Este documento discute las recomendaciones actualizadas de la OMS para la profilaxis contra la tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA. Señala que la profilaxis con isoniazida por 6 meses es efectiva en un 60-90% pero que su uso en la práctica clínica es bajo debido a dificultades en el diagnóstico de TB activa y preocupaciones sobre toxicidad e incremento de resistencia.

1. 31 de Mayo del 2012

2. PROFILAXIS CONTRA
TUBERCULOSIS EN PACIENTES
CON VIH/SIDA
Dr. José Marcelino Chávez García
Medicina Interna
Responsable Clínico del Programa de VIH/SIDA UNIDAD MEDICA DE
ALTA ESPECIALIDAD No. 25 IMSS CENTRO MEDICO NACIONAL DEL
NORESTE.
Director y Médico Tratante del CAPASITS Nuevo León SSA

3. PUNTOS A TRATAR
• Impacto de la coinfección VIH/SIDA-TB
– Epidemiológico.
– En su presentación Clínica.
– En sus manifestaciones Radiológicas.
• Los Cambios requeridos en los lineamientos de
diagnóstico y tratamiento recomendados por la
OMS.
• Diseño de Score de validación clínico- radiológica
para el diagnóstico de tuberculosis.
• Las médidas para prevenir la infección.
– Manejo de profiláxis: RECOMENDACIONES Y CONTROVERSIAS

4. PRINCIPAL FACTOR DE REACTIVACION
PERO NO ES EL UNICO

5. IMPACTO EPIDEMIOLOGICO DE LA
COINFECCION TB-VIH/SIDA en México, 2003, 2007,
2010
México 2003
México 2007
n= 598
n= 652
8.3%
México 2010
n= 1,189
Casos
45%
>30 y
mas
15 – 29
< de 15
–Emergencia de un mayor número de
casos. (Mayor Incidencia) Problema de
salud.
Riesgo de incrementos en la resistencia

6. CAMBIOS EN COMPORTAMIENTO
CLINICO
• Mayor predominio de los síntomas constitucionales.
– Sudoración nocturna, 50% de los casos.
– Dolor torácico y disnea: 70% de los casos.
– Pacientes > 65 años la fiebre puede ser el único
síntoma. FOD
• La tos es por mucho el síntoma más frecuente, más aún
si se asocia a fiebre y pérdida ponderal(50-70%)
English R, Bachmann MO, Bateman ED et al. Diagnostic accuracy of an integrated respiratory guidelines in
identifying patients with respiratory symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross-
sectional study. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:22.
[6] Van den Brande P, Demedts M. Pulmonary Tuberculosis in the elderly: diagnostic difficulties. Eur J Med
1992;1(4): 224.
Hoeppner DD, Marciniuk BD, McNab W et al. Tuberculosis in patients with a
normal chest radiography. Chest 1999; 115: 445- 52

7. CAMBIOS EN COMPORTAMIENTO
CLÍNICO
• Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis se ven
influenciadas por la edad (Niños-ancianos) y estado
inmunológico NIVEL DE CD4 < 200 CELULAS
• Las localizaciones extrapulmonares tienen una
incidencia de 15-20% de los inmunocompetentes y
hasta el 70% de los inmunocoprometidos.
Hoeppner DD, Marciniuk BD, McNab W et al. Tuberculosis in patients with a
normal chest radiography. Chest 1999; 115: 445- 52

8. HA DETERMINADO DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS
• En muchos países la tuberculosis con BK- se convierten
en un problema de salud ya que representa entre el
30-60% de todos los casos de tuberculosis, con
mortalidades superiores al 25%.
Validation of a Clinical-Radiographic Score to Assess theProbability of Pulmonary Tuberculosis in SuspectPatients with
Negative Sputum SmearsAlonso Soto1*, Lely Solari2, Javier Dı´az3, Alberto Mantilla1, Francine Matthys2, Patrick van der
Stuyft2
1 Department of Medicine, Hospital Nacional Hipo´ lito Unanue, Lima, Peru, 2 Epidemiology and Disease Control Unit,
Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium,
3 Department of Medicine, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru APRIL 2011
LAS CONSECUENCIAS
 Aumento en la mortalidad de pacientes BK- con VIH.
– Retardo en su diagnóstico.
– Cultivo no viable.
– Factor epidemiológico: Riesgo de contagiosidad
es de un 22% en los casos de BK -

9. HA MODIFICADO LA PRESENTACIÓN RADIOLÓGICA
 RAYOS X NORMALES EN 14% DE LOS PACIENTES
CON CULTIVO +++
Siddiqi K, et al. Lancet Infect Dis 2003;3:288-296

10. HA REQUERIDO DE LA APLICACIÓN DE
OTROS RECURSOS : TAC

11. NUEVA DEFINICIÓN :
TUBERCULOSIS CON
BACILOSCOPIA NEGATIVA
TUBERCULOSIS BK SERIADAS NEGATIVAS Y CULTIVO +
TUBERCULOSIS BK SERIADAS NEGATIVAS Y CULTIVO – NO SE CUENTA ,PERO CON
RXS COMPATIBLE
BOLIVIA 2005 PROGRAMA NACIONAL TB

12. MODIFICACION DE LINEAMIENTOS Y ALGORITMOS
POR PARTE DE LA OMS

13. ODIFICACION DE LINEAMIENTOS Y ALGORITMOS POR PAR
DE LA OMS

14. NECESIDAD DE DISEÑAR SCORE DE VALIDACION
CLINICO-RADIOLOGICA PARA FACILITAR EL
DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON VIH Y
BACILOSCOPIA NEGATIVA

15. Tuberculosis y VIH
(Stegen y Toledo)
• RESULTADOS DEL PUNTAJE:
– 0 - 2 puntos: sin TB
– 3 - 4 puntos: mantener en observación repetir estudios
– 5 - 6 puntos: probable TB puede justificarse TX
– ≥ 7 puntos: diagnóstico de TB
DANIEL LOZANO MORENO, CHRISTIAN ABURTO TORRES, GISELA VALER CHAVEZ
Ene. - Ago. 2003 PaediatricaVolumen 5, Nº 1Ene. - Ago. 2003Págs. 7- 13
SENSIBILIDAD: 42-100%
CLINICO 100%
RADIOLOGICO 84.2%
HISTOLOGICO 60.05 REV PERUANA DE PEDIATRIA 2005
ANGELA CASTILLO VILELA

16. Validation of a Clinical-Radiographic Score to Assess theProbability of Pulmonary Tuberculosis in SuspectPatients with
Negative Sputum SmearsAlonso Soto1*, Lely Solari2, Javier Dı´az3, Alberto Mantilla1, Francine Matthys2, Patrick van der
Stuyft2
1 Department of Medicine, Hospital Nacional Hipo´ lito Unanue, Lima, Peru, 2 Epidemiology and Disease Control Unit, Institute
of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium,3 Department of Medicine, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru
APRIL 2011
• Guia clinica:
– Edad > 45 años 1
– Hemoptisis 2
– Pérdida e peso 3
– Rxs
• Infiltrado apical 3
• Infiltrado miliar 4
BAJO 0 VPN 94.9%
INTERMEDIO 0-4
ALTO >4 VPP 72%
Conclusions/Significance: In smear negative suspects without previous history of tuberculosis, the clinical-
radiographicscore can be used as a tool to assess the probability of pulmonary tuberculosis and to guide the
decision to initiate or defertreatment or to requesting additional tests.

17. Aplicación de medidas preventivas en
pacientes con VIH/SIDA para la
reducción del riesgo
World Health Organization 2011

18. PROFILAXIS
World Health Organization 2011
1ª Condición para dar profilaxis es descartar no haya
una tuberculosis activa.
Screening para tuberculosis
12 ESTUDIOS > 8000 PACIENTES
TOS
SUDORACIÓN NOCT.
PERDIDA DE PESO
FIEBRE
SENS: 79% ESPEC 50%
+++RXS DE TORAX ANORMAL
SENS 79/91
ESPEC 50/39

19. DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO
SINTOMAS DE VIH SINTOMAS DE TB
1. Pérdida de peso rápida 1.-pérdida de peso
2. Tos seca
3. Fiebre recurrente o 2.-Sudoración.
sudoraciones nocturnas 3.-Tos.
4. Fatiga 4.-Fiebre
5. Inflamación de los
ganglios linfáticos en las
axilas, ingle o cuello
6. Diarrea que dura más
de una semana
ALTO % DE PACIENTES
CD4 < 100 CÉLULAS A LA
PRIMERA EVALUACIÓN
http://sitescom/site/sintomasdevihsida/

20. PROFILAXIS
World Health Organization 2011
EL PPD NO ES UN REQUISITO
• Hay estudios que definen que la profilaxis con isoniazida es más
efectiva en personas con PPD +.
Akolo C et al. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2010, 1:CD000171
• La guía establece que en lugares de bajos recursos el PPD no es
un requerimiento para iniciar profilaxis en pacientes con VIH Y
debe darse al descartar el screening.
• Las determinaciones Interferon-gama no distinguen entre
enfermedad activa e infección latente, y es considerado por la
guía como un screening no adecuado.(sensibilidad afectada por
CD4).

21. EFECTIVIDAD DE LA
PROFILAXIS
Más de 70.000 personas han sido evaluadas en ensayos
randomizados controlados. Tiene una efectividad estimada
de 60% (25 a 90%).
En relación al tiempo de duración de la profilaxis:
6 meses (65% efectividad)
12 meses (75% efectividad).
(Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30

22. EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS
• 8 estudios , eficacia similar a INH ,pero con mayor toxicidad
• Droga de elección INH.
• Evidencia para duración de la profilaxis; 6,12,36.
• Estudios comparativos de 6 y 12 meses igual eficacia.. No estudios
comparativos entre 6 y9 meses-
• Se recomienda por parte de la guía una duración de 6 meses.
• Beneficio de la profilaxis > 36 meses en áreas con alta prevalencia de
TB y VIH
World Health Organization 2011

23. PROFILAXIS SECUNDARIA EN PACIENTES
TRATADOS PREVIAMENTE DE TB
World Health Organization 2011
• Evaluación de 4 estudios.
• Fuerte recomendación de extender uso de INH después de 6
meses de finalizado el tratamiento antifimico.
• Puede extenderse hasta 36 meses en áreas de alta prevalencia.
• No recomendación en caso de finalizar tratamiento para una
tuberculosis multidrogoresistente

24. O HAY DUDAS EN LA EFECTIVIDAD DE LA TERAP
PROFILACTICA CON ISONIAZIDA
SIN EMBARGO EN LA PRACTICA CLINICA LA FRECUENCIA
CON LA QUE SE DA PROFILAXIS ES BAJA Y LLENA DE CONTROVERSIAS
HAY DIVERSOS FACTORES ASOCIADOS A ESTA BAJA
PRACTICA CLÍNICA :
• Las bacilos-copias, tienen, en general, baja
LIMITACIONES PARA EL sensibilidad (30-60%) y especificidad (50%) --
DESCARTE DE La radiografía de tórax se aprecia alterada en
TUBERCULOSIS ACTIVA 91% de los casos de TBC pulmonar con
infiltrados pulmonares intersticiales difusos o
ALTAS TASAS DE TB NO DIAGNOSTICADA localiza .
: 32% AFRICA ------CHILE 17-37%
. El PPD se describe positivo sólo en 10 a
35% de los casos, por lo que no constituye
Lawn SD, et al. Tuberculosis during the first year of
antiretroviral therapy in a South African cohort using una ayuda diagnóstica. Puede ser negativo
an intensive pretreatment screening strategy. AIDS debido a la anergia de estos pacientes y por
24,
lo tanto, no excluye el diagnóstico de TBC
. Limitaciones con el uso de cultivos.

25. Una razón común para no ofrecer la profilaxis con INH
es el temor de desarrollar resistencia. Revisión de 8
estudios. Hawken 1997; Johnson et al. 2001; Pape et al. 1993;
Rivero et al. 2003; Saenghirunvatta 1996; Zar et al.
INCREMENTO DE 2007; le Roux et al. 2009; Mwinga et al. 1998; Halsey
et al. 1998; Gordin et al. 2000
LA RESISTENCIA
El riesgo relativo de desarrollar resistencia a la INH
? entre los que la reciben y no, no es estadísticamente
significativo (RR 95% CI= 1.87 (0.65-5.38)).
World Health Organization 2011 Detección temprana de tuberculosis, aplicación del
Screening.
•En el año 2001, el Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias reportó una tendencia
ascendente en la resistencia secundaria entre los
periodos 1994–1997 y 1997–2000 de 13.0 y 15.8%,
respectivamente. Rev. Inst. Nal. Enf. Resp.
Mex. v.19 n.1 México ene./mar. 2006
Las principales toxicidades asociadas al
TOXICIDAD DE LA uso de isoniazida son hepática (0,1% en
ISONIAZIDA promedio a 2,3% a partir de los 50 años de
(Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30 edad) y la neuropatía periférica (2%) que
se previene con la administración de
piridoxina.

26. DIFICULTADES DE DECISIÓN
¿ A QUIÉN OTORGARLE ?
Inicio de INH indepediente de estado inmunológico.
World Health Organization 2011
¿ SUMA DE TOXICIDADES ?
< 200 CÉLULAS (Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30
< 500 CELULAS
¿QUÉ INICIO PRIMERO ARV-
INH ?
TEMOR DE AUMENTAR TOXICIDADES Y
PRESENTAR DIFICULTADES EN RECONOCERLAS
BENEFICIO AL DAR LOS DOS TRATAMIENTOS
El inicio de la terapia ARV no debe ser afectada
por la profilaxis con INH. Evidencia de beneficio
de ambas terapias concomitantes.
El efecto protector de la profilaxis se
DURACION DE SU EFECTO reduce con el tiempo y es estimada su
PROTECTOR durabilidad en alrededor de los 5 años.-
World Health Organization 2011

27. ¿ QUE PUEDE HACERSE PARA
SORTEAR ESTAS LIMITANTES ?

28. PROPUESTA:
1.-
DIFERIR LA TERAPIA PROFILACTICA : 1° INICIAR TERAPIA AR
ARGUMENTOS:
El riesgo de desarrollar esta enfermedad
disminuye en un 70-90% en pacientes
PROTECCION DE LA infectados por VIH que reciben tratamiento
TERAPIA ARV antirretroviral de gran actividad (TARGA)
comparado con pacientes no tratados. La
terapia ARV perse confiere protección
al paciente.
Comúnmente entre el tercer y cuarto mes
RECONOCIMIENTO de la terapia ARV cerca del 40% de los
DE UNA TB SUBCLINICA casos de tuberculosis se detectan debido
al ‘desenmascaramiento’ inducido por la
TARV de los casos activos subclínicos que
no fueron diagnosticados en un principio.

29. Puede reducirse el riesgo de Resistencia
EVITAR DESARROLLO con el uso de isoniazida profiláctica en
DE RESISTENCIA aquellos pacientes que sufre de TB activa
no diagnosticada
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES ADECUADA
2.-
•Se reduce Toxicidad al seleccionar solo
REDUCCION DE LA aquellos pacientes para profilaxis que
TOXICIDAD mantengan CD4 por debajo de 200
células después de 3-4 meses de
terapia.
MENOR DE 350 CELULAS.

30. VIH + CD4 < 350 CÉLULAS APLICACIÓN DE LA CÉDULA
PPD
RXS DE TORAX
CULTIVO
INICIO DE TERAPIA ARV ESPERAR DE 3-4 MESES PARA
NO SOSPECHA DE TBP DECIDIR DAR INICIO A LA TERAPIA
PROFILACTICA CON ISONIAZIDA
.-DETECCIÓN DE TB SUBCLINICA
.- EVITAR MONOTERAPIA
.-NO TOXICIDADES SOBRESPUESTAS.
.-ARV CONFIERE PROTECCIÓN
.- MAYOR ADAPTACION DEL PACIENTE A ARV-
EVALUACION A LOS 3-4 MESES:
CV ND
CD4 > 350 CÉLULAS CONSIDERAR INH
CD4 < 350 CÉLULAS INICIO DE INH
ALGORITMO

31. Indicaciones de quimioprofilaxis en la
infección por el VIH :
Pacientes con PPD + (mayor o igual a 5
mm) descartada la enfermedad
INDICACIONES DE tuberculosa.
PROFILAXIS.
Pacientes con PPD - anérgicos.
Pacientes con PPD - que tienen contactos
íntimos con pacientes bacilíferos.
Pacientes con PPD - previa que ha sufrido
un viraje a la positividad.
–Se ha recomendado profilaxis
primaria para pacientes con CD4+ <
200 mm3 que viven en zonas con
alta prevalencia de TBC.
Jasmer R M, Nahid P, Hopewell P. Latent tuberculosis
infection. N Engl J Med 2002; 347: 1860-6.

32. CONCLUSIÓN
1 DEFINITIVOS CAMBIOS EN EL
COMPORTAMIENTO CLÍNICO, Y DIFERENCIAS
EN EL ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LOS
PACIENTES VIH Y TB
2 NO ESTA EN DISCUSIÓN LA EFICACIA DE LA
PROFILAXIS, HAY QUE DEFINIR EL MOMENTO
MÁS OPORTUNO PARA INDICARLA Y
SELECCIONAR ADECUADAMENTE A QUIÉN SE
LA VAMOS A OFRECER
GRACIAS

33. 31 de Mayo del 2012