foto

1. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEBENARAN
SEBAGAI SUAMI ISTRI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARI PUTRA PRATAMA
NIK : 1219021406990003
Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Prapat, 14 Juni 1999
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Dusun VIII Desa Tanjung Prapat
Menyatakan bahwa :
Nama : JULIANA TASYA SIAHAAN
NIK : 1275044706060002
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 07 Juni 2006
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Prapat
Kec. Laut Tador Kab. Batu Bara
Adalah istri dari :
Nama : ARI PUTRA PRATAMA
NIK : 1219021406990003
Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Prapat, 14 Juni 1999
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Dusun VIII Desa Tanjung Prapat
Kec. Laut Tador Kab. Batu Bara
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Tanjung Prapat, 15 Januari 2023
Kami yang membuat pernyataan,
WALI NIKAH SUAMI ISTRI
MUHAMMAD ZULPANDI ARI PUTRA PRATAMA JULIANA TASYA SIAHAAN
Saksi :
1. MUSIREN ------------------------
2. MUSTAIN ------------------------