diare akut pomr draft

1. LAPORAN JAGA
PPDS ILMU PENYAKIT DALAM
Rabu Malam, 30 maret 2022
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Islamuddin, Sp.PD
Supervisor Pinere : dr. Eva Musdalita, Sp.PD-KR
Third Call : dr. M. Riza Kurniawan
Second Call PDP : dr. Okdimur Hariadi
Second Call PDW : dr. Amelia Cassandra
Second Call ISO : dr. Viencensia
IGD : dr. Merizka Adelina
dr. Jupri Ependi
dr. Umar Ar-Rasyidin Lubis
IGD Pinere : dr. M. Iqbal Rasyidin
FirstCall PDP : dr. Erick Sebastian
First Call PDW : dr. Arif Rahman Hakim
First Call ISO : dr. Satria Utama
First Call Zamzam : dr. Suhemi
First Call Jejaring /Titipan : dr. Ira Yuli Fitria
First Call ISO PINERE : dr. Dolly Jazmi
1

2. Identitas
• Nama : Tn. MDM
• Usia : 78 tahun
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : Kota Banda Aceh
• Pendidikan terakhir : SLTA
• Agama : Islam
• No RM : 1-08-43-81
Keluhan : BAB cair sejak 4 hari SMRS
2

3.  Pasien datang dengan keluhan BAB cair yang dialami sejak 4
hari SMRS. Frekuensi >6 kali per hari, isi air > ampas, warna
kuning, volume sekitar ½ s.d 1 gelas aqua per kali BAB. Tidak
ada nyeri yang dirasakan di anus saat BAB, BAB berdarah,
berlendir, berminyak, seperti cucian beras dan berbau amis
atau asam.
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, frekuensi 3 kali/
hari, volume ½ Aqua gelas setiap kali muntah, muntah berisi
apa yang dimakan dan diminum, muntah hitam tidak ada.
 Nyeri perut tidah dikeluhkan.
 Demam tidak dikeluhkan.
 Pasien merasakan haus, dan ingin minum banyak,.
 Pasien mulai BAB cair pada siang hari sebelumnya pasien
sarapan lontong sayur.
 BAK tidak ada keluhan, berwarna kuning, frekuensi BAK 1-
2x/hari, volume BAK ¾ -1 aqua gelas setiap kali BAK. BAK
tertahan tidak ada.
 Penurunan nafsu makan dikeluhkan sejak 3 hari SMRS.
Pasien hanya sanggup makan 2-3 sendok per sekali makan.
 Riwayat penurunan kesadaran atau kejang tidak ada.
 Pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke luar daerah 1
bulan terakhir
 Sehari-hari, pasien masih dapat beraktivitas secara mandiri
tanpa bantuan orang lain, pasien masih aktif bersosialisasi
dengan anggota keluarga dan tetangganya, serta masih
dapat mengingat dan mengenali orang lain dengan baik.
Kesan menarik diri dari pergaulan atau sering menyendiri
disangkal.
 Pasien masih dapat melihat dengan jelas tanpa harus
menggunakan kacamata.
 Gangguan pendengaran tidak dikeluhkan.
 Pasien masih mampu menahan BAK dan BAB sampai ke
kamar mandi
 Gangguan tidur malam tidak dikeluhkan.
IGD
Anamnesis (Autoanamnesa)
3

4. 4
Total saat ini : 20

5. 5
SKOR : 12

6. 6

7. 7

8. Riwayat
Riwayat Pemakaian Obat:
Attapulgite setiap BAB cair
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien walaupun
mengkonsumsi makanan yang sama.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien seorang pensiunan PNS.
Saat ini tinggal Bersama istri dan anaknya. Segala kebutuhan sehari-hari ditanggung oleh
anaknya
Berobat dengan BPJS.
8

9. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 90/60 mmHg
 FN : 100 x/menit, tidak kuat angkat, reguler
 RR : 18 x/menit,
 Temp : 36,8°C
 SpO2 : 99 % room air
 Skala nyeri : 2
 BB : 55 kg
 TB : 160 cm
 IMT : 21.5kg/m2 (Normoweight)
9

10. PEMERIKSAAN KEPALA
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (+), sulit dicabut
Mata Inspeksi : conjunctiva palpebra inferior pucat (-/-),nodul (-), edema palpebra (-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+) cekung (+)
Wajah Inspeksi : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Sinus paranasalis
& hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal, Concha hiperemis (-), deviasi septum (-),
Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (+), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa kering (+), sub lingual
ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal, Lidah kotor ditengah,tepi dan ujung
merah (-)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (+), warna gigi putih kekuningan
10

11. PEMERIKSAAN LEHER
Tekanan Vena Jugularis JVP R-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial,
servikal posterior, servikal dalam, supraklavikula tidak teraba
Arteri karotis Bruit (-)
11

12. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri, thrill (-), heaving (-), lifting
(-), tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS V LMCS
Batas Pinggang jantung : Pada ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS IV Linea para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)
Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
12

13. PEMERIKSAAN THORAKS DEPAN
13
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-)
Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema subkutis
(-), benjolan(-), nyeri tekan (-)
SF kanan= kiri
Sela iga normal, emfisema subkutis (-),
benjolan(-), nyeri tekan (-)
SF kanan=kiri
Perkusi Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
Vesikular Vesikular
Suara
tambahan
wheezing (-), rhonchi (-) wheezing (-), rhonkhi (-)

14. PEMERIKSAAN THORAKS BELAKANG
14
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, benjolan(-), tulang belakang
normal
Simetris, benjolan(-), tulang belakang
normal
Palpasi Emfisema subkutis (-), benjolan(-),
nyeri tekan (-), SF Kiri=Kanan
Emfisema subkutis (-), benjolan(-),
nyeri tekan (-), SF Kiri= Kanan
Perkusi Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
Vesikuler Vesikuler
Suara
tambahan
wheezing (-), rhonchi (-) wheezing (-), rhonkhi (-)

15. ABDOMEN
Inspeksi Simetris (-), Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan peristaltik
abdomen dan pulsasi (-), caput Medusae (-)
Auskultasi Bising Usus meningkat, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani, Shifting dullness (-), area troube tidak terisi
Palpasi Nyeri tekan abdomen (-), Turgor kulit Kembali lambat, defans
muskular (-), massa (-), shifting dullnes (-), hepar/lien dan renal tidak
teraba, ballotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-), murphy sign (-), mc
burney sign (-)
15

16. Ektremitas superior Motorik : 5555/5555
Inspeksi : Pucat (-/-), edema tidak ada, dingin (+), turgor kulit kembali
lambat, Washers women hand (-)
Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555
Inspeksi: Pucat (-/-), edema tidak ada, dingin (+)
EKSTREMITAS
16

17. Skor Daldiyono :
Rasa haus : +1
Tekanan darah 90/60 mmhg : +1
Ekstermitas dingin : +1
Turgor kulit menurun : +1
Usia (>60) : - 2
Total : 2
17

18. 18
Score : 7

19. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RZUDZA 30/03/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 13,1 12,0 - 15,0 g/dL
Hematokrit 25 37 - 47 %
Eritrosit 4,7 4,2 - 5,4 103/mm
Trombosit 376 150 - 450 103/mm
Leukosit 9,8 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 98 80 - 100 fl
MCH 33 27 - 31 pg
MCHC 36 32 - 36 %
Eosinofil 1 0 – 6 %
Basofil 1 0 – 2 %
Netrofil Batang 0 2 - 6 %
Netrofil Segmen 69 50 - 70 %
Limfosit 22 20 - 40 %
Monosit 7 2 - 8 %
Natrium 145 132 - 148 mmol/L
Kalium 3,8 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 113 98 - 106 mmol/L 19

20. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA (1/04/22)
Pemeriksaan Hasil
ANALISA TINJA
Makroskpik
Warna Coklat
Bau Khas
Mikroskopis Negatif
Eritrosit Negatif
Leukosit Negatif
Telur Cacing Negatif
Parasit Negatif
Konsistensi Lunak
Lain-Lain
20

21. 21
Kebutuhan kalori basal
(Rumus Harris Benedict)
BB: 55 kg TB: 160 cm IMT: 21.5 kg/m2
BEE : 66 + (13,7 x BB) + (5xTB)- (6,8xU)
= 66 + (13,7 x 55) + (5 x 160) – (6,8 x 71)
= 66 + 753,5 + 800 – 482,8
= 1136,7
TEE = BEE x 1,2 x 1,2
= 1136,7 x 1,2 x 1,2
= 1.636,6 kkal (1600 kkal)
Kebutuhan karbohidrat: (60%) x 1600 kkal = 960 kkal
Kebutuhan protein : (20%) x 1600 kkal = 320 kkal
Kebutuhan lemak : (20%) x 1600 kkal = 320 kkal

22. EKG (31/03/2022)
22

23. EKG (31/03/2022)
Interpretasi EKG
• Irama : Sinus ritme, reguler
• Heart Rate : 1500: 18= 83 x/menit
• Aksis frontal : normoaksis
• Aksis horisontal : normorotation
• Gel. P : 0.08 detik
• PR interval : 0,16 det
• Gelombang Q : Q patologis (-)
• QRS Complex : 0,08 detik
• ST segment : depresi (-), elevasi (-)
• Gelombang T : inverted (-)
• Gelombang U : (-)
• LVH : (-)
RV5 + SV1 = 17 (Sokolow Lyon)
RaVL + SV3 = 8 (Cornell)
• RVH : (-)
• IMA : (-)
• AV Blok : (-)
Kesimpulan : Sinus ritme, HR: 83 kali/menit,
regular, normo aksis
23

24. • Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : +3
resultan sadapan aVF : +1
24

25. FOTO THORAKS (30/03/2022)
25

26. FOTO THORAKS (30/03/2022)
2. Posisi Foto :
AP, ditndai clavicula tidak mendatar, scapula di dalam lapangan paru, dan tampak
depan adalah costae anterior
3. Kualitas Film :
- inspirasi kurang : 7 Iga posterior dan 5 Iga Anterior
- KV cukup: Vertebra torakal terlihat samar th 5
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya
4. Bandingkan ( kanan dan kiri), Tidak terpasang tube
5. Menilai bagian-bagian pada foto thoraks:
1. CTR 51%,
2. Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung menghilang (-), gambaran double
contour pada batas jantung kiri (-), boot Shape (-)
2. Paru :
• Parenkim : infiltrate (-) di parahiler kanan dan kiri, kavitas (-), nodul (-),
emfisematus (-)
• Metastasis: (-)
• Corakan bronkovaskular, cephalisasi (-)
3. Vaskular : dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru tidak meningkat
4. Trakea : deviasi (-)
5. Bronkus utama : normal
6. Hilus : menebal (-)
7. Pleura: penebalan pada pleura (-)
8. Jaringan lunak: tak tampak sweeling , tak tampak emfisema subkutis
Tulang intake, tak tampak fraktur
9. Mediastinum pembesaran (-)
10. Sela iga tidak melebar
11 Diafragma kanan: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah/flatening (-)
• diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah/Flatening (-), tak ada udara
bebas di bawah diafragma,
12. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam
Jantung dan Paru dalam batas normal
Identitas :Tn. MDM
Umur : 78 tahun
Klinis : BAB cair
26

27. RINGKASAN
Anamnesa
1. Keluhan BAB cair yang dialami sejak 4 hari SMRS.
Frekuensi >6 kali per hari, isi air > ampas, warna
kuning, volume sekitar ½ s.d 1 gelas aqua per kali
BAB.
2. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah,
frekuensi 3 kali/ hari, volume ½ Aqua gelas setiap
kali muntah, muntah berisi apa yang dimakan dan
diminum.
3. Pasien merasakan haus, dan ingin minum banyak,.
4. Pasien mulai BAB cair pada siang hari sebelumnya
pasien sarapan lontong sayur.
5. BAK tidak ada keluhan, berwarna kuning, frekuensi
BAK 1-2x/hari, volume BAK ¾ -1 aqua gelas setiap
kali BAK.
6. Penurunan nafsu makan dikeluhkan sejak 3 hari
SMRS.
7. Pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke luar
daerah 1 bulan terakhir
8. pasien masih dapat beraktivitas secara mandiri
tanpa bantuan orang lain, pasien masih aktif
bersosialisasi dengan anggota keluarga dan
tetangganya.
9. Pasien masih dapat melihat dengan jelas tanpa
harus menggunakan kacamata.
27
10. Gangguan pendengaran tidak dikeluhkan.
11. Pasien masih mampu menahan BAK dan BAB sampai
ke kamar mandi
12. Gangguan tidur malam tidak dikeluhkan.
13. Vital sign:
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 (Compos mentis)
TD : 90/60 mmHg
N : 100 kali/menit, reguler, tidak kuat angkat
RR : 18 kali/menit
SPO2 : 99% room air
S : 36,8 °C
NRS : 2
14. PF
Mata : cekung
Mulut : kering
Abdomen : Bising usus meningkat
Ekstermitas : teraba dingin , turgor kulit kembali lambat
Penunjang :
15. EKG : Sinus ritme, HR : 83 x/menit, reguler, normo
aksis
16. CXR : Cor dan Pulmo dalam batas normal
17. Skore daldiono : 2
18. Skore WHO : 7

28. Daftar Masalah
1. Diare akut dengan dehidrasi ringan
sedang
28

29. 29

30. Atas Dasar
Anamnesa
1. Keluhan BAB cair yang dialami sejak 4 hari SMRS.
Frekuensi >6 kali per hari, isi air > ampas, warna
kuning, volume sekitar ½ s.d 1 gelas aqua per kali BAB.
2. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, frekuensi
3 kali/ hari, volume ½ Aqua gelas setiap kali muntah,
muntah berisi apa yang dimakan dan diminum.
3. Pasien merasakan haus, dan ingin minum banyak,.
4. Pasien mulai BAB cair pada siang hari sebelumnya
pasien sarapan lontong sayur.
5. BAK tidak ada keluhan, berwarna kuning, frekuensi
BAK 1-2x/hari, volume BAK ¾ -1 aqua gelas setiap kali
BAK.
6. Penurunan nafsu makan dikeluhkan sejak 3 hari SMRS.
7. Pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke luar
daerah 1 bulan terakhir
Vital sign:
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 (Compos mentis)
TD : 90/60 mmHg
N : 100 kali/menit, reguler, tidak kuat angkat
RR : 18 kali/menit
SPO2 : 99% room air
S : 36,8 °C
NRS : 2
1. Diare Akut dengan dehidrasi Ringan sedang
PF
Mata : cekung
Mulut : kering
Abdomen : Bising usus meningkat
Ekstermitas : teraba dingin , turgor kulit kembali
lambat
Penunjang :
EKG : Sinus ritme, HR : 83 x/menit, reguler, normo aksis
CXR : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Skore daldiono : 2
Skore WHO : 7
Dipikirkan suatu diare akut dengan dehidrasi ringan
sedang ec dd
- intoleransi makanan
- Rotavirus
- Infeksi E. Coli
Kebutuhan cairan menurut skor Daldiyono :
(Skor/15) x 10% x KgBB x 1 liter
(2/15) x10% x 55 x 1 liter = 0,715 liter
30

31. Diare Akut dengan dehidrasi ringan Cont….
Tatalaksana
Non farmakologi
• Bedrest
• Diet MB 1600 kkal/hari, rendah serat
• IVFD RL 715 cc habis dalam 2 jam selanjutnya 20 tetes permenit
Farmakologi
• Attapulgit 2 tab/ BAB cair maksimal 12 tablet per hari.
• Zink 1 x 20mg
• Probiotik 2 x 1 tab
Rencana monitoring :
• Tanda-tanda vital, tanda- tanda dehidrasi
Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien kemungkinan- kemungkinan penyebab diare
• Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari mengkonsumsi makanan setengah matang, pedas
atau tinggi lemak .
• Menjelaskan kepada pasien untuk banyak minum untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
31

32. Problem Analysis
Diare Akut
Dehidrasi
Infeksi E. Coli
Rota virus
Intoleransi
makanan

33. TERIMAKASIH
33

34. Definisi
34
Konsensus penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di Indonesia, 2009

35. Penyebab diare
35

36. 36
Konsensus penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di Indonesia, 2009

37. 37
Konsensus penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di Indonesia, 2009
Pada kasus ini, kemungkinan asal
patologi dari Usus Halus

38. 38
Pada Pasien ini, Derajat
Dehidrasi Ringan - Sedang
Konsensus penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di Indonesia, 2009

39. 39
Konsensus penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di Indonesia, 2009

40. 40
Konsensus penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di Indonesia, 2009

41. 41
Kebutuhan cairan pada pasien ini : 109/100 x 30 cc/65kg/hari
: 2.125cc/hari
Konsensus
penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di
Indonesia, 2009

42. 42
Konsensus
penatalaksanaan diare akut
pada dewasa di Indonesia,
2009

43. 43
Konsensus penatalaksanaan
diare akut pada dewasa di
Indonesia, 2009

44. 44
Konsensus penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di Indonesia, 2009

45. 45
Konsensus
penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di
Indonesia, 2009

46. 46
Konsensus
penatalaksanaan
diare akut pada
dewasa di Indonesia,
2009

47. 47
Konsensus
penatalaksanaan diare
akut pada dewasa di

48. 48

49. 49

50. 50

51. 51