1. Epidemiologia della
coinfezione TB-HIV
Enrico Girardi
Dipartimento di Epidemiologia e Ricerca Preclinica
Istituto Nazionale per le Malattie Infettive L. Spallanzani –
IRCCS - Roma
TUBERCOLOSI E AIDS:
DUE STORIE PARALLELE

2. December 1984

3. Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica
• La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza
• L’impatto della ART
• La situazione attuale e le strategie di
controllo

4. Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica
• La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza
• L’impatto della ART
• La situazione attuale e le strategie di
controllo

5. Epidemia tubercolare in Svezia e Finlandia
1750-1960
Tassi di mortalità
www.bikupan.se

6. L’epidemia di HIV e di
tubercolosi a Ney York City
Fonte: NYC DoH

7. L’epidemia di HIV e di
tubercolosi in Sud Africa
Fonte: SACEMA Weekly

8. Modello di sviluppo dell’epidemia
tubercolare
0
100
200
300
400
500
600
700
800
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Totale Inf.Rec. Riattivazione Recidiva
Da: Blower et al, Nature Medicine 1995

9. Paese Periodo N.
persone
studiate
Incidenza di
TB/100 a-p
Riferimento
PPD+ Totale
USA 1985-88 215 7.9 2.1 Selwyn89
Zaire 1987-89 249 - 3.1 Miles
USA 1988-90 93 9.7 7.7 Selwyn 92
Rwanda 1988-90 401 5.5 2.4 Allen
Spagna 1989-91 290 10.4 9.1 Moreno
Spagna 1989-92 348 16.2 - Guelar
Italia 1993-94 2666 4.5 2.2 Antonucci
USA 1988-94 1037 4.5 0.7 Markowitz
Elevata incidenza di TB attiva in persone
con HIV – Studi osservazionali
Girardi – AIDS 2000

10. Paese Periodo Stuttura MDR Tasso
d’attacco
Riferimento
Italia 1989 Ospedale No 39% Di Perri
California,
USA
1989 Residenza
sanitaria
No 37% Dalaey
New York,
USA
1989-90 Ospedale Si 9% Edlin
Puerto
Rico, USA
1989 Ospedale No 17% Dooley
New York,
USA
1990 Ospedale Si 22% Coronado
Italia 1992-94 Ospedale Si 29% Moro
Elevata incidenza di TB attiva da
infezione recente in persone con HIV
Studi su focolai epidemici
Girardi – AIDS 2000

12. Inefficienze del sistema sanitario ed
epidemia tubercolare : i Paesi ex-sovietici

13. Incidenza di tubercolosi e
prevalenza di diabete 2010-2030

14. Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica
• La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza
• L’impatto della ART
• La situazione attuale e le strategie di
controllo

16. Trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Epidemie "silenti"
Fonte Esposti
TB-nonMDR HIV-
o o o o ¤¤
o o o o ¤ £
o o o o
o o o o ¤ ¤
o o o o ¤
ä
£ ______________//_____________//__________
æ 6 mesi 2 anni >2 anni
o o o o ¤
o o o o ¤
o o o o £
o o o o ¤
o o o o ¤¤
£ = caso di TB-nonMDR ¤ = cuticonversione

17. Trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Epidemie "visibili"
Fonte Esposti
TB-nonMDR HIV-
o o o o ¤¤
o o o o ¤ £
o o o o ¤
o o o o ¤ ¤
o o o o ¤
ä
£ ______________//_____________//__________
æ 6 mesi 2 anni >2 anni
HIV+
x x x x
x x x x £ £
x x x x £
x x x x £ £
x x x x £
£ = caso di non TB-MDR ¤ = cuticonversione

18. Trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Epidemie "evidenti"
Fonte Esposti
TB-MDR HIV-
o o o o v v
o o o o
o o o o vv u
o o o o v v
o o o o v u
ä
u ______________//_____________//__________
æ HIV+ 6 mesi 2 anni >2 anni
x x x x u u
x x x x u u u
x x x x u u
x x x x u u
x x x x u
u = caso di TB-MDR v = cuticonversione

19. Principali Caratteristiche delle Epidemie di
Tubercolosi in Strutture Assistenziali
Ø Possibili in tutti gli ambiti assistenziali (reparti
di degenza, ambulatori, strutture residenziali)
Ø Alta frequenza del contagio tra gli operatori
sanitari (13-50%)
Ø Alto tasso di attacco tra i pazienti con
infezione da HIV (6-39%)
Ø Alta letalità se resistenza farmacologica
(60-89%)

20. WHO 1999 WHO 2007
WHO 2009

21. UK-NICE 2006-
2011 USA-CDC 2005
Volume: 22S1 • April 1996
Guidelines for Preventing the Transmission of
Tuberculosis in Canadian Health Care Facilities
and Other Institutional Settings

22. Ministero della Sanità Commissione
Nazionale per la lotta contro l'AIDS
Linee-guida per la prevenzione del
contagio tubercolare nell'assistenza a
pazienti con infezione da HIV
Ottobre 1994
Ministero della Sanità Commissione
Nazionale Tubercolosi
Linee-guida per il controllo della
tubercolosi
Dicembre 1998

24. Diffusione epidemica di TB
MDR/XDR associata ad HIV
Epidemia Nosocomiale di
TB MDR Milano 1991-95
Moro et al 1998
Gandhi et al 2006

25. Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica
• La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza
• L’impatto della ART
• La situazione attuale e le strategie di
controllo

26. Tasso di mortalità per TB 0-5 anni
Italia1895-2008

27. Diminuzione dell’incidenza di tubercolosi tra
persone con HIV con l’inizio dell’uso della
HAART - S. Francisco 1991-1997
0
100
200
300
400
500
Incidenza/100.000
91 92 93 94 95 96 97
Jasmer et al Ann Int Med 1999

28. La terapia antiretrovirale riduce il
rischio di tubercolosi per le persone
con HIV
Girardi et al. AIDS 2000

29. La terapia antiretrovirale riduce il
rischio di tubercolosi per le persone
con HIV
Riduzione del rischio 60%

30. 17 tuberculosis 33 tuberculosisP 0.02

31. Diminuzione della proporzione di TB sui
pazienti con HIV seguiti nei in Centri
Infettivologici in Italia in era HAART
0
0,5
1
1,5
2
2,5
%TBsuHIV
1989 (30 Centri) 1999-2000 (96 Centri)
Girardi et al Eur Resp J 2004

32. Proporzione di persone con HIV sui
pazienti con TB in Italia
Studio GISTA 5 –SIMIT 1999-2000
• 271 pazienti con TB/HIV osservate in 96 centri
clinici in 18 mesi
• 3931 TB notificate nelle provincie dei centri
partecipanti durante il periodo dello studio
• Proporzione dei casi arruolati sulle TB
notificate 6.9%
Girardi et al Eur Resp J 2004

33. Incidenza di TB dopo l’inizio di cART
CASCADE collaboration
Lodi et al Thorax 2013

35. Il rischio di TB nelle persone con HIV è
funzione del livello di immunodepressione
Badri 2002, Antonucci 1995

36. L’incidenza di TB diminuisce con
l’aumentare del tempo in HAART
0-3 4-6 7-12 13-24 25-36
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
Months after starting HAART
Inc/100PYFU
Girardi et al – ART-CC, CID2005

37. Nei pazienti trattati con ART il rischio di TB resta
più alto rispetto alla popolazione generale
Lawn SD et al Clin Chest med 2010

38. In pazienti trattati con cART in Sud Africa e con
forte recupero immunologico il rischio di TB resta
più alto rispetto alla popolazione generale
Gupta A et al PlosONE 2012

39. In pazienti trattati con cART in UK e con forte
recupero immunologico il rischio di TB è lievemente
superiore a quello della popolazione generale
Gupta et al CROI 2014

40. Il rischio di tubercolosi in pazienti con
HIV è funzione del tempo trascorso dal
contagio
Lodi et al, Thorax 2013

41. Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica
• La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza
• L’impatto della ART
• La situazione attuale e le strategie di
controllo

43. Proportion of HIV positive TB cases among all TB cases
with known HIV status in EU/EEA, 2011
43
In 2011, the overall proportion of HIV positive TB cases among TB cases with
known HIV status in EU/EEA was 4.7% (range 0 – 40%).
2 to 4.9%
≥ 10%
1 to 1.9%
5 to 9.9%
< 1%
Not included or
not reporting

44. TB HIV in differenti zone d’Europa

45. TB come patologia di esordio di AIDS
Italia 1993-2010
Camoni et al. Eur J Pub Health 2012

46. TB/HIV associata prima e durante l’era
cART (1995-96 vs 1997-98)
Girardi et al JAIDS 2001
1995-96
(n=67)
1997-98
(n=51)
p
Median CD4
count (range)
43 (2-450) 105 (6-513) <0.05
Typical chest X-
rays pattern (%)
17 (25) 23 (45) <0.05
HIV diagnosis at
TB
5 (7) 17 (33) <0.05

47. POPOLAZIONE
INFETTATI Mtb
NUOVI
INFETTI
TB ATTIVA
Dinamica epidemica della tubercolosi

48. POPOLAZIONE
INFETTATI Mtb
NUOVI
INFETTI
TB ATTIVA
Dinamica epidemica della tubercolosi
Effetto di HIV

49. POPOLAZIONE
INFETTATI Mtb
NUOVI
INFETTI
TB ATTIVA
Dinamica epidemica della tubercolosi
Effetto di HIV e Interventi di prevenzione
PREVENZIONE
DELLA MALATTIA
• cART
• Terapia Preventiva
PREVENZIONE
DEL CONTAGIO
• Infection control
• Active case finding
HEALTH SYSTEM IMPROVEMENT
SOCIAL DEVELOPMENT