2. I/ HÀNH CHÍNH
• 1/ Họ tên: NGUYỄN THIỆN NHÂN
• 2/ Giới: Nam
• 3/ Tuổi: 13 tháng (31/3/2020)
• 4/Dân tộc: Kinh
• 5/ Địa chỉ: bản Mường Nhé, xã Mường Nhé, huyện Mường
Nhé, tỉnh Điện Biên.
• Bố: Nguyễn Quang Hạnh tuổi 34 nghề nghiệp: bộ
đội TĐHV 12/12
• Mẹ: Mào Thị Nga tuổi 31 nghề nghiệp :cán
bộ TĐHV:12/12
• Ngày vào viện:04/05/21
• Ngày làm BA: 07/05/21
3. II/ CHUYÊN MÔN
• 1/ Lý do vào viện: sốt, co giật
• 2/ Bệnh sử
Bệnh diễn biến 6 ngày nay. Khởi đầu trẻ sốt cao,
38,5-39 độ, sốt thành cơn, ngày đầu sốt đáp ứng
thuốc hạ sốt, ngày thứ hai sốt không đáp ứng với
thuốc hạ sốt. Ngoài ra trẻ mệt mỏi, đi đại tiện
phân lỏng, mùi chua, có nhầy, ngày 3 lần. Trẻ vào
viện tỉnh trong tình trạng sốt, đi ngoài tính chất
như trên, co giật liên tục trong 4h, co cứng chi
trên, trợn hai mắt, được chẩn đoán viêm màng
não, điều trị 1 ngày, chuyển viện Nhi TW.
4. trẻ vào viện trong tình trạng không sốt, không
co giật.
Hiện tại, ngày thứ 3 điều trị tại BV Nhi TW, trẻ
tỉnh táo, không sốt, không co giật, còn đại tiện
phân lỏng, ngày 3 lần, không còn nhầy, không
còn mùi chua.
5. 3/ Tiền sử
- Sản khoa: con lần 2, đẻ mổ 39W, p=4000g
- Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ theo chương
trình tiêm chủng mở rộng
- Bênh tật : khỏe mạnh
- Dị ứng : chưa phát hiện bất thường
- Phát triển tâm thần vận động : phù hợp với
lứa tuổi
- Gia đình : khỏe mạnh
6. • 4.Khám bệnh
• a/ khám vào viện :
- Trẻ tỉnh, không sốt, không co giật
- Cứng cổ, phản xạ gân xương bình thường
- Tim đều, ts 98l/p
- Phổi thông khí tốt
- Bụng mềm
7. • b/ khám lâm sàng ngày 5/5/2021
• * Toàn thân:
• - tỉnh, A/AVPU, không sốt
• - thể tạng : trung bình CN:10kg, CC :90cm BMI:
12,3 kg/m2
• -DHST: Mạch:100l/p
• nhịp thở : 24l/p
• Ha: 115/61mmHg
• -Dấu hiệu mất nước(-)
• -không xuất huyết dưới da
• -Không có ban trên da
8. *bộ phận
* thần kinh :
• tỉnh a/AVPU
• PXAS(+) đồng tử 2mm
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
• cơ lực chi trên, chi dưới 5/5, PXGX bình
thường
• Không có rối loạn cảm giác
• HCMN (-) : cứng gáy (-), vach màng não(-)
• Trẻ đáp ứng chậm với ánh sáng.
9. • * Hô hấp:
• -Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
• -Không có dấu hiệu thở gắng sức
• -Nghe phổi: thông khí đều 2 bên, RRPN rõ, không rales
• * Tim Mạch
• Lồng ngực cân đối không có TH bàng hệ
• Mỏm tim ở KLS 5 đường giữa đòn T
• T1, T2 rõ tần số 100 ck/p
• Không tiếng thổi bất thường
• Refill <2s
• * Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
10. • Trẻ nam, 6 tuổi vào viện vì sốt , nôn . Bệnh diễn biến 16
ngày nay . Qua thăm khám lâm sàng- hỏi bệnh-tham
khảo bệnh án phát hiện hội chứng triệu chứng sau:
- HC màng não (+) :cứng gáy (+), hiện tại hết
- HCNT(+) sốt, 39 độ , mệt mỏi, hiện tại hết
- Triệu chứng thần kinh: trẻ tỉnh A/AVPU, không có dấu
hiệu tk khu trú, cơ lực chi trên chi dưới 5/5, pxgx bình
thường, nghi ngờ có tổn thương thần kinh thị giác.
- Cơn co giật cục bộ, liên tục 4h. Hiện tại hết
- DH mất nước (-)
- Triệu chứng khác: phổi thông khí tốt, không ban trên da,
không tiêu chảy.
- TS:khỏe mạnh
11. • 6. CĐSB: TD Viêm não- viêm màng não nhiễm khuẩn
• CĐPB: viêm màng não do virut, viêm não do vi khuẩn
• 7. Đề xuất cls
• 7.1 chẩn đoán xác định
Chọc dịch não tủy:
• -màu sắc: ?
• - áp lực : ?
• -TB: mono Lympho
• -SH: pro: 0,15 glu:4,11 CL:119,7 PU pandy(-)
Mri sọ não: viêm não, tụ dịch xoang hàm, xoang sàng và các thông bào chũm hai bên
SA thóp: bình thường
Điện não đồ: song chậm lan tỏa hai bán cầu não
7.2. chẩn đoán nguyên nhân
+thần kinh:
nuôi cấy dịch não tủy(-)
PCR HSV,EV71(-)
+Tiêu hóa:
Soi tươi phân bạch cầu+++, hồng cầu -, test nhanh rotavirus (-)
+Hô hấp:
Test nhanh cúm A,B(-)
PCR covid(-)
7.3, điều trị:
+CTM : WBC: 11,78G/L Neut: 2,93G/L
+SHM: CRP: 45,36 mg/l
+ĐGĐ :Na+ : 135 mmol/l , K+: 3.6mmol/l , CL-: 103 mmol/L
+Chức năng gan thận : AST, ALT, creatinin, ure, bil
12. 8. CĐXĐ: Viêm não chưa xác định nguyên nhân
9. Điều trị :
- nguyên tắc điều trị :
+Chống phù não
+Tư thế đầu cao
+Đảm bảo dinh dưỡng
