1. Çocuk ve Ergen Hastadan Anamnez
Alınması, Temel Muayene ve Tanı Yöntemleri
Dr.Süleyman Engin Akhan
İ.Ü.İstanbul Tıp Fak.
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

3. ♀Reproduktif Sistemin Embriyolojik Gelişimi
1.Trimester 2. Trimester 3. Trimester
1
2
3
4
5
6
72.Gün dişi farklılaşma
1. Hipofiz gelişimi 4. Cinsiyetin belli olması
2. Primordial germ hücrelerinin 5. Dişi genital kanalların ve
yolk kesesinden göçü overlerin gelişimi
3. Seks kordlarının ,gonadların ve 6. Broad ligament oluşumu
müllerian kanalın gelişimi

4. Genital Organ Farklılaşmasının Temeli
Sertoli Hücreleri Leydig Hücreleri
AMH Testosteron 5--redüktaz
Mülleryen Kanalı Wolf Kanalının DHT
Geriletir Devamını Sağlar
Dış Genitallerin
Virilizasyonu ve Gelişimi

5. İntrauterin ve Yenidoğan Döneminde
Uterus-Serviks
 Bipotent dönemde 8. g.h. kadar fetusda wolf kanalı
(mezonefrik kanal) ve mülleryen kanal (paramezonefrik
kanal) bulunmaktadır. 12. g.h. biri kaybolur.
 Seçim testislerin, sertoli hücrelerinden salgılanan
antimülleryen hormon (AMH) ve leydig hücrelerinden
salgılanan testosteronun etkisi ile gerçekleşir.
AMH yoksa fetusda mülleryen kanaldan uterus,
fallop tüpleri ve üst 1/3 vagina gelişir.

6.  Mülleryen kanalların
füzyonu 10. g.h., uterin
kavitenin
kanalizasyonu, servikal
kanal ve vaginanın gelişimi
22. g.h tamamlanır.
 20. g.h. Uterin kavite
endometrium ile
kaplanmış ve orijinal
skuamokolumnar bileşke
meydana gelmiştir.

7.  Yenidoğan döneminde plasenta kaynaklı östrojen-progesteron
ve gonadotropinlerin etkisi ile memeler ve uterusda gelişme,
vagina mukozası ve endometriumda proliferasyon vardır.
 Servik-korpus oranı 1/3’dür. Vagina pH’sı asidiktir. Serviksde
“fizyolojik eversiyon” görülebilir.
 Doğumdan birkaç gün sonra hormonların geri çekilmesi ile
mikroskobik veya makroskobik vaginal kanama görülebilir. 7-
10. günlerde biter.
 Postpartum 15. günden sonra görülen kanama patolojiktir.
 Plasenta ve maternal kaynaklı hormonlara bağlı değişiklikler 2
yıllık bir periodu kapsar.

8. Yenidoğan Döneminde Overler
Yenidoğan döneminde FSH-LH düzeyleri
yüksektir. Bebeklikte FSH düzeyleri artar. 6-12.
aylarda FSH düzeyleri yüksektir ve aynı
dönemde folliküllerin yüksek FSH-LH
düzeylerine cevabı sözkonusudur.
Bu nedenle kız çocuklarında 1 yaşına kadar EN
SIK abdominal kitle basit over kistidir.

9. Çocukluk Döneminde Genital Organlar ve Overler
 Genital ve hormonal tam bir
durgunluk dönemidir.
 Hipotalamohipofizer sistemin
kontrolünü sağlayan gonadotrop
hücreler östrojenin (-) feed back
etkisine yetişkin döneme göre 10-15
kat duyarlıdırlar.
 İntroitus vaginanın mukozası pembe
ve hafifçe ıslaktır. Klitoris küçüktür.
Vagina yaklaşık 5 cm boyundadır;
mukozası pembe ve atrofiktir ve
birkaç rugae mevcuttur.

10. Çocukluk Döneminde Genital
Organlar ve Overler
 Bu dönemde östrojen düzeyi düşük olduğu için genital
organların travma ve enfeksiyonlara karşı direnci düşüktür.
 Vagina nötr ya da hafif alkalen salgı ve mikst bakteriyel
floraya sahiptir.
 Çocukluk çağında ovariumlarda multipl foliküller vardır.
Menarşa giderken folikül sayısı azalır. Yaşla birlikte overler
volüm olarak genişler ve küçük pelvise doğru inerler.
 Bu çağda büyük foliküller görmek mümkündür. Herhangi bir
cerrahi girişim ya da biyopsi gerekmez.

11. Kadın Hayatının
Evreleri
1. Yenidoğan Dönemi:
postpartum ilk 28 gün
2. Çocukluk Dönemi: 8 yaşına
kadar
3. Prepüberte ve püberte
dönemi: 8-12 yaş
4. Adolesan Çağ: 12-20 yaş
5. Cinsel Olgunluk Dönemi: 20-
50 yaş
6. Klimakterium ve senium:
50 yaş sonraki dönem

12. Çocuk Hastanın Jinekolojik Muayenesi
 Temelde pediatrik hastanın jinekolojik muayenesi kolay
ve basittir.
Anamnez ve muayene öncesi önemli noktalar:
Çocuğun sakin ve koopere olması
Jinekoloğun kendine güvenmesi
Aileye güven vermesi
 Muayene sırasında annenin veya babanın ya da çocuğun
güven duyduğu bir yakınının hasta yanında olması.

13. Pediatrik hastayı muayene etmek için
temel koşullar
1. Zaman
2. Sabır
3. İletişim kurma yetisi
4. Aile ile iletişim
5. Yardımcı personel (Eğitimli hemşire, personel)
6. Ekipman
7. İyi bir ekip oluşturmak (Pediatri, Mikrobioloji,
Pediatrik cerrahi, üroloji)

14. Anamnez
 Önemli nokta çocuğu ortamın bir parçası haline getirmek,
onun katılımını sağlamaktır.
 Anamnez öncelikle çocuktan alınmalı, takiben anne ve baba
ile konuşulmalı. Sadece aile ile konuşmak ciddi güven
sorununa neden olabilir.
Hikaye özellikle şikayete odaklanmalıdır.

15.  Vulvovaginitte semptomların ne zaman başladığı, antibiotik
kullanıp kullanmadığı, üriner sistem anomalisi veya patolojisi
(VUR) olup olmadığı sorgulanmalıdır.
 Vaginal kanama durumunda, çocuğun büyüme
eyrisi, püberte belirtileri, hormonal krem ve tabletler
kullanıp kullanmadığı, her iki durumdada mastürbasyon
yapıp yapmadığı sorgulanmalıdır.
 Akıntı ve kanamanın beraber görülmesi durumunda
mutlaka yabancı cisim düşünülmelidir.

16. Yenidoğan ve Çocukta
Jinekolojik Muayene
Tam bir jinekolojik muayenede:
1. Dış genital organların inspeksiyonu
2. Vagina ve serviksin vizüalizasyonu
3. Rektoabdominal palpasyon

17. Yenidoğanda Jinekolojik Muayene
 Maternal östrojenizasyona bağlı labia minora kalın, protrüze ve
bazen labia majoradan daha fazla dışarı doğru çıkıntı yapar.
 Labia majoralar pembe ve fizyolojik lökore ile kaplıdır.
 Doğumdan sonra 6-8 hafta bariz östrojenizasyon bulguları
mevcuttur.
 Bazen vaginal orifisi görmek
zordur ve üretral kateter
kullanmak gerekebilir.
 Vagina uzunluğu 4 cm.
kadardır.

18. Çocukluk Döneminde Jinekolojik Muayene
 Kız çocuğunun muayenesinde mutlaka değerlendirilmesi
gerekenler: Boy-kilo, Baş-boyun, göğüs-kalp-abdomen-meme
 Memenin inspeksiyonu son derece önemlidir. Areolanın rengine
özellikle dikkat edilmelidir.
 Koyu kahverengi olan ama tanner evresine göre I-II memede
hormonal kullanım mutlaka sorgulanmalıdır.

19. Çocukta Jinekolojik Pozisyon ve
Kullanılan Aletler
 Annenin yardımı önemli, çocuğu
“kurbağa” pozisyonunda tutar.
 İnspeksiyon sırasında otoskop ve
lenslerde kullanılır.
 Diğer önemli bir muayene
enstrümanı “ayna”
 Çocuk aletleri incelemelidir.
Böylece kendini güvende
hisseder.

21.  Dış Genital Organların İnspeksiyonunda:
1. Pubik kıllanma
2. Klitoral büyüklük
3. Hymenin yapısı
4. Vagina ve hymende östrojenizasyon bulguları
5. Perineal hijyen dikkatle izlenmelidir.
 Prepubertal kız çocuklarında klitoris 4-5 mm uzunluğunda, 2-3 mm.
enindedir. Hymenin şekli mutlaka not edilmelidir.

22. Hymeni ve vaginayı görmek için:
Eller perineye konulur, yukarı-yana
doğru hareket ettirilerek labiumlar
ayrılır.
Labium majuslar öne doğru hareket
ettirilir. Bu sırada hasta
öksürtüldüğünde vaginanın önemli
bir kısmıda görülebilir.
Laterale doğru hareket
ettirilmemelidir ağrıya neden olabilir.

23. Çocukta Vagina ve Serviksin Muayenesi
 Vagina ve serviksin görüntülenmesi
için 2 yaşın üzerindeki kız
çocuklarında diz-dirsek pozisyonu
herhangi bir alet kullanmaksızın
mükemmel vizüalizasyon sağlar.
 Yine bu pozisyonda otoskopta çok
rahat kullanılır.
 Vagina ve serviksin
görüntülenmesinde kullanılan diğer
yöntemler; vaginoskop ve
histeroskoptur.

24. Vaginadan Kültür Alınması
 Vaginanın muayenesinde en önemli konulardan biri
akıntı ve özellikle taciz halinde vaginal kültür – sürüntü
örneğinin alınmasıdır.
 Vaginal örnek kültür çubukları ile alınır. Çocuğa
söylenerek çubuk hymene dokunmadan vaginaya
sokularak örnekleme yapılabilir.
 Anterior labial foldlarda kalın beyaz bir madde bulunur.
Buna smegma adı verilir ve lökore ile karıştırılmaması
gerekir.

25.  Tecavüz söz konusu ise vagina yıkanarak örnekleme
yapılabilir. Bu amaçla basit bir enjektör ve serum seti
kullanılabilir. Yine feeding tüpü kullanılabilir.
 Pokorny ise 12 numara mesane kateteri içine 4 inçlik i.v.
kateter yerleştirerek 1 ml. izotonik ile vaginal örnekleme
yapmaktadır.

26. Rektoabdominal Muayene
 Materyel alındıktan sonra rektoabdominal muayene yapılır.
Bimanuel muayene için başparmak abdomende, diğer parmak ise
rektumda tutulur.
 Rektovaginal muayenede sadece küçük bir sertlik olarak serviks ve
vagina ele gelir. Sadece yenidoğan döneminde östrojene bağlı uterus
büyük olarak ele gelebilir.
 Overler sıklıkla yetişkine göre daha yukarıda yerleşimlidir. Ele
gelmeleri patolojiktir.
 Son olarak küçük parmak rektumdan çıkartılırken vagina sağılır.
Böylece polipoid bir tümör varsa buna bağlı bilgi edinilir.

27. Ergenlik Nedir?
Ergenlik (Adolesans), çocukluk ve yetişkinlik
arasında, fiziksel, bilişsel ve sosyal
matürasyonun tamamlandığı dönemdir.

28. Adolesansın Evreleri
 Erken Dönem: 12-14 yaş
 Pübertal büyüme ve matürasyon dönemidir.
 Aileden ayrılmaya ve onları kendi değerleri içinde yorumlamaya
başlar.
 Orta Dönem: 15-17 yaş
 Kendi moral değerlerini oluşturmaya ve seçimler yapmaya başlar.
 Doğru ve yanlış kavramlarını kendi içinde tekrar yorumlar
 İlişkilerinde risk almaya başlar.
 Vücut görünümü ve sağlığı ile ilgilenir.
 Ebeveynleri ile tartışmaya başlar.
 Geç Dönem: 18-21 yaş
 Formal düşünce gelişir. Yaptığı eylemlerin sonuçlarını bilmekte,
değerlendirmektedir.
 Ebeveynliğe ait değerleri kabullenir ve belkide olur.

29. Adolesanın Ruhsal Durumu
 Ergenlikle beraber artık çocuk değil, cinsel bir nesnedir. Karşı cins
tarafından cinsel ilişkiye girebilecek olası partner olarak
görülmektedir.
 Ergenin bedeni yetişkin cinselliğini yaşayabilir, dolayısıyla üreme
fonksiyonunu gerçekleştirebilir.
 Bedenin yetişkin bedenine benzemeye başlamasına karşılık ruhsal
yapı henüz yetişkin ruhsal yapısına benzemez. En önemli fark bedensel
değişmeye bağlı olarak ortaya çıkan dürtü patlamasıyla başa çıkacak
denetim mekanizmalarının henüz gelişmemiş olmasıdır.
 Beden üremeye yönelik cinselliğe hazırken, ruh hazır değildir.

30. Sağlam Otoriteye
Arkadaşlıklar Başkaldırı
Yetenekli Oldukları Cinsellik
Alanda Uğraş
Bizden Bir BEN Çıkarma Süreci

31. Romantizm
İdealizasyon
Cinsellik
Ergenlikte Psikososyal Dinamikleri Etkileyen Faktörler

33. Adolesan evlilikleri
Serviks kanseri için risk faktörüdür.
Gebelikte erken doğum riskini ve düşük
doğum ağırlıklı bebek sıklığını arttırır.

34. Ergenlikte Jinekolojik Muayene
 Ergenlik dönemindeki kızda yapılan muayene asla
“Rutin” bir inceleme değildir!!
 Muayenenin 3 temel amacı:
Belkide puberte, cinsellik ve fertilitesi açısından ciddi
duygusal problemlerle karşı karşıya olan
gençkızla, onun problemlerine yardımcı olabileceğiniz
ortamı sağlamak, güvene dayalı bir ilişki kurmak.
Klinik açıdan değerlendirmek
Tanı ve tedavi

35. Klinisyen, adolesan hastaya vakit ayırmalı, kişisel ve
aile öyküsünü dikkatlice almalı. Hastayı dinlemeli
ve gözlemlemeli.
Ailenin ve hastanın sosyokültürel değerleri mutlaka
dikkate alınmalı ancak asla jinekolojik muayene
yapılmadan ve üstünkörü bir anamnez ile tedavi
başlanılmamalı.

36. Önemli Noktalar
 Batı literatüründe: Ergen hastanın muayenesi 13 yaşından
itibaren tek başına yapılmalı!
 İ.T.F Adolesan Polikliniğinde: 15-16 yaşından itibaren
yalnız anamnez alıyoruz ve mümkünse yalnız muayene
ediyoruz.
 Seksüel aktif olup olmadığı mutlaka yalnızken sorulmalı ve
“seksüel aktif” kavramı anlatılmalı

37.  Kız çocuğunun muayenesinde mutlaka değerlendirilmesi
gerekenler: Boy-kilo, Baş-boyun, göğüs-kalp-abdomen-meme
 Memenin inspeksiyonu son derece önemlidir. Özellikle primer
veya sekonder amenore ile başvuran olgularda ayrı önemi vardır.

38. Hastamız MK;
 17 yaş, Boy:1.62, Kilo:43.
 Başvuru nedeni: Oligomenore. Menarş yaşı:13
 Son 1.5 yıldır 2 farklı jinekolog tarafından değerlendirilmiş. 1
yıl OKS kullanmış ancak 2 aydır kullanmıyor ve adet
görmüyor.
 Hormon profili: LH hafif ↓; FSH ↓; E2 ↓; P ↓. Başka özellik
yok.
 Tüylenme çok az boyunda artış; USG’de PCO benzeri ama
Rotterdam Kriterlerine uymuyor
Tanı: Anoreksia Nervosa

39.  Hasta virgo ise çocukluk döneminde farklı değil. Gerekirse
küçük ve son derece ince spekulumlar kullanılabiliyor.
Muayene sonrası aile ile beraber bulgular tartışılmalı ve
tedavi planlanmalı.
 Hasta seksüel aktifse mutlaka smear alınmalı ve bulgular ile
tedavi seçenekleri önce hasta ile konuşulmalı ve sonra hasta
ile anlaşarak belli bulgular aile ile paylaşılmalı, tedavi planı
yapılmalı.
 Mutlaka doğum kontrol yöntemleri hakkında bilgi
verilmeli.

40. Tanı Aşamasında Radyodiagnostik Yöntemler-I-
USG
 Çocuk hasta için abdominal USG son
derece etkin. Püberte öncesi batın ön
duvarında yağlanma minimum olduğu
için mükemmel görüntü sağlanabiliyor.
 Özellikle erken püberte şüphesinde olası
over kaynaklı patolojilerin
değerlendirilmesinde TA USG etkin.
 12 yaş sonrası transrektal USG hasta
onay verirse özellikle tümör şüphesi veya
habis patoloji nedeniyle opere edilmiş
olguların izleminde etkin.

41. Tanı Aşamasında Radyodiagnostik Yöntemler-II-
MR
Çocuk hastada adneksiyal
kitle varsa, sarkoma
botroides tanısı varsa;
Adolesanda özellikle
mülleryen sistem
anomalilerinin varlığında

42. Görüntüleme Yöntemleri
TA USG
TR USG
Magnetik Rezonans

43. Adolesan Olgularda Vaginoskopi / Histeroskopi
 Geçmişte vaginanın vizüalizasyonu
amacıyla üretilmiş vaginoskoplar
olsada, günümüzde ofis
histeroskoplar ve ekipmanları bu
amaçla rahatlıkla kullanılmaktadır.
 Ergen hastaya histeroskopi öncesi
misoprostol kullanılması yapılan
işlemi kolaylaştırır.

44. En sık rastlanan patoloji yabancı cisimdir.

45.  Vaginal “Kanlı Akıntısı” olan pediatrik olgularda vaginoskopi asla
geciktirilmemelidir.

46. 17 yaşında MR’da şüpheli polip görüntüsü
saptanan virgo hastada H/S

47. Pediatrik Jinekolojide Sık
Görülen Problemler
Vulvovaginit
Vaginal Kanama
Genital Travma
Labial füzyonlar
Erken püberte - kliteromegali

48. 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Toplam
Vulvovaginitis 12 25 34 44 18 26 11 170 (%57)
Labial Füzyon 4 5 4 5 5 6 10 29 (%10)
Vaginal 5 5 3 6 1 2 3 25 (%9)
Kanama
Ür. Sis. İnf. 3 2 2 2 5 2 16 (%5)
Erken Püberte 2 2 2 1 5 3 15 (%5)
Klitromegali 1 1 1 1 4 (%1)
Travma 2 1 1 1 5 (%2)
Mülleryen 2 1 1 1 4 (%1)
Anomali
Toplam 26 48 52 64 36 57 34 299
Tablo 1. 2003-2006 yılları arasında İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji Polikliniği’nde değerlendirilen pediatrik olgular.

49. Adolesan Jinekolojide Sık
Görülen Problemler
Jinekolojik Endokrinoloji Jinekolojik Cerrahi
 Disfonksiyonel Uterin  İnterseks Bozuklukları ve
Kanamalar Cerrahisi
 Vaginal Akıntı Klitoral cerrahi
 Dismenore Gonadektomi
 PCOS
 Mülleryen sistem
 Primer Amenore anomalileri
Prematür Over Yetm.
 Adneksiyal kitlelerin
yönetimi

50. İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Pediatrik ve
Adolesan Jinekoloji Polikliniği- Adolesan Hasta Grubu
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Toplam
DUK 45 41 40 47 62 48 64 347 (%21)
PCOS 33 24 29 30 26 60 67 269 (%16)
Vaginal Akıntı 25 27 24 31 22 42 23 194 (%12)
Pr.Ov.Yetm. 13 26 19 21 20 16 29 157 (%10)
Dismenore 25 8 30 33 10 18 16 140 (%9)
Adn. Kitle 10 7 14 13 20 32 29 125 (%8)
Mülleryen 5 6 7 19 6 4 9 56 (%4)
Agenezi
Toplam 173 152 185 212 223 331 364 1640
Hasta