Veronika Solholm Jensen: Personalised antibiotic therapy and avoidance of errors in the pre-test stage

1. ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОШИБОК НА
ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Вероника Воробьева Солхолм Йенсен
MD, PhD, Kлинический микробиолог,
Статенс Серум Институт, Копенгаген, Дания
Программа «Сотрудничество
Северных стран и России
в области противодействия
распространению AMR, 2019-2020«
14 ноября 2019

2. СОДЕРЖАНИЕ:
Что такое персонализированная антибиотикотерапия
Способы персонализации эмпирической терапии антибиотиками
Практика лабораторных исследований
Что такое преаналитический этап лабораторного исследования
Какие ошибки возникают на преаналитическом этапе
лабораторных исследований и как их избежать
Правила взятия проб на культуральное исследование

3. ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
Tерапия, подобранная индивидуально под конкретного
пациента с учетом индивидуальных особенностей;
Tерапия, которая увеличивает эффективность лечения и
снижает риски;
Tерапия, которая в конечном итоге, ведет к снижению
устойчивости к антибиотикам.

4. ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
Какие вопросы должен поставить перед собой доктор:
Какого типа пациент?
Какую бактериальную инфекцию мы предполагаем в данном
конкретном случае?
Какой уровень резистентности у данного микроорганизма?
Монотерапия vs. комбинационая терапия
Длительность лечения
Возможость образования биофильма

5. ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
Регулирование дозы в зависимости от веса
Для бета-лактамов и гликопептидов: IdV + 0,3(AkV-IdV)
Для фторкинолонов и азолер: IdV + 0,5(AkV-IdV)
Ak-V = Актуальный вес пациента
Id-V = Идеальный вес пациента
Wurtz R, et al. CID 2004; Chen M, et al. AAC 2006

6. ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
Регулирование дозы при почечной недостаточности

7. ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
Регулирование дозы при печеночной недостаточности
метронидазол и линезолид следует уменьшить при длительном использовании.
Пенициллины: Почечно выделяется путем клубочковой фильтрации. Может
использоваться при печеночной недостаточности; изменение дозы не обязательно.
Цефалоспорины: Почечно выводится путем клубочковой фильтрации, за исключением
цефтриаксона, для которого наблюдается значительная концентрация в желчи. Может
использоваться при печеночной недостаточности; Снижение дозы не обязательно.
Эритромицин: Метаболизируется в печени. Используйте только с осторожностью в
случае печеночной недостаточности.
Клиндамицин: Метаболизируется в печени. При заболеваниях печени средней и
тяжелой степени период полувыведения увеличивается, но накопление происходит
редко, поэтому уменьшение дозы не является необходимым. Функция печени должна
контролироваться при длительном лечении.
Ципрофлоксацин: выводится почками и с помощью трансинтестинальной секреции.
Регулировка дозы не требуется.

8. ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
Несовместимость антибиотика и препарата пациента
(drug-drug interactions)
 Tриметоприм-сульфаметоксазол и ингибиторы
ангиотензина II
У пациентов со сниженным клиренсом креатинина есть большой риск
развития гиперкалиемии.
 Макролиды и сердечные гликозиды
Токсичность дигоксина была в 12 раз выше у пациентов, начавших
прием кларитромицина.

9. Особое внимание следует уделять определению доз препарата
при назначении пожилым людям!
 Cвязанные с возрастом изменения функции печени могут быть
причиной значительной вариабельности метаболизма лекарств у
пожилых людей.
Polypharmacy (использование нескольких лекарственных препаратов
одновременно) является фактором риска.
 Распространенной причиной побочных эффектов у пожилых людей
является неправильно подобранная доза антибиотика при почечной
недостаточности.
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

10. ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
Когда можно предположить инфекцию, вызванную
мультирезистентной бактерией?
Был ли пациент недавно госпитализирован?
Проходил ли пациент такие исследования как
цистоскопия?
Проживает ли он в доме престарелых?

11. ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Пре-аналитический:
• Выбор теста
• Сбор материала
• Транспортировка материла в
лабораторию
• Получение материала в лаборатории
• Подготовка материала для анализа
• Транспортировка в секцию лаборатории
Аналитический
Пост-аналитический
Аналитический
Пациент
Пост-
аналитический
Пре-
аналитический

12. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Аналитичес
кий
Пост-
аналитическийПре-аналитический
Ошибки в лабораторной практике
46-68 % 7-13 % 19-47 %
• Ошибки ID-пациента
• Ошибки в выборе теста
• Ошибки при выборе
транспортной среды
• Истечение срока годности
транспортной среды
• Ошибки в подготовке пац.
• Транспортировка
• Mаркировка
• Ошибки при технике
взятии пробы
Замена пробы
Сбой оборудования
АналПотеря пробы
Замена пробы
Сбой оборудования
Аналитическая
ошибка итическая
ошибка Замена пробы
Сбой оборудования
Аналитическая
ошибка борудования
Аналитическая
ошибка
• Потеря пробы
• Подмена пробы
• Сбой
оборудования
• Аналитическая
ошибка
• Потеря результа
• Время ожидания
ответа
• Ошибка
интерпретации

13. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ошибки ID-пациента
Спросите у пациента его полное ФИО, адрес и дату рождения.
Ошибки в выборе теста
Хорошие рекомендации, контакт с микробиологом
Ошибки при выборе транспортной среды
Хорошие рекомендации, контакт с микробиологом
Истечение срока годности транспортной среды
Регулярно проверяем срок годности среды
Неправильная маркировка пробирки с пробой
Спросите/позвоните и выясните в Вашей лаборатории каким образом надо
маркировать пробу пациента и продерживайтесь рекомендаций.

14. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ошибки в подготовке пациента
Ошибки при взятии пробы
Неправильная техника взятия пробы.
Ошибки при транспортировке

15. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Сбор мокроты для культурального исследования
 Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные
герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры.
 Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно
прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром
– лучше собирать ее натощак.
 Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из
нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер.
 Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре
не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный
срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-
80C до 24 ч.
А.Г. Чучалин et al. Клинические рекомендации, 2014

16. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Правила взятия респираторных мазков
 Для получения респираторного мазка со слизистой носоглотки, если
полость носа заполнена слизью, рекомендуется провести
высмаркивание.
 Сухой стерильный зонд или назофарингеальный тампон на
пластиковом аппликаторе вводят легким движением по наружной
стенке носа на глубину 2–3 см до нижней раковины, слегка опускают
книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину,
делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки
носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно
половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5 см).
 Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола
с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности
миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно
прижимая язык пациента шпателем.
А.Г. Чучалин et al. Клинические рекомендации, 2014

17. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Правила взятия мочи на на культуральное исследование
Средняя порция свободно-выпущенной мочи!
• Pуки вымыть с мылом и насухо вытереть;
• Провести тщательный туалет наружных половых органов теплой водой без
применения антисептиков и просушить их салфеткой;
• Oткрыть стерильный контейнер, не дотрагиваясь до внутренних его поверхностей;
• При мочеиспускании собрать в контейнер среднюю порцию мочи (первая порция
не собирается, т.к. всегда контаминирована микрофлорой уретры; мочеиспускание
завершается в туалет); - плотно закрыть крышку контейнера со взятым образцом.
• Образец мочи необходимо доставить в лабораторию в течение 2 ч после взятия.
При невозможности доставки проб мочи в лабораторию в указанный срок
разрешается хранить их при +4°С в течение 24 ч с момента взятия.
Р.С. Козлов et al. Клинические рекомендации, 2014

18. Спасибо за внимание