3. Anatomía Vesícula Biliar
Forma piriforme/ovalada
Mide entre 7 a 10 cm de largo
En la cara inferior del hígado en la línea de Cantlie entre los
segmentos IVb y V
Fondo hacia adelante llegando hasta el borde hepático, se
continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y
luego se continúa con el conducto cístico que tiene en su
interior una válvula espiral llamada de Heister, su musculatura
forma un esfínter: el esfínter de Lütkens
Almacena entre 30-50 ml de bilis (300ml)
4.
5. Irrigación:
La arteria cística, rama de la arteria hepática derecha (rama
superficial que recorre la cara peritoneal de la vesícula, rama
profunda entre la vesícula y la cara inferior del hígado)
Las venas superficiales y profundas drenan hacia la vena porta
Los linfáticos desembocan en el ganglio cístico y en los ganglios
del surco transverso
6. HISTOLOGIA
MUCOSA
epitelio cilíndrico
Existen glándulas
de tipo mucoso de
Lushka, que
abundan en el
cuello. (absorción,
elaboración y
secreción de
sustancias)
CAPA
FIBROMUSCULAR
en la que se
encuentran los
elementos
nerviosos.
SEROSA
fija la vesícula a la
fosilla cística,
desde el cuello
hasta el fondo.
7. Fisiología
La bilis es secretada por el hígado de 600 y 1200 ml/dl (hepatocitos y
por las células epiteliales de los conductillos y conductos hepáticos)
En la vesícula se concentra entre 5 y 20 veces
La contracción de la vesícula se realiza bajo control colinérgico y
hormonal (colecistoquinina y la acetilcolina); la atropina y la
loxiglutamida, disminuyen la respuesta contráctil.
Pasa a la luz intestinal por relajación del esfinter de Oddi,
(colecistoquinina, contracciones vesiculares y las ondas peristálticas
del duodeno)
Motilina (estimulante) y la somatostatina (inhibidora)
8. Litos
Colesterol
75%
radiolúcidos
Saturación de
colesterol, estasis
biliar
Obesidad, pérdida
de peso, ejercicio,
edad, mujer, fértil
Vesícula
Pigmentos
marrones
20%
sales de calcio de
bilirrubina no
conjugada
secundario a enz
bacterianas
Estasis y bacterias
Vía biliar - vesícula
Pigmentos
negros
5%
bilirrubinato
cálcico
Hemólisis, cirrosis,
reseccion ileal,
ayuno prolongado,
NPT, pancreatitis
Vesícula
9. Factores Protectores y de Riesgo
Protectores Riesgo
Edad (la bilis se
vuelve más litogénica)
El sexo femenino
(probablemente por
influencia de los
estrógenos)
la obesidad (aumento
producción y
posterior eliminación
de colesterol por VB)
ácido ascórbico
consumo moderado
de café
consumo de proteínas
vegetales
OTROS:
• Pérdida de peso rápida
• NPT
• Embarazo
• Multiparidad
• Fármacos (estrógenos, ACO, Ceftriaxona, etc)
• Hipertrigliceridemia o HDL bajo
• Enfermedad de Crohn
10. COLELITIASIS SINTOMÁTICA
Cualquier paciente que presente síntomas se
le debe ofrecer una colecistectomía.
65% de los pacientes sintomáticos
presentarán recurrencia clínica en los dos
primeros años con una incidencia anual de
complicaciones del 1-2%.
Probabilidad de presentar nuevos episodios
o complicaciones del 80%
11. INDICACIONES
PARA
COLELAP
COLELITIASIS SINTOMÁTICA
Cólico biliar
Colecistitis aguda
COLEDOCOLITIASIS
Colangitis, ictericia obstructiva
Pancreatitis de origen biliar
COLELITIASIS ASINTOMÁTICA
Enfermedad de células falciformes
Inmunosupresión crónica
Falta de acceso a los sistemas de salud
Incidental en pacientes con cirugía abdominal por otras razones
COLECISTITIS ALITIÁSICA
DESORDEN FUNCIONAL VESICULAR
POLIPOS MAYORES 10MM
VESÍCULA DE PORCELANA
12. Colecistitis Aguda
Inflamación de la pared vesicular.
Mortalidad global del 10%, siendo mayor en las formas
acalculosas, edad igual o superior a los 75 años y
asociado a comorbilidades
Dos factores determinan la progresión a CA:
1. El grado
2. Duración de la obstrucción.
obstrucción
es
completa y
duradera
aumento en la
presión
intravesicular
irritación
mucosa
activación de la
respuesta
inflamatoria
aguda
disminución
del flujo
vascular de la
pared,
secundario a la
distensión.
13. Criterios de Tokio
Colecistitis Aguda
Signos de inflamación local
1. Signo de Murphy
2. Masa, dolor o defensa en HD
Signos de inflamación sistémica
1. Fiebre
2. PCR elevado
3. Recuento de GB elevados
Hallazgo imagenológico
característico de colecistitis aguda
1. Pared mayor 4mm
2. Vesícula agrandada
3. Cálculos biliares retenidos
4. Líquido perivesicular
26. Conversión
Causas:
- Sangrado intraoperatorio no controlado,
- Sospecha de lesión en la vía biliar,
- Dificultad para reconocer claramente las
estructuras anatómicas
-Presencia de Neoplasia maligna no sospechada,
-Experiencia del equipo quirúgico.
32. Complicaciones
Hemorragia
Lesiones de las vías biliares
Fugas biliares
Cálculos retenidos
Pancreatitis
Infecciones de heridas
Hernias incisionales.
Neumoperitoneo (embolia gaseosa, reacción vagal, arritmias ventriculares o hipercarbia con acidosis)
Trócares: Lesiones en la pared abdominal, órganos intraabdominales o sangre importante vasos.
Durante su inserción, nunca debe apuntar hacia la columna vertebral o la ubicación de los grandes vasos.
Una mano se usa como freno para evitar la introducción accidental del trocar (intestino, vejiga, aorta,
arteria ilíaca o vena cava)
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Notas do Editor
The cystic artery usually arises from the right hepatic artery, but one must be absolutely sure that the cystic artery is visualized entering the gallbladder wall. Occasionally the right hepatic artery will loop up onto the surface of the gallbladder, and a very short cystic artery will arise. Furthermore, there can often be a posterior cystic artery, which can easily be injured if not recognized. The CBD begins at the junction of the cystic duct and the common hepatic duct and passes inferiorly to the ampulla of Vater. Its normal diameter is less than 6 mm, although it may be larger in elderly patients and those with biliary obstruction.
Acute cholecystitis occurs when a gallstone or sludge becomes lodged in the gallbladder-cyst duct junction, creating bile stasis in the gallbladder, which in turn leads to inflammation and infection.
Presión 15cm ho2, abdomen timpanico, globuloso
Balance de blancos
segundo puerto de trocar de 10 mm se coloca en el epigastrio a unos 5 cm por debajo de la xifoides, con su sitio de entrada intraabdominal justo a la derecha del ligamento falciforme
Luego se colocan dos puertos de trocar más pequeños de 5 mm para instrumentos: uno en el cuadrante superior derecho cerca de la línea medioclavicular varios centímetros por debajo del margen costal y otro bastante lateralmente a casi el nivel del ombligo.
La piel de cada sitio seleccionado se infiltra con un anestésico local de acción prolongada. su aguja se puede avanzar hacia la cavidad peritoneal bajo visión directa del videoscopio para verificar la posición adecuada para el puerto planificado.
El paciente se coloca en una posición de Trendelenburg inversa leve (10 a 15 grados), aunque algunos cirujanos prefieren rotar al paciente ligeramente hacia la izquierda (con el lado derecho hacia arriba) para una mejor visualización de la región de la vesícula biliar.
Eleva vesicula con grasper por el puerto lateral
Visualizacion inferir
Se retiran adherencias, El uso de electrocauterización puede dañar accidentalmente el CBD no visualizado o el duodeno localizado de manera proximal.
10.---- pinzas de disección (C) a través del puerto epigástrico para abrir el peritoneo sobre la supuesta unión de la vesícula biliar y el conducto cístico
La disección debe comenzar desde una estructura conocida, por ejemplo, la vesícula biliar, en lugar de en un área desconocida, para evitar daños a las estructuras
4 o 5 cm proximales al cuello de la vesícula biliar y continúa distalmente, de modo que se emplea una técnica modificada "de arriba hacia abajo". el lado lateral (es decir, el lado derecho anatómico) de la vesícula biliar para evitar acercarse al conducto cístico y la arteria hasta que la anatomía, incluido el borde real de la vesícula biliar, se haya definido más
"visión crítica de la seguridad" es útil. En esta técnica, el cuello de la vesícula biliar debe disecarse del lecho hepático (es decir, desplegar el triángulo de Calot) para lograr una identificación concluyente de las dos estructuras a dividir: el conducto cístico y la arteria quística.
ARTERIA se asegura doblemente con clips metálicos tanto proximal como distalmente
El conducto quístico también se limpia unos 2 cm aproximadamente
e aplica un clip de metal lo más alto posible en el conducto cístico donde comienza a dilatarse y formar la vesícula biliar. Si no se va a realizar una colangiografía, se colocan dos clips en el conducto cístico proximal y se divide el conducto.
La unión del conducto quístico con la vesícula biliar se sujeta con unas pinzas a través del puerto central y la vesícula biliar se retira de su lecho comenzando en la parte inferior y llevando la disección a la fosa de la vesícula biliar. La mayoría de los cirujanos puntúan el peritoneo lateral durante un centímetro más o menos con electrocauterización (figura 17) y luego elevan la vesícula biliar del lecho hepático.
vista clara del lecho vesicular y el sitio operatorio, el cirujano debe volver a inspeccionar los clips en el conducto cístico y la arteria para su seguridad y el lecho hepático para cualquier sitio de sangrado.
La región se riega con solución salina (figura 19) y la bilis y la sangre diluidas se aspiran desde la canaleta lateral justo por encima del borde del hígado.
El videoscopio se retira del puerto umbilical y se inserta en el epigástrico
