptodate.com/contents/portal- hypertensive-gastropathy
- 16. BỆNH NÃO GAN
- 17. YẾU TỐ THUẬN LỢI - Xuất huyết tiêu hóa - Hạ Natri máu - Thuốc: Lợi tiểu, an thần (Benzodiazepines) - Nhiễm trùng
- 18. - Mất định hướng không gian – thời gian - Ngủ gà - Dấu rung vỗ cánh - Hơi thở có mùi gan ( amoniac ): giai đoạn muộn LÂM SÀNG
- 20. - Không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh não gan - Chẩn đoán BNG là chẩn đoán loại trừ CHẨN ĐOÁN
- 21. ĐIỀU TRỊ LOẠI BỎ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GIẢM AMONIAC ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ
- 22. GIẢM AMONIAC Thuốc điều trị đầu tay là Lactulose +/- Rifaximin • Lactulose : 25 ml mỗi1- 2 giờ điều chỉnh liều để đạt phân mềm 2-3 lần/ ngày • Kháng sinh uống: Rifaximin 550mg x 2 lần/ ngày • Probiotics và prebiotics: tăng vi khuẩn thường trú
- 23. DỰ PHÒNG Dự phòng thứ phát: Sau một đợt bệnh não gan, lactulose ± Rifaximin được khuyên dùng để tránh tái phát HE
- 25. AKI Hepatology, Vol. 74, No. 2, 2021. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases AKI được chẩn đoán bằng sự gia tăng creatinine huyết thanh ≥0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ hoặc tăng creatinine huyết thanh ≥50% so với giá trị nền trong 7 ngày trước đó. Theo quy ước, giá trị creatinine ổn định trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện có thể được sử dụng làm cơ sở chẩn đoán AKI.
- 26. AKI Hepatology, Vol. 74, No. 2, 2021. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases - SCr nền là giá trị SCr trong 3 tháng trước đó. Ở những bệnh nhân có nhiều hơn 1 giá trị SCr, giá trị gần với lần nhập viện nhất được sử dụng làm SCr nền. - Bệnh nhân không có giá trị SCr trong 3 tháng trước đó, có thể dùng giá trị SCr tại thời điểm nhập viện làm giá trị nền.
- 27. YẾU TỐ LÀM DỄ - Nhiễm trùng - Sử dụng thuốc lợi tiểu quá mức - Xuất huyết tiêu hóa - Không bù đủ thể dịch khi chọc tháo báng lượng lớn - Thuốc độc cho thận và NSAID - Tăng áp lực ổ bụng do báng
- 28. TIẾP CẬN BAN ĐẦU
- 29. HRS Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome – HRS) là tình trạng suy giảm chức năng thận do thay đổi huyết động xuất hiện ở bệnh nhân có báng và có tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hepatology, Vol. 74, No. 2, 2021. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases
- 30. CHẨN ĐOÁN Hepatology, Vol. 74, No. 2, 2021. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases Chẩn đoán HRS-AKI: khi đầy đủ các tiêu chuẩn sau - Xơ gan cổ trướng - Chẩn đoán AKI theo tiêu chuẩn của ICA – AKI - Không đáp ứng sau 2 ngày liên tiếp ngừng lợi tiểu và bồi phụ thể tích huyết tương bằng truyền albumin (1 g/kg cân nặng mỗi ngày) - Không có sốc - Hiện tại hoặc gần đây không sử dụng thuốc gây độc cho thận (NSAID, aminoglycoside hoặc thuốc cản quang chứa iod) - Không có dấu hiệu tổn thương cấu trúc thận, biểu hiện bằng protein niệu (>500 mg mỗi ngày), tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu trên vi trường phóng đại cao) và/hoặc siêu âm thận bất thường
- 31. ĐIỀU TRỊ - Điều trị chung: Ngưng thuốc lợi tiểu, ngưng thuốc độc cho thận, điều trị nhiễm trùng (nếu có), cân bằng điện giải - Các phương pháp điều trị: + Thuốc co mạch (terlipressin, octreotide, midodrine, norepinephrine..) + Albumin + TIPS + Ghép thận + Ghép gan và ghép gan thận đồng thời
- 32. ĐIỀU TRỊ Theo hướng dẫn thực hành của AASLD 2021 - Lựa chọn điều trị HRS-AKI là thuốc co mạch kết hợp với albumin. Thuốc được ưu tiên là terlipressin, được dùng dưới dạng bolus tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch liên tục - Ở những nơi không có sẵn Terlipressin, có thể dùng norepinephrine. Nếu cả 2 không thể sử dụng, có thể xem xét kết hợp uống midodrine với octreotide nhưng hiệu quả thấp. - Norepinephrine dường như có hiệu quả tương đương với terlipressin, mặc dù có ít dữ liệu hơn. Truyền tĩnh mạch liên tục norepinephrine, thường dùng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt.
- 33. TIÊN LƯỢNG Hepatology, Vol. 74, No. 2, 2021. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases Sự tiến triển đến AKI dẫn đến tiên lượng xấu ở bệnh nhân xơ gan, với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày từ 29% đến 44%. Hơn nữa, AKI là một yếu tố tiên lượng xấu độc lập về khả năng sống sót không cần cấy ghép và kết quả sau ghép tạng.
- 35. LÂM SÀNG • Khó thở khi ngồi: khó thở khởi phát khi ngồi dậy và cải thiện khi nằm ngửa • Triệu chứng thiếu oxy mô mạn tính: thở nhanh, ngón tay dùi trống và/hoặc xanh tím ở những bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh gan mạn rất gợi ý cho sự hiện diện của HPS EASL(2018), ‘‘Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis’’
- 36. CẬN LÂM SÀNG Khí máu động mạch: • P[A-a]O2 >=15mmHg, BN<65 tuổi hoặc • P[A-a]O2 >=20mmHg, BN >=65tuổi (hoặc hiệu chỉnh theo tuổi)
- 37. CẬN LÂM SÀNG Siêu âm tim tăng cường tương phản Chụp xạ hình tưới máu phổi Các XN khác: X quang ngực, CT ngực, chức năng hô hấp, men tim, siêu âm tim, NT – pro BNP…
- 38. Tiêu chuẩn chẩn đoán của hội chứng gan phổi: • Giảm oxy máu với áp suất oxy riêng phần (PaO2) < 80 mmHg hoặc gradient oxy phế nang – động mạch (AaO2) ≥ 15 mmHg điều kiện khí trời (≥ 20 mmHg ở bệnh nhân > 65 tuổi) • Khiếm khuyết mạch máu phổi với các dấu hiệu dương tính trên siêu tim tăng cường tương phản hoặc sự hấp thụ phóng xạ bất thường ở não (>6%) với chụp xạ hình tưới máu phổi EASL(2018), ‘‘Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis’’ CHẨN ĐOÁN
- 39. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị nội khoa • Liệu pháp oxy dài hạn được khuyến cáo ở những bệnh nhân HPS kèm giảm oxy máu nặng. 2. Ghép gan • Bệnh nhân với HPS có PaO2<60mmHg nên được đánh giá ghép gan vì đó là điều trị duy nhất cho HPS được chứng minh là có hiệu quả cho tới nay EASL(2018), ‘‘Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis’’
- 40. MỦ MÀNG PHỔI NHIỄM KHUẨN TIÊN PHÁT SPONTANEOUS BACTERIAL EMPYEMA
- 41. Nuôi cấy dịch màng phổi âm tính nhưng số lượng bạch cầu trung tính trên 500/mm3 EASL(2018), ‘‘Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis’’ CHẨN ĐOÁN Nuôi cấy dịch màng phổi dương tính và tăng số lượng bạch cầu trung tính trên 250/mm3 Nuôi cấy dịch màng phổi Không có bằng chứng của viêm phổi HOẶC
- 42. ĐIỀU TRỊ EASL(2018), ‘‘Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis’’
- 43. ĐIỂM KHÁC SO VỚI SBP SBP SBE EASL(2018), ‘‘Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis’’ & https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9258251/ Chọc dịch báng chẩn đoán nên được thực hiện sớm ở tất cả các bệnh nhân xơ gan có báng để loại trừ SBP Chọc dịch màng phổi chẩn đoán không được thực hiện thường xuyên ở bệnh nhân xơ gan để chẩn đoán SBE
- 44. ĐIỂM KHÁC SO VỚI SBP https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9258251/ Theo nghiên cứu William Reiche và cộng sự 2022, ủng hộ việc chọc dò màng phổi chẩn đoán ở bệnh nhân xơ gan mất bù sau khi loại trừ các nguyên nhân khác gây tràn dịch màng phổi.
- 45. THANK YOU!