Petit résumé du collège des enseignants - ORL

1. DYSPNEE LARYNGEE
Chronique Aiguë : URGENCE VITALE pas le temps de faire des rechercher→ : on se prépare à
intuber ou faire une trachéotomie
Les 2 fonctions vitales du larynx →respiration (=passage de l'air entre les cordes vocales) et
déglutition (=système totalement fermé pour empêcher de faire passer la nourriture dans les
voies aériennes) & phonation (fonction accessoire)
Circonstances de survenue
• Infections : Laryngites dyspnéisantes de
l’enfant (Epiglottite aiguë), La diphtérie (le
croup), La tuberculose
• Allergie : œdème de Quincke
• Corps étranger intralaryngé (manœuvre de
Heimlich)
• Traumatologie : étirement : pendaison,
ceinture de sécurité mal mise
• Cancer du larynx
• Fracas : balistique, strangulation
• Section : arme blanche
• Brûlure : incendie, caustique (ingestion volontaire
ou accidentelle)
• Maladies inflammatoires (Wegener, PR, sarcoïdose)
• Iatrogène (paralysie récurrentielle bilatérale post-
thyroïdectomie) du à un traitement/ examen→
• Œdème angioneurotique
Diagnostic positif
Signes fonctionnels Le Diagnostic différentiel
BRADYPNEE INSPIRATOIRE /! /!
(ralentissement du temps inspiratoire :
pour le voir, regarder le temps ET le
rythme respiratoire) accompagnée de :
• Tirage = dépression inspiratoire des
muscles sous obstacle (sous-
laryngés) : creux sus-sternal, sus-
claviculaire, intercostal,
épigastrique, pas de battement des
ailes du nez ni creusement du
muscle SCM.
• Cornage = Bruit inspiratoire du au
rétrécissement du larynx MAIS on
ne l'a pas toujours dépend du→
niveau de rétrécissement
• Toux rauque possible
• Dysphonie (= trouble de la voix) +/-
• Dysphagie (= trouble déglutition)
car l’épiglotte enflammée
=> signes associées, accessoires à la
dyspnée laryngée mais le plus
important c’est de repérer la
bradypnée
• Bradypnée expiratoire : crise asthme, bradypnée d'origine bronchique
• Bradypnée inspiratoire et expiratoire : bradypnée trachéale
• Polypnée : accélération mouvement respi tachypnée→ : accélération
du rythme respiratoire. Causes :
◦ Problème du parenchyme pulmonaire
◦ Cardiaque
◦ Métabolique : acidose (on hyperventile pour éjecter CO2), anémie,
maladie de l'Hb.
• Syndrome de pénétration : fausse route d'un corps étranger, survient
souvent chez l'enfant : suffocation, cyanose, toux & dyspnée. Phase
muette :
◦ soit corps rejetée dans les voies digestives et avalé→
◦ soit passage dans trachée et risque de se loger dans une→
bronche on entend un→ wheezing ascensionnel aux 2 temps & à
l'inspection : un syndrome d'atélectasie : syndrome de
condensation pulmonaire → matité, & VV, ( ampliation hémithorax,
( MV et souffle tubaire que s'il y a encore un peu d'air qui passe
• Croup : laryngite spécifique
• Spasme du sanglot : dyspnée intense, brutale, angoisse, cyanose,
cède rapidement & bénigne. Possible perte connaissance mais brève
• Oedème après piqure ou allergie
• Papillomatose laryngée : tumeur bénigne.
• Brûlure par caustique
• Traumatisme
• Iatrogène après intubation
Diagnostic pronostique => Signes de gravité /! /!
Le patient peut-il tolérer relativement longtemps ?
temps de réfléchir→ ? Ou faire geste de sauvegarde
pour urgence extrême ?
• Le terrain : à qui cela arrive ? Le sujet d’âge
moyen est plus résistant que enfants et
personnes âgées.
• Voir si comorbidités respi-cardiaques (cardio,
pneumo, hématologique, métabolique)
• Voir l'État de conscience : lutte ou somnolence
(( force, on commence à mourir)
• Quel délai écoulé entre le début des signes et
la consultation ?
• Si inefficacité des traitements déjà entrepris
(humidification de l’air, oxygénothérapie)
• L'état respiratoire par gravité croissante :
◦ Signes d’hypoxie : Cyanose, & signes de tirage
◦ Signes d’hypercapnie : Sueurs, pouls accéléré,
HTA => réaction adrénergique à la présence
d'hypercapnie. Très très grave obstacle très→
important car même le co2, qui est très
diffusible n'est pas être éliminé.
◦ Signes de fatigue respiratoire : Balancement
thoraco-abdominal, bradypnée inspiratoire
devient polypnée superficielle, pauses
respiratoires (=> on s'arrête bientôt de respirer)
• Voir si encombrement trachéo-bronchique associé
• Cause : Épiglottite aiguë, diphtérie, cancer,
traumatisme => très graves

2. DYSPNEE LARYNGEE DE L'ENFANT
Souvent aigu, met++ pronostic vital en jeu car larynx de l'enfant petit++ (anneau inextensible cartilage cricoïde)→
Diagnostic positif
Signes fonctionnels Signes de gravité
• Bradypnée inspiratoire
accompagnée de :
◦ tirage sus-sternal,
épigastrique, intercostal
◦ cornage ou bruit rauque par le
passage rétréci de l'air.
◦ Modifications cris / voix + toux
rauque
→Mauvaise tolérance de dyspnée et nécessite traitement urgent :
intubation, oxygénation, trachéotomie
• Signes Asphyxie avec sueurs, tachycardie, pâleur ou cyanose
• Irrégularité respiratoire + tachycardie ou pauses respiratoires.
• Troubles conscience : agitation, somnolence, confusion
• Disparition signes lutte avec amélioration trompeuse précédant
l'arrêt respiratoire par épuisement.
Diagnostic différentiel
• Dyspnée expiratoire (=bronchopulmonaire), dyspnée aux 2 temps (=trachéale)
• Dyspnée pharyngée : modifications de voix, hypersialorrhé et aphagie.
• Dyspnée nasale cède à l'ouverture de la bouche ou avec les cris chez le nouveau né.
Laryngites aiguës dyspnéisantes chez l'enfant /!
Toujours + de 6 mois (si - 6 mois →angiome sous-glottique : masse sous-glottique & nouveau né : laryngomalacie)
Différencier ces 3 maladies :
Épiglottite (au dessus des cordes
vocales)
Laryngite striduleuse (au niveau
des cordes vocales)
Laryngite sous-glottique
enfant non vacciné→
très grave, urgence absolue→
dysphagie intense avec→
hypersialorrhée
début brutal & aggravation spontanée→
position assis penché en avant→
fièvre 39-40°→
voix étouffée, toux claire→
moins grave→
en général correction→
spontanée
contexte de rhinopharyngite→
début brutal→
pas de position spéciale→
cornage→
œdème sous-glottique avec→
potentiel d'aggravation important
contexte de rhinopharyngite→
dyspnée avec modification voix→
toux rauque, aboyante→
TRAITEMENTS
• URGENCE VITALE, hospitalisation en
urgence avec réanimation sans délai.
• Intubation orotrachéale (1 essai)
• TRACHÉOTOMIE en urgence :
verticale médiane
• NE PAS ALLONGER L'ENFANT
=> traitement antibiotique après
hémoculture par voie intraveineuse
• Respirer air humide et chaud
OU
• Oxygénothérapie,
aérosolthérapie avec
adrénaline, injection IV de
corticoïdes et/ou d’adrénaline
• Aérosol adrénaline/ corticoïdes
• Corticothérapie voie parentérale
• Oxygénothérapie
=> à traiter en urgence
Hospitalisation selon la réponse au
traitement. Si hypoxie/ Hypercapnie
aux gaz du sang →intubation naseau-
trachéale.
DYSPNEE LARYNGEE DE L'ADULTE
Diagnostic positif
Signes fonctionnels ATCD à chercher Bilan
• Installation aiguë ou
chronique
• Précédée de +/-
dysphonie
• Accompagnée ou non
de tirage et cornage
• Possibles douleurs
→Alcool + Tabac = K voies aérodigestives
supérieures / récidive K ou séquelle traitement
→Traumatisme laryngé / -trachéal externe
OU→ interne : accidentel ou iatrogène après
intubation ou trachéotomie.
→intervention cervicale/ thoracique récente
→contage infectieux, viral paralysie laryngée
bilatérale
Chercher→ adénopathie cervicale
avec caractères de malignité
→Examen complet VADS centré sur
la région laryngo-pharyngée
+ Endoscopie diagnostique et
thérapeutique (résection lésion)
+/- imagerie→ Scanner / IRM pour
voir extension des lésions en aval.
Diagnostic différentiel
Dyspnée→ expiratoire (=bronchopulmonaire), dyspnée aux 2 temps (=trachéale)
Diagnostic étiologique
• K laryngé ou laryngo-pharyngé
• Œdème laryngée
• Sténose laryngée ou laryngo-trachéale post-traumatique
• Paralysies laryngées bilatérales (virale
ou centrale)
• Tumeurs bénignes larynx

3. L'EPISTAXIS
Il faut :
• la reconnaître
• Donner
abondance &
retentissement
• Rechercher
l'étiologie
• Assurer
l'hémostase
=> Interrogatoire rapide
et concis
2 tableaux cliniques
Épistaxis bénigne Épistaxis grave
→Peu abondant, goutte à
goutte
début→ unilatéral
Examen ORL après→
mouchage
→Rhinoscopie
antérieure : siège lésion
PAS de retentissement
sur l'état général.
→Interrogatoire rapide : ATCD, traitements, durée, abondance,
répétition, FDR hémorragiques.
Abondance évaluée par :
• Fc (pouls), PA, sueur, pâleur MAIS difficilement évaluée
car soit surestimée soit sous-estimée (déglutition)
• Association à pathologie pouvant faire décompenser par
déprivation sanguine : coronaropathies, sténose carotide.
• Prise traitement anti-coagulant
examen difficile car saignement +, souvent bilatéral et→
antéro-postérieur. Prise en charge => tamponnement
antérieur/ sonde à double ballonnets.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Sont à éliminer :
• Hémoptysie : saignement extériorisé lors de l'effort de toux
• Hématémèse : saignement extériorisé par la bouche, effort de vomissement
DYSPHONIE
Depuis 8-15 j examen ORL→
cordes vocales + fibroscopie
naso-pharyngée.
But : trouver lésion suspecte
notamment cancer larynx →
sujets à risque : Homme, 50
ans, fumeur, alcool.
Diagnostics :
Positif Différentiel
Anomalie du son,→
timbre de voix
Pas d'autres examens→
complémentaires
nécessaires.
Toute anomalie de la parole pas forcément = dysphonie
→Hypophonies des Insuffisants Respiratoires
quand→ grande altération état général
→obstruction nasale aigüe/ chronique
→Fuite d'air au niveau du voile
Volumineuse→ tumeur basilinguale ou oropharyngée
→Dysarthries : maladie neurologique.
SYNDROME D'APNEES DU SOMMEIL (SAOS) : ASPECTS CLINIQUES
Découverte car ronflement gênant OU hyper-somnolence diurne OU pathologie aggravée par SAOS
L'interrogatoire a 3 buts
Évaluer retentissement social du ronflement motif principal de consultation→
Voir symptômes pouvant faire suspecter la SAOS Comorbidités pouvant être aggravées par SAOS
Ronflement symptômes nocturnes→
• Ronflements, arrêts respiratoires
• Polyurie, éveils en sursaut
SAOS est un facteur d'aggravation dans les→
maladies comme :
• FDR vasculaires : HTA, diabètes,
dyslipidémie
• Insuffisance respiratoire pouvant être
aggravée par SAOS
• Obésité familiale
• ATCD familiaux de SAOS
Somnolence diurne symptômes avec Échelle type Epworth→
• Asthénie, céphalée matinale
• Dépression, moins de libido, impuissance sexuelle
• Marginalisation sociale et professionnelle
Éléments en faveur d'une autre pathologie du sommeil associé à
SAOS ou à un simple ronflement
• Fourmillement jambes et coups de pied
• Bruxismes
• Hallucinations nocturnes
• Narcolepsie, sensation de paralysie éveillante.

4. CORPS ETRANGERS (CE) TRACHEOBRONCHIQUES ET LARYNGES
Jeune enfant++, accident→ fréquent, grave car siège dangereux du CE ou car il est méconnu.
Siège corps étranger :
• 75% bronche droite (disposition anatomique)
• Trachée (15%)
• Laryngé (10%)
/! Distinguer corps étranger laryngé et trachéo-
bronchique sur le plan sémiologique et l'urgence.
Nature corps étranger :
• Végétaux gravité car fragmentation & réaction→
muqueuse bronchique intense
• Jouets plastiques & métalliques
CORPS ETRNAGER LARYNGE CORPS ETRANGER TRACHEO-BRONCHIQUE
Tableau clinique→ grave et risque blocage dans
région glottique/ sous-glottique : étroites
• Asphyxie aiguë, immédiate et foudroyante
• Dyspnée laryngée majeure, brutale et tirage
intense, aphonie et cyanose++
EXTRACTION EN URGENCE SOUS ENDOSCOPIE
Si asphyxie sur-aiguë avec mort imminente :
manœuvre d'Heimlich (pression brusque région
épigastrique pour expulser par élévation
diaphragme et hyper-pression pulmonaire)
Symptômes & évolution différents.
Souvent l'épisode aigu est méconnu ou oublié.
Diagnostic peut être difficile mais Toujours évoquer CE
trachéo-bronchique devant symptomatologie broncho-
pulmonaire aiguë surtout si localisée à un territoire
pulmonaire.
Diagnostic →syndrome de pénétration : SUFFOCATION
BRUTALE INOPINE ET SPONTANÉMENT RESOLUTIF
survenant chez enfant en bonne santé + Quintes de toux
violentes, expulsives, angoissantes + tirage et cornage.
Syndrome très fugace, impose examen endoscopique.
Diagnostic différentiel
• laryngite striduleuse
(dyspnée brutale, passagère,
calmé spontanément, arrive
la nuit)
• épiglottite (fièvre, dysphagie,
dysphonie progressive,
détresse respiratoire rapide)
Évolution : deux possibilités
• CE reste mobile se déplaçant dans la trachée ou d'une bronche à
l'autre : dyspnée trachéale, toux expulsives / spasmodiques.
Auscultation : wheezing. Risque : aggravation à la mobilisation de
l'enfant, mort subite si enclavement laryngée ou carène.
• CE enclavé dans une bronche : accalmie fonctionnelle totale. Signes
physiques et RX du trouble de ventilation, tolérance du CE sont
fonction de son volume, forme et calibre de la bronche obstruée
Tableau : obstruction bronchique aiguë ou accident broncho-pulmonaire infectieux chronique/ aigu
Examen clinique Examen RX
• Diminution/ abolition MV
• Râles bronchiques en foyer systématisé
• Matité (condensation pulmonaire)
• Corps étranger radio-opaque
• Atélectasie
• Emphysème obstructif
• Déplacement médiastinal
COMPLICATIONS
Précoces : Broncho-alvéolite (CE végétal), Oedème
réactionnel localisé
Tardives : Bronchorrhée avec parfois séquelles bronchiques
définitives sténose ou bronchectasies→