Heidi Anttila, Tehy ry:n webinaari, 21.10.2020

1. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen
Tehy webinaari 21.10.
FT Heidi Anttila, erikoistutkija
21.10.2020

2. Käsiteltävät aiheet
1. Mitä toimintakykytieto on?
2. Uudet sote-yhteiset
tietorakenteet:
toimintakykymerkintä ja –
arvio
3. Miten kirjaan
asiakkaan/potilaan
toimintakykytiedon
rakenteisesti?
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 2

3. Osaamistavoitteet
Tämän luennon jälkeen…
 Tiedän mitä toimintakykytieto on ja miten sitä kerätään.
 Tiedän mitä toimintakykymerkintä ja -arvio ovat ja mihin niitä
käytetään.
 Tiedän mihin kirjaan merkinnän tai arvion.
 Tiedän mitä kirjaan merkintään havainnoistani asiakkaani/potilaani
toimintakyvystä pakollisina tietoina ja mitä tietoja voin täydentää.
 Tiedän mitä kirjaan arvioon asiakkaan toimintakyvystä yhteenvetona
pakollisina tietoina ja mitä tietoja voin täydentää.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 3

4. Toimintakykytieto kertoo
asiakkaan toimintakyvystä
• Se kuvaa monipuolisesti ihmisen fyysisiä, psyykkisiä, kognitiivisia ja
sosiaalisia kykyjä selviytyä jokapäiväisen elämän toiminnoista ja
tilanteista.
• Toimintakykyyn vaikuttavat ympäristötekijät.
• ICF-luokitus (International Classification of Functioning, Disability and
Health) on toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden
kansainvälinen luokitus, joka perustuu biopsykososiaaliseen malliin.
• ICF kuvaa yksilön toimintakykyä kokonaisvaltaisesti dynaamisena
tilana, joka koostuu terveydentilan sekä yksilön ja
ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 4

5. ICF - Kokonaisvaltainen toimintakyvyn ja -
rajoitteiden ymmärtäminen
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 5

6. Miten voin oppia käyttämään ICF:ää?
• thl.fi/ICF – perustietoa ICF:stä
• ICF-koulutukset - kontaktiopetusta, ks.
https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/ajankohtaista/icf-
koulutukset
• ICF verkkokoulu - ICF e-learning on vapaasti kaikkien
käytettävissä.
• Se on oppimisalusta ICF:n perusteiden oppimiseen.
• Parhaiten se toimii yhdistettynä kontaktiopetukseen – sen aikana
tai sen jälkeen.
• Sen avulla on myös hyvä kerrata tai testata tietojaan.
• ICF-verkkokoulu: https://www.icf-elearning.com/
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 6

7. Toimintakykyhavaintoja saadaan eri tavoin
Kuvailevaa
tietoa
Mitattua
tietoa
Toimintakyky-
tieto
Haastattelu ja
havainnointi:
Kyselyt
tai
mittarit:
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 7

8. Toimintakykytiedon muodostuminen sosiaali- ja
terveydenhuollon moniammatillisella
hoitopolulla
• Toimintakykyä arvioidaan
ja kirjataan
• Kaikissa hoitoprosessin
vaiheissa
• Useimpien sosiaali- ja
terveydenhuollon
ammattilaisen toimesta
• Hyvin erilaisissa
tilanteissa
• Lähes kaikkien
potilaiden tai
asiakkaiden kanssa
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 8

9. Rakenteisesta
tiedosta saatava
hyöty perustuu
siihen, että tieto on
tunnistettavissa ja
sitä voidaan
käsitellä myös
koneellisesti.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen
Uudet sote-yhteiset tietorakenteet:
toimintakykymerkintä ja –arvio
9

10. Toimintakykyhavaintojen rakenteisen
kirjaamisen hyödyt
• Rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa potilaan
toimintakyvystä tehtyjen havaintojen kertakirjaamisen ja
yhteiskäyttöisyyden.
• Se varmistaa, että kertaalleen kirjattu tieto on jatkossa:
• haettavissa
• tunnistettavissa
• hyödynnettävissä Kanta-arkistosta uudelleen sekä omassa että
toisessa organisaatiossa tai tietojärjestelmässä.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 10

11. Kolme toiminnallista kokonaisuutta
1. Merkintä toimintakyvystä
• Havainnot toimintakyvystä kirjataan yhteisesti sovituin rakentein
2. Arvio toimintakyvystä
• Kokoava tilanne- tai kontekstisidonnainen arvio asiakkaan
toimintakyvystä
(3. Toimintakykykooste)
• eri organisaatioissa kirjattuja merkintöjä ja arvioita toimintakyvystä
voidaan hakea Kanta-arkistosta ja hyödyntää asiakastyössä
• jätetty pois toimintakykytietorakenteista, koska tämänhetkinen
lainsäädäntö ei mahdollista koosteiden määrittelyä Kanta-arkistosta.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 11

12. Linjauksia
• Merkintä toimintakyvystä- ja Toimintakykyarvio -rakenteita
käytetään potilaan tai asiakkaan toimintakyvystä tehtävien
havaintojen kirjaamiseen.
• Merkintää käytetään, kun kirjataan yksittäisiä havaintoja
kertomukseen.
• Arviota käytetään, kun tehdään yhteenveto merkintöjen
pohjalta.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 12

13. Merkintä toimintakyvystä
• Sote-ammattihenkilö esittää omaan asiantuntemukseensa perustuvan
näkemyksen asiakkaan sen hetkisestä toimintakyvystä.
• Toimintakykymerkintä on yksi potilaskertomusmerkinnän alatyyppi
• Merkintä voi sisältää vapaatekstiä, mittaus- ja luokitustietoa tai
molempia.
• Merkinnän keskeisen sisällön muodostaa toimintakyky-tietomalli.
• voi sisältää yhden tai useampia toimintakykyhavaintoja, jotka on tehty samalla
kerralla.
• havainto voidaan myös kirjata hyödyntäen soveltuvaa toimintakykymittaria.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 13

14. Toimintakykytietomalli
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 14

15. Arvio toimintakyvystä
• On uusi vakiomuotoinen tietosisältö, jolla ammattihenkilö
voi halutessaan tehdä asiakkaan toimintakyvystä kokoavan
tilannekohtaisen tai kontekstisidonnaisen arvion ja
yhteenvedon.
• Arvio voi sisältää aikaisempia tai sen hetkisiä mittaustuloksia
tai ammattihenkilön tekemiä havaintoja asiakkaan
toimintakyvystä.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 15

16. Eri ammattihenkilöiden tekemät merkinnät ja
arviot
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 16

17. Toimintakykytiedon koostaminen ajanjaksolta
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 17

18. Toimintakykytiedon koostaminen
tietyn ammattiryhmän näkökulmasta
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 18

19. Toimintakykytietojen hyödyntäminen
• Kun toimintakykymerkinnät ja yhteenveto on tehty, tietoa
voidaan hyödyntää tavoitteiden ja toimenpiteiden
suunnittelussa, jotka kirjataan yhdessä asiakkaan kanssa
esimerkiksi palvelu-, hoito- tai kuntoutussuunnitelmaan.
• Tarvittava toimintakykytieto on mahdollista löytää
esimerkiksi tietyn ajanjakson, aiheen tai ammattiryhmän
mukaisesti, mikä helpottaa työtä ja säästää aikaa.
• ICF-koodien käyttäminen aihekoodeina parantaa
toimintakykymerkintöjen käytettävyyttä, kun tietoa haetaan
ja koostetaan Kanta-arkistosta.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 19

20. Potilaan
toimintakyvystä
tehtävien havaintojen
kirjaamiseen
käytetään merkintä
toimintakyvystä-
ja toimintakykyarvio -
rakenteita.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen
Miten kirjaan asiakkaan/potilaan
toimintakykytiedon rakenteisesti?
20

21. Kun organisaation potilas- tai
asiakastietojärjestelmä mahdollistaa
rakenteisen kirjaamistavan
• Jokaiselle kirjattavalle kohdalle eli aiheelle, välineelle, tulokselle ja
tulkinnalle on kullekin oma "kenttänsä" tietojärjestelmässä.
• Rakenteisiin merkintöihin tulee myös aina tieto tekijän nimestä,
ammattinimikkeestä sekä tallentamisajankohdasta.
• Asiakas- ja potilastietojärjestelmä näyttää toimintakykytiedot
aikajärjestyksessä, alkaen uusimmasta toimintakykytiedosta.
• Tietoja voi myös suodattaa mittarin/luokituksen nimellä tai
tunnisteella, kirjaamisajankohdan ja kirjaajan nimen tai
ammattinimikkeen perusteella.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 21

22. Miten rakenteinen kirjaamistapa toteutetaan?
• Rakenteisessa kirjaamisessa tiedot tarvitsee kirjata vain
kerran ja ne kirjataan tarvittaviin kenttiin.
• Käytössä on kaksi rakenteista tietosisältöä: merkintä
toimintakyvystä ja toimintakykyarvio.
• Molemmat tietosisällöt sisältävät sekä pakollisia että
täydentäviä kenttiä, jotka kaikki tulee toteuttaa
tietojärjestelmään.
• Kirjaajan tulee täyttää vähintään pakolliset kentät ja käyttää
tarpeen mukaan täydentäviä kenttiä.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 22

23. Jos organisaatiossa ei vielä ole käytössä
rakenteista kirjaamistapaa mahdollistavaa
potilas- tai asiakastietojärjestelmää
• Suositellaan rakenteista
kirjaamistapaa käytettäväksi
vapaatekstikentissä.
• Vapaatekstikenttään toteutettu
rakenteinen kirjaamistapa
valmistaa kirjaajaa siirtymään
rakenteiseen kirjaamistapaan
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 23

24. Millä näkymälle ja minkä otsikon alle merkintä
ja arvio kirjataan?
• Merkintä toimintakyvystä ja
toimintakykyarvio ovat
kertomusmerkintöjä.
• Ne voidaan kirjata mille tahansa
kertomuksen näkymälle.
• Esim. näkymille, jotka sopivat hyvään
ammattikäytäntöön tai jotka on erikseen
määritetty eri ammattiryhmien
hoitoprosessin mukaisesti.
• Molemmat kirjataan pääsääntöisesti
Toimintakyky-otsikon alle.
• voi käyttää muidenkin otsikoiden alla, kun
asiayhteys niin vaatii, esimerkiksi Testaus- ja
arviointitulokset -otsikon alla.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 24

25. Toimintakykyä arvioivan ammattihenkilön
tiedot – pakollinen sekä merkinnässä että
arviossa
• Tämän otsikon alle kirjataan arvion tehneen ammattihenkilön yksilöivät tiedot.
• Seuraavat tiedot kirjataan:
• Nimi. Tähän kenttään kirjataan toimintakykyä arvioivan ammattihenkilön
nimi.
• Ammattinimike. Tähän kenttään kirjataan koodilla toimintakykyä arvioivan
ammattihenkilön ammattinimike. Kenttä on toisteinen, joten tarvittaessa
voidaan kirjata useita ammattinimikkeitä. Kirjaus tehdään käyttäen
Koodistopalvelusta löytyvää Valvira - Ammattioikeudet -koodistoa. Omilla
verkkosivuillaan Valvira ylläpitää listoja sekä terveydenhuollon
ammattioikeuksista että sosiaalihuollon ammattioikeuksista.
• Organisaatio. Tähän kenttään kirjataan vapaana tekstinä toimintakykyä
arvioivan ammattihenkilön yksikkö tai organisaatio.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 25

26. Esimerkki
Toimintakykymerkinnän laatijan tiedot
Nimi Janna Jokunen
Ammattinimike Toimintaterapeutti
Yksikkö tai organisaatio Yliopistosairaala
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 26

27. Merkintä toimintakyvystä – pakolliset tiedot
• Toimintakykymerkintään
kirjataan yksittäiset
toimintakykyhavainnot.
• Havainto voi olla myös
jostain ympäristötekijästä.
• Pakollisia tietoja on 2:
1. Toimintakykyhavainnon
kirjaamisessa käytetään
menetelmää, välinettä tai
mittaria
2. Toimintakykyhavainnon
tulos
Toimintakykyhavainnon kirjaamisessa
käytetään menetelmää, välinettä tai
mittaria -kenttään valitaan: kyllä/ei.
• Tämä kertoo, oliko käytössä jokin
mittari, väline tai laite. Havainto voi olla
tehty myös ilman jotain tiettyä
menetelmää esim. havainnointi,
haastattelu.
Toimintakykyhavainnon tulos voi olla
lukuarvo, esimerkiksi mittarin antama
pistemäärä tai vapaata tekstiä.
• Tuloksella tarkoitetaan mitattua tulosta
tai vapaata kuvausta siitä, millainen
asiakkaan toimintakyky on tässä
aiheessa.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 27

28. Esimerkki – merkintä, pakolliset tiedot
Toimintakykyhavainto 1. havainto 2. havainto 3. havainto
Havainnon
kirjaamisessa käytetään
mittaria
Kyllä Kyllä Ei
Toimintakykyhavainnon
tulos tekstinä
Käden vamman
vuoksi työtehtävistä
suoriutumisessa
on vaikeutta instrument
tien käsittelyssä
musiikkitunneilla
sormien liikkeiden
epätarkkuuden
ja hitauden vuoksi.
Potilaalla on haasteita
kotitöissä (ruoanlaitto,
tiskaus, pyykkihuolto,
imurointi) ja työssä
raskaiden esineiden
kantamisesssa,
nostamisessa ja
siirtämisessä.
(Asteikko: 0-100 %)
Potilas on lukioystävistä
koostuvassa
miesporukassa, jossa
usein yhteydenpitoa
WhatsApp'lla. Säännölli
nen viestittely auttaa
jaksamaan ja pitämään
huumoria yllä.
Toimintakykyhavainnon
tulos lukuarvona
6 75 %
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 28

29. Merkintä – täydentävät tiedot
• Merkintää voidaan täydentää
useilla muilla tiedoilla:
• Ajankohta
• Havainnointipaikka
• Aihe
• Aihekoodi
• ICF-tarkenne
• Havainnointimenetelmä, -väline tai
-mittari
• Havaitun toimintakykyrajoitteen
pysyvyys
• Alkamis- ja päättymispäivämäärät
• Päättymisen perustelut.
Esimerkki:
Toimintakykyhavainnon aihe
• kirjataan vapaana tekstinä ja se voi
olla esimerkiksi muisti, kävely tai
yksinäisyys.
• Aiheena voi olla myös jokin
ympäristötekijä, kuten omaisilta
saatu tuki, ilmasto tai melu.
• Aihe kertoo, mitä asiaa arvioitiin.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 29

30. Esimerkki – merkinnän täydentävät tiedot
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen
Toimintakykyhavainto 1. havainto 2. havainto 3. havainto
Havainnointimenetelmä, -
väline tai -mittari
COPM DASH Haastattelu (RPS)
Toimintakykyhavainnon aihe Työtehtävistä
suoriutuminen
Kotityöt Sosiaaliset suhteet
Toimintakykytiedon tai -
havainnon aihe koodi
d850 d640 e320
ICF-tarkenne 3 3 +3
Toimintakykyrajoitteen
pysyvyys
Ei Ei Ei
Toimintakykyrajoitteen
alkamispäivä
11.10.2020 11.10.2020 11.10.2020
Toimintakykyrajoitteen
päättymispäivä
Toimintakykyrajoitteen
päättymisen perustelut
30

31. Merkinnästä toimintakykyprofiili
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 31
Jos käytät ICF –
tarkenteita,
voit muodostaa profiilin
arvioiduista aiheista
Yksilöllinen!

32. Toimintakykyarvio
• Toimintakykymerkintöjä voidaan tarkastella yksitellen tai niistä voidaan tehdä
toimintakykyarvio.
• Toimintakykyarvioon kirjataan ammattilaisen tekemä yhteenveto merkinnän
yksittäisistä havainnoista.
• Valitut merkinnät ovat perusteena ammattihenkilön johtopäätöksille.
• Toimintakykyarvioon voi sisällyttää esimerkiksi
• koko merkinnän useine havaintoineen,
• tietyltä ajanjaksolta haetut merkinnät tai
• pelkästään esimerkiksi johonkin toimintakyvyn osa-alueeseen kuten
psyykkiseen, fyysiseen tai sosiaaliseen toimintakykyyn liittyviä kirjauksia.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 32

33. Arvio – pakolliset tiedot
1. Ammattihenkilön johtopäätökset ja tarvittavat
jatkotoimenpiteet
• eli ammatillinen yhteenveto tai yleisarvio,
• jossa huomioidaan tehdyt havainnot toimintakyvystä ja
ympäristötekijöistä sekä annetaan tarvittavat suositukset jatkosta.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 33

34. Esimerkki –arvion pakolliset tiedot
Ammattihenkilön
johtopäätökset
Potilaan toimintakyky on alentunut koukistajajännevamman jälkeen
syntyneiden rajoitusten vuoksi ja tämä on vaikeuttanut selviytymistä työstä,
harrastuksista ja haasteita on tullut sekä pari- että esimiessuhteisiin. Potilas
kokee voimavarojensa heikentyneen ja haluaa keskustelu- ja suunnittelutukea
jaksamiseen työssä, kotona sekä fyysiseen suoriutumiseen liittyvään
omaehtoiseen harjoitteluun. Potilas hyötyy yksilöllisestä toimintaterapiasta,
jossa kivunhallintaan liittyviä asioita, jaksamisen sekä toimintakyvyn huolia
voidaan tarkastella arjen roolien, toimintatapojen ja toimintojen (kitaran
soitto, ruoanlaitto, tiskaaminen, imurointi) mukauttamisen kautta
toiminnallisesti sekä keskustellen. Suositellaan toimintaterapiaa 20 krt/90 min
toteutettavaksi 1 krt/vk. Seuranta toimintaterapeutilla kuukauden
kuluttua tästä käynnistä.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 34

35. Arvio – täydentävät tiedot
• Arviota voidaan täydentää useilla
muilla tiedoilla:
• toimintakykyarvion tarkoitus
• arviointitilanne
• ajanjakso aikavälinä tai tekstinä
• taustatiedot elämäntilanteesta ja
terveydestä
• toimintakyvyn muutos (lukuarvona
tai tekstinä)
• henkilön oma arvio
toimintakyvystään
• keskeiset toimintakykymerkinnät
Esimerkki:
Toimintakykyarvion
tarkoitus
• Tähän kenttään kirjataan vapaana tekstinä kuvaus
mihin tarkoitukseen toimintakykyarvio laaditaan.
• Huom. Toimintakykyarvio voidaan laatia
esimerkiksi päätöksenteon tueksi.
• Kenttään voidaan myös kirjata, että tarkoituksena
on tietyn toimintakyvyn osa-alueen, esimerkiksi
sosiaalisen toimintakyvyn arviointi.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 35

36. Esimerkki –arvion täydentävät tiedot
Toimintakykyarvion
tarkoitus
Toimintakykyarvio tehdään vakuutusyhtiön haitta-asteen arvioimiseksi sekä
jatkokuntoutuspäätöksenteon tueksi.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen
Taustatiedot
elämäntilanteesta
tai terv.tilasta
Potilas asuu vaimonsa kanssa kerrostalossa. Potilas on perusterve. Potilaalla on ystäviä,
musiikkiharrastus sekä työ luokanopettajana. Hän on menettänyt isänsä tapaturmaisesti
4 vuotta sitten. 11.10.2019 koukistajajänne vamman päivystyksessä kalanperkuuseen
liittyvä fileerausveitsivamman seurauksena (volaarisesti 2-4. sormien alueella)
Toimintakyvyn
muutos tekstinä
Potilaan työhön, kotitöihin sekä harrastuksiin osallistumiseen on tullut rajoitteita. Tämä
johtuu vasemman käden hitauden, voimien ja tarkkuuden heikentymisestä
sekä sosiaalisiin suhteisiin (koti/työ) liittyvistä rajoittavista tekijöistä.
Asiakkaan oma
arvio
toimintakyvystään
Potilas kokee suoriutumisen vaikeutta ja tyytymättömyyttä vasemman käden liikkeiden
tarkkuuden, nopeuden ja voimien heikentymisen suhteen. Ihmissuhteissa
(vaimo/esimies) on tullut tapaturman jälkeen haasteita. Potilas toivoo tilanteeseensa
helpotusta, on huolissaan jaksamisestaan. Ystäviltä on saanut tukea ja pitää työstään.
36
Toimintakyvyn
arviointitilanne
Toimintakykyä arvioidaan esh/polikliinisellä käynnillä
Toimintakykyarvion
ajanjakso aikavälinä
20.4.2020-25.4.2020

37. Esimerkki arvion kirjaamisesta
vapaatekstikenttään
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen
TOIMINTAKYKY
TOIMINTAKYKYARVIO
Sisäkorvaimplantin harkintaan liittyvä koonti
2.4.2020-10.4.2020
esh, puhter Minna Meikäläinen
x Shp Sairaanhoitopiiri
Diagnoosi H90.3 Molempien korvien sensorineuraalinen huonokuuloisuus, pysyvä
Esitiedot RP330 Osallistuminen moniammatilliseen yhteistyöhön
Potilas tulee sovitusti vastaanotolle kuulokeskukseen. Kuulon kuntoutustyöryhmässä
käsitelty potilaan kuuloasiaa, jolloin noussut esille ajatus arjen toimintakyvyn
kartoituksen tarpeesta kuuloon liittyen. Tätä sitten ehdotettu potilaalle audionomin
toimesta ja potilas ollut asiaan suostuvainen. Potilaan arjen toimintakykyä eli
suoritustasoa kuuloon liittyen kartoitettu haastattelun avulla esille nousseiden aiheiden
haitan/tuen asteen arvioimisella (itsearviointi/ ICF-luokitus).
Toimintakykyä arvioivan
ammattihenkilön tiedot
Toimintakykyarvion tarkoitus
Toimintakykyarvion
ajanjakso
Taustatiedot
elämäntilanteesta tai
terveydentilasta
37

38. 21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen
Toimintakykyhavainto
B230.3 Kuulotoiminnot (kuulokäyrä 19.3.2020)
B230.2 Kuulotoiminnot (itsearviointi)
E1251+3 Kommunikoinnin erityistuotteet ja teknologiat/kuulokoje (itsearviointi)
D850.1 Vastikkeellinen työ (itsearviointi)
D115.3_ _4 Kuunteleminen (itsearviointi)
D310.3 Puhuttujen viestien ymmärtäminen/taustahälyssä (itsearviointi)
D310.1 Puhuttujen viestien ymmärtäminen/rauhallisessa ympäristössä (itsearviointi)
D920.1 Virkistäytyminen ja vapaa-aika (itsearviointi)
E310+4 Lähiperhe (itsearviointi)
B1301.4 Motivaatio/sisäkorvaimplantti (itsearviointi)
Keskeiset
toimintakykymerkinnät
Sisältää seuraavat
merkinnän kentät:
• aihekoodi
• ICF-tarkenne
• Aihe
• Havainnointimenetel
mä, -väline tai -
mittari
Tähän kenttään merkitään
viittaus arvion kannalta oleellisiin
merkintöihin toimintakyvystä,
jonka avulla arvioon
tuodaan aiemmin
kirjatut toimintakykymerkinnät.
Kun halutaan viitata useampaan
kuin yhteen merkintään
toimintakyvystä, käytetään
toisteisia kenttiä
38

39. 21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen
Potilaalla on vaikea-asteinen kuulovika. Potilaan kokema kuulon aiheuttama haitan
aste arjessa on yleisellä tasolla kohtalainen. Potilas kokee kuulokojeen toimintakykyä
merkittävästi edistävänä tekijänä. Työssä elintarviketeollisuuden pakkaajana kuulon
aiheuttama haitta toimintakyvylle on lievä, eikä rajoita työkykyä millään tavoin.
Kuunteleminen kuulokojeella vaikea ongelma ja ilman kuulokojetta ehdoton ongelma.
Kommunikointi puheella vaikea ongelma taustahälyssä, mutta rauhallisessa
ympäristössä melko vaivatonta. Potilas kokee nauttivansa luonnossa liikkumisesta ja
kalastuksesta. Kuulon aiheuttama haitta tähän liittyen lievä. Lähiperheen tuki
kuuloasiassa on potilaalle ehdottomasti toimintakykyä edistävä tekijä ja esim. lapset
ovat oppineet sosiaalisissa tilanteissa kantamaan normaalia enemmän vastuuta
kommunikoinnin sujumisesta mm. vieraiden kanssa. Potilas ei ole lainkaan
motivoitunut sisäkorvaimplantin laitosta.
Toimintakyvyn muutos
Arjen toimintakyky eli suoritustaso on kuuloon liittyen potilaan itsensä kokemana
kohtalainen ongelma, vaikka kuulo testattuna yltääkin vaikean tasoiseksi. Kuulo
vaikeuttaa ja rajaa sosiaalisia tilanteita arjessa, mutta potilas on kuitenkin sopeutunut
asiaan hyvin ja kompensoi arjen sujumista mm. välttelemällä kuulon kannalta hankalia
tilanteita arjessa. Myös älypuhelimen potilas kokee toimivana välineenä
kommunikointiin erityisesti työympäristössä. Potilas ei ole toistaiseksi motivoitunut
sisäkorvaimplatista, koska kokee vielä pärjäävänsä arjessa kuulokojeilla. Sovitusti tämä
yhteenveto tiedoksi kuntoutustyöryhmälle seuraavassa kuntoutustyöryhmäpalaverissa.
Ammattihenkilön
johtopäätökset ja
tarvittavat
jatkotoimenpiteet
• Toimintakykyhavainnon
tulos tekstinä
39

40. Kertaus 1/3
 Toimintakykytieto on ihmisen fyysisiä, psyykkisiä, kognitiivisia ja
sosiaalisia kykyjä selviytyä jokapäiväisen elämän toiminnoista ja
tilanteista.
 Toimintakykytietoa saadaan asiakkaalta haastattelulla,
havainnoinnilla tai mittareilla.
 Toimintakykymerkintä ja -arvio ovat uudet tietorakenteet, joihin
toimintakykytieto kirjataan rakenteisesti (kenttiin).
 Merkintä ja arvio kirjataan Toimintakyky-otsikon alle, mille tahansa
näkymälle.
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 40

41. Kertaus 2/3 : Toimintakykymerkintä
Havainnot asiakkaan/potilaan toimintakyvystä kirjataan
merkintään
Pakollisia tietoja on 2: 1) käytettiinkö menetelmää,
välinettä tai mittaria ja 2) havainnon tulos
Täydentäviä tietoja ovat: havainnon ajankohta, paikka,
aihe, aihekoodi, ICF-tarkenne, menetelmä, -väline tai –
mittari, rajoitteen pysyvyys, alkamis- ja
päättymispäivämäärät sekä päättymisen perustelut.
Merkintään kirjataan aina myös toimintakykyä arvioivan
ammattihenkilön tiedot
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 41

42. Kertaus 3/3: Toimintakykyarvio
Yhteenveto asiakkaan/potilaan toimintakyvystä kirjataan
arvioon
Pakollisia tietoja on 1: 1) ammattihenkilön johtopäätökset
ja tarvittavat jatkotoimenpiteet
Täydentäviä tietoja ovat: arvion tarkoitus, arviointitilanne,
ajanjakso aikavälinä tai tekstinä, taustatiedot
elämäntilanteesta ja terveydestä, toimintakyvyn muutos,
henkilön oma arvio toimintakyvystään, keskeiset
toimintakykymerkinnät
Arvioon kirjataan aina myös toimintakykyä arvioivan
ammattihenkilön tiedot
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 42

43. Katso myös videot (YouTube):
• Toimintakykytiedon
rakenteisen kirjaamisen
keskeiset periaatteet
• Esimerkki
toimintakykytiedon
rakenteisesta kirjaamisesta
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 43

44. Kiitos!
Kysymyksiä?
Lisätietoa
www.thl.fi/toimintakyky
21.10.2020Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen 44