Överläkare Tuija Leino, specialforskare Rose-Marie Ölander, webbutbildning 14.12.2017.

1. Aktuellt om vaccinationer mot stelkramp (tetanus):
Planerat nytt direktiv rörande tetanus
boostervaccinationer fr.o.m. år 2018
Webinar 14.12. 2017
Tuija Leino, Rose-Marie Ölander
Institutet för hälsa och välfärd
Förändrad förordning möjligtvis redan i
januari 2018

2. Avsikten med de nya direktiven är att förlänga
intervallen för tetanus boosterdoser
I ställer för 10-års intervall rekommenderas nu
även 20 år för vissa åldersgrupper
En rekommendation kommer att ges för de olika
åldersgrupperna för att komma ihåg den rätta
tidpunkten för boostervaccinationen
Institutet för hälsa och välfärd

3. Kort sammandrag av Tetanus- (och Difteri-)
vaccinationerna på 1900-talet
• Tetanus(T)- difteri (D) –pertussis (P) –kombinationsvaccin för
barnen fr.o.m. år 1952 , totalt 5 doser upp till11 års ålder
• Tetanus vaccin (T) i armen fr.o.m. år 1956 , fr.o.m. 1990
Tetanus(T)- difteri (d)- kombination
• Vaccination mot tetanus (T) vid sjukvårdsinstituten sedan
1967
• Vaccin mot Tetanus (T) att tillgå för allmänheten från slutet av
1950-talet
• Tetanus (T)- difteri (d)- kombinationsvaccin i allmänt bruk
som boostervaccin för vuxna fr.o.m. 1989

4. Prevention av stelkramp år 2017
Vaccinationsprogrammet
• Barnvaccineringarna:
– DTaP-IPV-Hib vid 3, 5 och 12 månaders ålder
– DTaP-IPV vid 4 års ålder (startade år 2004)
– dtap vid 14-15 års ålder (startade 2011)
• Vaccination av fullvuxna : dT-booster med 10 års
mellanrum (startade 1989) ändras 2018 !
• Dtap för rekryter fr.o.m 2012
– (T från 1956 i armen, som Td från 1990).
Institutet för hälsa och välvärd

5. Varför finns det behov att förändra
intervallerna för boostervaccinationerna ?
• Barnen och ungdomarna får 5 vaccinationer mot tetanus
• Inhemsk serologisk studie visar att en längre intervaller
mellan booserdoserna kunde rekommenderas för dem som
genomgått vaccinationsprogrammet som barn publicerat
redan 2009*
• Vaccindoserna har minskat i flera ”jämförelseländer” under
det senaste årtiondet
• Det råder internationellt konstant brist på dT boostervaccin
• Vi förbrukar nästan 4 x mera dT- doser i Finland än i Sverige i
proportion till folkmängden
*Ölander R-M, et al. High tetanus and diptheria antitoxin concentrations in
Finnish adults – time for new booster recommendations? Vaccine 2009; 27; 5295-8

6. Fig. 1. Prevalence (%) of males (A) and of females (B) with protective tetanus antitoxin
concentrations in the 2000–2001 survey. Prevalence (%) of males (C) and of females (D)
with protective diphtheria antitoxin concentrations in the 2000–2001 survey.
Lähde: Ölander R-M, Auranen K, Härkänen T, Leino T. High tetanus and diptheria
antitoxin concentrations in Finnish adults – time for new booster recommendations?
Vaccine 2009; 27; 5295-8.

7. Tetanusboosterdoser för fullvuxna fr.o.m. 2018
Efter det att förordningen trätt i kraft

8. Boosterdoserna ges enligt följande program
fr.o.m. 2018
• För fullvuxna vid 25, 45 ja 65 års ålder
• För över 65-åringar ges boosterdoserna med 10-års
mellanrum som även tidigare rekommenderats
• Övriga boosterdoser vid arbetshälsovården och
hälsostationer lämnas bort
• Dosen för 25-åringar ges som dtap
• För 65-åringar ges en boosterdos i samband med första
influensavaccinationen

9. Preventiv vård av tetanus efter bit- och sticksår
fr.o.m. 2018
Institutet för hälsa och välfärd

10. Preventiv vård av stelkramp
2017 och 2018
– Ovaccinerade och bristfälligt
tetanusskydd (< 3 doser
• Smutsigt bit- eller sticksår :
immunoglobulin 250 IU i.m. +
komplettera grundserien ned ett
åldersenligt vaccin vid 0, 2 ja 6
mån.
• Rent sår: komplettera grundserien
0, 2 ja 6 mån.
– Giltigt tetanusskydd (minst 3
doser )
• Smutsigt bit- eller sticksår :
vaccinera om det gått mer än 5
år sedan senaste vaccination
• Rent sår: vaccinera om det gått
mer än 10 år sedan senaste
vaccination
Ovaccinerade och bristfälligt
tetanusskydd (< 3 doser
• Sår med hög tetanusrisk:
immunoglobulin 250 IU i.m.
+komplettera grundserien med
åldersrelaterat vaccin vid 0, 2 ja
6 mån
• Rent sår : Komplettera grundserien
0,2 ja 6 mån.
Giltigt tetanusskydd (minst 3
doser )
• Sår med hög tetanusrisk :
vaccinera om det gått mer än 10
år sedan senaste vaccination
• Vanligt, rent sår: Inga åtgärder
Om såret utgör en hög tetanusrisk
kan immunoglobulinvård övervägasI alla situationer är
rengöring och god vård av
smutsiga sår den bästa
tetanuspreventionen

11. Kriterier för sår som kan utgöra hög risk
för stelkramp
• Sår eller brännsår som fordrar kirurgiska ingrepp
eller som har mycket död vävnad
• Sår med främmande föremål
• Bitsår
• Smutsiga sticksår (som t.ex. innehåller jord eller
avföring)
• Förfrysningar
• Öppna benbrott

12. Då man bedömer tetanusrisken bör man
komma ihåg följande
• Om vården av såret fördröjs mer än 6 timmar ökar risken
• Främmande föremål är t.ex. grus, metallbitar, stora träbitar,
spikar, järnföremål
• Det kan finnas smuts i såret som man inte själv kan putsa
bort
• Bettsår kan alltid förorsaka problem svåra infektioner,
djupa sticksår förorsakade av tänder
• Ett infekterat sår kan innehålla vävnads- och bakteriemassa
som hindrar tillförseln av syre (anaeroba förhållanden)
ypperliga förhållanden för tetanusbakterierna
• En förfrysning kan leda till nekros d.v.s. syrefri vävnad
• Kontamination av jord!

13. Grundlig rengöring av såret och avlägsnande
av nekrotisk vävnad är den bästa preventiva
vården!
- Tetanusimmunoglobulin 250 IU i.m. injiceras med
skild spruta på motsatta sidan av kroppen än vaccinet
• Tetanus kan också förhindras i samband med vården
med mikrobmedicinering
– Effekten av vården är osäker om det blivit kvar främmande
föremål eller nekrotisk vävnad i såret
– Medicineringen verkar ospecifikt genom att förhindra
blandinfektion som kan ge tetanusbakterien gynnsamma
anaeroba förhållanden
– Beslutet görs på lokalnivå av läkaren

14. Hur förverkligas programmet år 2018
• År 1993 födda 25-åringar uppmanas att ta en boosterdos
(dtap)
• År 1973 födda 45-åringar uppmanas att ta en dT-boosterdos
• År 1953 födda 65-åringar uppmanas att ta en dT-boosterdos
• Dessutom skall över 65-åringar ta boosterdoser med 10-års
mellanrum
• Vid akuta vårdtillfällen tillämpas de nya reglerna

15. Andra intervaller kan komma i fråga för två
grupper:
• 26 – 34 år gamla födda 1984-1992 och
• 46-54 år gamla födda 1964-1972
för vilka det redan gått mer än 10 år sedan senaste
vaccination skall tidigarelägga boosterdosen:
– 1 dos under de kommande åren trots att de inte uppnått följande
vaccinationsgrupper i rekommendationen ( 45 eller 65 år)
(behöver inte förverkligas omedelbart på grund av tillfällig bris på
vacciner)
• Den yngre gruppen (26 – 34 åringar) kan även påverkas av en
eventuell vaccinationskampanj mot pertussis för personer som är i
kontakt med små barn. Vaccinet är då troligtvis dtap.

16. 46 47 48 49 50 51 52 53 54
10.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
Behöver inte
boosterdos
Även bland dessa årskullar behöver bara
hälften en boosterdos
Ålder år 2018
År sedan
senaste
booster-
vacination Behöver 1 dos
…under åren 2028-38. Påbörjas inte nu
År

17. 10%
70 000 x3
Befolkningen enligt ålder (fr.o.m. 1 år) och kön 31.12.2016

18. Frågor ?
• Minst 2 år intervall behövs mellan två tetanus
boostervaccindoser
• En booster kan ges till 30 – 64-åringar om det gått mer än 20 år
sedan föregående boostervaccination.
• Vid vård av sår skall vaccindosen ges så fort som möjligt om
skyddet inte är i kraft. Bra även för framtida behov

19. Frågor gällande dtap –vaccinet vid 25 års
ålder?
• Det finns planer på att ge dtap i stället för dT
• För tillfället finns det inte tillräckligt med vacciner!
• Målet är att begränsa smittan av kikhosta bland unga
fullvuxna vi skyddar spädbarnen
• Om man fått dtap-vaccin under de 5 senaste åren i t.ex.
försvarsmakten eller i samband med vårdar av småbarn inom
hälsovården vaccinationen flyttas framåt
• Under våren 2018 analyseras situationen gällande kikhostan
noggrant

20. Förhållandet mellan vaccindoser som getts
som förstahjälpen och som booserdoser med
10 års mellanrum år 2016 ?
Varje dos som ges som förstahjälp motsvaras av 9 booserdoser i den
allmänna hälsovården
Dessutom ges det väldigt många boosterdoser i bl.a. arbetshälsovården

21. Tetanus boosterdoser för fullvuxna i olika
länder
• Många olika program:
– Sverige: boosterdoser för vuxna med 20 års intervall
– Portugal: boosterdoser för 25-, 45- och 65-åringar och med 10- års
intervall efter detta
– Australien: boosterdoser för 50- och 65-åringar (ifall inte vaccin
getts inom de senaste 10 åren i samband med trauma eller resa)
– Spanien: boosterdos för 65-åringar (5 doser som barn + MenC*3)
– Holland: inga boosterdoser för fullvuxna (6 doser i barndomen +
MenC)
– Storbritannien: inga bosterdoser för fullvuxna (5 doser som barn)
– Kanada: med 10 års intervaller ( boosterprogrammet evalueras
som bäst)

22. Aktuellt
Hurudan sjukdom är stelkramp på 2000-talet i
Finland?
”Opisthotonus”, Sir Charles Bellin maalaus noin vuodelta 1809

23. Kort sammandrag om stelkramp (tetanus)
• Stelkramp förorsakas av tetanusbakteriens (Clostridium tetani)
neurotoxin vid en sårinfektion. Clostridium tetani sporer finns
normalt i jord på alla ytor och i tarmen hos många djur
• Bakterierna förökar sig i syrefri miljö vilket möjliggör
stelkrampssmittan i djupa sticksår
• Även sår med vävnadsskada eller infektion utgör en stor risk
• Jord i såret kan ofta leda till stelkramp
• Primärskadan som leder till stelkramp kan i vissa fall vara
obetydlig

24. Kort sammandrag om stelkramp (tetanus)
Symptom
• Klassiskt förlopp vid sjukdomsförloppet:
– Första symptomet är käklås som följd av stelhet i nacke. Ett bra engelskt
uttryck är ”lockjaw” (trismus på latin). ”Ricus sardonicus” (ökad tonus i
musculus orbicularis oris) = stelt leende och svårigheter att svälja och
allmän rastlöshet
– Då sjukdomen framskrider sprider sig stelheten i bröstkorgen, mellangärdet
och extremiteter och det uppstår mycket svåra kramper som framkallas av
yttre ljudretningar och leder till opisthotonus (patienten i brygga med sträckta
ben och böjda armar) som är medicinhistoriskt väl beskrivna. Patientens
andning försvåras och kan leda till kvävning
– Det kan det förekomma allvarliga störningar i det autonoma
nervsystemet som t.ex olika hjärtproblem
– Symptomen beror på toxinet som sprider sig via nervbanorna och
därför kan förloppet inte påverkas. Symptomen kan bara lindras.
Den allvarliga sjukdomen framskrider flera veckor
• Det kan även förekomma lokalt begränsad stelkramp, stelkramp i
kraniet och stelkramp hos nyfödda

25. Vård
• Målet med vården är:
1) att stoppa bindningen av toxinet till nervsystemet
( immunoglobulin, genomgång av såret, mikrobmedicin)
2) Att hålla patienten vid liv och minska lidandet tills toxinet som
bundits har försvunnit (sedativ vård, eventuellt relaxation och
vård i respirator och kontroll av problem i det autonoma
nervsystemet )
3) Att säkra patientens handlingsförmåga genom rehabilitering i
synnerhet efter en lång intensivvård
• Obehandlad stelkramp kan vara fatal, med intensivvård är
prognosen god

26. Stelkrampspatienter i Finland
Mellan åren 2000- 2017 har 21 patienter fått diagnosen
stelkramp (1,25/år)
– Av patienterna var en tredjedel unga som var vaccinerade lokal tetanus
• 2 var under uppsikt på sjukhus återställdes
• Hälften av fallen från Egentliga Finland
– 57 % av alla patienter var äldre personer med ofullständigt
vaccinationsskydd allvarlig sjukdom
• Patienterna medelålder var 71 år, 66% var kvinnor
• De allmännaste komplikationerna var olika hjärtkomplikationer (5/10)
och lunginflammation (4/10)
• På intensiven 9/11, i respirator 4/11
• Sjukhusvårdens längd i medeltal 44 dygn, för dem med allvarliga
sjukdom som överlevde tog vården 71 dygn

27. Åldersfördelningen bland stelkrampspatienter
• Patienterna utan immunitet
är oftast äldre personer
• Unga vaccinerade patienter
födda 1978-1992
• Vaccinationsprogrammet
har ändrats år 2011:
boostedoser till 1997 födda
vid 6 och 14-15 års ålder
Utan immunitet
Immunitet
Institutet för hälsa och välfärd

28. Stelkrampspatienter i Finland åren 2000–2017
Fyra patienter dog hög dödlighet
– Dödligheten bland de allvarliga fallen 33 % och bland alla insjuknade 19 %
– Jämfört med åren1969-1985 då dödligheten bland patienterna var 11 %
• Varför har dödligheten stigit ?
• Patienterna utan immunitet är äldre och har underliggande sjukdomar
• Antalet patienter litet slump
– Eventuellt fanns det i den föregående studien flera personer som delvis
hade immunitet som man inte visste om
– Kunskapen om stelkrampen som sjukdom och dess behandling har kanske
glömts bort vilket kan leda till:
• Fördröjda diagnoserna
• Problem med vården , allvarligt sjuka patienter vårdas på vanliga avdelningar,
beredskap för behandling av symptom på autonoma nervsystemet bristfällig
• Däremot har intensivvården utvecklats sedan tidperioden för den föregående
studien
• En del av patienterna med milda symptom blir kanske inte diagnostiserade
vilket fördunklar helhetsbilden

29. Prevention av stelkramp
Varför behövs vaccinationsskyddet ?
• Den primära skadan kan vara obetydlig patienten
uppsöker inte läkarvård
• En dos humant immunoglobulin kostar ca. 40 euro läkarna
kan delvis tveka att börja behandlingen på grund av priset
• Immunoglobulin som ges profylaktiskt stoppar inte alltid
sjukdomen från att utvecklas men kan lindra sjukdomsförloppet
• Immunoglobulinet fås av vaccinerade bloddonatorer – om ingen
vaccineras kan man inte producera denna produkt för passivt
skydd mot sjukdomen

30. Sammandrag
• Intervallerna för tetanus
boostervaccinationer är
20 år för vuxna under 65 år,
för 65 år fyllda 10 år
• Boosterdoser vid 25-års,
45-års och 65-års ålder
• Boosterdoser ges inte heller
vid vård av sår om det är
under 10 år sedan senaste
vaccination
• Noggrannare definition av
sår med hög tetanusrisk !
• Seniorer och
ovaccinerade måste
komma ihåg
stelkrampsrisken !
• Vårdenheten måste alltid
vara beredd på ev.
hjärtproblem
• Bland de vaccinerade
åldersgrupperna kan
lokal tetanus förekomma
bör identifieras och
vårdas så fallen inte ökar
Institute för hälsa och välfärd