1.
Advances in the Study of Acute
Acalculous Cholecystitis :
A Comprehensive
Review
Penyaji : Priska G. Sombolayuk
NIM : C045211009
Yantao Fu, Liwei Pang, Wanlin Dai , Shuodong Wu, Jing Kong,
Dig Dis 2022;40:468–478

2.
Anatomi
• Liver
• Bile ducts
• Pancreas
• Duodenum
• Transverse
colon

3.
Anatomi
•Fundus
•Body
•Infundibulum/Neck
•Cystic duct
• Spiral Valves of
Heister

4.
Empedu
• 95% empedu direabsorpsi ke
dalam liver via portal vein
(enterohepatic circulation)
• 85-90% dalam ileum
terminal via active
transport
• 10-15% deconjugated
pada colon, absorbed
passively
• 5% eksresi pada tinja
• siklus 6-10x sehari
• 80% empedu tersimpan pada
GB pada kondisi berpuasa

5.
Tujuan Jurnal
menyajikan pengetahuan
terkini mengenai
patogenesis, diagnosis,
dan pengobatan
Acalculous Akut
Cholecystitis (AAC)

6.
Abstrak
• Kolesistitis akalkulus akut (AAC) dapat
didefinisikan sebagai penyakit radang akut
kandung empedu tanpa adanya batu empedu.
• Insidensi ditemukan 3-10% dari semua kasus nyeri
perut;
• Presentasi lebih rendah (6,3%) pada usia <50
tahun dan lebih tinggi (20,9%)pada usia lebih dari
50 tahun
• Presentasi kolesistitis akalkulus menyumbang 5-
10% dari total kejadian kolesistitis.

7.
Abstrak
Gejala klinik :
• Nyeri perut kanan atas
• Positif Murphy’s sign
• Demam,
Patogenesis dari AAC:
Sifatnya complex dan multifactor, antara lain berupa
faktor anatomi dan fungsinya, ischemia gallbladder,
kelainan eksreksi empedu, cholestasis, and infeksi bakteri
sekunder.

8.
Abstrak
Diagnosis:
1. Gejala klinik
2. Laboratorium
3. Radiologi (USG,Ctscan,MRCP,HIDA)
Treatmeant :
1. Konservatif treatmeant,
2. Cholecystectomy,
3. Percutaneous cholecystostomy (PC),
4. Placement of a lumen-apposing fully covered metal
stent(LAMS).

9.
Type Acalcanous Kolesistitis Akut
Mekanis
Kimiawi
Bakteri
tekanan intralumen meningkat dan distensi
menyebabkan iskemi mukosa dan dinding
kandung empedu
Aktivitas fosfolipase memicu pelepasan
lesitin dan factor jaringan lokal
Disebabkan oleh Escherichia coli, Klebsiella
bacillus, Streptococcus spp, dan
Staphylococcus aureus yang ada dikandung
empedu
E
T
I
O
L
O
G
I

10.
Luka bakar dan trauma
Pemberian obat
penenang dan analgetik
Hormon dan obat2an
tertentu
Gangguan
penggosongan
kandung
empedu
Meningkatkan
Viskositas
Empedu
Diabetes tipe II
dan penyakit
jantung
Metabolisme virus
dan parasit
Kolestasis
Cedera Iskemia-
Reperfusi
KOLESISTITIS
ACALCANOUS
Stenosis/Obstruksi/
Vasokontriksi A.
Gallbladder
Hipoperfusi
organ
Struktur
Anatomi
Abnormal dari
Sistem Saluran
Bilier
Infeksi bakteri
Patogenesis AAC

11.
Teori Iskemia Kandung empedu-
Cedera reperfusi
Arteri kandung empedu adalah arteri terminal,
sehingga nekrosis iskemik pada dinding kandung
empedu sering terjadi akibat suplai darah yang
tidak mencukupi.
Faktor-faktor yang mempengaruhi :
1. Stress
2. Hipotensi
3. Obat-obatan vasoaktif
Patogenesis
AAC

12.
Iskemia Kandung empedu- Cedera
reperfusi
Orlandoetal. Hakalaetal. Vakkalaetal.
berpendapatbahwa iskemik
gallbladder dancholestasis
menurunkanperfusi.
Iskemiajangka panjang
memicuphospholipase A2
dansuperoxide dismutase,
akanmeningkatkan
kandunganlipid peroxide,
yangakanmenyebabkan
cedera dannekrosis mukosa
gallbladder.
menggunakan
microangiography pada10
pasienbahwaada
perbedaansignifikan antara
ACC dan AAC, sehingga
mereka menyarankan
bahwa istilah AAC
seharusnyadiganti dengan
acuteischemiccholecystitis.
mengkonfirmasi hubungan
ischemia-cedera reperfusi
padagallbladder dan
mediator inflamasi.
Histopatologi menemukan
bahwaneutrophils,
mononuclear inflammatory
cells, andeosinophilic
granulocytes ditemukan
lebih sedikitpadaAAC
dibandingkan ACC.
Patogenesis
AAC

13.
Kolestasis
 .
Patogenesis
AAC
• Puasa jangka panjang, nutrisi parenteral, obstruksi intestinal,
dehidrasi berat disebabkan karena luka bakar dan trauma yang
memicu kelainan eksresi empedu.
• Pemberian sedative dan analgetik (contohnya morphin) pada
pada intraoperative and postoperative dapat berefek pada
kontraksi pada gallbladder dan fungsi dari sphincter of Oddi,
sehingga memicu kolestasis
• Kolestasis dan konsentrasi empedu dapat menyebabkan
perubahan komposisi kimia empedu; konsentrasi garam
empedu yang tinggi dapat merangsang selaput lendir kandung
empedu, menyebabkan kerusakan dan meningkatkan risiko
perforasi dan gangren kandung empedu.

14.
Kolestasis Patogenesis
AAC
• Studi sebelumnya melaporkan bahwa hormone (estrogen and
progesterone) dan obat terkait( kontrasepsi oral, tiasid,
ceftriaxone, octreotic, eritromycin, ampicillin, sunitinib,
sorafenib, and alemtuzumab) menghambat diastole dan
kontraksi otot halul kandung empedu yang menyebabkan
cholestasis.
• Metabolisme abnormal lipid disebabkan oleh diabetes type II
dan penyakit jantung, meningkatkan vikositas empedu, yang
memicu cholestasis.
• Metabolisme virus dan parasite, seperti Epstein-Barr virus,
hepatitis A virus, hepatitis E virus, Clonorchis sinensis,
giardia, and Echinococcus species, akan menginvasi dinding
pada kadung empedu atau sel epitel bilier, memicu kolestasis

15.
INFEKSI BAKTERI
Bakterinormalnya tidakadadi kandungempedu
Invasivebakterimemicuinfeksi retrogradedanumumnya disebabkanbakterigram
negatif (seperti E. coli, K. bacillus, Salmonella spp, Brucellosis, Vibriocholerae, and
Leptospira)danbeberapabakterigrampositif (seperti Enterococcus faecalis,and
Staphylococcus Fusariumspp, andLactococcusspp.)
Karenastrukturdanfungsi normal darisphincter Oddi, bakteriusus tidakdapatdengan
mudah masukdalamsistem empedudanmenyebabkaninfeksi.
Penggunaanyang tidakperlu padaanalgetikopiod padaoperasi gastrointestinal,
cederadanspasme darisphingterOddidapatmemicuresikoinfeksi.
Infeksisistemikpadapasiensepsis, yangmemicu AAC melalu hematogen.
Patogenesis
AAC

16.
Struktur Anatomi Abnormal dari Sistem
Saluran Bilier
Kelainan perkembangan kongenital pada saluran empedu menyebabkan
gangguan pengosongan empedu karena faktor seperti leher kandung empedu
yang memanjang, torsi kandung empedu, kista empedu, dan stenosis diameter
duktus.
Kandung empedu memiliki fungsi motorik, dengan 20-30% pengosongan pada
interval 1 sampai 2 jam selama keadaan puasa dan 70-80% pengosongan setelah
stimulasi oleh cholecystokinin selama asupan makanan.
Interaksi antara kontraksi kandung empedu dan relaksasi memiliki peran
penting dalam mendorong garam empedu ke dalam sirkulasi enterohepatic.
Patogenesis
AAC

17.
Patogenesis AAC
• Faktor resiko lainnya
• Faktor terkait seperti diabetes melitus, hipertensi
arteri, aterosklerosis, vaskulitis, stroke, dan
imunodefisiensi (seperti lupus eritematosus sistemik,
sindrom aktivasi makrofag, dan sindrom
imunodefisiensi didapat) dapat meningkatkan risiko
AAC .
• Kullmann et al. menunjukkan bahwa faktor saraf juga
dapat menyebabkan AAC; setiap faktor yang
mengurangi tonus vagal dapat menyebabkan terjadinya
AAC atau dapat menjadi faktor penyebab timbulnya
kolesistitis

18.
Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisis Pemeriksaan
Penunjang
1. Nyeri perut kanan
atas yang
persisten atau
intermiten,
2. Demam yang tidak
dapat dijelaskan,
yang umumnya
disertai dengan
tanda penyakit
saluran cerna yang
tidak spesifik,
seperti mual,
muntah, dan sakit
kuning.
1. nyeri epigastrik
kanan,
2. massa epigastrium
kanan teraba,
3. tanda Murphy
positif (+),
4. iritasi peritoneal
(nyeri perut total,
nyeri rebound, dan
ketegangan otot)
1. Laboratorium
2. Ultrasound
3. Ct Scan Abdomen
4. MRCP
5. HIDA

19.
Laboratorium
1. Leukosit, neutrofil, dan kadar protein Creaktif
mungkin lebih tinggi dari normal
2. Peningkatan aminotransferase, dapat disertai dengan
peningkatan ringan hingga sedang pada tingkat
bilirubin
3. Sedikit peningkatan amilase darah (mencapai 1000
unit/dL atau lebih)
4. Ekstraksi cairan empedu; dan kultur darah positif.

20.
Ultrasound
• Merupakan pemeriksaan yang simpel dan
metode efektif yang dapat dilakukan
bedside ke pasien.
• Pilihan pertama radiologi untuk diagnostik
AAC.
• Spesifisitas berkisar antara 30% dan 100%;
• Sensitivitas juga berkisar antara 30% dan
100%.

21.
Kriteria diagnostik pada USG :
Tanda Murphy's ultrasonik
positif (tekanan yang
diberikan, menggunakan
probe, pada area kandung
empedu menyebabkan rasa
sakit)
Tidak ada batu di
kantong empedu
pembesaran kandung empedu
(panjang diameter >8 cm dan
diameter melintang >5 cm)
penebalan dinding
kandung empedu (dinding
kandung empedu >3,5 mm,
bermanifestasi sebagai
“bilateral " atau tanda
"dinding ganda")
adanya efusi
peritoneum dan
ekstraksi cairan
seperti empedu,
Echo pada dinding
kandung empedu
Bile (bile sludge)

22.
Ultrasonographic signs of AAC-
A) Absence of gallstones and enlargement
B-C) Wall thickening > 3 mm
D) Doppler signa increase doppler
E) Pericholecystic fluid/fat alteration

23.
CT
 Pilihan pemeriksaan untuk mengeliminasi Differential
Diagnosis
 Merupakan pilihan untuk konfirmasi diagnosis pada pasien
dengan suspek AAC namun hasil usg negative.
 Meningkatkan sensitifitas dan spesifitas diagnosis jika
dilakukan bersamaan dengan usg abdomen
 Kriteria diagnostic antara lain tidak ditemukan batu pada
kandung empedu atau ductus cystikus,pericholecystic fat
stranding dengan atau tanpa pericholecystic fluid, gambaran
gangrene cholecystitis (gambaran dinding empedu tidak jelas
disertai defek), perforasi kandung empedu.

24.
CT

25.
MRCP (Magnetic Resonance
Colangiopancreatography)
• MRCP menggunakan prinsip hidrografi resonansi
magnetik, tanpa agen kontras.
• Memungkinkan pencitraan sistem saluran pankreas
empedu dan sederhana, non-invasif, dan aman.
• Dapat memberikan dasar klinis yang penting untuk
diagnosis AAC, karena anatomi bilier yang abnormal.
• Shiryajev dkk. juga melaporkan kasus sindrom Mirizzi
rumit dengan AAC dan didiagnosis menggunakan MRCP.

26.
ERCP( Endoscope Retrograde
Cholangiipancreotography)
• dapat digunakan untuk
mendiagnosis dan mengobati
AAC
• lebih invasif dan menantang
dibandingkan dengan MRCP, dan
lebih terkait dengan
pankreatitis,
• Untuk pasien dengan kelainan
anatomi bilier yang menjalani
operasi gastroduodenal, ERCP
seringkali memiliki keterbatasan

27.
HIDA (Hepatobiliary Dynamic
Imaging)
• Cholescintigraphy: Injection of Tc99 labeled
hydroxyl iminodiacetic acid
• HIDA→hepatocytes→secreted into bile →biliary
tract
• Pemeriksaan yang dapat memvisualisasi struktur
morphologi dan fungsional dari hati dan kandung
empedu. Pada kondisi normal,kandung empedu,
CBD, dan small intestine tampak dalam 60 minute.
• Memiliki spesifitas sekitar 38%-100%, dan
sensitifitas sekitar 67%-100%.

28.
HIDA
Rim sign
*Sphincter, ↙CBD
Normal HIDA
Positive HIDA

29.
HIDA
• False positives pada pasien puasa lama,
menerima nutrisi parental, penggunaan
morpin dan severe liver disease
• False negative sangat rendah hanya
sekitar 1%.
• Merupakan pemeriksaan yang tidak
dibutuhkan pada pasien dengan
obstruksi pada ductus cysticus atau
gallbladder neck.

30.
Patologi Anatomi
• ACC menyebabkan nekrosis jaringan
kandung empedu, akibat gangguan
sirkulasi darah.
• Epitel mukosa dari dinding kandung
empedu mengalami degenerasi dan
nekrotik, membentuk ulkus erosif
multipel, dengan banyak neutrofil
dan sel inflamasi lainnya.

31.
PILIHAN TERAPI AAC
Menurut Pedoman Tokyo 2018, strategi pengobatan yang
efektif, yang didasarkan pada tingkat keparahan, dipilih
dengan menilai faktor risiko, seperti faktor prediktif, skor
Indeks Komorbiditas Charlson, dan American Society of
Anesthesiologists-status fisik skor.

32.
PROGNOSIS AAC
• Studi awal telah menunjukkan bahwa angka kematian pasca operasi di
AAC berkisar antara 9% sampai 75%, secara signifikan lebih tinggi dari
kolesistitis kalkulus
• Tingkat kematian bervariasi tergantung pada penyakit yang
mendasarinya dan lebih mungkin disebabkan oleh lesi sistem organ
bersamaan daripada komplikasi hepatobilier.
• Chung dkk. melakukan studi retrospektif pada 57 pasien dengan AAC.
 Gejala sembuh dalam 4 hari pada 53 dari 57 (93%) pasien.
 Angka kematian di rumah sakit adalah 21% (11/57),
 kolesistektomi elektif dilakukan pada 31% (18/57).
 Tatalaksana nonoperatif (28/57). 28 pasien ini ditindaklanjuti selama rata-rata 32 bulan,
dan kolesistitis berulang terjadi pada 2 orang(7%).

33.
Terapi AAC
Diagnosis segera
mungkin dan
optimalisasi
keadaan sistemik
Tidak
memungkinkan
operasi
Memungkinkan
operasi
Terapi konservatif berupa
puasa, dekompresi
gastrointestinal,
antibiotic, maintenance
elektrolit, koreksi
asidosis/alkalosis,
simptomatik treatmeant,
dan tatalaksana awal

34.
Tidak memungkinkan operasi
Memungkinkan operasi

35.
Perawatan Konservatif
• Untuk pasien yang didiagnosis dini, dengan kondisi sistem
yang lebih baik dan penyakit stadium ringan, perawatan
konservatif merupakan terapi awal.
• Karena infeksi saluran empedu terutama disebabkan oleh
bakteri Gram-negatif, cephalosporin generasi ketiga dan
aminoglikosida biasanya digunakan.
• Jika perawatan konservatif tidak meringankan atau
bahkan memperburuk kondisi pasien, perawatan bedah
yang menentukan harus dilakukan untuk meminimalkan
risiko gangren dan perforasi kandung empedu.

36.
Kolesistektomi
• Penelitian sebelumnya
telah menunjukkan bahwa
pengobatan yang lebih
disukai untuk pasien AAC
adalah kolesistektomi
• Gangren kandung empedu
dan tertanamnya hati
membuat eksisi hati sulit
dalam kasus ini,
kolesistektomi parsial
dapat dilakukan.
• Warna, jumlah, dan sifat
cairan yang dikeluarkan
harus diamati dan dicatat.

37.
Laparoscopic
•Retraction and dissection of Triangle of
Calot prior to Gallbladder removal from
fossa
•CD may be clipped, sutured, tied, stapled
•Triangle of calot
•Borders: CHD, cystic duct, liver edge
•Contents: Cystic artery, node of Calot

38.
Drainase
• Untuk pasien dalam kondisi kritis yang tidak dapat
mentolerir anestesi dan pembedahan, PC yang
dipandu ultrasound adalah pilihan.
• Kateter PC ditempatkan melalui hati ,juga dikenal
sebagai percutaneous transhepatic gallbladder
drainage [PTGD]) dan perut.
• Menempatkan kateter PC melalui perut dapat dengan
mudah menyebabkan kebocoran empedu, dan
pembentukan saluran sinus fibrosa, dibandingkan
dengan PTGD.

39.
PC (Percutaneous cholecystostomy)
1. dapat dengan cepat menghilangkan tekanan di kantong
empedu, dengan efek menguntungkan pada drainase dan
penurunan peradangan,
2. dikaitkan dengan trauma yang lebih sedikit dan
komplikasi anestesi yang lebih sedikit dibandingkan
untuk pembedahan,
3. memiliki waktu operasi yang singkat, pemulihan yang
cepat, dan insidensi komplikasi pasca operasi yang
rendah, dan
4. dapat digunakan sebagai pengobatan tunggal

40.
PC
• bahwa setelah memasang selang PC selama 4 hari, 235 pasien
(86,7%) mengalami perbaikan gejala dan hasil laboratorium,
hanya 6 pasien (2%) yang memiliki komplikasi.
Balmadrid et al.
• menyimpulkan bahwa tabung PC harus diangkat, jika angiography
kandung empedu (yang dilakukan setelah 1 minggu, ketika gejala dan
hasil laboratorium membaik) menunjukkan saluran empedu yang halus
dan jalan masuk yang mulus dari agen kontras ke dalam duodenum.
Noh et al.

41.
LAMS (Placement of a lumen-
apposing fully covered metal stent)
• Endoscopic transpapillary gallbladder drainage under ERCP (mencakup
endoscopic nasogallbladder drainage and gallbladder stenting and
endoscopic ultrasound guided gallbladder drainage) telah dilaporkan
sebagai alternatif pilihan prosedur drainage pada pasien dengan AAC.
• LAMS ditempatkan di antara duodenum atau antrum gaster dan kantong
empedu selama endoskopik. Kedua sisi stent masing-masing dipasang
pada saluran pencernaan dan kantong empedu, untuk membuat jalur
yang aman untuk drainase internal.
• Sangat cocok untuk pasien dengan kantong empedu yang membesar
dan sulit diterapi dengan operasi langsung dan mudah terjadi perforasi
duodenum atau gaster.
• Bisa menjadi terapi paliatif untuk pasien yang tidak dapat mentolerir
pembedahan atau mereka yang memiliki harapan hidup pendek.
• Studi lain menemukan bahwa LAMS memiliki skor nyeri yang lebih
rendah, rawat inap yang lebih pendek, dan intervensi berulang yang
lebih sedikit, bila dibandingkan dengan PC.

42.
DRAINAGE

43.
KESIMPULAN
• Patogenesis AAC kompleks, termasuk struktur anatomi sistem
saluran empedu yang abnormal, kolestasis, cedera iskemia
reperfusi kandung empedu, infeksi bakteri, dan faktor risiko
lainnya.
• AAC harus didiagnosis secara dini dan akurat sehingga penyakit
primer dapat dikontrol secara aktif, dan pengobatan
pendukung simtomatik dapat diberikan.
• Strategi bedah yang paling efektif dilaporkan dalam Pedoman
Tokyo 2018.
• Teknik drainase, seperti PTGBD, drainase kandung empedu
transpapillary endoskopi, drainase naso-kandung empedu
endoskopi, stenting kandung empedu endoskopi, drainase
kandung empedu yang dipandu USG endoskopi, dan kanulasi
yang dipandu kawat dengan sphincterotome untuk kanulasi
saluran empedu selektif, adalah strategi yang efektif untuk
AAC yang parah.

44.
KELEBIHAN JURNAL
Artikel ini telah meringkas kemajuan terbaru
dalam penelitian AAC secara komprehensif, dan
laporan kami dapat membantu memperkuat
pemahaman dokter tentang AAC, mencapai
diagnosis dini, dan dengan cepat memilih
pengobatan yang paling efektif, yang akan
berperan dalam penelitian AAC di masa depan.

45.
“
”
TERIMA KASIH
13-01-2023