định nghĩa mới về phạm trù nhiễm trùng huyết

1. ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V3.0
CUỘC HÔN NHÂN “GƯỢNG ÉP” SEPSIS-SIRS
CHẤM DỨT SAU ¼ THẾ KỶ?
TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa
BM Nhiễm
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

2. SEPSIS LÀ GÌ?
• Thuật ngữ “sepsis” (σηψις):
• Hy Lạp cổ đại: mô tả quá trình phân hủy
(decomposition/putrefaction)
• Y học hiện đại (TK XX):
• Nhiều thuật ngữ: infection, bacteremia,
sepsis, septicemia, septic syndrome, septic
shock.
• Hậu quả:
• Không so sánh được kết quả các thử
nghiệm lâm sàng
• Sử dụng thuật ngữ sepsis cho cả các trạng
thái viêm không liên quan nhiễm trùng
• Hiểu lầm giữa BS lâm sàng và nhà nghiên
cứu

3. SEPSIS “KẾT HÔN” VỚI SIRS
(SEPSIS V1.0)
Hội nghị đồng thuận của ACCP/SCCM 1991
• 08/1991 tại Northbrook, Illinois, Mỹ
• Đề xuất thuật ngữ mới : “SIRS”, “MODS”
• Đề xuất bỏ “septicemia”, “sepsis syndrome”
• SEPSIS = SIRS do nhiễm trùng
(đáp ứng viêm đ/v nhiễm trùng)
• SEVERE SEPSIS = SEPSIS RL chức năng cơ quan
• SEPTIC SHOCK = Tụt HA liên quan sepsis không
đáp ứng bù dịch
Roger C. Bone
(1941 -1997)

6. NHỮNG ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V1.0
Ưu điểm
• Dễ sử dụng: lâm sàng và nghiên cứu
• Độ nhạy cao
• Giúp chẩn đoán sớm  can thiệp
sớm  cải thiện dự hậu
 01/1992 – 05/2002: 800 bài báo
khoa học có dùng SIRS
Hạn chế
• Độ đặc hiệu kém
• Cảm lạnh  sepsis !?
• Hoạt động thể lực  sepsis !?
• …

7. • Khó xác định ranh giới giữa “nhiễm
trùng” và “nhiễm trùng huyết”
• “nhiễm trùng” có thể có một ít đáp ứng của
ký chủ
• “nhiễm trùng huyết” ở người già, trẻ sơ
sinh, người suy giảm miễn dịch có thể
không có đáp ứng của ký chủ
• “Colonization”: không có đáp ứng của ký
chủ

8. • SIRS quá nhạy
• 2/3 bệnh nhân nhập ICU và một tỷ lệ đáng
kể bệnh nhân khoa thường có SIRS
• SIRS không giúp hiểu biết SLB
• Chạy bộ, cảm cúm  SIRS...
• “Critical ill patients” = “SIRS patients”
• SIRS không hỗ trợ thử nghiệm lâm
sàng
• SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu
• Cần thêm 1 số tiêu chuẩn chọn lựa khác
dựa trên độ nặng của bệnh...
• SIRS không hỗ trợ trong thực hành
lâm sàng
• Trong ICU, SIRS quá phổ biến  mất ý
nghĩa lâm sàng
DEAR SIRS, I'M AFRAID WE DON'T NEED YOU

9. • 114/529 (22%) BS hồi sức và 26/529
(5%) BS chuyên khoa khác sử dụng
định nghĩa 1991 (V1.0)
• 71% trả lời không có định nghĩa
thống nhất

10. ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V2.0
• Mục tiêu:
• Xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định
nghĩa NTH và các tình trạng liên quan
• Xác định các giải pháp cải thiện định nghĩa
NTH
• Tìm các phương pháp xác định độ chính xác,
độ tin cậy và/hoặc ứng dụng trên lâm sàng
của chẩn đoán NTH
• Kết quả hội nghị:
• SIRS có độ đặc hiệu thấp
• Bổ sung một danh sách các triệu chứng đáp
ứng viêm toàn thân đối với nhiễm trùng
(Lưu ý: không có dấu hiệu nào đặc hiệu cho
NTH)
• Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và
septic shock

11. CÁC HẠN CHẾ CỦA ĐỊNH NGHĨA SEPSIS (NHIỄM TRÙNG HUYẾT)
Định nghĩa V1.0 (1991)
• NTH = SIRS + NHIỄM TRÙNG
• Quá nhạy nhưng độ đặc hiệu thấp
• Nhiều bệnh cảnh giống NTH nhưng không do nhiễm
trùng
• Gần 90% bệnh nhân nhập ICU có SIRS;
SIRS = Sốt + BC máu tăng = NHIỄM TRÙNG
 NTH = NHIỄM TRÙNG!
• NTH không chỉ là đáp ứng tiền viêm đối với nhiễm
trùng
• Tần suất NTH gia tăng có thể do tình trạng “nhiễu”
báo cáo
• “Thổi phồng”; NTH = Nhiễm trùng...
• Chi trả bảo hiểm
Định nghĩa V2.0 (2001)
• Vẫn giữ khái niệm NTH và SIRS như V1.0
• Bổ sung danh sách các triệu chứng và xét
nghiệm
• Khó nhớ
• Không có biểu hiện nào đặc hiệu cho NTH

14. RHEE C ET AL. N ENGL J MED 2014;370:1673-1676.
Hospitalizations for Which Certain Infection Codes Were Listed
as a Primary Diagnosis, 2003–2011.

15. ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V3.0
• 19 chuyên gia (ESICM/SCCM)
• 01/2014 - 01/2015
• Mục tiêu:
• Phân biệt NTH và nhiễm trùng không biến chứng
• Cập nhật định nghĩa
• Cơ sở để xem xét lại định nghĩa:
• Hiểu biết về sinh bệnh học
• Cơ sở dữ liệu bệnh nhân
• Khuyến cáo được gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý
kiến phản biện và công nhận
• Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng NTH:
• Bao gồm các thành phần cấu thành nên NTH
(nhiễm trùng, đáp ứng ký chủ và rối loạn chức
năng cơ quan)
• Đơn giản
• Sẵn có
• Chi phí hợp lý
• Có thể kiểm tra tính giá trị bằng bộ dữ liệu lâm
sàng sẵn có
• Giúp BS ngoài khoa ICU có thể xác định sớm
bệnh nhân nhiễm trùng có khả năng tiến triển
đến trạng thái bệnh nặng

16. CƠ SỞ KHOA HỌC ĐỂ XEM XÉT LẠI ĐỊNH NGHĨA
• Chẩn đoán sepsis: NO GOLD STANDARD
• Hiểu biết sinh bệnh học được cải thiện:
• NTH không chỉ liên quan đến đáp ứng tiền viêm
• Các định nghĩa có “vấn đề”:
• NTH:
• SIRS không phản ánh đáp ứng (của ký chủ)
bị rối loạn điều hòa, đe dọa tính mạng
• SIRS quá nhạy
• Rối loạn chức năng cơ quan: dựa chủ yếu
vào thang đo SOFA
• Sốc nhiễm trùng
• Không thống nhất trong tiêu chuẩn chẩn
đoán
• Mức huyết áp
• Lượng dịch bù
• Ngưỡng lactate/máu

17. KHÁI NIỆM VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT HIỆN NAY
• NTH là nguyên nhân nguyên phát
của tử vong trong nhiễm trùng
• NTH là một hội chứng, khác biệt với
nhiễm trùng ở chỗ: đáp ứng (của ký
chủ) đối với nhiễm trùng bị mất
kiểm soát và có hiện diện tình trạng
rối loạn chức năng cơ quan
• Rối loạn chức năng cơ quan trong
nhiễm trùng huyết có thể kín đáo.
• Kiểu hình lâm sàng và sinh học của
NTH có thể thay đổi tùy theo bệnh
nền, thuốc và can thiệp điều trị
• Một số nhiễm trùng có thể chỉ có rối
loạn chức năng cơ quan, không có
đáp ứng toàn thân mất kiểm soát.

18. ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V 3.0 (2015)

19. THANG ĐIỂM SOFA

20. ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V 3.0 (2015)

21. ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V 3.0 (2015)
• “So, is this new consensus a big step?
Not really, but it is a welcome and
necessary update”.
• “These so-called new definitions are
not actually new, but rather a return to
the real roots of sepsis”
• Rối loạn chức năng cơ quan trong chẩn
đoán NTH
• Câu hỏi:
• Tiêu chuẩn chẩn đoán NTH đã được
lượng giá chưa?
• Khi nào sử dụng SOFA? Khi nào sử dụng
qSOFA?
• Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm trùng
đã được lượng giá chưa?
• Tại sao cần cả lactate >2 mmol/l và sử
dụng vận mạch để duy trì HA?
• Tại sao chọn ngưỡng lactate là 2 mmol/l,
mà không phải là 4 mmol/l?

22. TẦM SOÁT TÌM NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN
CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ QUAN

31. SỬ DỤNG ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V3.0 TRÊN LÂM SÀNG?

32. CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ