CASO CLINICO

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CASO CLÍNICO
MEDICINA INTERNA
Integrantes:
Sergio Vicente Guevara Maza
Katherine Maciel Pesantez Suriaga
Tiffany Marian García Correa
Paula Estefanny Valarezo Prado
Docente:
Dra. Karina Cruz Esp.
MACHALA – EL ORO - ECUADOR

2. Subjetivo
Enfermedad actual:
Paciente femenino de 61 años de edad, presenta cuadro clínico de 4 días de evolución
caracterizado por alza térmica no cuantificada, escalofríos, astenia, nauseas, deposiciones
diarreicas en más de 5 ocasiones, temblor de mano y pie, pérdida de peso, por lo que es
llevada a médico particular y diagnostica DM2, además de emo infecciosa con presencia de
sangre, es tratada con mediación ambulatoria pero no hay mejoría; familiares deciden llevar a
la paciente al hospital de el Guabo donde permanece hospitalizada 24 horas y al no ver
mejoría piden alta a petición; es llevada a este centro de salud en donde al ingreso se
evidencia (hipoglicemia 56 mg/dl, urea 260, creatinina 10.22, Na 128, K 6.24, hb 8.1 y Hcto 25)
por lo que se decide ingresar a UCI debido a la condición crítica de la paciente.

3. Subjetivo
Antecedentes Personales:
• Diabetes Mellitus tipo 2
• Inmunizaciones: 2 dosis - Sinovac
Hábitos:
• NO REFIERE HABITO TABÁQUICO
• NO REFIERE CONSUMO DE ALCOHOL

4. Objetivo
Examen físico
• T°= 38,00 ºC
• TA= 90/60 mmHg
• Pulso= 110 lpm
• Saturación oxigeno= 80%

5. Objetivo
Examen Somático General:
ESTADO NUTRICIONAL: REGULAR
ACTITUD: SUPINA
DEAMBULA: NO
PIEL Y FANERAS
PIEL: PALIDA, CALIENTE NORMOELASTICA
PELO: NO DESPRENDIBLE A LA TRACCION
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA: NORMOCEFALICA
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS 2MM HIPORREACTIVAS
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS
CUELLO: SIMETRICO, SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS PALPABLES

6. Objetivo
Revisión por aparatos y sistemas:
• RESPIRATORIO:
• Elasticidad y expansibilidad conservada.
• Leves estertores bilaterales.
• DIGESTIVO:
• Abdomen blando depresible, no masas anexiales.
• Ruidos hidroaéreos presentes.
• EXTREMIDADES:
• Simétricas
• Pulsos periféricos presentes.
• Edema + no fóvea.

7. Objetivo
Revisión por aparatos y sistemas:
• SISTEMA NERVIOSO:
• Glasgow: 9/15.
• O:2
• V:3
• M:4

8. Lista de problemas:
• Diabetes Mellitus Tipo 2
• Trastorno hidroelectrolítico
• Hiperazoemia
• Trastorno ácido base
• Glasgow 9/15

9. ¿Cuál es el posible diagnóstico?

10. ANÁLISIS

11. Shock Séptico
Procalcitonina
12,39
Alza
térmica
Hipotensión
Taquicardia
Leucocitos
30.87
Signos de inflamación
sistémica en respuesta a la
infección

12. Shock Séptico
También se le atribuye
Creatinina 10.22
Alteración del estado
mental
Parámetros de disfunción
orgánica
Glasgow 9/15
Generales en el
examen físico
Edema

13. Evolución clínica

14. Temblor de
mano y pie
(espasmos
musculares)
Diarrea
(trastorno
gastrointestinal
inespecífico)
Estupor
Encefalopatía
urémica
Diabetes Mellitus
mal controlada
Enfermedad renal
crónica

15. La encefalopatía
urémica desencadena:
Manifestaciones
neurológicas
Temblor, mioclonías,
convulsiones generalizadas
y coma

16. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Manifestaciones presentadas en ERC y
específicamente en el paciente
Encefalopatía
urémica
- Anorexia
- Nauseas
- Anemia
- Alteraciones del
sistema inmune
Trastornos del
equilibrio ácido
base

17. Diagnóstico clínico definitivo
- Shock Séptico
- ERC reagudizada

18. Scores

19. Plan Diagnóstico
¿Qué exámenes se solicitaron?
Plan

20. Hb1Ac: 7.82
GLUCOSA: 56 mg/dl
HGB g/dl: 8.1
HCT %: 25
INGRESO A EMERGENCIA
01/01/2022
Na: 128 mEq
K: 6.74 mEq
UREA: 260
CREATININA: 10.22
TRASTORNO ACIDO BASE:
ACIDOSIS METABOLICA SEVERA
DESCOMPENSADA

21. PREVIO INGRESO A UCI 02/01/2022

22. PREVIO INGRESO A UCI 02/01/2022

23. 05/01/2022
BE mmol/L: -8.4
HCO3 mmol/L: 16.7
PCO2 mmHg: 31.9
Ph: 7.33
PO2 mmHg: 134.3
SatO2%: 99
Lactato mg/dl: 12.22
HGB g/dl: 8.8
HCT: 27.3
Leucocitos: 30.87
Procalcitonina: 12.39
Na: 131 mEq
K: 7,40 mEq
Albumina: 1.93
Urea: 152
Creatinina: 6.12

24. Plan Terapéutico
Plan

25. PLAN NO FARMACOLOGICO PLAN FARMACOLOGICO
Monitoreo continuo SV cada hora CEFTRIAXONA 1 GR IV BID Pasar
en 3 HORAS
Temperatura y diuresis cada hora Omeprazol 40mg iv CADA DIA
Control ingesta y eliminación ACETILCISTEÍNA 300 MG IV C/8
HORAS
Control glicemia cada 8 horas HEPARINA SÓDICA 2500 UI
SUBCUTÁNEO QD
Colocar en posición decúbito prono Sinvastatina 40 mg por sng QD
Cuidado de vías y vendajes PARACETAMOL 1 GR IV PRN
Cuidados de paciente intubado ERITROPOYETINA 2500 U IV L-M-V
Fórmula de nutrición enteral 7
medidas en 200 ml de agua
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
TID PASAR EN 15´
ALOPURINOL 150 MG POR SNG QD

26. HIDRATACIÓN E INFUSIONES: VENTILACIÓN FISIOTERAPIA
CLORURO DE SODIO 0.9% 250 ML
IV A 10 ML/H
VMI scmv: VT 420 ml, FIO2 40%,
PEEP 6, FR 16
CLORURO DE SODIO 0.9% 70
ML+MIDAZOLAM IV A 10 ML/H
TERRES + INHALOTERAPIA BID
REMIFENTANILO 10 MG +
CLORURO DE SODIO 0.9% 100 ML
IV A 5 ML/HORA
CLORURO DE SODIO 0.9% 92 ML +
NOREPINEFRINA 8 MG IV A 3ML/H
CLORURO DE SODIO 0.9% 100 ML
+ HIDROCORTISONA 200 MG IV A 5
ML/H

27. SHOCK SÉPTICO
Sepsis grave con hipotensión pese al aporte adecuado de
líquidos (definido como una infusión de 40-60 mL/kg de
cristaloide o una POAP de 12-20 mm Hg). También
quedan incluidos los pacientes que no están hipo tensos
tras recibir fármacos inotropos o vasopresores
Concepto

28. SHOCK SÉPTICO
Etiología
La causa más frecuente de sepsis es comúnmente las
infecciones bacterianas, pero cualquier
microorganismo puede provocarla, como hongos, virus
y protozoos.
El 80% de los casos son de origen comunitario, y los
focos más frecuentes son el pulmonar (56%) y el
urinario-ginecológico (20%).
Más de la mitad de los casos de sepsis son debidos a bacterias
gramnegativas, fundamentalmente Escherichia coli (36,3%) y de las
grampositivas suponen aproximadamente el 40% de los casos, sobre
todo el estafilococo coagulasa negativo y neumococo.

29. SHOCK SÉPTICO
El cuadro clínico «típico» de la sepsis incluye los síntomas
y signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) y otros signos de inflamación sistémica en
respuesta a la infección.
Cuadro clínico • Taquicardia.
• Taquipnea.
• Fiebre.
Signos de hipoperfusión tisular:
 Hipotensión.
 Taquicardia.
 Livedo reticularis.
 Piel fría y húmeda.
 Retraso en el relleno capilar.
 Alteración del estado mental.
 Débito urinario bajo.
La sepsis grave y el shock séptico se acompañan de los síntomas
y signos propios de diversos tipos de disfunción orgánica. De
estos, los más relevantes son el vascular, el pulmonar, el renal y
el digestivo.

31. SHOCK SÉPTICO
Escalas
SOFA = 9 =32%

32. 28 = 63%

33. DIAGNOSTICO DE SHOCK SEPTICO
Manifestaciones clínicas
Fiebre Más frecuentemente en ancianos, inmunosuprimidos, alcohólicos, etc
Síntomas neurológicos Se puede producir desorientación, confusión, estupor y coma.
Musculares Se deben a un aumento del tono muscular a través de los nervios somáticos
Cardiacas Puede producirse daño miocárdico, disminución de resistencias vasculares periféricas
con aumento de la FC y GC
Hematológicas Es frecuente la presencia de leucocitosis con neutrofilia.
Pulmonares La manifestación más grave es el síndrome de distres respiratorio
Renales Se suele acompañar de oliguria e hiperazoemia y deterioro de la función renal.

34. Diagnostico analítico
PCR Sirve para valorar la respuesta al tratamiento.
Procalcitonina
>10ng/mL: Importante reacción inflamatoria sistémica debida
casi siempre a sepsis bacteriana grave o shock séptico.
Ácido láctico
Se ha descrito como predictor independiente de mortalidad en
niveles intermedios > 2mmol/l y especialmente elevados por
encima de 4mmol/l.
Cultivos
Según el foco sospechado: de las vías respiratorias, orina, otros
fluidos corporales.

35. Estudios de imagen
Radiografía de tórax Ecografía TAC

36. TRATAMIENTO
• Restaurar la perfusión con líquidos IV
y a veces vasopresores
• Oxígeno de apoyo
• Antibióticos de amplio espectro
• Control de la fuente
• A veces otras medidas de apoyo (p.
ej., corticosteroides, insulina)
Los pacientes con shock séptico deben tratarse
en una Unidad de Cuidados Intensivos. Se debe
controlar una vez por hora lo siguiente:
•CVP, POAP o ScvO2
•Medición de presión venosa central invasiva
(CVP), PaO2, y saturación venosa central de
oxigeno (ScvO2)
•Oximetría de pulso
•Gases en sangre arterial
•Análisis en sangre de glucosa, lactato, y niveles
de electrolitos
•Función renal
La aparición de oliguria (< 0,5 mL/kg/hora) o
anuria o el aumento de creatinina pueden
indicar una insuficiencia renal inminente.

37. TRATAMIENTO
Se prefiere una solución isotónica de
cristaloides (p. ej., solución fisiológica al
0,9%). Algunos médicos añaden
albúmina al bolo inicial en pacientes con
sepsis grave o shock séptico
Se deben dar líquidos hasta alcanzar una PVC
de 8 mmHg (10 cm agua) o una POAP de 12 a
15 mmHg
Inicialmente, se da 1 L de cristaloide
rápidamente. La mayoría de los pacientes
requieren un mínimo de 30 mL/kg durante las
primeras 4 a 6 horas.
Si continúa hipotenso una vez se alcanzan los
valores deseados de PVC, se puede administrar
noradrenalina o vasopresina (hasta 0,03
unidades/minuto) para aumentar la PAM hasta 65
mmHg
RESTAURACIÓN DE LA PERFUSIÓN

38. TRATAMIENTO
• Normalización de la glicemia: Infusión
continua de insulina IV 1-4 U/H.
• Hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas
• Empezar con tratamiento empírico
dependiendo de la probable fuente de sepsis
(neumonía, infección urinaria).
• Tomar muestras de sangre, líquidos y sitios de
heridas para tinción de Gram y cultivo.
• GRAM + : Vancomicina o Linezolid
• GRAM - : Piperacilina/Tazobactam, Imipenem
ANTIBIÓTICOS OTRAS MEDIDAS DE APOYO

39. TRATAMIENTO

40. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Presencia persistente durante > 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del
riñón que tienen implicaciones para la salud y que se manifiestan por:
Concepto
A. Indicadores de lesión renal, como alteraciones en estudios de laboratorio en
sangre u orina, en estudios de imagen o en una biopsia independientemente de
que se acompañen o no de una disminución del filtrado glomerular (FG)
B. FG menor de 60 mL/min por 1,73 m2 de superficie corporal,
independientemente de que se acompañe o no de otros indicadores de lesión
renal.

41. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Factores de riesgo
Tener alguna de las siguientes patologías:
- Nefropatía diabética
- Nefropatía no filiada
- Nefropatías vasculares
- Glomerulonefritis
- Pielonefritis
- Enfermedad renal poliquística
- Nefropatías hereditarias
- Otras nefropatías
Los individuos de etnia negra son mas susceptibles de
desarrollar ERC secundaria a diabetes o hipertensión
arterial

43. 6.8 (ml/min/1.73m2

44. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Cuadro clínico
• ERC temprana  asintomáticos.
• Fases avanzadas (FG < 10-15 mL/ min) pueden aparecer síntomas poco
específicos, como malestar general, debilidad, insomnio, anorexia,
náuseas y vómitos de predominio matutino.
• Posteriormente aparecen otros síntomas y signos que reflejan una
disfunción generalizada de los órganos y sistemas (síndrome urémico).

45. • MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
 Color de piel pálido terroso.
 En uñas desaparición de la lúnula.
 Prurito generalizado.
 Escarcha urémica.
 Equimosis y hematomas.
• MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
 Accidentes cerebrovasculares.
 Encefalopatía urémica (insomnio, alteraciones del patrón
habitual del sueño, incapacidad para concentrarse,
alteraciones de la memoria, confusión, desorientación,
labilidad emocional, ansiedad, depresión y ocasionalmente
alucinaciones).
 Disartria.
 Temblor y mioclonías.
 Hiperreflexia.
 Clonus patelar y signo de Babinski.

46. • MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
 Hipertensión arterial.
 Cardiopatía isquémica.
 Hipertrofia ventricular izquierda.
 Insuficiencia cardíaca.
 Pericarditis urémica.
• MANIFESTACIONES PULMONARES
 Edema pulmonar de origen cardiogénico.
 Edema pulmonar no cardiogénico «pulmón urémico».
 Infecciones pulmonares.
 Fibrosis y calcificaciones parenquimatosas.
• MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
 Anorexia, náuseas y vómitos son
complicaciones que se presentan
frecuentemente en la uremia avanzada.
 Fetor urémico.
 Lesiones inflamatorias y/o ulcerativas
del tracto digestivo

47. CRITERIOS DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA

48. DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Historia clínica Atención especial a la sintomatología urinaria como nicturia, poliuria, polidipsia, disuria o
hematuria. Exposición a tóxicos renales, infecciones, antecedentes de enfermedad renal.
Exploración física
Tomar PA, examen del fondo de ojo, exploración del sistema cardiovascular y del tórax,
palpación abdominal buscando masas o riñones palpables con contacto lumbar. En las
extremidades pueden verse signos de edema, explorar pulsos periféricos.
Parámetros
bioquímicos
• Análisis de orina: hematuria, proteinuria, cilindros, evaluación de la función renal.
• Anemia
• Equilibrio ácido-base

49. Estudios de imagen
Ecografía
Prueba obligada en todos los
casos para comprobar en
primer lugar que existen dos
riñones, medir su tamaño,
analizar su morfología y
descartar la obstrucción
urinaria.

50. TRATAMIENTO
• Control del trastorno subyacente
• Posible restricción dietaria de proteínas, fosfatos y potasio
• Suplementos de vitamina D
• Tratamiento de la anemia
• Tratamiento de las comorbilidades contribuyentes (p. ej.,
insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, nefrolitiasis,
hipertrofia prostática)
• Ajuste de las dosis de todos los fármacos según sea
necesario
• Diálisis para la disminución grave de la tasa de filtración
glomerular (TFG) si los síntomas y los signos no se manejan
de forma adecuada mediante las intervenciones médicas
• Mantener la concentración de bicarbonato sódico en el
intervalo normal entre 23-29 mmol/L

51. TRATAMIENTO
La anemia es una complicación común de la enfermedad renal
crónica moderada a avanzada (estadio ≥ 3) y, cuando < 10 g/dL, se
trata con agentes estimulantes de la eritropoyesis, como la
eritropoyetina (p. ej., epoetina alfa).
Debido al riesgo de complicaciones cardiovasculares, incluyendo
ACV, trombosis, y muerte, se usa la dosis más baja de estos agentes
necesaria para mantener la Hb entre 10 y 11 g/dL
ANEMIA
NORMOCÍTICA
NORMOCRÓMICA

52. TRATAMIENTO
La restricción de la ingesta de agua se requiere
solo cuando la concentración de sodio en el
suero es < 135 mmol/L, o si hay insuficiencia
cardíaca o edema grave.
LÍQUIDOS Y
ELECTROLÍTOS
La restricción de sodio a < 2 g/día se recomienda
para pacientes con enfermedad renal crónica con
eTFG < 60 mL/m/1,73 m2 que tienen a
hipertensión, sobrecarga de volumen o
proteinuria.

53. TRATAMIENTO
La diálisis se suele iniciar frente a una de las siguientes
circunstancias:
• Síntomas urémicos (p. ej., anorexia, náuseas, vómitos, pérdida
de peso, pericarditis, pleuritis)
• Dificultad para controlar la sobrecarga de líquidos, la
hiperpotasemia o la acidosis con fármacos e intervenciones en
el estilo de vida
Estos problemas suelen aparecer cuando la TFG estimada llega
a ≤ 10 mL/min en un paciente sin diabetes o a ≤ 15 mL/min en un
paciente con diabetes.
DIÁLISIS